Vilkår for NHO Forsikring. Helseforsikring

Transkript

1 Vilkår for NHO Forsikring Helseforsikring

2 Helseforsikring 1 NHO FORSIKRING - HELSEFORSIKRING BEHANDLINGSFORSIKRING... 1 BEHANDLINGSFORSIKRING GRUNNDEKNING... 3 BEHANDLINGSFORSIKRING - FYSIKALSKE BEHANDLINGER... 4 BEHANDLINGSFORSIKRING - PSYKOLOG- OG KRISEHJELP... 4 BEHANDLINGSFORSIKRING - UTVIDET HJELP... 4 Hvilke forsikringsdekninger som er avtalt, vil fremkomme av forsikringsavtalen og forsikringsbeviset. BEHANDLINGSFORSIKRING Vilkår SH379 Vilkår av Avløser vilkår av HVEM FORSIKRINGEN GJELDER FOR Forsikrede kan være: -ansatt hos forsikringstaker - innehaver av personlig eiet firma -foreningsmedlem. Forsikringen gjelder for den eller de som er nevnt i forsikringsbeviset. Forsikrede og medforsikrede må være: -fast bosatt i Norge, Sverige, Finland eller Danmark (unntatt Færøyene og Grønland), og -medlem av norsk folketrygd eller tilsvarende ordning i Sverige, Finland eller Danmark. For bedrifter med 1-5 ansatte, og for innehaver av personlig eiet firma, gjelder forsikringen frem til første hovedforfall etter at forsikrede er fylt 67 år. I bedrifter med flere enn 5 ansatte, gjelder forsikringen frem til arbeidsforholdet avsluttes eller til en tidligere avtalt opphørsalder som fremgår av avtaledokumentet. Forsikringsavtalen opphører når den sies opp av forsikringstaker, eller når forsikrede ikke lenger oppfyller vilkårene over. 2. HVA FORSIKRINGEN OMFATTER Forsikringen kan være satt sammen av flere dekninger. Det fremgår av forsikringsbeviset hvilke dekninger som er valgt. 2.1 Tilfeller som kan gi rett til erstatning Forsikringen kan gi rett til erstatning for utgifter til medisinsk nødvendig behandling ved:-skade -sykdom Forsikringstilfellet inntreffer på det tidspunkt det foreligger en henvisning til behandling, fra behandler med henvisningsfullmakt. Hver henvisning regnes som ett forsikringstilfelle. Hvilken behandlingsform som er dekket av forsikringen er beskrevet nærmere i den enkelte dekning. Henvisningen må være utstedt i forsikringstiden. Alle utgifter skal være forhåndsgodkjent av selskapet. Henvisende lege må utøve sin virksomhet i Norge, Sverige, Danmark eller Finland. Behandlingen må kunne helbrede eller utbedre sykdommen eller skaden med utsikt til varig resultat. Den må være alminnelig akseptert i de nordiske medisinske spesialistmiljø som medisinsk nødvendig, rasjonell og riktig for den aktuelle lidelse. Selskapets rådgivende lege skal konfereres ved vurdering av hva som er medisinsk nødvendig. Unntak Selskapet erstatter ikke utgifter til avtalt behandling dersom forsikrede uteblir. Dette gjelder ikke når uteblivelsen skyldes forhold utenfor forsikredes kontroll. Selskapet dekker ikke utgifter til undersøkelser eller behandling som utføres av forsikredes ektefelle, samboer, foreldre, barn eller av en virksomhet som drives av en av disse. 2.2 Forsikringssum Forsikringssummen er ubegrenset for behandling som foretas under forsikringen. 2.3 Forhåndsgodkjennelse Behandlings-Service skal forhåndsgodkjenne all medisinsk utredning, behandling og andre utgifter som kreves dekket under forsikringen. Utgifter som ikke er forhåndsgodkjente vil ikke bli erstattet. Behandlings-Service kan kontaktes på telefon (+47) HVOR BEHANDLINGEN KAN UTFØRES Selskapet erstatter utgifter til behandling i Norge, Sverige, Danmark, Finland og Tyskland. Behandlingen må utføres på private behandlingsinstitusjoner som selskapet har inngått avtale med. 4. NÅR FORSIKRINGEN GJELDER 4.1 Når det skal avgis helseerklæring Forsikringen gjelder fra det tidspunkt selskapet har mottatt søknad med fullstendige helseopplysninger (søknadstidspunktet) og helseopplysningene er

3 Helseforsikring 2 godkjent av selskapet, tidligst fra avtalens ikrafttreden. På bakgrunn av helseopplysninger som foreligger på søknadstidspunktet kan selskapet ta forbehold om ansvar for sykdom, skade eller lyte eller gi avslag på søknaden. Hvis søknaden blir godkjent uten forbehold, gjelder forsikringen fra søknadstidspunktet. Hvis søknaden blir godkjent med forbehold, gjelder forsikringen og forbeholdet fra søknadstidspunktet. For forsikrede som ansettes etter at forsikringen er trådt i kraft, starter selskapets ansvar den dagen forsikrede tiltrer sin stilling, forutsatt at helseopplysningene blir godkjent. 4.2 Når det ikke skal avgis helseerklæring Når forsikringstaker skal levere arbeidsdyktighetserklæring for sine ansatte, starter selskapets ansvar ved avtales ikrafttreden. Dette forutsetter at forsikringstaker skriftlig erklærer at de ansatte er 100 prosent arbeidsdyktig på det tidspunkt erklæringen fylles ut. For personer som ansettes etter at forsikringen er trådt i kraft, starter selskapets ansvar den dagen forsikrede tiltrer sin stilling. Dette forutsetter at forsikringstaker skriftlig erklærer at den ansatte er 100 prosent arbeidsdyktig på det tidspunkt erklæringen fylles ut. For ansatte som er midlertidig arbeidsudyktig når forsikringen trer i kraft, starter selskapets ansvar den dag forsikringstaker skriftlig erklærer overfor selskapet at den ansatte er 100 prosent arbeidsdyktig. 5. OPPHØR FOR FORSIKREDE For ansatte og innehavere opphører forsikringen når vilkårene i punkt 1 ikke lenger er oppfylt. For foreningsmedlemmer For foreningsmedlemmer opphører forsikringen når: -forsikrede har fylt 67 år -forsikrede ikke lenger er medlem av foreningen -forsikringsavtalen sies opp av foreningen eller selskapet. 6. ANSVARSTID Opphører forsikringen erstatter selskapet utgifter til behandling i inntil 12 måneder for forsikringstilfeller som er anmeldt og godkjent av selskapet i forsikringstiden. Flyttes forsikringen til et annet forsikringsselskap, erstattes utgifter til behandling i inntil 3 måneder etter at avtalen opphørte. 7. ANSVARSBEGRENSNING Erstatningsansvar for feil som oppstår i forbindelse med den medisinske behandling eller operasjon er den enkelte leges og/eller klinikks eget ansvar. Dette gjelder all behandling som utføres under behandlingsforsikringen. 8. GARANTITID Garantitid er den maksimale tiden forsikrede må vente på undersøkelse, innleggelse, behandling eller operasjon. Garantitiden utgjør 14 virkedager og løper fra dagen etter at selskapet har mottatt fullstendig og nødvendig dokumentasjon for den anbefalte behandling, tidligst fra dagen etter at Behandlings-Service har mottatt henvisningen. Fellesferie og offentlige høytidsdager (samt julaften og nyttårsaften), regnes ikke med garantitiden. Garantitiden gjelder for første undersøkelse, innleggelse, behandling eller operasjon for den aktuelle ulykkesskade eller det aktuelle sykdomstilfellet, som forsikrede har fått tilbud om. Hvis selskapet ikke innfrir garantitiden, vil forsikringstaker få en kompensasjon på 500 kroner per dag inntil den dag undersøkelse eller behandling kan tilbys. Maksimal samlet kompensasjon er Kr. Unntak Garantien gjelder ikke hvis innleggelse, behandling eller operasjon må utsettes på grunn av: - medisinske årsaker -forhold utenfor selskapets eller medisinsk tjenesteyters kontroll -forhold hos forsikrede selv. Garantien gjelder ikke ved behandling hos psykiater eller ved behandling for rus- og spilleavhengighet. 9. DEFINISJONER ARBEIDSDYKTIG Med 100 prosent arbeidsdyktig menes at arbeidstakeren ikke er sykemeldt, under aktiv sykemelding, attføring, rehabilitering eller er tilstått noen form for uføreytelse fra NAV. Behandling Terapeutisk tiltak utført av legespesialist, fysioterapeut, kiropraktor, naprapat, manuell terapeut, klassisk akupunktør og psykolog. Behandlingsinstitusjon Det sykehus eller den klinikk hvor autorisert medisinsk undersøkelse, behandling og etterbehandling foregår og normalt skal foregå. Forsikrede Den person hvis helse forsikringen gjelder for. Forsikringstaker Den som inngår forsikringsavtale med Tryg. Forsikringstiden Tiden den forsikrede er omfattet av forsikringen i Tryg, det vil si fra det tidspunktet forsikringen trer i kraft for den enkelte forsikrede og inntil den opphører for forsikrede. Helbrede En fullstendig normalisering av funksjoner, og symptomfrihet etter sykdom eller skade. Legespesialist Lege som er godkjent spesialist i henhold til kriterier satt av Den norske legeforening og spesialiteten omfattes av spesialisthelsetjenesten. Spesialist i allmenn-medisin er ikke definert som spesialist i denne sammenheng. Medisinsk nødvendig Med medisinsk nødvendig menes behandlingen som kan kurere, eller utbedre, sykdommen eller skaden

4 Helseforsikring 3 og som er alminnelig akseptert i de nordiske medisinske spesialistmiljø som rasjonell og riktig for den aktuelle lidelse. Kosmetisk kirurgi anses ikke som medisinsk nødvendig. Nordiske Med de nordiske medisinske spesialistmiljø menes, medisinsk spesialistmiljø i Norge, Sverige, Finland, og Danmark (eksklusive Grønland og Færøyene). Operasjon Kirurgisk behandling eller inngrep, som ikke inkluderer endoskopiske undersøkelser og scanninger, selv i tilfeller hvor anestesi er påkrevd under disse undersøkelsene. Samboer Som samboer regnes person som forsikrede lever sammen med i ekteskapslignende forhold hvis det i Folkeregisteret fremgår at de to har hatt samme bolig de to siste årene, eller person som har felles barn og felles bolig med forsikrede. Skadetilfelle Sykdom eller legemsskade som rammer forsikrede i forsikringstiden. Sykdom Forstyrrelse av normale fysiologiske tilstander og prosesser i ett eller flere organer, som gir eller vil gi, kroppslig ubehag, og som fører til mer enn ubetydelig nedsatt og/eller forstyrret fysiologisk funksjonsevne, og som oppleves som behandlingstrengende av den syke og dennes lege. Symptomfri Tilstand uten tilstedeværelse av de symptomer og plager som er forbundet med den aktuelle lidelse eller komplikasjoner (følger) av denne. Utbedre Behandlingstiltak som medfører en vesentlig bedring av symptomer og plager etter sykdom eller skade. Varig Med varig menes, i relasjon til behandling, en vedvarende stabil tilstand etter sykdom eller skade ut over en periode på 12 måneder. 10. SELSKAPETS RETT TIL Å ENDRE VILKÅR OG PREMIE VED FORNYELSE Selskapet forbeholder seg rett til å endre forsikringsvilkårene og premien ved fornyelse av forsikringsavtalen. 11. REGRESS Kan arbeidstaker forlange at tredjemann erstatter skaden, inntrer selskapet i arbeidstakerens rett mot tredjemann ved utbetaling av erstatning (Lov om erstatning paragraf 3-7 nr. 3). Skadelidte og forsikringstakeren har plikt til å gi selskapet alle opplysninger som er tilgjengelige for dem og som er av betydning for gjennomføring av selskapets regress. 12. ANDRE BESTEMMELSER For forsikringen gjelder i tillegg Generelle vilkår. BEHANDLINGSFORSIKRING GRUNNDEKNING Vilkår SH387 Vilkår av Avløser vilkår av Dekningen omfatter følgende: -sykehusbehandling -spesialistbehandling -andre spesifiserte utgifter under punkt SYKEHUSBEHANDLING Ved innleggelse og poliklinisk behandling erstattes utgifter til: -undersøkelser, herunder CT, MR, mammografi, bentetthetsmåling og ultralyd -diagnostisering -behandling og operasjon én etterkontroll. 3. SPESIALISTBEHANDLING 3.1 Legespesialist Når det ikke kreves sykehusinnleggelse erstatter selskapet følgende utgifter til legespesialist: - undersøkelser, herunder CT, MR, mammografi, bentetthetsmåling og ultralyd -diagnostisering - behandling -én etterkontroll. 3.2 Second Opinion Forsikringen erstatter utgifter til én ny vurdering hos legespesialist per forsikringstilfelle ved: -livstruende sykdom og skade -særskilt risikofylt behandling. 3.3 Gjenopptrening Selskapet erstatter utgifter til nødvendig gjenopptrening etter operasjon. Dette gjelder når operasjonen er betalt av selskapet. Gjenopptreningen må være medisinsk nødvendig. Gjenopptrening må starte senest én måned etter utskriving. Utgifter til gjenopptrening erstattes i inntil tre måneder per skadetilfelle, regnet fra gjenopptreningens første behandlingsdag. 3.4 Tannbehandling Selskapet erstatter utgifter til skade på tenner og emalje, hvis skaden er direkte forårsaket av sykdomsbehandling som er betalt av selskapet. Maksimal erstatning er kroner per sykdomstilfelle. 3.5 Rus- og spilleavvenning Selskapet erstatter utgifter til avvenning av: - medisinmisbruk - alkoholmisbruk - spilleavhengighet - narkotikamisbruk I forsikringstiden erstattes utgifter til maksimalt to opphold på godkjent behandlingsinstitusjon. Maksimal erstatning er kroner per forsikret i løpet av hele forsikringstiden. 3.6 Selskapet erstatter utgifter til rekonstruerende

5 Helseforsikring 4 plastisk kirurgisk operasjon eller behandling hvis: - behandlingen eller operasjonen som er årsaken til nødvendig plastikkirurgi er foretatt under behandlingsforsikringen i selskapet, og -den plastisk kirurgiske behandlingen eller operasjonen er dekket av det offentlige helsevesen etter gjeldende regler. 4. ANDRE UTGIFTER 4.1 Medisiner Selskapet erstatter utgifter til medisiner ved innleggelse og operasjon foretatt under forsikringen, når de benyttes i behandlingen på behandlingsstedet. 4.2 Tekniske hjelpemidler etter operasjon Etter operasjon som er dekket av selskapet erstattes utgifter til tekniske hjelpemidler med inntil kroner per skadetilfelle. Hjelpemiddelet må være nødvendig for behandlingen som er gitt og anbefalt av behandlende lege. 4.3 Reiseutgifter Selskapet erstatter forsikredes reiseutgifter fra fast bostedsadresse til behandlingsstedet ved dekningsmessig sykdom eller skade. Dette gjelder ved operasjon eller når reiseavstanden mellom fast bostedsadresse og behandlingssted er mer enn 100 kilometer hver vei. Foreligger flere likeverdige behandlingstilbud, erstattes reiseutgiftene til nærmeste behandlingssted. Reiseutgiftene må være rimelig og nødvendige. Selskapet erstatter billigste reisemåte. Ved bruk av egen bil erstattes 2 kroner per kilometer. 4.4 Oppholdsutgifter Selskapet erstatter forsikredes rimelige og nødvendige oppholdsutgifter ved operasjon, eller sykehusbehandling, som er dekket av forsikringen. 4.5 Reiseledsager Selskapet erstatter reiseledsagers rimelige og nødvendige reise- og oppholdsutgifter når det er medisinsk nødvendig for behandlingen at ledsager er med, og selskapet godkjenner det. Dette gjelder ved behandling som er dekket av forsikringen. 5. FELLES UNNTAK Selskapet erstatter ikke utgifter til: - konsultasjon hos allmennlege - helsesjekk, allmenn forebyggende undersøkelse og screeningundersøkelser - synskorreksjon og behandling av skjeve hornhinner - fedmeoperasjon og fedmebehandling, og følger av slike - rekreasjons- og kuropphold organ- og vevstransplantasjoner og følger av slike - sterilisering, kjønnsskifte, abort, prevensjon eller operasjon i forbindelse med svangerskap, fødselsskader, fertilitetsbehandling eller behandling ved ønske om kjønnsskifte - behandling av kjønnssykdommer og HIV/AIDS - behandling eller operasjon av tannskader eller tannsykdommer, hvis ikke annet følger av punkt 3.4 -kosmetisk kirurgi BEHANDLINGSFORSIKRING - FYSIKALSKE BEHANDLINGER Vilkår SH389 Vilkår av Avløser vilkår av Dekningen omfatter utgifter til offentlig godkjente behandlingsformer hos autorisert: -fysioterapeut - manuell terapeut - kiropraktor - naprapat - klassisk akupunktør Uavhengig av antall forsikringstilfeller og av hvilken behandlingsform som velges, erstattes maksimalt 8 behandlingstimer per rullerende år. Hver behandlingstime erstattes med inntil 600 kroner. Forsikrede må være symptomfri i minst 12 måneder fra behandlingen er avsluttet og før nye behandlinger for samme skade eller sykdom kan kreves dekket under forsikringen. BehandlingsService skal forhåndsgodkjenne behandlingen. Selskapet refunderer forsikredes dokumenterte utgifter. Kveldstillegg og helgetillegg dekkes ikke. BEHANDLINGSFORSIKRING - PSYKOLOG- OG KRISEHJELP Vilkår SH390 Vilkår av Avløser vilkår av Psykolog Dekningen omfatter utgifter til behandling hos psykolog. Forsikrede må ha henvisning fra behandler med henvisningsfullmakt. Hvilke utgifter som erstattes Selskapet erstatter maksimalt 10 behandlingstimer per rullerende år. Forsikrede må være symptomfri i minst 12 måneder fra behandlingen er avsluttet og før nye behandlinger for samme skade eller sykdom kan kreves dekket under forsikringen. BehandlingsService skal forhåndsgodkjenne behandlingen. Selskapet refunderer forsikredes dokumenterte utgifter. Kveldstillegg og helgetillegg dekkes ikke. 1.2 Krisehjelp Selskapet erstatter utgifter til psykologisk krisehjelp hvis forsikrede blir rammet av følgende hendelser: - ran, overfall, voldtekt og grove trusler, som er politianmeldt - brann, eksplosjon og innbrudd - alvorlig ulykkesskade

6 Helseforsikring 5 - livstruende sykdom - dødsfall i nær tilknytning til familien - selvmord og selvmordsforsøk i nærmeste familie - spontanabort -samlivsbrudd mellom ektefeller og samboere med samme adresse i folkeregisteret Hvem som er dekket Forsikrede, forsikredes ektefelle eller samboer og barn i den faste husstand er også dekket ved behov for krisehjelp, forutsatt at de er involvert i samme hendelse som forsikrede. Hvilke utgifter som erstattes Selskapet erstatter maksimalt 10 behandlingstimer per rullerende år for husstanden. Behandlingen må foretas innen 3 måneder fra den dagen hendelsen inntraff. Forsikringen omfatter kun krisehjelp i Norge. BehandlingsService skal forhåndsgodkjenne behandlingen. BEHANDLINGSFORSIKRING - UTVIDET HJELP Vilkår SH391 Vilkår av Avløser vilkår av Fysikalske behandlinger Dekningen omfatter utgifter til offentlig godkjente behandlingsformer hos autorisert: -fysioterapeut -manuell terapeut -kiropraktor -naprapat -klassisk akupunktør Uavhengig av antall forsikringstilfeller og hvilken behandlingsform som velges, erstattes maksimalt 8 behandlingstimer per rullerende år. Hver behandlingstime erstattes med inntil 600 kroner. Forsikrede må være symptomfri i minst 12 måneder fra behandlingen er avsluttet og før nye behandlinger for samme skade eller sykdom kan kreves dekket under forsikringen. BehandlingsService skal forhåndsgodkjenne behandlingen. Selskapet refunderer forsikredes dokumenterte utgifter. Kveldstillegg og helgetillegg dekkes ikke. 1.2 Hjemmehjelp Når hjemmehjelp er anbefalt av lege etter operasjon som er dekket under forsikringen, erstattes inntil 12 timer med profesjonell hjemmehjelp, maksimalt kroner. Hjemmehjelp skal ytes i et sammenhengende forløp og direkte i forlengelse av utskrivelse fra behandlingsstedet. BehandlingsService skal forhåndsgodkjenne hjelpen. Selskapet refunderer forsikredes dokumenterte utgifter. Kveldstillegg og helgetillegg dekkes ikke.