SULA KOMMUNE Fagutvalet for helse og sosial

Transkript

1 SULA KOMMUNE Fagutvalet for helse og sosial INNKALLING MØTE NR. 6/2016 Møtedato: Møtestad: Rådhuset Møtetid: Kl. 18:00 Eventuelt forfall skal meldast til servicetorget, tlf Varamedlemmer møter berre etter nærare innkalling frå administrasjonen. Møtet er ope for publikum. Sula kommune Elin Kilvik Skeide utvalsleiar

2 Sakliste Saksnr. Sakstittel Gradering 038/16 Godkjenning av møtebok nr /16 Torget omsorgsbustadar, fastsetting av husleige 040/16 Referatsaker 021/16 Høring - Innføring av palliativ plan i Møre og Romsdal 022/16 Høring - Krav om at leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er spesialister i allmennmedisin eller under spesialisering 023/16 Informasjon om kunngjøring av Helseplattformens anskaffelse 024/16 Oppstart tilsynssak 025/16 Vedtatt samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager

3 SAKSFRAMLEGG Saksbehandlar: Lillian Remme Værnes Arkivsaksnr: 16/ /15318 Arkiv: Godkjenning av møtebok nr. 5 Utval: Møtedato: Saksnr.: Fagutvalet for helse og sosial /16 Rådmannen si innstilling: Møteprotokollen vert godkjent. Tittel Dok.ID Protokoll - Fagutvalet for helse og sosial

4 SULA KOMMUNE MØTEPROTOKOLL 5/16 FAGUTVALET FOR HELSE OG SOSIAL Møtedato: Møtetid: Kl. 18:00 21:40 Møtestad: Mylna senter Saksnr.: 032/16 036/16 Følgjande medlem møtte Kamilla Stadsnes Reidar Gundersen Frøydis Vasset Leif Otto Nesseth Elin Kilvik Skeide Parti FRP FRP H H KRF Forfall meldt frå følgjande medl. Parti Følgjande varamedlem møtte Parti Therese Nesseth AP Torill Storøy Valen AP Ranveig Bremnes SUL Jan Magnar Sandvik SUL Møteleiar: Frå administrasjonen: Elin Kilvik Skeide Einingsleiarane Monica Beinset, Grethe Øen og Grethe Juul Molvær og fagleiar Bente Slinning Hessen møtte på sine respektive saker. Innkalling: OK Sakliste: OK Utlevert i møtet: Behandla saker: Orientering: Verksemdleiar Ålesund interkommunle legevakt møtte til sak 033/16 og orienterte om drifta og utviklingsarbeidet ved legevakta. Sp.mål/interpell.: Leif Otto Nesseth viste til oppslag i Sunnmørsposten om måltidsrutinar ved norske sykehejm og spesielt om eit prosjekt ved Åse sjukeheim. Korleis er stoda på dette feltet i Sula kommune? Kommunalsjefen vil kommen attende med ei orienteringssak. Diverse: Underskrifter: referent

5 Saksliste Saksnr. Sakstittel Gradering 032/16 Godkjenning av møtebok nr /16 Interkommunalt helsesamarbeid, revidert samarbeidsavtale for legevakt m.m. 034/16 Kvalitetssystem for helse og sosialsektoren - orienteringssak 035/16 Søknad om løyve til sal av alkohol i varegruppe 1 036/16 HS - Budsjettkontroll 2016 pr august 037/16 Referatsaker 017/16 Deltakere ØHD/ budsjett 018/16 Tilskot til bustadsosialt arbeid 019/16 Høring - Endring i forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter - Innføring av betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB 020/16 Tilskudd til særlig ressurskrevende helse- og omsorgstjenester i kommunene - utbetaling Side 2

6 032/16: Godkjenning av møtebok nr. 4 Rådmannen si innstilling: Møteprotokollen vert godkjent. Behandling i Fagutvalet for helse og sosial Rådmannen si innstilling vart samrøystes vedtatt. HS- 032/16 Vedtak: Møteprotokollen vert godkjent. 033/16: Interkommunalt helsesamarbeid, revidert samarbeidsavtale for legevakt m.m. Rådmannen si innstilling: Sula kommunestyre vedtar reviderte avtalar for interkommunalt helsesamarbeid: Avtale om drift av felles hellesteneste mellom Ålesund kommune og Sula kommune (Helsetenesteavtalen) Tenesteavtale nr 4 Interkommunal legevaktteneste Kveld/helg/natt Rådmannen får fullmakt til å signere avtalen og godkjenne mindre revisjonar og oppdateringar av avtaleverket for helsesamarbeida. Behandling i Fagutvalet for helse og sosial Verksemdleiar for Ålesund interkommunale legevakt orienterte om legevakta og svarte på spørsmål. Det vart orientert særskilt om to tragiske saker som har berørt innbyggarar frå Sula kommune. Innstillinga vart samrøystes vedtatt. HS- 033/16 Vedtak: Sula kommunestyre vedtar reviderte avtalar for interkommunalt helsesamarbeid: Avtale om drift av felles hellesteneste mellom Ålesund kommune og Sula kommune (Helsetenesteavtalen) Tenesteavtale nr 4 Interkommunal legevaktteneste Kveld/helg/natt Rådmannen får fullmakt til å signere avtalen og godkjenne mindre revisjonar og oppdateringar av avtaleverket for helsesamarbeida. Side 3

7 034/16: Kvalitetssystem for helse og sosialsektoren - orienteringssak Rådmannen si innstilling: Fagutvalet for helse og sosial i Sula kommune tar orienteringa om kvalitetssystemet for sektoren til vitande. Behandling i Fagutvalet for helse og sosial Einingsleiar Grethe Juul Molvær og fagleiar Bente Hessen redegjorde anonymt om ei avvikssak knytt til ein brukar ved Sulatunet i lukka sekvens av sakshandsaminga. Saka har vore omtalt på Facebook. Fagutvalet vedtok samrøystes innstillinga. HS- 034/16 Vedtak: Fagutvalet for helse og sosial i Sula kommune tar orienteringa om kvalitetssystemet for sektoren til vitande. 035/16: Søknad om løyve til sal av alkohol i varegruppe 1 Rådmannen si innstilling: 1. Sula kommunestyre vedtar å tildele Porsgrunds Porselænsfabrik AS (org. Nr ) salsløyve for alkohol i varegruppe 1, med alkoholinnhald inntil 4,7 %. Det er ein føresetnad at løyvet til ei kvar tid vert utøvd i samsvar med reglane i alkohollova m/forskrifter, og i tråd med kommunen sine retningsliner for sals og skjenkeløyve. 2. Løyvet gjeld for perioden frå og med , til for utsalsstaden Porsgrunds Outlet, Geilneset Alkoholhaldig drikk i gruppe 1 må plasserast på ein slik måte at den ikkje vert forveksla med alkoholfri og alkoholsvak drikk. 4. Før utgangen av februar kvart år skal løyvehavar oversende revisor- eller forretningsførarstadfesta oppgåve på fjorårets omsetning av alkoholhaldig drikk i liter, som er omfatta av gruppe 1. Årlig løyvegebyr vert berekna på grunnlag av omsetninga, og etter gjeldande sats på rapporteringstidspunktet, minimum tilsvarande minstesatsane i forskrifta til alkohollova. 5. System for internkontroll i medhald av kap 8 i forskrifta til alkohollova må etablerast snarast, og seinast innan Side 4

8 6. Løyvehavar plikter å gjere seg kjent med prikktildelingssystemet i alkoholforskrifta Marlene Havnegjerde godkjennast som styrar for løyvet. Marita N. Elveland godkjennast som avløysar for styrar. Konto for godskriving av løyvegebyr: Lovheimel: Lov av 02. juni 1989 nr 27 om omsetning av alkoholholdig drikk m.v. Behandling i Fagutvalet for helse og sosial Fagutvalet for helse og sosial i Sula kommune drøfta saka og vedtok deretter samrøystes følgande tilråding: "Sula kommunestyre vedtar å ikkje gi salsløyve med alkoholinnhold inntil 4,7% til Porsgrunds Porselænsfabrik AS.Begrunning:Sula kommunestyre viser til Handlingsplan for rusmiddelarbeid kap 5.1 der det m.a. heiter:"... Ved vurdering av om løyve bør gjevast, skal det blant anna leggast vekt på tal på sals- og skjenkestader, staden sin karakter, plassering, målgruppe, trafikk- og ordensmessige forhold, næringspolitiske omsyn og omsynet til lokalmiljøet elles...."utsalsstaden sin karakter tilseier at det ikkje høver seg å selge øl. Devoldfabrikken er eit stort senter med mange aktivitetar og med eit opplevelseskonsept der målgruppa er handlande og barnefamiliar. Porsgrund Outlet har kjøkkenutstyr og interiør innan glass og proselen samt noko utval frå gardsmatprodusentar. Det er ikkje ønskeleg å tillate sal av øl i denne type utsal. Det er frå før 5 utsalsstader for øl i Langevåg, 4 knytt til butikkar for matvarer/kolonial samt Vinmonopolet AS.Vinmonopolet ligg i same senter. Vinmonopolet sel òg øl, men skil seg likevel frå dei andre butikkane ved å ligge meir for seg sjølv, har eigen inngang, er spesialbutikk m.m." HS- 035/16 Vedtak: "Sula kommunestyre vedtar å ikkje gi salsløyve med alkoholinnhold inntil 4,7% til Porsgrunds Porselænsfabrik AS. Begrunning: Sula kommunestyre viser til Handlingsplan for rusmiddelarbeid kap 5.1 der det m.a. heiter:"... Ved vurdering av om løyve bør gjevast, skal det blant anna leggast vekt på tal på sals- og skjenkestader, staden sin karakter, plassering, målgruppe, trafikk- og ordensmessige forhold, næringspolitiske omsyn og omsynet til lokalmiljøet elles...." Utsalsstaden sin karakter tilseier at det ikkje høver seg å selge øl. Devoldfabrikken er eit stort senter med mange aktivitetar og med eit opplevelseskonsept der målgruppa er handlande og barnefamiliar. Porsgrund Outlet har kjøkkenutstyr og interiør innan glass og proselen samt noko utval frå gardsmatprodusentar. Det er ikkje ønskeleg å tillate sal av øl i denne type utsal. Det er frå før 5 utsalsstader for øl i Langevåg, 4 knytt til butikkar for matvarer/kolonial samt Side 5

9 Vinmonopolet AS. Vinmonopolet ligg i same senter. Vinmonopolet sel òg øl, men skil seg likevel frå dei andre butikkane ved å ligge meir for seg sjølv, har eigen inngang, er spesialbutikk m.m." 036/16: HS - Budsjettkontroll 2016 pr august Rådmannen si innstilling: Fagutvalet for helse og sosial i Sula kommune tar budsjettkontroll pr august til vitande. Behandling i Fagutvalet for helse og sosial Elin Kilvik Skeide sette fram følgande forslag som vart samrøystes vedtatt. "Fagutvalet for helse og sosial i Sula kommune er sterkt bekymra for den økonomiske situasjonen for butenesta, med varsla meirforbruk på kr 1,5 million. Dette har blitt varsla av einingsleiar over 1 år. Fagutvalet vil følge situasjonen nøye." HS- 036/16 Vedtak: Fagutvalet for helse og sosial i Sula kommune er sterkt bekymra for den økonomiske situasjonen for butenesta, med varsla meirforbruk på kr 1,5 million. Dette har blitt varsla av einingsleiar over 1 år. Fagutvalet vil følge situasjonen nøye. 037/16: Referatsaker Rådmannen si innstilling: Meldingane vert tekne til etterretning slik dei ligg føre. Behandling i Fagutvalet for helse og sosial Rådmannen si innstilling vart samrøystes vedtatt. HS- 037/16 Vedtak: Meldingane vert tekne til etteretning slik dei ligg føre. Side 6

10 017/16: Deltakere ØHD/ budsjett Behandling i Fagutvalet for helse og sosial HS- 017/16 Vedtak: 018/16: Tilskot til bustadsosialt arbeid Behandling i Fagutvalet for helse og sosial HS- 018/16 Vedtak: 019/16: Høring - Endring i forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter - Innføring av betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB Behandling i Fagutvalet for helse og sosial HS- 019/16 Vedtak: 020/16: Tilskudd til særlig ressurskrevende helse- og omsorgstjenester i kommunene - utbetaling Side 7

11 Behandling i Fagutvalet for helse og sosial HS- 020/16 Vedtak: Side 8

12 SAKSFRAMLEGG Saksbehandlar: Kjetil Fylling Arkivsaksnr: 14/709 16/15304 Arkiv: K2 - F00 Torget omsorgsbustadar, fastsetting av husleige Utval: Møtedato: Saksnr.: Fagutvalet for helse og sosial /16 Formannskapet Kommunestyret Rådmannen si innstilling: Sula kommunestyre vedtar følgande husleige for omsorgsbustadane Torget aust: Kr 8.191,- pr mnd for dei tre minste husværa. Kr 8.791,- pr mnd for dei seks største husværa. Utgifter til straum til felles golvvarmeanlegg, lys i gangar, fellesareal mm. kjem i tillegg. Stipulert til kr 500 pr husvære pr mnd. Rådmannen får fullmakt til å fastsette husleiga for omsorgsbustadane i Torget vest i samsvar med prinsippa for husleigefastsettinga for Torget aust, når dei er klare til utlysing/innflytting. Husleiga for Torget aust og Torget vest skal for ettertida regulerast i samsvar med reglane i husleigelova og kommunal praksis. Bakgrunn for saka: Sula kommunestyre vedtok i K-sak 093/14 å bygge Torget aust og Torget vest, to sentrumsnære småblokker med 9 omsorgsbustadar i kvar. I denne saka fastsetter kommunestyret husleiga for omsorgsbustadane. Saksopplysningar: Torget aust nærmar seg ferdigstilling. Omsorgsbustadane er lyst ut offentleg og tildelinga av desse bustadane er i godt gjenge. Husleiga må fastsettast. Brutto investeringsramme for Torget aust var kr 34,9 million og for Torget Vest kr 36,2 million. Torget aust har slik finansiering: 0.5 Brutto investeringsramme Kr mva kompensasjon Kr Investeringstilskott Kr Lån Kr

13 Torget Vest tilsvarande. Investeringstilskot frå Husbanken og Mva-kompensasjon finansierer over halve investeringskostnaden. Det vert lagt opp til at husleige frå leigetakarane kan finansiere låneopptaket. Eigedomsavdelinga har kalkulert husleiga slik: Rente og avdrag er berekna med 40 års avdragstid og ein rentefot på 3,0%. Tre av husværa har eitt soverom og er nokre rutemeter mindre enn dei andre leilighetene. Husleiga er justert noko ned for desse og noko opp for dei største, slik at differansen i leige blir kr 600 pr mnd. Det er videre tenkt at bruksverdien for dei fleste vil vere om lag den same uavhengig av storleik. Det er ikkje gjort differensieringar med utgangspunkt i attraktivitet. Bustadane har gulvvarme som felles oppvarming frå vatn-til-vatn varmepumpe frå brønnhol i grunnen. Stipulert kostnad til fellesstraum er kr 500,- pr mnd. Dette er ei energivenleg løysing som vil redusere straumkostnadane til leigetakarane. Akontoinnbetalingane vil bli justert årleg i samsvar med reelt forbruk og kommunal praksis. Husleiga i øvrige kommunale omsorgsbustadar varierar mellom kr pr mnd ved Sloghaugvegen til kr pr mnd ved Berngarden Vurdering: Det var som kjent stort behov for fleire ordinære omsorgsbustadar i Langevåg. Sjølv med 18 nye bustadar vil etterspurnaden ikkje verte stetta. Men dei med dei største behova vil heilt klart få tilbod om tilpassa bustad no. Rådmannen meiner husleiga er kalkulert forsvarleg med omsyn til leigetakarane si betalingsevne. Målt mot høgste husleiga for kommunale omsorgsbustadar, vert husleiga kr 400 høgre pr månad for dei minste husværa og om lag kr 1000 høgre pr mnd for dei største. Tilsvarande for stort husvære (>55 m2) ved BUAS i Sykkylven er kr pr mnd. Desse leilighetene er nokre år. 2

14 Leigetakarar med svak økonomi, vil kunne søke statleg bustøtte, som vil ta toppen av husleiga. Bustøtta er behovsprøvd og fungerer som eit sosialt utjamningstiltak. Leigetakarar med høg inntekt og/ eller stor formue, vil kunne rekne med å måtte dekke heile husleiga av eiga inntekt. Ein einsleg minstepensjonist utan formuestillegg vil typisk kunne få om lag kr pr mnd i bustøtte. Rådmannen har delegert fullmakt til å fråvike betalingskrav for personar der samla krav frå kommunen fører til betalingsvanskar. Denne fullmakta har ikkje vore nytta. Nokre få saker har blitt prøvd og alle har kome ut med nok overskot til å klare å betale rekningane og elles ha dekning for eit nøkternt hushold. Det er lite til overs, men ingen lider naud. Kommunen gir råd og rettleiing om korleis den einskilde kan innrette seg i høve dei ulike ordningane. Slik rettleiing blir gitt både ved tiltakskontoret for omsorgstenestene og ved sørviskontoret. NAV kan òg gi rettleiing. 3

15 SAKSFRAMLEGG Saksbehandlar: Lillian Remme Værnes Arkivsaksnr: 16/ /15350 Arkiv: Referatsaker Utval: Møtedato: Saksnr.: Fagutvalet for helse og sosial /16 Rådmannen si innstilling: Meldingane vert tekne til etterretning slik dei ligg føre. 32T Saksnummer Tittel 021/16 Høring - Innføring av palliativ plan i Møre og Romsdal 022/16 Høring - Krav om at leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er spesialister i allmennmedisin eller under spesialisering 023/16 Informasjon om kunngjøring av Helseplattformens anskaffelse 024/16 Oppstart tilsynssak 025/16 Vedtatt samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager 1

16 Samhandlingsavdelinga Brukarutvalet i Møre og Romsdal Kommunane i Møre og Romsdal Regionråda i Møre og Romsdal Helse Møre og Romsdal HF Vår ref.: 2016/ /2016 LBW Dykkar ref.: Dato: Høring - Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Med bakgrunn i vedtak frå møtet i Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal 13. september 2016, sendast utkast til handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal til høyring. Høyringsfristen er sett til: Tysdag 1. november Høyringsinnspel skal sendast postmottak@helse.mr.no Aktuelle høyringsinstansar: Brukarutvalet i Møre og Romsdal Kommunane i Møre og Romsdal Regionråda i Møre og Romsdal Helse Møre og Romsdal HF Eventuelt andre aktuelle interessentar Høyring: Med mål om å operasjonalisere vedtekne samhandlingsavtalar og bygge opp under visjonen «Samhandling for å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal», er det satt opp ei hovudmålsetting for strategiperioden ; Heilskaplege pasientforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune». Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal er eitt av innsatsområda som skal bidra til å understøtte realisering av målsetjinga. I høyringa ynskjer ein særs tilbakemelding på følgjande; 1) Er valte hovudmål det rette med bakgrunn i utfordringsbilete og behov i Møre og Romsdal? Mål: Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal 2) Er dei valte tiltaka/aktivitetane dei rette for å understøtte målsetjinga? Bør det vere fleire tiltak/aktivitetar, og i så fall på kva for område og kvifor? Telefon: Molde/Kristiansund: Postadr.: 6026 Ålesund Ålesund: Internett: Org.nr.: Volda: E-post : postmottak@helse-mr.no

17 2 3) Sluttar ein opp om ansvar- og oppgåvefordelinga som er skildra i handlingsplanen? 4) Sluttar ein opp om forslag om at arbeidsgruppa for innsatsområdet innføring av Palliativ Plan, blir gjeve mandat til å koordinere gjennomføring av dei ulike tiltaka/aktivitetane? 5) Sluttar ein opp om at rapportering og evaluering må inngå som ein del av arbeidet med handlingsplanen, og at det skal utarbeidast ein årleg rapport med evaluering av mål og tiltak for å sikre framdrift i samhandlingsarbeidet? 6) Evt andre synspunkt og innspel til handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal. Med vennleg helsing Britt Valderhaug Tyrholm Samhandlingssjef, Samhandlingsavdelinga Vedlegg: 1. Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal 2. Brosjyre - Palliativ Plan 3. Mal - Palliativ Plan

18 Fra: Sentralbord Sendt: 16. september :59 Til: Sula.arkivpost Emne: VS: Høring - Innføring av palliativ plan i Møre og Romsdal Vedlegg: Høring - Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal.DOCX; vedlegg 1- Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal.PDF; Vedlegg 2 - Brosjyre - Palliativ Plan i Møre og Romsdal.PDF; Vedlegg 3 - Mal - Palliativ Plan i Møre og Romsdal.PDF Fra: Tyrholm, Britt Valderhaug [<mailto:britt.valderhaug.tyrholm@helse-mr.no>] Sendt: 16. september :57 Til: HMR.Kommuner; Løset, Ingrid; Roald, Britt Rakvåg; Vegard Austnes; Monika Eeg; Veddeng, Odd Jarle; Hole, Torstein; Gaupset, Ketil Landevåg; Pettersen, Ingar; Økland, Ove Lars Kopi: Eidsli, Gunnhild; Tanja Alme; Rønneberg, Marianne; Svela, Thilde Camilla; Endresen, Stian; Endresen, Stian; fmmrpostmottak@fylkesmannen.no <mailto:fmmrpostmottak@fylkesmannen.no>; gstarheim@hotmail.com <mailto:gstarheim@hotmail.com>; more.og.romsdal@nsf.no <mailto:more.og.romsdal@nsf.no> Emne: Høring - Innføring av palliativ plan i Møre og Romsdal Hei! Eg har den glede å oversende eit forslag om heilheitlig Palliativ Plan for helseføretaket og alle kommunane i Møre og Romsdal til høyring i samarbeidende instanser. Målet er heilskapelege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling mellom helseføretaket og kommunane for pasientar i palliativ fase. Høyringsfristen er 1. november. Vennleg helsing Britt Valderhaug Tyrholm Samhandlingsjef Høring - Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal: Høring - Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal.DOCX vedlegg 1- Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal: vedlegg 1- Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal.PDF Vedlegg 2 - Brosjyre - Palliativ Plan i Møre og Romsdal: Vedlegg 2 - Brosjyre - Palliativ Plan i Møre og Romsdal.PDF Vedlegg 3 - Mal - Palliativ Plan i Møre og Romsdal: Vedlegg 3 - Mal - Palliativ Plan i Møre og Romsdal.PDF

19 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Handlingsplan

20 Forord «Min mor ble etter hvert sykere, men vi kjente oss trygge. Tenk, personalet hadde en plan på hva de skulle gjøre om utfordringer dukket opp. Dette var godt for oss og for vår mor. At planen ble utarbeidet tidlig, gjorde at mor kunne få si hva som var viktig for henne» Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 2

21 Innhold FORORD INNLEDNING Palliativ Plan Bakgrunn Utfordrings- og mulighetsbilde Advance Care Planning (ACP) Brukerinvolvering FORMÅL ORGANISERING Ressursgruppe for Palliativ Plan i Møre og Romsdal Mandat Ressurser GJENNOMFØRING OG FORANKRING INNSATSOMRÅDETS MÅL OG TILTAK LITTERATURLISTE Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 3

22 1. Innledning Handlingsplan for innføring av Palliativ 1 Plan i Møre og Romsdal utgjør innsatsområde nr 2.5 i Samhandlingsstrategi Møre og Romsdal Arbeidet med å utarbeide, organisere, gjennomføre og evaluere Palliativ Plan vil være et viktig bidrag for å nå målsettingen «Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune» og bygger opp under visjonen «Samhandling for å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal». 1.1 Palliativ Plan En palliativ plan kan beskrives som et verktøy for å kvalitetssikre palliative tiltak for pasienter med uhelbredelig sykdom. Planen utarbeides gjennom dialog og forberedende samtaler mellom fastlege eller tilsynslege i samarbeid med sykepleier, pasient og pårørende. I planen samles viktige føringer og man kan dermed forhindre unødvendige misforståelser. Planen må oppdateres etter hvert som tilstanden endrer seg. Noen har planen over flere år, andre har planen i en kortere tidsperiode. En palliativ plan skal sikre samhandling, planlegging og tilrettelegging av tiltak, slik at den som er syk og familien kan oppleve best mulig livskvalitet. Planen skal være med på å gi økt trygghet for både pasient, pårørende og helsepersonell. Målet er å være i forkant av ulike utfordringer, bidra til levetid og få frem det som pasienten synes er viktig for seg. 1.2 Bakgrunn I Norge dør rundt 80 % av pasientene på institusjon (32 % i sykehus, 48 % på ulike sykehjem og heldøgnsinstitusjoner), 14 % dør hjemme, 4 % annet sted og 2 % ikke oppgitt (Statistisk sentralbyrå, 2013). Dødsraten for hjemmedød i Norge er den laveste i verden. Møre og Romsdal hadde i en periode fra 2009 til 2014 registrert og dødsfall per år der 94 % døde av sykdommer (Folkehelseinstituttet, ). Omtrent 75 % av disse hadde kroniske sykdommer. Dette tilsvarer ca pasienter per år i Møre og Romsdal som kunne har hatt nytte av en palliativ plan. I sammenheng med et befolkningsgrunnlag på i vårt fylke, tilsvarer det et midlertidig behov på ca. 60 palliative planer per innbyggere per år, for pasienter med alvorlige sykdommer. 1 Palliasjon defineres som aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorg, 2013:11. Palliativ behandling er en tilnærmingsmåte som har til hensikt å forbedre livskvaliteten til pasienter og deres familier i møte med livstruende sykdom, gjennom forebygging, lindring av lidelse, ved hjelp av tidlig identifisering, kartlegging, vurdering og behandling av smerter og andre problemer av fysisk, psykososialt eller åndelig art St.meld.nr.26, :129. Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 4

23 I Møre og Romsdal har bruk av palliativ plan vært organisert gjennom ulike prosjekter. Allerede i 2001 ble «Kreft Egenjournal 2» lansert, et hjelpemiddel i behandling og pleie av alvorlig syke kreftpasienter, pasienter med uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid. Sula kommune har arbeidet med palliativ plan siden ROR 3 - kommunene og sykehuset i Molde har også arbeidet med et tilsvarende verktøy gjennom prosjektet «sammen for lindring». I begge prosjektene har det vært gjennomført kartlegging blant helsepersonell vedrørende innhold og bruk av palliativ plan. Sjustjerna helse- og omsorg 4 er i gang med et treårig palliasjonsprosjekt i samarbeid med Volda sjukehus. Gjennom de tre prosjektene ble det i 2015 opprettet et felles samarbeid om innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal. Formålet er felles forståelse om hva en palliativ plan er og hvordan denne kan brukes for å øke kvalitet og samhandling til pasientens beste. 1.3 Utfordrings- og mulighetsbilde Samhandlingsreformen ( ) har ført til endret ansvars- og oppgavefordeling mellom kommunene og helseforetaket, der flere oppgaver skal overføres til kommunene. Dette har ført til at helsepersonell i primærhelsetjenesten får større ansvar for pasienter i palliativ fase. Tallet på personer over 67 år blir doblet fram mot Fram mot 2020 er det forventet at antall kreftpasienter vil øke med 30 % (Kreftregisteret, 2016). I tillegg har vi bedre kreftbehandling og flere vil leve med kreftsykdom i lang tid. I Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorg 2015 understrekes det og åpnes for at palliativ behandling ikke bare gjelder pasienter med kreft (Helsedirektoratet, 2015). I primærhelsemeldingen (St.meld.nr.26, ) blir det pekt på at det i dag blir gitt palliative tilbud først ved slutten på livet og at det er behov for tidligere innsats i det palliative forløpet. Det er behov for eit verktøy som kan sikre at vi klarer å være i forkant og forberedt, for å kunne samhandle om å gi palliative pasientar ei god omsorg. Rapporten frå kunnskapsenteret (2014) «Livets sluttfase. Korleis finne passande behandlingsnivå og behandlingsintensitet for alvorleg sjuke og døyande» og rapporten fra helsedirektoratet (2015) «Rapport om tilbodet til personar med behov for lindrande behandling og omsorg ved livets slutt» peker begge på at Norge ligger etter når det 2 Kreft Egenjournal var et resultat av prosjektet «koordineringsprosjektet-organisering/kvalitetssikring av tilbudet til alvorlig syke og døende pasienter med kreft på Nordmøre. 3 ROR er en forkortelse for Romsdal Regionråd og er et samarbeidsorgan mellom kommunene Aukra, Eide, Fræna, Midsund, Molde, Nesset, Rauma og Vestnes ROR.(2016):Om ROR 4 Sjustjerna helse og omsorg er et nettverk mellom kommunene Herøy, Hareid, Ulstein, Volda, Ørsta, Sande og Vanylven. Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 5

24 gjelder slike verktøy. Det er behov for rutiner for forberedende samtaler og et verktøy der pasienten selv kan ha medvirkning og si noe om hva som er viktig for seg Advance Care Planning (ACP) Spesielt i Europa har man de senere år hatt fokus på mer sammensatte og omfattende tiltak, som betegnes som Advance Care Planning. Et livstestament eller oppnevnelse av en stedfortredende beslutningstager (proxy) kan være en del av en slik plan. Advance Care Planning defineres på flere måter, men generelt innebærer det at det etableres en frivillig og kontinuerlig diskusjon mellom pasient, eventuelle pårørende og ansvarlig helsepersonell som går over tid. ACP er basert på pasientens verdier og livssyn og er først og fremst ment å være i forkant av en situasjon hvor pasienten ikke selv lenger er kompetente til å ta avgjørelser. En slik plan for livets siste fase, forutsetter at det er en kontinuitet i relasjonen mellom pasient og helsepersonell, og at det er en god og effektiv kommunikasjon. Det bygger på en modell hvor pasienten er med i beslutningsprosessen og at man aktivt etterspør pasientens forståelse av sin prognose samt vedkommendes ønsker, verdier og behandlingsmål( kunnskapssenteret, 2014) I Norge har vi få eller ingen retningslinjer i forhold til forberedende samtaler, det å være i forkant. Det er heller ikke utarbeidet noen felles planer for lindring (Helsedirektoratet, 2015). Den enkelte kommune kan ha ulike rutiner for samhandling med spesialisthelsetjenesten og dette kan oppleves som uoversiktlig for aktørene i spesialisthelsetjenesten. Det er mange som skal samhandle i forhold til pasienter med behov for palliativ behandling. En palliativ plan vil være med å kvalitetssikre de palliative tiltakene. En tilnærmet lik plan og arbeidsmåte kan føre til et betre pasientforløp for den palliative pasienten. Erfaringer fra kommuner som har arbeidet med palliativ plan er svært gode. Det ble gjennomført en kartlegging blant kreftsykepleiere og palliative sykepleiere i Møre og Romsdal, som viser til at bruk av palliativ plan har bidratt til både økt kompetanse og trygghet i møte med pasientene. Tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende er at en palliativ plan gir trygghet og flere pasienter velger å være hjemme den siste tiden. Prosessen med å skrive en plan hjelper også pasienten med forberedelse. Arbeidet med palliativ plan bidrar også til kompetanseheving blant helsepersonell i kommunen. Tilbakemeldinger fra fastleger er at planene gir økt trygghet og bidrar til å understøtte arbeidet deres rundt den palliative pasienten. Palliativ plan kan også bidra med beslutningsstøtte for leger på sykehus (Helsedirektoratet, 2013) Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 6

25 Når det gjelder barn i palliativ fase er de en ekstra sårbar gruppe. Det er behov for helhetlig støtte som retter seg mot fysiske, psykiske, sosiale og eksistensielle behov både hos barnet og familen. Tett samhandling mellom aktørene er sentralt for å sikre barnet og familiens behov (Helsedirektoratet, 2016) Pasienter og pårørende fra andre nasjonaliteter kan gi utfordringer knyttet til språk og forståelse av sykdom. God kommunikasjon er her sentralt. Det er viktig at helse- og omsorgstjensten møter ulike befolkningsgruppers behov (Helsedirektoratet, 2015). Palliativ plan er et levende verktøy og må oppdateres ved behov, og bidrar til at helsepersonell kan gi pasienter omsorg og hjelp som fremmer god levetid og livskvalitet. 1.4 Brukerinvolvering Lov om pasient- og brukerrettigheter (1999) fastslår retten til medbestemmelse i helsevesenet. Herunder gjelder det at pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, og at medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. Begrepene brukermedvirkning og medbestemmelse er knyttet til autonomiprinsippet, og er sterkt integrerte verdier i det norske helsevesenet, også innen palliasjon. God kvalitet på det palliative tjenestetilbudet forutsetter at brukerens og pasientenes erfaringer og synspunkter påvirker tjenestene. Brukerne opplever hvordan tjenestene fungerer i praksis og kan ofte komme med de beste forslagene til forbedringer av helsetjenestene. Nasjonal helse- og sykehusplan (Meld.St.11, :19) viser til at fremtidens helsetjenester skal utvikles sammen med pasienter, brukere og deres pårørende; «En fremtidsrettet tjeneste er en tjeneste som tar beslutninger i samråd med brukerne, som er opptatt av hva som er deres mål, behov og ønsker for eget liv, og som legger dette til grunn for hvilke tjenester som leveres og hvordan de er utformet». En palliativ plan skal bidra til å sikre brukermedvirkning der pasientens stemme kommer tydeligere fram. «Hva er viktig for deg?» Et masterstudie ved høgskolen i Molde undersøkte hvilke tanker et utvalg a befolkning i ROR-kommuner hadde med hensyn til å bli informert og ha medbestemmelse i livets siste fase. Av 335 besvarelser viser 90% til at de ønsker at helsepersonell skulle nedtegne viktig informasjon i en helhetlig plan livets siste fase (Karlsen, 2016) For å ivareta brukermedvirkning i utforming av palliativ plan, har brukernes vurderinger og informasjon om palliativ plan inngått som en del av arbeidet. For å sikre involvering av brukerne i arbeidet med handlingsplanen, blir den sendt på høring til brukeruvalget i Møre og Romsdal. Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 7

26 2. Formål Gjennomføring av tiltak og aktiviteter i denne handlingsplanen har som formål å bidra til best mulig livskvalitet for pasienten og pårørende. Arbeidet vil være et viktig bidrag for å øke kvalitet og samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten innen den palliative omsorgen. 3. Organisering Ressursgruppe for Palliativ Plan vil ha en sentral rolle i å koordinere og følge opp arbeidet med innføringen av Palliativ Plan i Møre og Romsdal. Dette er i tråd med tilråding fra Overordnet samhandlingsutvalg 5 i møte 9. februar 2016 (Helse Møre og Romsdal, 2016). 3.1 Ressursgruppe for Palliativ Plan i Møre og Romsdal Arbeidsgruppe/ressursgruppe for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal er sammensatt av representanter fra Helse Møre og Romsdal HF og kommunene i Møre og Romsdal. Representasjonen har som mål å sikre bredde i kompetansesammensetning innen fagområdet palliativ omsorg og består av; Overleger ved palliativt team i Ålesund, Volda, Molde og Kristiansund. Kreftsykepleier ved lindrende team Ålesund Kreftsykepleier ved lindrende team Molde Kreftkoordinatorer fra Molde, Kristiansund og Ålesund kommune Prosjektleder/koordinator fra Sula kommune Prosjektleder fra Sjustjerna helse- og omsorg Praksiskonsulenter/fastleger fra Sunnmøre og Nordmøre og Romsdal Utviklingstjeneste for hjemmetjenester i Møre og Romsdal Kompetansesenter for lindrende behandling, region Midt-Norge (konsultativ) Rådgiver fra Samhandlingsavdelingen Helse Møre og Romsdal HF (konsultativ) Mandat Mandatet til arbeidsgruppa er forankra i Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal og i dette inngår; 1. Utvikle en felles mal for palliativ/ lindrende plan for palliative pasienter i Møre og Romsdal. 5 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal er eit partssamansett, overordna strategisk og utviklingsorientert utval mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunene i Møre og Romsdal Helse Møre og Romsdal. (2015): Samhandlingsavtale mellom kommunene i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF:Delavtale 12. Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 8

27 2. Etablere en felles forståelse for bruken av den palliative planen i Møre og Romsdal blant alle faggrupper i første- og andrelinjetjenesten samt pasienter og pårørende. En palliativ plan skal kunne brukes uavhengig av diagnoser. 3. Utarbeide en implementerings- og evalueringsplan for innføring Gruppen har hatt jevnlige dialogmøter. Innspill fra gruppa utveksles med egen arbeidsplass og diskuteres. 3.2 Ressurser Iverksetting av handlingsplanen er avhengig av forpliktende samarbeid mellom alle parter i samhandlingskjeden for å få framdrift. Dette gjelder både helseforetak, kommuner og private aktører. 4. Gjennomføring og forankring For perioden er det satt opp et hovedmål med tilhørende tiltak. Dette skildres i tabell under med beskrivelse av tiltakene, tidsrammen og oppgave- og ansvars fordeling mellom helseforetaket og kommunene. For å sikre involvering og felles oppslutning om mål og tiltak, blir utkast for handlingsplan lagt fram for Overordna samhandlingsutvalg i Møre og Romsdal i møte høsten Utkast for handlingsplan blir deretter sendt på høring til aktuelle instanser i kommuner, regionråd, helseforetak, ressursnettverk og brukerutvalg. Eventuelle tilbakemeldinger danner grunnlag for justeringer av planen til et endelig utkast. Dette vil bli lagt fram for Overordna samhandlingsutvalget i Møre og Romsdal for godkjenning for deretter å bli distribuert ut til partene for gjennomføring. Handlingsplanen blir også lagt fram for de lokale samhandlingsutvalgene tilknyttet hvert sykehusområde. De lokale utvalgene vil ha en viktig rolle i implementeringsfasen sammen med ledelse og ansatte i kommunene og sykehusene i fylket (jmf samhandlingsavtale, 2015: delavtale12, punkt 4). Arbeidsgruppen for Palliativ Plan er bindeledd mellom aktørene og er med å fremme gjennomføring av planen. Ressurspersoner i nettverk for palliasjon vil være viktige samarbeidspartnere. Følgende skal ligge til grunn for arbeidet med å utforme og gjennomføre handlingsplanen; Utforming og iverksetting av handlingsplanen skal bygge på tillit og likeverdighet mellom partene. Mål og tiltak må forankres på relevant ledernivå. For hvert av tiltakene/aktivitetene bør det utformes en beskrivelse av tiltaket/aktiviteten og hva en ønsker å oppnå. Det må konkretiseres ansvar og oppgaver mellom helseforetaket og kommunene. Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 9

28 Rapportering og evaluering er en forutsetning for å vurdere mål og effekt av tiltakene i handlingsplanen, og må inngå som en del av arbeidet både i utformingsfasen og i gjennomføringsfasen. Tabell 1: Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i tidslinje Utkast til OSU Høring Høringsfrist: Justering Utkast til OSU Distribueres til partene og lokale utvalg Q Implementering januar Innsatsområdets mål og tiltak Formål med innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal bygger på forutseende planlegging og tilrettelegging rundt pasienter med inkurabel sykdom og begrenset levetid, og er et viktig bidrag for å nå overordnet mål om best mulig livskvalitet for pasienten. Mål: Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Tiltak perioden Tiltak Innhold Ansvar Tidsplan Oppgave HMR 1 Utforme en felles mal for palliativ plan 1a 1b Ivareta barn som pårørende Utvikle elektronisk løsning for palliativ plan - tester ut via Gerica - Hvem «eier» planen? - e-meldinger for informasjonsutveksling oppdatering av plan Arb.gruppe 2016 Bidra i arbeidsgruppe med utforming av plan Arb.gruppe 2016 Følge opp avtalte tiltak for å ivareta barn som pårørende i palliativ plan SSIKT tester løsning for slik plan i Gerica i samarbeid med arbeidsgruppe for palliativ Tester ut i 2016 Avklares senere Oppgave kommuner Bidra i arbeidsgruppe med utforming av plan Følge opp avtalte tiltak for å ivareta barn som pårørende i palliativ plan Avklares senere Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 10

29 plan 2 Informasjon Arb.gruppe a 2b 2c Utarbeiding og distribuering av brosjyre om palliativ plan Informasjon om palliativ plan for innføring og bruk til ledere og ansatte i kommuner og helseforetak Informasjon om palliativ plan i relevante fora som - ressursnettverk - lokale samhandlingsutvalg - regionråd - samhandlingskonferansens 2016 Arb.gruppe Arb.gruppe /ressursnettverk Q Arb.gruppe Høst 2016 Vår 2017 Sørge for at helsepersonell og befolkning er informert om palliativ plan Sørge for at brosjyren er tilgjengelig på aktuelle arenaer Sørge for at relevant personell får delta på ulike informasjonsarenaer Sørge for at relevant personell får delta på samhandlingskonferansen Sørge for at helsepersonell og befolkning er informert om palliativ plan Sørge for at brosjyren er tilgjengelig på aktuelle arenaer Sørge for at relevant personell får delta på ulike informasjonsarenaer Sørge for at relevant personell får delta på samhandlingskonferansen 2d Markedsføring - internett - media - tidsskrift 3 Kompetansehevende tiltak for å kunne ta i bruk og følge opp palliativ plan 3a Undervisning til leger i kommuner og helseforetak i bruk av palliativ plan 3b 3c - her bør også legevakt inkluderes Undervisning til sykepleiere/annet helsepersonell i bruk av palliativ plan Emnekurs for fastleger innen palliasjon Arb.gruppe Arb.gruppe og palliativt team pr sykehus Arb.gruppe og palliative team pr sykehus/ ressursgr Arb.gruppe og palliative team pr sykehus Palliativt team Q3 og Q Q Sørge for at helsepersonell og befolkning er informert om palliativ plan Sørge for at ansatte får delta på kompetansehevende tiltak Sørge for at leger får delta på undervisningsopplegg Q Sørge for at sykepleier/annet helsepersonell får delta på undervisningsopplegg 2017 Sørge for at palliative team får arrangere emnekurs innen Sørge for at helsepersonell og befolkning er informert om palliativ plan Sørge for at ansatte får delta på kompetansehevende tiltak Sørge for at leger får delta på undervisningsopplegg Sørge for at sykepleier/annet helsepersonell får delta på undervisningsopplegg Sørge for at fastleger får delta på emnekurs innen Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 11

30 3d Arrangere fagdag om palliasjon og bruk av palliativ plan Arb.gruppe palliasjon Sørge for at relevant personell får delta på fagdag palliasjon Sørge for at relevant personell får delta på fagdag 6. Litteraturliste Folkehelseinstitutt. ( ): Dødsårsaksregisteret Helsedirektoratet. (2013): Besluttningsprosesser ved begrensing av livsforlengende behandling Kunnskapsenteret. (2014) «Livets sluttfase. Korleis finne passande behandlingsnivå og behandlingsintensitet for alvorleg sjuke og døyande» Helsedirektoratet. (2015): Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorg. Helsedirektoratet. (2015) «Rapport om tilbodet til personar med behov for lindrande behandling og omsorg ved livets slutt» Helsedirektoratet. (2016): Nasjonale retningslinjer for palliasjon til barn og unge Helse Møre og Romsdal HF. (2015): Samhandlingsavtale mellom kommunene og Helse Møre og Romsdal HF. Helse Møre og Romsdal. (2016): Samhandlingsstrategi Møre og Romsdal sdal% pdf Helse Møre og Romsdal. (2016): Protokoll Overordna samhandlingsutvalsmøte %20-%20%20Protokoll%20-%20Overordna%20samhandlingsutvalsmøte.pdf Kreftregisteret. Karlsen. (2016): Informasjonsbehov og medbestemmele i livets siste fase. En survey i et utvalg av befolkningen i ROR-kommuner. LOV Lov om pasientrettigheter Sula Kommune. (2015): Kartlegging om bruk av palliativ plan og etisk refleksjon i Møre og Romsdal Sjustjerna. (2015): Prosjektrapport ROR. (2016):Om ROR Statistisk sentralbyrå. (2013) St.meld.nr.11. ( ): Nasjonal helse- og sykehusplan St.meld.nr.26. ( ): Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 12

31 St.meld.nr.47. ( ): Samhandlingsreformen. Rett behandling- på rett sted til rett tid. Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 13

32 «Kreftkoordinator tok tidlig opp med meg om eg ville ha en palliativ plan. Til å begynne med var eg litt skeptisk. Er eg så sjuk at eg treng ein slik plan? Skal eg døy nå? Etter kvart forsto eg at dette var ein plan som skulle følge meg heile forløpet. Eg har hatt planen i snart eit år og eg skal ikkje døy enda. Den gir sikkerhet til meg og mine, samtidig er eg trygg på at dei som skal hjelpe meg veit det som er viktig for meg. Eg får sjøl medverke til kva som skal stå i planen, det er min plan. Samtidig her fastlegen og korrdinatoren ein avtale på kva dei kan gjere for meg om for eksempel smertene skulle auke på. Det er godt å vete.» Palliativ Plan / Plan for Lindring Et levende planverktøy for omsorg til pasienter med uhelbredelig sykdom Min mor ble etter hvert sykere [Fremtidens løsninger i dag] men vi kjente oss så trygg. Tenk personalet hadde en plan på hva de skulle gjøre om utfordringer dukket opp. Dette var godt for oss og for vår mor. At planen ble utarbeidet tidlig gjorde at mor kunne få si hva som var viktig for henne Her får du kontaktinformasjon til medlemmer i Ressursgruppa Palliativ Plan i Møre og Romsdal Møre og Romsdal Ressursgruppe Palliativ Plan

33 Palliativ Plan / Plan for Lindring Planen er et dokument som er felles for helsepersonell, pasient og pårørende. Planen har som mål å være i forkant av ulike utfordringer. Den kan hjelpe oss å sikre samhandling, planlegging og tilrettelegging slik at den som er syk og familien kan oppleve best mulig livskvalitet. Planen skal være med på å gi økt trygghet for pasient, pårørende og helsepersonell. I Planen samles viktige føringer og man kan dermed forhindre unødvendige misforståelser. Planen må oppdateres etter hvert som tilstanden endrer seg. Noen har planen over flere år, andre kortere. Hensikt og Innhold Planen bør opprettes så tidlig som mulig når man får en diagnose som betyr at man vet at levetida er begrenset pga. sykdommen. Planen skal sikre; Helhetlig og koordinert pasientforløp og samhandling Trygghet for pasient, pårørende og helsepersonell At vi er i FORKANT Brukermedvirkning (hva er viktig for deg) Så langt det lar seg gjøre unngå unødvendig bruk av legevakt og reinnleggelser på sykehus Planen skal inneholde; Pasientens (og pårørendes) ønsker, håp og bekymringer Etiske føringer / uttalelser om behandlingsintensitet Hvis du ønsker å ha en Palliativ Plan / Plan for Lindring ta kontakt med din fastlege / tilsynslege (på sykehjem) eller med din sykepleier. Ved behov for veiledning / rådgiving kan helsepersonellet henvende seg til et av de palliative team i fylket. Det er fastlege eller tilsynslege i samarbeid med sykepleier som utarbeider planen i lag med pasient og evt. pårørende. Planen er et tilbud til dem som har en uhelbredelig sykdom, parallelt med annen behandling. Planen utarbeides med dialog og forberedende samtaler. Telefonnummer som kan ringes ved spørsmål Kontaktinformasjon om tilgjengelig hjelp fra helsevesenet Relevante diagnoser Tiltak / føringer for behandling av mulige symptomer Pasientens livshistorie og ressurser

34 Palliativ plan for: Kontaktinformasjon Rolle Namn Telefon Fastlege Sjukepleiar Næraste pårørande Born under 18 år ja Nei Pasientføringar Diagnoser: Her fører du inn aktuelle diagnoser. Allmennfunksjon: Skriv inn pasienten sitt funksjonsnivå og allmenntilstand. Aktuelt: Her skriv du inn det som er aktuelt for pasienten no. F.eks.. Bu-situasjon, familiesituasjon, spesielle utfordringar ifht. sjukdomen, behandlinga og omgivnadane. Skriv gjerne når noko er endra.. Ressursar/livshistorie: Her skriv du om familie/nettverk rundt pasienten. Og noko om kva som har vore viktig for pasienten gjennom livet. For eksempel Yrke, interesser, lidenskaper, tru/livssyn, erfaringar og ressursar som er aktuelle for situasjonen og meistring. Etikk/førebuande samtalar: Her skriv du det du har teke opp med pasienten om tankar og ønsker om det vidare forløpet. F. eks. tankar om døden, ønsker om å dø heime? Tankar om resten av livet/døden? Kva er vanskelig no? Håp og bekymringar Eksistensielle/åndelige behov ivaretatt? Samtykkekompetanse: Vurdering av samtykkekompetanse innebærer en vurdering av forståelsesevne for den konkrete/ aktuelle helsehjelpen. Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten åpenbart ikke er i stand til å forstå begrunnelsen hvorfor helsehjelpen blir gitt og hva samtykke omfatter Informert samtykke (eller uttrykkelig samtykke) betyr at pasienten skal ha blitt gitt den informasjon som er nødvendig for at han/ hun skal kunne gi et reelt samtykke til den aktuelle helsehjelpen. Hva det skal informeres om, og hvor grundig det skal informeres vil måtte vurderes konkret. Det er viktig å vite at når pasienten som følge av sykdomsutviklingen ikke lenger er i stand til å uttrykke ønsker, og da ikke kan gi informert samtykke, så kan de pårørende ikke gi informert samtykke på vegne av pasienten. Formodet samtykke (eller stilltiende samtykke) må anses å foreligge dersom det ut fra pasientens handlemåte og omstendighetene for øvrig er sannsynlig at hun eller han godtar helsehjelpen. De pårørende

35 må involveres i spørsmålet om hva pasienten ville ha ønsket i situasjonen. Det er lovstridig og fortsette behandling der det ved informert eller formodet samtykke har fremkommet at pasienten ikke ønsker livsforlengende behandling. Føringar: Her skriv du bestemmelsar for vidare behandling, som er tatt opp og avgjort. (kan sjølvsagt endrast om pasienten om bestemmer seg i ettertid) F. eks HLR -, Ønsker eller ønsker ikkje næring/ væske i.v, Ønsker eller ønsker ikkje sjukehusinnleggelse. Åpen retur: Ja Nei Åpen retur til: for eksempel. Korttidsavdeling, evt kir.avd/med.avdeling Begrunning for innlegging? Kva er viktig for deg no? Ta opp spørsmålet, og skriv ned det pasienten opplever som viktig. F. eks få vere med borna sine, få vere heime, ikkje innlegging på sjukehus, ikkje ha smerter/kvalme, få drive med hobby så lenge som råd, opplevd livskvalitet osv.