Samsvar mellom sykepleieproblemer i sykepleieplaner og NANDA sykepleiediagnoser

Transkript

1 Samsvar mellom sykepleieproblemer i sykepleieplaner og NANDA sykepleiediagnoser Cecilie Varsi Masteroppgave i sykepleievitenskap ved Institutt for sykepleievitenskap og helsefag, Det medisinske fakultet UNIVERSITETET I OSLO Mai 2007

2

3 Navn: Cecilie Varsi Dato: Tittel og undertittel: UNIVERSITETET I OSLO DET MEDISINSKE FAKULTETET Institutt for sykepleievitenskap og helsefag Boks 1153 Blindern, 0318 Oslo Samsvar mellom sykepleieproblemer i sykepleieplaner og NANDA sykepleiediagnoser Sammendrag: Formål: Studiens hensikt er å 1) kartlegge hvilke sykepleieproblemer som er nedtegnet i sykepleieplanene til pasienter som har gjennomgått allogen stamcelletransplantasjon, og 2) vurdere graden av samsvar mellom nedtegnede sykepleieproblemer i sykepleieplanene og NANDA sykepleiediagnoser. Bakgrunn: Innenfor sykepleiedisiplinen uttrykkes det et behov for å bruke standardisert terminologi med entydige begreper i sykepleiedokumentasjonen i pasientens journal. Det hevdes at standardisert språk er viktig for praksis, fagutvikling og forskning. Innføringen av elektroniske pasientjournaler har også fremskyndet utviklingen av standardiserte språk for sykepleie. NANDA er et standardisert klassifikasjonssystem for sykepleiediagnoser som vurderes innført i norsk sykepleiepraksis. For å kunne bedømme om NANDA egner seg som standardisert språk i klinisk praksis er det viktig å finne ut hva sykepleierne nedtegner i sykepleieplanene i dagens pasientjournaler, og i hvor stor grad NANDA sykepleiediagnoser er dekkende for sykepleiernes nedtegnelser. Dette kan gi verdifull bakgrunnsinformasjon til praksisfeltet før innføring av klassifikasjonssystemer i sykepleie. Metode og utvalg Det ble gjennomført en innholdsanalyse av 29 sykepleieplaner. Sykepleieproblemene i sykepleieplanene ble gruppert og kategorisert i henhold til NANDA sykepleiediagnoser, samt at grad av samsvar ble vurdert mellom sykepleieproblemene i sykepleieplanene og NANDA sykepleiediagnoser. Resultater Det ble funnet 235 unike sykepleieproblemer nedtegnet i sykepleieplanene. Disse kunne identifiseres innenfor 32 NANDA sykepleiediagnoser. Sykepleiernes nedtegnelser bar preg av å være problemfokuserte, knyttet til pasientens fysiske plager og var formulert i et uensartet og lokalt språk. Det ble funnet samsvar mellom NANDA sykepleiediagnoser og sykepleieproblemene i sykepleieplanene for 92,8 % av sykepleiernes nedtegnelser. På overordnet nivå fanget NANDA dermed inn sykepleiernes nedtegnelser relativt bra. Men når nedtegnelsene ble gradert i fht grad av samsvar hadde kun 4,3% eksakt samsvar med NANDA sykepleiediagnoser, 37,4% var sammenfallende innholdsmessig, men synonyme begreper ble benyttet, 50,2% var mer generelle enn NANDA, 0,9% var smalere enn NANDA og 7,2% fantes det ikke samsvar for. Konklusjon NANDA-termer er per i dag kun dekkende på et overordnet nivå til å representere det sykepleiere nedtegner som sykepleieproblemer i sykepleieplanene i pasientens journal, men ikke på detaljnivå som er nødvendig for en mer eksakt identifisering av pasientens problemer. Videre studier med større utvalg og bredere sammensatt pasientpopulasjon vil kunne avdekke om funnene holder i et større materiale. Nøkkelord: Sykepleie, sykepleiediagnose, sykepleieproblem, sykepleiedokumentasjon, sykepleieplan, innholdsanalyse, terminologi, klassifikasjonssystem, NANDA sykepleiediagnoser.

4 Name: Cecilie Varsi Date: Title and subtitle: UNIVERSITETET I OSLO DET MEDISINSKE FAKULTETET Institutt for sykepleievitenskap og helsefag Boks 1153 Blindern, 0318 Oslo Congruence between nursing problems in nursing care plans and NANDA nursing diagnoses Abstract: Purpose: The purpose of this study is to a) map which nursing diagnosis are written in the nosing care plans of patients going through allgenous bone marrow transplant and b) assess the degree of congruence between these nursing diagnosis and NANDA nursing diagnosis. Background: Within nursing there is an expressed need to use standardized terminology containing clearly defined terms in documentation of nursing in the patient s journal. One claims that a standardized language is important to the clinical practice, the development of nursing as a science and for research. The introduction of Electronic Health Record (EHR) has also furthered the development of standardized language for nursing. NANDA is a standardized classification system for nursing diagnosis currently being evaluated for use in the Norwegian nursing. To be able to assess weather NANDA is applicable as a standardized language in clinical practice, it is important to find out what nurses write in care plans of patients today, and to what extent NANDA nursing diagnoses covers what these nurses write. This might give valuable background information to clinical practice prior to introduction of nursing classifying systems. Method and selection A contains analysis of 29 nursing care plans was done. The nursing diagnosis in the care plans were grouped and categorized according to NANDA nursing diagnosis. The extent of congruence between the nursing diagnosis in the care plans and NANDA nursing diagnosis was also evaluated. Results 235 unique nursing diagnoses were found in the nursing care plans. These could be identified within 32 NANDA nursing diagnosis. The nurses' writings could be classified as focused on problems, concerning the patients physical problems and written in a colloquial style and local dialects. Congruence was found between NANDA nursing diagnosis and the nursing diagnoses from the care plans in 92,8% of the nurses' writings. On a general level NANDA caught the nurses' writings relatively well. But when the writings were assessed according to degree of congruence only 4,3% were precisely congruent with NANDA nursing diagnosis, 37,4% were found congruent on contence, but synonymous terms were used, 50,2% were more general than NANDA, 0,9% were narrower than NANDA and no congruence was found for 7,2% Conclusion NANDA terms are as of today only applicable on a general level when it comes to representing what nurses write as nursing diagnosis in the care plans in the patients record, but not on a detailed level which is needed for a more exact identification of the patients problem. Further studies with a wider selection and wider patient population will reveal weather the findings apply to a bigger material. Key words: Nursing, nursing diagnosis, nursing problems, nursing documentation, nursing care plans, contence analysis, terminology, classification system, NANDA nursing diagnosis.

5 FORORD I arbeidet med denne masteroppgaven er det mange som har hjulpet meg, og som derfor fortjener en takk. Jeg vil rette en stor takk til min veileder Cornelia Ruland ved Senter for pasientmedvirkning og sykepleieforskning på Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF. Hun har gitt meg kritiske og konstruktive innspill i prosessen og har hjulpet meg gjennom alle fasene i arbeidet med masteroppgaven. Jeg vil også takke henne for at jeg fikk tilgang til data gjennom et forskningsprosjekt hun leder, samt for økonomisk støtte i første del av studiet. Prosjektmedarbeider Jørn Kristiansen fortjener også en stor takk. Han har vært en viktig støttespiller og medhjelper i innsamlingen av data til studien. Han har også hjulpet meg med oversettelsen av sammendraget til engelsk, og fortjener en takk for det. Jeg vil også takke arbeidsgiver ved avdelingssjef Kristian Bjøro for at jeg fikk permisjon til gjennomføringen av masterstudiet. Det oppleves som positivt at Medisinsk avdeling ved Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF verdsetter kompetanseheving hos personalet, og dermed bidrar til fagutvikling og forskning innenfor sykepleiefaget. Medstudentene Elin Børøsund og Lilly Marit Angermo fortjener en stor takk. Lilly Marit har hjulpet meg med å sjekke interrater reliabilitet. De har også vært viktige diskusjonspartnere og har bidratt til økt refleksjon. De har også hjulpet meg med å holde motet oppe i perioder hvor det har gått trått. Bærum, mai 2007 Cecilie Varsi

6

7 INNHOLD INNLEDNING... 1 BAKGRUNN OG BETYDNING... 3 LITTERATURGJENNOMGANG... 6 SYKEPLEIEPROSESSEN... 6 SYKEPLEIEDOKUMENTASJON... 7 PLANLEGGING AV SYKEPLEIEN I PASIENTENS JOURNAL... 9 SYKEPLEIERES DOKUMENTASJONSPLIKT KLASSIFIKASJONSSYSTEM HISTORISK OM SYKEPLEIEDIAGNOSER OPPBYGGING AV KLASSIFIKASJONSSYSTEMET NANDA SYKEPLEIEDIAGNOSER UTVIKLING OG VALIDERING AV NANDA SYKEPLEIEDIAGNOSER BRUK AV NANDA SYKEPLEIEDIAGNOSER I KLINISK PRAKSIS KRITIKK AV KLASSIFIKASJONSSYSTEMENE/NANDA SYKEPLEIEDIAGNOSER RELATERT FORSKNING RELATERT FORSKNING KNYTTET TIL VALG AV METODE METODE DOKUMENTANALYSE UTVALG INNSAMLING OG ANALYSE AV DATA GRANSKNINGSINSTRUMENT SAMMENLIGNING AV TERMER INTERRATER RELIABILITET i

8 ETISKE OVERVEIELSER RESULTATER UENSARTET SPRÅK AKUTT SMERTE UBALANSE I ERNÆRING: MINDRE ENN KROPPSBEHOVET KVALME SVEKKET VEVSKVALITET, SVEKKET HUDKVALITET OG RISIKO FOR SVEKKET HUDKVALITET SVEKKEDE MUNNSLIMHINNER AKTIVITETSINTOLERANSE, RISIKO FOR INAKTIVITETSSYNDROM OG SVEKKET BEVEGELSESEVNE FORSTYRRET SØVNMØNSTER OG SØVNMANGEL DIARÉ, OBSTIPASJON, RISIKO FOR OBSTIPASJON, OG FORSTYRRELSE I URINELIMINASJON RISIKO FOR INFEKSJON HYPERTERMI HYPERVOLEMI, RISIKO FOR FORSTYRRELSE I VÆSKEBALANSEN, RISIKO FOR HYPOVOLEMI INEFFEKTIV BESKYTTELSE INEFFEKTIV OPPRETTHOLDELSE AV FRIE LUFTVEIER MANGELFULL EGENOMSORG: PERSONLIG HYGIENE NEDSATT VERBAL KOMMUNIKASJON SENSORISKE FORSTYRRELSER/PERSEPSJONSFORSTYRRELSER SVEKKET HUKOMMELSE INEFFEKTIV GJENNOMFØRING AV BEHANDLINGSOPPLEGG MANGELFULLE KUNNSKAPER AKUTT FORVIRRING RISIKO FOR ENSOMHET ii

9 SYKEPLEIEPROBLEMER SOM IKKE GIR SAMSVAR MED NANDA SYKEPLEIEDIAGNOSER OPPSUMMERING AV RESULTATER DISKUSJON NEDTEGNEDE SYKEPLEIEPROBLEMER I SYKEPLEIEPLANENE SAMSVAR MELLOM SYKEPLEIEPROBLEMER OG NANDA SYKEPLEIEDIAGNOSER FAKTORER VED STUDIENS DESIGN OG METODE SOM KAN PÅVIRKE RESULTATET STUDIENS BEGRENSNINGER STUDIENS BIDRAG TIL SYKEPLEIEFAGET ANBEFALINGER TIL KLINISK PRAKSIS ANBEFALINGER TIL VIDERE FORSKNING KILDELISTE OVERSIKT OVER TABELLER TABELL 1: NANDAS DOMENER OG DEFINISJONER AV DISSE TABELL 2: NANDAS AKSER OG DEFINISJONER AV DISSE TABELL 3: NANDA SYKEPLEIEDIAGNOSEN KVALME TABELL 4: NANDA RISIKODIAGNOSEN RISIKO FOR INFEKSJON TABELL 5: SYKEPLEIEPROBLEMER HENTET FRA SYKEPLEIEPLANER TABELL 6: EKSEMPLER PÅ MEDISINSKE DIAGNOSER, TILTAK, MÅL, RESULTATER OG BESKJEDER HENTET FRA SYKEPLEIEPLANENE TABELL 7: DET SOM SAMMENLIGNES I STUDIEN iii

10 TABELL 8: EKSEMPLER PÅ HVORDAN PROBLEMFORMULERINGER I SYKEPLEIEPLANENE ER KNYTTET SAMMEN MED NANDA SYKEPLEIEDIAGNOSER TABELL 9: OVERSIKT OVER NANDA SYKEPLEIEDIAGNOSER SOM BELYSER HVILKE SYKEPLEIEPROBLEMER SOM ER NEDTEGNET I SYKEPLEIEPLANENE TABELL 10: EKSEMPLER PÅ VURDERING AV SAMSVAR MELLOM SYKEPLEIEPROBLEMER I SYKEPLEIEPLANER OG NANDA SYKEPLEIEDIAGNOSER TABELL 11: VURDERING AV SAMSVAR MELLOM SYKEPLEIEPROBLEMER I SYKEPLEIEPLANER OG NANDA SYKEPLEIEDIAGNOSER TABELL 12: SYKEPLEIERNES NEDTEGNELSER AV PASIENTENS PROBLEMER KNYTTET TIL PLAGER I MUNN OG SVELG TABELL 13 SYKEPLEIERNES NEDTEGNELSER AV PASIENTENS PROBLEMER KNYTTET TIL ERNÆRING SOM GIR SAMSVAR LIGNENDE MED NANDA SYKEPLEIEDIAGNOSEN UBALANSE I ERNÆRING: MINDRE ENN KROPPSBEHOVET TABELL 14 SYKEPLEIERNES NEDTEGNELSER AV PASIENTENS PROBLEMER KNYTTET TIL ERNÆRING SOM GIR SAMSVAR MER GENERELL MED NANDA SYKEPLEIEDIAGNOSEN UBALANSE I ERNÆRING: MINDRE ENN KROPPSBEHOVET TABELL 15 SYKEPLEIERNES NEDTEGNELSER AV PASIENTENS PROBLEMER SOM GIR SAMSVAR MER GENERELL MED NANDA SYKEPLEIEDIAGNOSEN INEFFEKTIV BESKYTTELSE TABELL 16 SYKEPLEIERNES NEDTEGNELSER AV PASIENTENS PROBLEMER SOM KAN KNYTTES TIL NANDA SYKEPLEIEDIAGNOSEN INEFFEKTIV OPPRETTHOLDELSE AV FRIE LUFTVEIER TABELL 17 SYKEPLEIERNES NEDTEGNELSER AV PASIENTENS PROBLEMER SOM GIR SAMSVAR MER GENERELL MED NANDA SYKEPLEIEDIAGNOSEN AKUTT FORVIRRING OVERSIKT OVER VEDLEGG Vedlegg 1 Vedlegg 2 Sykepleieplan Oversikt over NANDA sykepleiediagnoser i utgaven iv

11 INNLEDNING I de senere årene har det vært et økende fokus på behovet for standardisert terminologi for sykepleiedokumentasjon i pasientens journal. Det hevdes fra mange hold at standardisert språk for sykepleie er viktig for både praksis, fagutvikling og forskning (Clark, Craft- Rosenberg, & Delaney, 2000; Coenen, Weis, Schank, & Matheus, 1999; Dale & Dale, 2004; Kurihara et al., 2001; Lunney, Delaney, Duffy, Moorhead, & Welton, 2005; Moen, 1999b; Hardiker, Hoy, & Casey, 2000). Innføringen av elektroniske pasientjournaler har også fremskyndet utviklingen av standardiserte språk (Hardiker et.al., 2000; Moen, Henry, & Warren, 1999). Utviklingen av standardiserte terminologier for sykepleie hadde sitt utspring i USA på tallet. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) var først ute med en standardisert terminologi for sykepleiediagnoser. Siden har det blitt utviklet mange standardiserte sykepleiespråk for både sykepleiediagnoser, -tiltak og -resultater. Utvikling og bruk av standardiserte språk er et viktig tema innenfor sykepleiedisiplinen. Terminologiene er tatt i bruk ved sykehus og institusjoner over hele verden. I Norge er det også flere som har tatt i bruk de standardiserte terminologiene, spesielt etter at flere av dem er oversatt til Norsk. Både ved Akershus universitetssykehus HF og ved Ullevål universitetssykehus HF er ulike klassifikasjonssystemer tatt i bruk ved enkelte avdelinger. Likevel er det meste av sykepleiedokumentasjonen i Norge fortsatt formulert i fritekst hvor sykepleierne benytter egne ord. Det er gjort mange studier både i Norge og internasjonalt som har sykepleiedokumentasjon som tema (Björvell, Thorell-Ekstrand, & Wredling, 2000; Coenen et.al., 1999; Dale & Dale, 2004; Delaney & Moorhead, 1997; Ehnfors, 1994; Ehrenberg & Ehnfors, 1999; Glomsås, 2003; Griffiths, 1998; Henry, Holzemer, Reilly, & Campbell, 1994; King, Chard, & Elliot, 1997; Ogasawara et al., 2005; Stokke & Kalfoss, 1999; Thoroddsen & Thorsteinsson, 2002; Weis & Schank, 2000). Det er også gjort mange studier som sammenligner de ulike klassifikasjonssystemene i forhold til hverandre (Choi, Jenkins, Cimino, White, & Bakken, 2005; Zielstorff, Tronni, Basque, Griffin, & Welebob, 1998). Det er imidlertid gjort få studier i Norge som sammenligner dokumentasjon skrevet i fritekst med standardiserte klassifikasjonssystemer, og det er ikke funnet noen studier som 1

12 sammenligner sykepleiedokumentasjon med den norske oversettelsen av NANDA sykepleiediagnoser. Hensikten med denne studien er å undersøke både hvilke sykepleieproblemer som er nedtegnet i eksisterende sykepleieplaner, og å sammenligne disse med NANDA sykepleiediagnoser. Det er av interesse både hva sykepleierne nedtegner, og i hvor stor grad NANDA er dekkende for det sykepleiere nedtegner som sykepleieproblemer i sykepleieplaner i dagens pasientjournaler. Før standardiserte sykepleieterminologier tas i bruk i klinisk praksis er det viktig å gjøre en kritisk vurdering av hvor dekkende terminologiene er for det sykepleiere dokumenterer i dag. Tidligere studier viser mangler ved sykepleieterminologiene (Ehnfors, 1994; Henry, Warren, Lange, & Button, 1998; Thoroddsen & Thorsteinsson, 2002). Det er viktig å kartlegge hva disse manglene består i og hvilke konsekvenser det gir for praksisfeltet å ta sykepleieterminologiene i bruk. Det er nødvendig å forsikre seg om at sykepleiedokumentasjonen ikke svekkes ved bruk av klassifikasjonssystemer og å vurdere hvilke tiltak som må gjøres slik at det ikke skjer. Det vil danne verdifull grunnlagsinformasjon når praksisfeltet skal vurdere om det er hensiktsmessig for sykepleiere i klinisk praksis å ta i bruk NANDA sykepleiediagnoser når sykepleieproblemer skal nedtegnes i pasientens journal. I studien fokuseres det på standardisert språk for sykeleiediagnoser, det vil si er nedtegnelser av pasientens problemer som de har behov for sykepleie for å løse (Kirkevold, 1998). Dette er en kritisk og viktig oppgave for sykepleiere, fordi identifisering av pasientens individuelle behov og problemer danner grunnlag for både de sykepleietiltak som iverksettes og for fastsetting av ønskede pasientresultater og evalueringen av disse. Gjennom denne studien søker en å få svar på om det standardiserte klassifikasjonssystemet NANDA sykepleiediagnoser kan bidra til å heve kvaliteten på sykepleiedokumentasjonen, ved å undersøke om det er mulig å benytte standardiserte termer for sykepleiediagnoser i pasientens journal. Bruk av standardiserte sykepleiediagnoser kan være et utgangspunkt for sikker og individuell behandling og sykepleie til pasientene, det kan synliggjøre faget samt gi grunnlag for ressursstyring, forskning og fagutvikling. Selv om det er mange tilhengere av klassifikasjonssystemene, er det også mange kritikere. Det hevdes at å standardisere språket til forhåndsdefinerte termer vil føre til at sykepleien mister det individuelle aspektet i forhold til pasientene, ved at terminologiene ikke er 2

13 dekkende for alle de forhold som omhandler pasientene (Førland, 1999; Lee & Chang, 2004; Lee, Yeh, & Ho, 2002). Denne studien søker å finne svar på dekningsgrad for NANDA sykepleiediagnoser i forhold til innholdet i eksisterende sykepleieplaner nedskrevet av sykepleiere for en gruppe kreftpasienter. Følgende forskningsspørsmål undersøkes i studien: - Hvilke sykepleieproblemer er nedtegnet i sykepleieplanene til kreftpasienter som gjennomgår allogen stamcelletransplantasjon? - I hvilken grad samsvarer sykepleieproblemene i sykepleieplanene med NANDA sykepleiediagnoser? Bakgrunn og betydning Bruk av standardiserte terminologier for sykepleie er i sterk fremvekst internasjonalt og utvikling av klassifikasjonssystemer og en felles terminologi for sykepleie er et internasjonalt satsningsområde. I 2005 hadde American Nursing Association (ANA) anerkjent 10 ulike standardiserte språk for sykepleie til bruk i pasientens journal (Lunney et.al., 2005). De mest kjente er NANDA - North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2005) som er sykepleiediagnoser, NIC - Nursing Intervention Classification (Dochterman & Buleckek, 2004) som klassifiserer sykepleietiltak, NOC - Nursing Outcome Classification (Johnson, Maas, & Moorhead, 2000) som klassifiserer pasientresultater, HHCC - Home Health Care Classification (Saba, 1992) og ICNP - International Classification of Nursing Practice (ICN, 2005) som inneholder sykepleiediagnoser, -intervensjoner og -resultat. Også i Norge er det en økende interesse for å standardisere nedtegnelsene i pasientens journal. Dette har sammenheng både med innføringen av elektroniske pasientjournaler og innføringen av lovpålagt dokumentasjonsplikt for sykepleiere i 2001 (Helsepersonelloven, 2001). I tillegg har informasjonsmengden i pasientens journal økt betraktelig de senere årene, noe som har synliggjort et behov for strukturering av innholdet i pasientjournalen (Heggdal, 2006; Hardiker et.al., 2000). I Norge er ingen klassifikasjonssystemer utviklet, men flere av de internasjonale er oversatt til norsk. Praksisfeltet i Norge synes å gå mot større grad av standardisering, og flere har allerede tatt klassifikasjonssystemer i bruk (Heggdal, 2006). NANDA står for North American Nursing Diagnosis Association og er et kodeverk og klassifikasjonssystem for sykepleiediagnoser (NANDA, 2003). NANDA betegner både 3

14 organisasjonen og klassifikasjonssystemet. Organisasjonen NANDA definerer en sykepleiediagnose som: En klinisk bedømmelse av reaksjoner på aktuelle eller potensielle helseproblemer/livsprosesser hos individ, familie eller nærmiljø (NANDA, 2003). I det følgende vil NANDA benyttes om klassifikasjonssystemet NANDA sykepleiediagnoser, dersom ikke annet er angitt. NANDA er utviklet i USA hvor sykepleien er kulturelt og profesjonelt sett annerledes enn sykepleien i Norge. Det er derfor behov for å undersøke om NANDA sykepleiediagnoser egner seg for norske forhold. En studie fra Island viser at sykepleiediagnoser som er mye brukt i USA ikke benyttes på Island. Dette forklares med mulige kulturforskjeller. Sykepleieproblemer pasienter i USA har behov for sykepleie til å håndtere, er ikke fremtredende på Island (Thoroddsen & Thorsteinsson, 2002). En kan spørre seg om tilsvarende forskjeller også finnes i Norge. Behovet for å definere sykepleiens unike rolle har ledet til utviklingen av et standardisert språk for sykepleieproblemer. Det både synliggjør sykepleiens unike gjenstandsområde og avgrenser sykepleien fra andre fag, spesielt medisinen (Carpenito-Moyet, 2004). Sykepleiediagnosene fokuserer på pasientens reaksjon på helserelaterte problemer og deres individuelle behov for sykepleie, i motsetning til de medisinske diagnosene som fokuserer på sykdommen (Carpenito-Moyet, 2004; Ehrenberg & Ehnfors, 1999). Pasienter med den samme medisinske diagnosen kan ha ulikt behov for sykepleie (Ehrenberg, Ehnfors, 1999). Medisinske diagnoser og sykepleiediagnoser utfyller hverandre, og bruk av sykepleiediagnoser kan øke kvaliteten på sykepleien ved at den enkelte pasients individuelle behov synliggjøres (Ehnfors, 1994). Å definere sykepleiediagnoser for den enkelte pasient kan dermed bidra til å synliggjøre sykepleierens fokus (Carpenito-Moyet, 2004), og for uerfarne sykepleiere kan nedtegnelsene gjort av erfarne sykepleiere være verdifulle i opplæringsøyemed (Axelsson, Björvell, Mattiasson, & Randers, 2006). Med standardiserte sykepleiediagnoser kan også sykepleien bli synlig for andre enn sykepleiere og gi en sterkere profesjonell autonomi (von Krogh & Dale, 2001; Carpenito-Moyet, 2004; Axelsson et.al., 2006). Oppsummert kan en si at sykepleiediagnosene har til hensikt å definere, strukturere, standardisere og systematisere sykepleien (Lutzen & Tishelman, 1996). For praksisfeltet fremheves mange fordeler med et felles, standardisert språk for sykepleiediagnoser. Utvikling av sykepleiediagnoser anses som spesielt viktig fordi sykepleiediagnosen bestemmer hvilke intervensjoner som velges, og således hvilke pasientresultater som kan forventes oppnådd (Clark et.al., 2000). På den måten kan både 4

15 kontinuitet og kvalitet for pasientene fremmes (Axelsson et.al., 2006). Å identifisere og nedtegne en sykepleiediagnose er dermed ikke et mål i seg selv, men kan sees på som et beslutningsstøttesystem når hensiktsmessige tiltak skal planlegges og iverksettes. Bruk av standardiserte terminologier kan bidra til at sykepleiere legger samme innhold i begrepene slik at mulighetene for feiltolkninger begrenses (Dale & Dale, 2004). En viktig grunn til å ha et standardisert språk er å sikre at nedtegnede data om pasienten forstås likt av alle som er involvert i sykepleien. Dersom nedtegnelsene av pasientens problemer er upresise, kan valg av tiltak gjøres på sviktende grunnlag. Det kan i verste fall føre til unødvendig ubehag og mangelfull eller feil behandling og sykepleie for pasienten (Lunney, 2003), eller at pasienten utsettes for unødig risiko (Heggdal, 2006; Stokke & Kalfoss, 1999). Det hevdes videre at bruk av standardiserte sykepleiediagnoser er tidsbesparende (Dale & Dale, 2004; Moen, 1999b; Axelsson et.al., 2006), at det danner grunnlag for beregninger av ressursbruk og at det danner viktige databaser for bruk i fagutvikling og forskning (Moen et.al., 1999; Axelsson et.al., 2006). Slike databaser kan for eksempel benyttes i utviklingen av evidensbasert praksis (Hardiker et.al., 2000; Moen et.al., 1999). Ved å få kjennskap til pasientens sykepleieproblemer kan en for eksempel utvikle evidensbaserte sykepleieplaner for bestemte pasientgrupper. Innføringen av dokumentasjonsplikt for sykepleiere i Norge har ført til et generelt økt fokus på sykepleiedokumentasjon. I tillegg definerer journalforskriften (2002) hva pasientjournalen skal innholde og hvordan strukturen skal være. Dokumentasjonen skal sikre kvalitet og kontinuitet samt pasientens rett til å vite og delta i beslutninger, behandlingsplaner og betraktninger om pleie (Moen, Hellesø, & Olsen, 1997). Flere studier viser imidlertid at lovkravet ikke er innfridd (Moen et.al., 1997; Stokke, 1999). I den forbindelse kan spørsmålet reises om innføring av klassifikasjonssystemer kan bidra til bedret kvalitet på sykepleiedokumentasjonen både slik at den er et godt arbeidsverktøy samtidig som lovkravene innfris. Det er imidlertid nødvendig å gjøre kritiske vurderinger av disse systemenes egnethet for praksisfeltet i Norge, og det vil denne studien bidra til. I neste kapittel presenteres ulik litteratur som er av relevans for studien. 5

16 LITTERATURGJENNOMGANG I dette kapittelet presenteres aktuell litteratur om sykepleiedokumentasjon, sykepleieres dokumentasjonsplikt, klassifikasjonssystemer og NANDA sykepleiediagnoser. Tidligere studier som har analysert sykepleiediagnoser i pasientjournaler og studier hvor ulike metoder for gradering av samsvar benyttes, presenteres også. Det kan være nyttig å plassere pasientens problemer i et teoretisk rammeverk for å få et helhetlig bilde av hvordan innsamling av data omkring pasientens sykepleieproblemer kan påvirke valg av sykepleietiltak og fastsetting av ønskede pasientresultater. I den forbindelse er sykepleieprosessen (Yura & Walsh, 1988) valgt. Sykepleieprosessen Begrepet sykepleiediagnose er relativt nytt i norsk sammenheng og mange sykepleiere er ikke fortrolige med begrepet. Sykepleieprosessen gir et begrepsmessig rammeverk for forståelse av pasientens problemer og symptomer, og håndteringen av disse. Sykepleieprosessen er en systematisk metode for å identifisere pasientens helsestatus og problemer, lage en plan for å løse dem, implementere planen og evaluere om den var effektiv for å fremme velvære og løse de identifiserte problemene. Sykepleieprosessen presenteres som en sirkulær, kontinuerlig prosess bestående av fire trinn: 1) datasamling og identifisering av sykepleiediagnoser, 2) fastesetting av ønskede resultater og sykepleietiltak, 4) implementering og 5) evaluering (Yura & Walsh, 1988). Gjennom et innleggelsesopphold kan pasient og sykepleier gå flere ganger gjennom prosessen, etter hvert som problemer løses og nye dukker opp. Den første fasen i modellen er datasamling. Gjennom samtale med og observasjon av pasienten vil sykepleieren danne seg et helhetlig bilde av pasienten. Pasientens journal og svar på prøver og undersøkelser vil også gi verdifull informasjon. Pasientens problemer og plager knyttet til helse, sykdom og behandling identifiseres. Ved å legge til ordet sykepleie fremholdes det at pasienten har behov for sykepleie for å håndtere sine plager, og at det er sykepleieren som er ansvarlig for både identifisering og løsing av problemet sammen med pasienten (Kirkevold, 1998). På bakgrunn av de innsamlede data om pasienten, kan pasient 6

17 og sykepleier bevege seg til neste trinn i sykepleieprosessen, som er å identifisere sykepleiediagnoser. I modellen defineres en sykepleiediagnose som: The judgment or conclusion reached by the nurse based on assessment data that indicates the potential for or actual human need fulfillment alteration viewed as an excess, disturbed pattern of expression, or a deficit, lack, or limitation for the client as person, family, or community (Yura & Walsh, 1988, side 129). Definisjonen sier at en sykepleiediagnose er sykepleierens vurdering basert på innsamlede data vedrørende endring i de menneskelige behov uttrykt som overskudd, underskudd, mangel eller begrensning hos individ, familie eller samfunn. Det kan henspeile på både eksisterende og potensielle problemer. Det andre trinnet i sykepleieprosessen er å identifisere ønskede resultater og å planlegge adekvate sykepleietiltak for å nå målene. Trinn tre og fire omhandler iverksetting av sykepleietiltakene og evaluering av dem ut fra de oppsatte mål (Yura & Walsh, 1988). Klassifikasjonssystemer i sykepleie kan legges inn i modellen som beskrivelser av det sykepleieren nedtegner i pasientens journal vedrørende sykepleiediagnoser (trinn 1), ønskede resultater og sykepleietiltak (trinn 2). Identifisering av sykepleiediagnoser (f.eks. NANDA) kan plasseres i trinn 1 i modellen. I samarbeid med pasienten vil sykepleieren kartlegge hvilke symptomer pasienten har. Symptomenes plagsomhet, intensitet og innvirkning på livet vil kartlegges og pasientens reaksjon på symptomene vil beskrives. Også risiko for å få symptomer hører inn i modellen. På bakgrunn av kartleggingen kan sykepleieren utarbeide sykepleiediagnoser både for eksisterende problemer og symptomer og for å forebygge problemer, dvs risikodiagnoser, og nedtegne disse i en sykepleiepleieplan i pasientens journal. Sykepleiediagnosene vil være retningsgivende for hvilke sykepleietiltak som velges i trinn 3, f.eks. NIC Nursing Intervention Classification (Dochterman & Buleckek, 2004), og dermed også hvilke resultater eller sykepleiemål som ønskes oppnådd i trinn 3 f.eks. NOC Nursing Outcome Classification (Johnson et.al., 2000). Sykepleiedokumentasjon Sykepleiedokumentasjonen i pasientens journal inneholder nedtegnelser av både planlagt og gjennomført sykepleie. Dokumentasjon av sykepleie har lange tradisjoner. I de senere årene 7

18 har det blitt et økende fokus både på hva som nedtegnes i pasientjournalen, og i hvilken form (Heggdal, 2006). Dette henger sammen med at pasientenes problemer er blitt mer sammensatte og komplekse, samt at pasientene gjennomgår flere undersøkelser og får mer behandling og sykepleie mens de er innlagt. Dette gir en omfangsrik informasjon om pasientene som det er nødvendig å ha tilgjengelig til enhver tid, og som det skal være mulig å finne frem i på en enkel måte. Den skriftlige dokumentasjonen er blitt det viktigste informasjons- og kommunikasjonsverktøyet for helsepersonell. Gjennom sykepleiedokumentasjonen skal sykepleiere få nøyaktig og nødvendig informasjon om pasientene de har ansvar for (Hellesø & Ruland, 2001). Dersom dokumentasjonen har mangler knyttet til innhold og struktur, hevdes det at pasientenes sikkerhet kan stå i fare (Heggdal, 2006; Stokke & Kalfoss, 1999). Informasjon om foreskrevet og gjennomført behandling og sykepleie er således essensielt for både pasientresultatet og for liggetiden (Björvell et.al., 2000). Uten nødvendig og tilstrekkelig dokumentasjon kan pasientene motta feil behandling eller behandlingen kan bli unødvendig forsinket (Lunney, 2003; Szaflarski, 1997). I tillegg til å være et arbeids- og kommunikasjonsverktøy mellom sykepleiere for å sikre kontinuitet (Björvell et.al., 2000; Heggdal, 2006; Hellesø, 2000; Moen et.al., 1997), har sykepleiedokumentasjonen til hensikt å fremme individuell sykepleie ved at fokus for sykepleien defineres og synliggjøres for den enkelte pasient (Björvell et.al., 2000; Heggdal, 2006; Hellesø, 2000; Stokke & Kalfoss, 1999). Sykepleiedokumentasjonen skal bidra til koordinering av tiltak og synliggjøring av effekten av de iverksatte tiltak (Hellesø, 2000; Heggdal, 2006). Sykepleiedokumentasjonen skal også sikre pasientens krav og behov for å få informasjon om beslutninger vedrørende helse, behandling og sykepleie (Moen et.al., 1997; Hellesø, 2000), samt at den skal fremme pasientens deltakelse i forhold som omhandler han selv (Björvell et.al., 2000; Heggdal, 2006). Rettspraksis viser også at dokumentasjonen er et juridisk dokument ved at den legges til grunn i tilsyns- og rettssaker hvor pasienter har klaget på behandling og pleie (Heggdal, 2006; Hellesø, 2000). For helseinstitusjoner vil sykepleiedokumentasjonen kunne benyttes for ledelse og ressursstyring ved at dokumentasjonen danner grunnlag for rapporter og statistikk vedrørende sykepleie som er gitt til pasientene (Björvell et.al., 2000; Hardiker et.al., 2000; Heggdal, 2006). Dokumentasjonen kan også benyttes som et undervisningsmiddel ved at nye sykepleiere og sykepleierstudenter kan høste kunnskap av det erfarne sykepleiere har 8

19 dokumentert (Björvell et.al., 2000; Heggdal, 2006). På den måten blir kunnskapen delt, og kan bidra til en utvidet kunnskapsbase ved den enkelte avdeling. Sykepleiedokumentasjonen danner også grunnlag for forskning og fagutvikling (Hellesø, 2000) og kan således bidra til teoriutvikling innenfor sykepleiefaget (Björvell et.al., 2000; Meleis, 2005). Sykepleiedokumentasjonen kan også bidra til å synliggjøre faget og dets gjenstandsområde (Heggdal, 2006). Planlegging av sykepleien i pasientens journal Dokumentasjonsarbeidet for den enkelte pasient starter med at sykepleieren innhenter opplysninger om pasienten, både hvordan helsetilstanden er og hvilke opplevelser pasienten har knyttet til sykdom og behandling (Heggdal, 2006). Opplysningene kan hentes fra journalen, dvs det andre har nedtegnet, og fra samtale med og observasjon av pasienten. Når sykepleieren har stadfestet pasientens problem som et sykepleieproblem, kan en sykepleiediagnose identifiseres (Eggland, 1994). På bakgrunn av identifiseringen av sykepleiediagnoser kan sykepleieren utarbeide en strukturert plan for sykepleien og gjøre nedtegnelser av dette i pasientens journal. Sykepleieplanen skal være basert på en helhetlig vurdering av pasientens behov og problemer og skal inneholde sykepleiediagnose, mål og planlagte sykepleietiltak (Björvell, 2002). Det er viktig å ikke bare dokumentere hva man gjør, det vil si hvilke sykepleieintervensjoner som iverksettes, det er også essensielt å dokumentere på hvilken bakgrunn tiltakene iverksettes for å oppnå gode resultater. Derfor må sykepleiediagnosene også nedtegnes i sykepleieplanen (Björvell, 2002; Westbrook, 2003). Sykepleieplanen kan dermed gi en organisatorisk ramme for planlegging, fastsettelse og evaluering av sykepleien (Mason, 1999). Hensikten med sykepleieplanene er å lage en plan for sykepleien, slik at sykepleien som ytes pasienten ikke blir tilfeldig og fragmentert. Den skal videre sørge for at pasienten mottar samme sykepleie uavhengig av hvem som yter den, og den skal bidra til å begrunne sykepleiehandlingene, både for sykepleiepersonalet og ovenfor pasienten (Björvell, 2002). Sykepleieplanen vil også kunne virke som dokumentasjon på hvilken sykepleie som er gitt (Mason, 1999). Planlegging av sykepleien kan gjøres både i fritekst og ved hjelp av standardiserte terminologier. Der NANDA sykepleiediagnoser er tatt i bruk i sykepleiedokumentasjonen, hører disse naturlig hjemme i sykepleieplanen. 9

20 Sykepleieres dokumentasjonsplikt Planlegging av sykepleie og nedtegnelser av dette i pasientens journal ble lovpålagt ved innføring av ny helsepersonellov i Dokumentasjonsplikten har påvirket sykepleiedokumentasjonen i pasientens journal ved at lovverket stiller klare krav til det som dokumenteres. Tidligere stiltes det ingen formelle krav til sykepleiedokumentasjonen, verken hvordan den skulle føres eller hvordan nedtegnelsene skulle oppbevares. Ved mange institusjoner inngikk ikke sykepleiedokumentasjonen i pasientens journal, og den kunne bli makulert når pasienten ble utskrevet. Med den nye helsepersonelloven som ble innført i 2001, fikk sykepleiere dokumentasjonsplikt. I 39 heter det at den som yter selvstendig helsehjelp skal nedtegne opplysninger om pasienten og helsehjelpen i en journal (Helsepersonelloven, 2001). Når sykepleiere gjør vurderinger om pasientens problemer, og planlegger og iverksetter sykepleietiltak på selvstendig grunnlag for å møte problemene, skal dette nedtegnes i journalen. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger og skal være lett å forstå for annet helsepersonell enn de som har gjort nedtegnelsene ( 40). Det understrekes også at dokumentasjonen skal føres i samsvar med god yrkesskikk ( 40). Journalforskriften (2002) omhandler også helsepersonells dokumentasjonsplikt. Forskriften sier at pasientjournalen skal være et arbeids- og kommunikasjonsredskap for helsepersonell ( 8), i tillegg til å være en informasjonskilde for pasienten vedrørende undersøkelser og behandling ( 11). Med dette stadfestes det at journalen er et redskap for pasientens medvirkning i forhold som omhandler behandling og sykepleie (Heggdal, 2006). Både hvilke undersøkelser, behandling og sykepleie som iverksettes samt resultatene av dette skal nedtegnes ( 8). En forutsetning for å møte lovkravene er at pasientjournalen er bygd opp på en strukturert måte slik at det er lett å finne frem i den. Det er også avgjørende at språket og begrepene som benyttes er forståelige og ensartede, slik at alle som benytter journalen og gjør nedtegnelser i den, legger det samme i begrepene som brukes. Lovverket stiller ingen krav om at dokumentasjonen i pasientens journal skal føres elektronisk, men i helsepersonellovens 46 heter det at den kan det. Sosial- og helsedepartementet har imidlertid lagt føringer for at alle nedtegnelser i pasientens journal skal foregå elektronisk innen 2007 (Helsedepartementet & Sosialdepartementet, 2004). I den forbindelse er det identifisert behov for å standardisere språket i pasientjournalen slik at de elektroniske mulighetene utnyttes, både med tanke på gjenbruk av data og ivaretakelse av 10

21 lovkrav. Det finnes mange leverandører av elektroniske journalsystemer på markedet i dag. I Norge finnes det ikke et ensartet system for journalføring, da ulike institusjoner har valgt pasientjournaler fra ulike leverandører. Det finnes imidlertid en veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, utarbeidet av Kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren (KITH, 2003). Denne tar for seg hvordan dokumentasjon av sykepleie kan gjøres, både i fritekst og ved hjelp av klassifikasjonssystemer. Der heter det at sykepleiedokumentasjonen i pasientens journal skal inneholde følgende komponenter: - Sykepleiefaglig innkomstnotat. - Sykepleieplan, vurderinger, sykepleiediagnose, mål, tiltak og evaluering. - Andre sykepleienotater. - Sykepleiesammenfatning/epikrise. I denne studien brukes sykepleieplan, vurderinger og sykepleiediagnose under punkt nummer to i oversikten ovenfor. Det er i sykepleieplanen sykepleieproblemene er nedtegnet og det er dermed her NANDA sykepleiediagnoser også naturlig hører hjemme. Klassifikasjonssystem Et klassifikasjonssystem er et hierarkisk system hvor fenomener navngis og plasseres i klasser ut fra sine karakteristika. Å klassifisere er å inndele og ordne i klasser, og innenfor sykepleievitenskapen innebærer klassifisering å ordne begreper som er spesifikke for faget i klasser eller grupper på en strukturert måte (von Krogh & Dale, 2001; Gordon, 1994). Begrepene klassifikasjonssystem, taksonomi, nomenklatur og standardisert språk benyttes om hverandre, og er alle uttrykk for et felles fagspråk som har til hensikt å beskrive klinisk praksis på en ensartet måte. The American Nurses Association (ANA) har utviklet kriterier for hva et klassifikasjonssystem bør inneholde. Kravene til klassene i et klassifikasjonssystem er at de skal være gjensidig utelukkende, uttømmende og homogene (von Krogh & Dale, 2001). Gjensidig utelukkende innebærer at det ikke skal være tvil om hvilken klasse begrepet hører til i, begrepet skal ikke kunne plasseres i to klasser samtidig. Uttømmende vil si at alle begreper innenfor temaet som omhandles skal være representert i klassen. Homogen betyr at begrepene i klassen skal være variasjoner over samme tema (von Krogh & Dale, 2001). 11

22 Gjennom beskrivelser av sykepleiefaget ved hjelp av klassifikasjonssystemer kan faget og dets bidrag til pasientens helse synliggjøres (Aquilino & Keenan, 2000; Ruland, 2000). Gjennom bruk av klassifikasjonssystemer kan sykepleieren forstå pasienten og hans tilstand, forutsatt at klassifikasjonene som benyttes er forståelige og gir mening for sykepleieren. Et standardisert språk vil også begrense hverdagsspråklige beskrivelser i pasientens journal (Førland, 1999). Bruk av standardisert terminologi kan dermed bidra til bedret kommunikasjon kollegaer imellom og bedret kontinuitet i pasientpleien. Historisk om sykepleiediagnoser Begrepet sykepleiediagnose er relativt nytt i historisk sammenheng. Det ble første gang benyttet i sykepleien til pasienter med kroniske lidelser på begynnelsen av 1960-tallet. Det ble benyttet som et pasientsevalueringsinstrument for å forutse behov for sykepleie. Det var pasientene selv som utformet sykepleiediagnosene som så ble benyttet av sykepleierne i planleggingen av sykepleien (Gordon, 1994). Parallelt med dette dukket modeller for sykepleieprosessen opp i litteraturen. Det førte med seg en endring fra å snakke om sykepleierens problemer til å snakke om pasientens problemer, med benevnelsen sykepleiediagnoser (Gordon, 1994). Tidlig på 1970-tallet ble organisasjonen North American Nursing Diagnoses Association (NANDA) stiftet. Organisasjonen hadde til hensikt å besvare spørsmålet om hva som er sykepleiens gjenstandsområde og å plassere dette i en taksonomi (Kirkevold, 1998). Nå begynte utviklingen av et felles språk for pasientproblemer. NANDA hadde sin første konferanse i Diagnosetenkningen var opprinnelig forbeholdt leger, og spørsmålet reiste seg hvorfor sykepleiere skulle utforme diagnoser (Gordon, 1994). Behovet for sykepleiediagnoser ble forklart med at sykepleiediagnosene har et annet fokus enn de medisinske diagnosene, og dermed var et viktig supplement. Sykepleiediagnosene ville utfylle legenes sykdomsfokus ved å ta for seg pasientens opplevelse av sykdom og behandling (Ehnfors, 1994). Klassifikasjonssystemet NANDA er i stadig utvikling. Hvert andre år arrangeres det konferanser hvor eksisterende diagnoser forbedres og godkjennes og hvor nye presenteres (Kirkevold, 1998). NANDA-diagnosene som forelå i er oversatt til norsk, og talte 155 diagnoser. Disse er alfabetisk listet opp i Vedlegg 2. Etter dette er sykepleiediagnosene revidert og nye er lagt til, slik at NANDA sykepleiediagnoser i 2005 teller 172 diagnoser 12

23 (NANDA, 2005). Disse finnes imidlertid ikke i norsk oversettelse og er derfor ikke benyttet i denne studien. Denne studien har benyttet den norske oversettelsen fra Også andre aktører enn NANDA har kommet på banen i de senere årene, og det er utviklet 13 terminologier for sykepleiediagnoser, sykepleietiltak og pasientresultater. 10 av disse er sykepleiespråk for klinisk pleie som støtter sykepleiepraksis (Aorn, 2002; Dochterman & Buleckek, 2004; Helmlinger, 1998; Huber, Schumacher, & Delaney, 1997; ICN, 2005; Johnson et.al., 2000; Martin, 2005; NANDA, 2005; Saba, 1992; Werley & Lang, 1988). Oppbygging av klassifikasjonssystemet NANDA sykepleiediagnoser NANDA sykepleiediagnoser er et klassifikasjonssystem for pasientens problemer som pasienten har behov for sykepleie for å håndtere. Begrepene som benyttes i klassifikasjonssystemet navngir sykepleieproblemer som sykepleiere forholder seg til i sin praksis (Kirkevold, 1998). Eksempler på sykepleiediagnoser er Kvalme, Akutt smerte og Søvnmangel. Klassifikasjonssystemet er gruppert og organisert etter et oppsatt regelverk. Det består av 13 domener, 106 klasser og 155 sykepleiediagnoser (NANDA, 2003). NANDA er både multiaksial og hierarkisk oppbygd. Det betyr at NANDA er bygd opp i et hierarkisk system med domener, klasser og sykepleiediagnoser. På tvers av dette finnes det også akser som kan bidra til å utfylle sykepleiediagnosene. Se nærmere beskrivelser nedenfor. Det øverste nivået i klassifikasjonssystemet er domener, som representerer overordnede menneskelige reaksjonsmønstre (functional health patterns). Domenene er kategorier som spesifiserer innenfor hvilke områder sykepleieren samler data omkring pasienten, og danner en holistisk ramme for sykepleierens vurderinger (Gordon, 1994). Tabell 1 illustrerer de 13 domenene og definisjoner av disse. 13

24 Tabell 1: NANDAS domener og definisjoner av disse DOMENER DEFINISJONER Domene 1 Helsefremmende atferd Bevisstheten om velvære eller normal fungering og strategier som brukes for å bevare kontroll og fremme velvære eller normal fungering. Domene 2 Ernæring Inntak av mat og næringsstoffer. Domene 3 Eliminasjon Sekresjon og ekskresjon av avfallsstoffer fra kroppen. Domene 4 Aktivitet og hvile Produksjon, bevaring, forbruk eller balanse av energi. Domene 5 Persepsjon/kognisjon Menneskets informasjonsbearbeidende system som inkluderer oppmerksomhet, orienteringsevne, sansning, persepsjon, kognisjon og kommunikasjon. Domene 6 Selvoppfattelse Bevisst på seg selv. Domene 7 Roller og relasjoner De positive og negative slektskap eller forbindelser mellom personer eller grupper og måter disse forbindelsene demonstreres på. Domene 8 Seksualitet Seksuell identitet, seksuell funksjon og reproduksjon. Domene 9 Mestring/stresstoleranse Evne til å stå imot vanskelige livsprosesser eller livssituasjoner. Domene 10 Livsverdier Prinsipper som ligger til grunn for oppførsel, tanker eller atferd rettet mot handlinger, vaner eller tradisjoner som antas å være sanne eller ha en reell verdi. Domene 11 Sikkerhet/beskyttelse Fravær av risiko, fysisk skade eller skade i immunsystemet, unngå tap, og ivaretakelse av trygghet og sikkerhet. Domene 12 Velvære Følelsen av mentalt, fysisk eller sosialt velvære eller lindring. Domene 13 Vekst og utvikling Økning i fysiske dimensjoner eller modning av organsystemer i samsvar med alder og/eller oppnåelse av utviklingsmessige milepæler. Fra (NANDA, 2003). Innenfor hvert domene finnes det 2-6 klasser, som er neste nivå i klassifikasjonssystemet. Klassene er spesifikasjoner av domenene. Innenfor domene 1 Helsefremmende atferd finnes for eksempel klassene 1) Helsebevissthet og 2) Helseatferd. Innenfor domene 2 Ernæring finnes klassene 1) Spise, 2) Fordøyelse, 3) Absorpsjon, 4) Metabolisme og 5) Væske- og elektrolyttbalanse (NANDA, 2003). På tredje nivå i klassifikasjonen finnes sykepleiediagnosene. I klassen spise i eksempelet ovenfor finnes det fem sykepleiediagnoser: 1) Ineffektiv suging hos spedbarnet, 2) Svekket evne til å svelge, 3) Ubalanse i ernæring, mindre enn kroppsbehovet, 4) Ubalanse i ernæring, 14

25 mer enn kroppsbehovet og 5) Risiko for ubalanse i ernæring, mer enn kroppsbehovet (NANDA, 2003). Hver sykepleiediagnose i NANDA består av navn, definisjon, kjennetegn, relaterte faktorer og/eller risikofaktorer. Sykepleiediagnosens navn presenterer pasientens helserelaterte problem. Det består av ett eller flere substantiver og representerer essensen i sykepleiediagnosen (Gordon, 1994). Eksempler på NANDA sykepleiediagnoser er mangelfull egenomsorg: personlig hygiene, nedsatt verbal kommunikasjon og svekket hudkvalitet (NANDA, 2003). Hver NANDA sykepleiediagnose spesifiseres med en definisjon. I definisjonen oppsummeres den teoretiske kunnskapsbasen sykepleiediagnosen hviler på, og skiller sykepleiediagnosen fra andre sykepleiediagnoser (Gordon, 1994). Sykepleiediagnosen mangelfull egenomsorg: personlig hygiene har f.eks. følgende definisjon: Svekket evne til å utføre eller fullføre aktiviteter knyttet til personlig hygiene (NANDA, 2003). Kjennetegn er listet opp for hver NANDA sykepleiediagnose. Disse er beskrivelser av hvilke tegn og symptomer som kan være til stede hos pasienten, og viser således på hvilken måte pasientens helseproblem kommer til uttrykk. Kjennetegnene skal alene kunne beskrive sykepleiediagnosen (Gordon, 1994). Noen av kjennetegnene for diagnosen mangelfull egenomsorg: personlig hygiene er manglende evne til å vaske kroppen eller kroppsdeler, manglende evne til å skaffe badeartikler og manglende evne til å tørke kroppen (NANDA, 2003). Sykepleiediagnosen identifiseres enten ved pasientens utsagn (jeg har vondt), pasientens observasjoner (bena mine er hovne) eller sykepleierens observasjoner. Ved sykepleiediagnoser av subjektiv karakter for pasienten, som f.eks. smerte, er pasientens verbale utsagn om smerte det viktigste kjennetegn på at problemet er til stede (Gordon, 1994). Relaterte faktorer er beskrevet for hver NANDA sykepleiediagnose, og er indre (hos pasienten) og/eller ytre (i omgivelsene) faktorer som kan forklare årsaken til at pasientens problem er til stede (Gordon, 1994). De relaterte faktorene kan f.eks. være knyttet til sykdom, behandling, situasjonen eller pasientens alder (Carpenito-Moyet, 2004). Sykepleiediagnosen mangelfull egenomsorg: personlig hygiene kan årsaksforklares med at pasienten ikke er i stand til å ivareta personlig hygiene fordi han har redusert eller 15

26 manglende motivasjon. Andre eksempler på relaterte faktorer for denne diagnosen er smerte og alvorlig angst (NANDA, 2003). De relaterte faktorene spesifiserer de forholdsvis generelle sykepleiediagnosene i NANDA, og danner i mange tilfeller bakgrunn for hvilke sykepleietiltak som skal iverksettes (Gordon, 1994; Heggdal, 2006). Hvis årsaken til mangelfull egenomsorg for personlig hygiene for eksempel er smerte, er det tiltak rettet mot smerten som blir sykepleierens fokus når intervensjoner skal planlegges og iverksettes. For noen av sykepleiediagnosene er risikofaktorer beskrevet. Dette er faktorer som kan fremskynde at en sykepleiediagnose oppstår, men hvor sykepleiediagnosen foreløpig ikke er til stede (Gordon, 1994). Høy alder og immobilitet er f.eks. risikofaktorer knyttet til sykepleiediagnosen risiko for svekket hudkvalitet (NANDA, 2003). Risikofaktorer finnes derfor kun i risikodiagnosene, i stedet for relaterte faktorer. Sykepleietiltakene knyttet til risikodiagnosene går derfor ut på å minske risikofaktorene og å handle forebyggende (Gordon, 1994). I tillegg til at NANDA sykepleiediagnosene består av navn, definisjon, kjennetegn, relaterte faktorer og/eller risikofaktorer, finnes det seks andre akser, eller abstraksjonsnivåer, som sykepleieren kan benytte for å presisere sykepleiediagnosene. Tabell 2 illustrerer de syv aksene og definisjoner av disse. Tabell 2: NANDAS akser og definisjoner av disse AKSER DEFINISJONER Akse 1 Det diagnostiske konseptet Selve sykepleiediagnosen. Akse 2 Tid Akutt, kronisk, intermitterende, kontinuerlig. Akse 3 Tjenestemottaker Individ, familie, lokalsamfunn, målgruppe. Akse 4 Alder Foster til eldre. Akse 5 Helsestatus Aktuell, risiko for, mulighet eller potensiale for vekst/forbedring. Akse 6 Deskriptor Bedømmelse som avgrenser eller spesifiserer betydningen av sykepleiediagnosen, f.eks. forstyrret, dysfunksjonell, truet. Akse 7 Topologi Deler/områder av kroppen. Fra (NANDA, 2003). Sykepleiere i klinisk praksis kan kombinere konsepter fra ulike akser og/eller hierarkier for å uttrykke pasientens sykepleieproblem. 16