Vilkår for Bedriftsidrettens Behandlingsforsikring

Transkript

1 Vilkår for Bedriftsidrettens Behandlingsforsikring Innhold 1 Forsikringsavtalen, Forsikringsbevis, forsikringsvilkår og lovgivning Tegning Hvem forsikringen gjelder for - sikrede Når forsikringen gjelder Hvor forsikringen gjelder Hvilke skader som er dekket Hvilke skader dekkes ikke Force Majeure Forsikringssummer for behandlingsutgifter Regress Skadelidtes plikter ved skade Frist for å gi melding om forsikringstilfellet og foreta rettslige skritt Premiebetaling Fornyelse Oppsigelse Forbehold om rett til fremtidige endringer i forsikringsvilkår og premier Renter Tvister...6 Side 1 av 6

2 1 Forsikringsavtalen, Forsikringsbevis, forsikringsvilkår og lovgivning Forsikringsavtalen består av forsikringsvilkåret samt forsikringsbeviset. For forsikringen gjelder disse forsikringsvilkår i den grad de ikke er fraveket i forsikringsbeviset. Ved motstrid gjelder forsikringsbeviset foran forsikringsvilkårene. Eventuelle særvilkår skal spesielt fremgå av forsikringsbeviset. Forsikringen reguleres av Lov om forsikringsavtaler av 16. juni 1989 nr. 69 i det følgende kalt FAL og lovgivningen for øvrig, likevel slik at forsikringsavtalen går foran der den skiller seg fra lovbestemmelser som er fravikelige. 2 Tegning OBIK sine medlemmer, samt medlemmer av andre kretser som er medlem av Norges Bedriftsidrettsforbund kan tegne forsikringen. Forsikringen tegens individuelt eller av bedrift med navneliste gjennom OBIK sin hjemmeside og fortegnelse over medlemmene føres av forsikringstakeren. Forsikringen er ikke obligatorisk. 3 Hvem forsikringen gjelder for - sikrede Forsikringen gjelder for den eller de personer som er angitt i forsikringsavtalen, og som er aktiv gjennom idrett i OBIK eller andre kretser som er medlem av Norges Bedriftsidrettsforbund, som utøver, spiller eller dommer. Om personen er utøver, spiller eller dommer i flere idretter, etableres det kun en forsikringsavtale. 4 Når forsikringen gjelder Forsikringen gjelder hele døgnet, i avtaleperioden oppgitt i forsikringsbeviset og opphører ved utløp av forsikringsperioden uten ytterligere varsel. 5 Hvor forsikringen gjelder Forsikringen gjelder under opphold i Europa, men personen eller personene må være bosatt i Norge. 6 Hvilke skader som er dekket Forsikringen dekker kostnader i maksimalt 12 mnd. fra skadedato, til utredning og behandling av skade som oppstår under trening og utøvelse av idrett, samt annen aktivitet som naturlig hører sammen med dette, i regi av OBIK, herunder Bedriftsidrettslaget eller andre kretser som er medlem av Norges Bedriftsidrettsforbund. Begrensninger/Forsikringssummer se pkt. 7 Med annen aktivitet som naturlig hører sammen med dette, menes oppvarming og trening (Utholdenhets-, teknisk- og styrketrening) som har som primærmål å gi forbedring i din registrerte idrett organisert av krets innenfor Norges bedriftsidrettsforbund. Registrerte idretter organisert av krets innenfor Norges Bedriftsidrettsforbund omfatter også aktivitets- og mosjonstilbud gjennom din bedriftsidrettskrets som Ti på topp, Aktiv Bedrift, sykle til jobben, Idrettsfestival ol. Side 2 av 6

3 6.1 Idrettsskade: Akutt skade på legemet som oppstår plutselig og uforutsett. 6.2 Belastningsskade: Skade på kroppen som oppstår over tid innenfor forsikringsperioden. Følgende belastningslidelser omfattes: - Gilmore s Groin, Jumpers Knee, Runners Knee, Achilles tendon, Tendinitt i foten, Cervical/Thorax og Lumbal dysfunksjon etter akutt trauma, Beinhinnebetennelse, Impingement i skulder, Tennisalbue, Golfalbue, Seneoverbelastninger og Tretthetsbrudd. 6.3 Tannskader 6.4 Billeddiagnostikk: etter erstatningsmessig skade når dette er rekvirert av lege. 6.5 Operasjon: Knyttet til Idrettsskade eller belastningsskade. Selskapet skal beslutte hvilke sykehus og kirurg som skal foreta behandlingen. Selskapet forbeholder seg retten til å vurdere om en erstatningsmessig skade skal behandles i det offentlige eller private helsevesen. Alle skadetilfeller skal forhåndsgodkjennes av Forsikringsselskapet for å være dekningsmessige, med unntak av nødvendig akutt skadebehandling. Forsikringen dekker ikke kosmetisk kirurgi. 7 Hvilke skader dekkes ikke 7.1 Skade som skyldes sykdom/sykelig tilstand Forsikringen dekker ikke skade som skyldes slagtilfelle, besvimelse eller annen sykelig tilstand (som f.eks. hjerteinfarkt). 7.2 Skade som skyldes medisinsk behandling eller bruk av medikamenter Forsikringen dekker ikke skade som skyldes medisinsk undersøkelse, behandling o.l. eller som skyldes inntak av medikamenter, med mindre medikamentet inngår i behandlingen av en skade som forsikringen svarer for. Ikke i noe tilfelle gjelder forsikringen skade som skyldes medikamenter som omfattes av Norges Idrettsforbunds dopingliste. 7.3 Øvrige skader som ikke dekkes av forsikringen Skade som skyldes misbruk av sovemidler, smertestillende, narkotiske midler, alkohol eller andre bedøvende eller berusende midler Skade som skyldes deltagelse i slagsmål eller kriminell handling, med mindre skadelidtes deltagelse skyldes en nødssituasjon Forsikringen dekker ikke kostnader til opptrening som f eks. medlemsavgift ved treningssenter. 7.4 Forsettlig fremkalling av forsikringstilfellet Har den forsikrede forsettlig fremkalt forsikringstilfellet, er selskapet ikke ansvarlig. Selskapet er likevel ansvarlig hvis den forsikrede på grunn av alder eller sinnstilstand ikke kunne forstå rekkevidden av sin handling. 7.5 Grov uaktsom fremkalling av forsikringstilfellet Har den forsikrede grovt uaktsomt fremkalt forsikringstilfellet eller økt skadens omfang, kan selskapets ansvar settes ned eller falle bort. Ved avgjørelsen skal det legges vekt på skyldgraden, skadeforløpet og om forsikrede var i selvforskyldt rus. Side 3 av 6

4 7.6 Unntak for kampsport og ekstremsport Forsikringen dekker ikke skader som skyldes kampsport eller ekstremsport. 8 Force Majeure Selskapets ansvar bortfaller ved en ytre, plutselig og ekstraordinær hendelse som er av en slik art at partnerne ikke har kontroll over den, eller rimeligvis kunne forutsett hendelsen. Eksempler på slike hendelser kan være krig, jordskjelv, flom, opprør, generalstreik, atomkatastrofe og andre force majeure lignende hendelser. 9 Forsikringssummer for behandlingsutgifter Tilbud om Forsikringssum behandling innen Idrettens skadetelefon kl (callsenter som gir råd og skaffer behandling) Undersøkelse og behandling av akutte skader kr virkedager - Spesialistkonsultasjon 10 virkedager Fysioterapeut / kiropraktor kr virkedager Undersøkelse og behandling av belastningskader, jfr. 5.2 kr virkedager Operasjon (spesialist, kirurgi) kr virkedager (dekker også operasjon av belastningslidelser) Tannskader kr virkedager Billeddiagnostikk kr virkedager Reiseutgifter i forbindelse med skade og behandling kr All utredning og behandling må forhåndsgodkjennes av selskapet og bestilles gjennom Idrettens Helsesenter. Egenandel er kr Erstatningsberegning og begrensninger 10.1 For erstatningen legges til grunn utgifter som er godkjent av forsikringsselskapet. Reiseutgifter dekkes for rimeligste transportmiddel mellom hjemmet/skadested og nærmeste eller henvist behandlingssted. Det skal her tas hensyn til skadedes tilstand. Det betales kr 2,- pr km ved privat kjøring Forsikringen dekker ikke kostnader i forbindelse med diett og overnatting Reiseutgifter dekkes kun for skadelidte, utlegg for ledsager dekkes ikke av forsikringen Forsikringen dekker ikke kostnader til opptrening som f eks. medlemsavgift ved treningssenter Ved krav om refusjon av behandlingsutgifter må det innsendes originale kvitteringer for utgiftene, jfr Det beregnes kun en egenandel selv om flere skader oppstår i samme hendelse. Det forutsettes at ungdom ut det året de fyller 20 år skal i den grad det er mulig benytter seg av den offentlige tannhelsetjenesten, fysioterapi og kiropraktorbehandling. Forsikringen gjelder ikke behandling hos Bedriftens terapeut eller terapeut som Bedriften har avtale med. Side 4 av 6

5 11 Regress Kan sikrede kreve refusjon fra det offentlige helsevesen eller en annen tredjepart kan gjøres ansvarlig for kostnadene, inntrer forsikringsgiveren i sikredes rett overfor disse. 12 Skadelidtes plikter ved skade 12.1 Den som vil fremme krav mot Forsikringsselskapet skal gi selskapet de opplysninger som er tilgjengelige for han eller henne, og som selskapet trenger for å kunne ta stilling til kravet og utbetale erstatning Den skadelidte er ansvarlig for at all behandling blir godkjent av Forsikringsselskapet på forhånd. Nødvendig akutt behandling er unntatt Ved akutt skade må den sikrede snarest søke lege, underlegge seg behandling og følge legens råd Den som ved skadeoppgjør gir uriktige eller ufullstendige opplysninger, kan miste ethvert erstatningskrav mot Forsikringsselskapet både under denne og andre forsikringsavtaler iht. FAL Den sikrede og selskapet har rett til å innhente lege- og spesialisterklæringer som har betydning for fastsettelsen av erstatningen. Dersom selskapet finner det nødvendig å innhente erklæring fra ny sakkyndig, skal dette begrunnes skriftlig. 13 Frist for å gi melding om forsikringstilfellet og foreta rettslige skritt 13.1 Er et forsikringstilfelle inntruffet, skal enhver som mener å ha krav mot selskapet, uten ugrunnet opphold melde skaden til Forsikringsselskapet v/norwegian Claims Link AS, som er tilgjengelig på OBIK sin hjemmeside, Den som har rett til erstatning mister retten dersom kravet ikke er meldt selskapet innen ett år etter at den berettigede fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet Har selskapet avslått et krav om erstatning helt eller delvis, mister medlemmet retten til erstatning dersom ikke sak er anlagt eller nemndbehandling krevd innen 6 måneder etter at medlemmet fikk skriftlig melding om avslaget. Meldingen må angi fristens lengde, hvordan den avbrytes og følgen av at den oversittes. 14 Premiebetaling Premien betales av den enkelte utøver, eller bedrift med navneliste, forskuddsvis. Forsikringen trer først i kraft ved innbetalt premie. Ved utmelding av utøvere fra forsikringen i avtaleåret, tilbakebetales ikke premie. 15 Fornyelse Forsikringen gjelder for ett år så fremt ingen av partene sier opp forsikringen. Side 5 av 6

6 16 Oppsigelse Forsikringen gjelder for ett år av gangen. Dersom forsikringsbehovet bortfaller vil dekningen opphøre automatisk. Premie for resterende forsikringsperiode vil ikke tilbakebetales, i overstemmende med FAL 12 3 og Forbehold om rett til fremtidige endringer i forsikringsvilkår og premier Selskapet kan ved forsikringens hovedforfall gjennomføre endringer i premier og forsikringsvilkår når forholdene tilsier at slike endringer er ønskelige eller nødvendige. Dersom vilkårene for forsikringen blir endret til ulempe for medlemmene, gjelder reglene i FAL 12 7 og 19 8, jfr annet ledd tilsvarende. 18 Renter Den sikrede har krav på renter i overensstemmelse med FAL Forsømmer den forsikrede å gi opplysninger eller fremskaffe dokumenter, kan vedkommende ikke kreve renter for den tid som derved går tapt. 19 Tvister I samsvar med FAL 20-1 er det etablert en nemnd for behandling av tvistesaker som administreres av Finansklagenemnda. Adresse; Finansklagenemnda Postboks 53 Skøyen 0212 Oslo Så lenge en tvist er til behandling i nemnda, kan ikke selskapet bringe den inn for de alminnelige domstoler. En sak nemnda har realitetsbehandlet, kan bringes direkte inn for tingretten. Side 6 av 6