Evalueringsrapport. Raset i Kattmarka, Namsos Utarbeidet i samarbeid mellom. Nord-Trøndelag. Fylkesmannen i. Nord-Trøndelag.

Transkript

1 Evalueringsrapport Raset i Kattmarka, Namsos Utarbeidet i samarbeid mellom POLITIET Nord-Trøndelag Politidistrikt Fylkesmannen i Nord-Trøndelag 1

2

3 INNHOLD 1 INNLEDNING Avgrensning av rapporten Fylkesmannens rolle i forbindelse med en krisehendelse i en kommune Politiets rolle rednings- og krisehåndtering Kommunens rolle i krisehåndtering BESKRIVELSE AV SKREDET POLITIETS EVALUERING AV REDNINGSAKSJONEN Varsling og innsats på skadestedet Varsling Utrykning Redningsaksjon og innsatsledelse Forsterkningsressurser og rådgivere Håndtering av hendelsen ved operasjonssentralen/lokal Redningssentral (LRS) Varsling og innkalling av ledelse og rådgivere Drift og håndtering i Operasjonssentralen/LRS Oversikt over personellressurser (P1) Etterretning(P2-seksjon) oversikt over skadde, evakuerte m.m Kommunikasjon og samhandling - operasjonssentralen/lrs, Helsevesenet og kommunen Presse- og mediehåndteringen KOMMUNENS HÅNDTERING AV HENDELSEN Krisehåndtering Varsling og etablering av kriseledelse Boligformidling Kriseteam (posom) Informasjon og kommunikasjon Kommunikasjon med berørte av skredet Kommunikasjons- og mediehåndtering Samarbeid med involverte aktører Erfaringer fra øvelser/tilsyn ANSVARSFORDELING OG SAMHANDLING MELLOM POLITIET, KOMMUNEN OG NVE ETTER REDNINGSAKSJONEN NVEs rolle Ferdselsforbud ØKONOMI OG FORSIKRING Økonomisk støtte fra sentrale myndigheter Forsikringsselskapenes ansvar og håndtering av hendelsen LOVVERK OG AREALPLANLEGGING Vedlegg... 32

4 1 INNLEDNING 1.1 Avgrensning av rapporten Denne rapporten tar for seg håndteringen av skredet i kattmarka, Namsos, og er utarbeidet av Fylkesmannen i Nord Trøndelag i samarbeid med Nord Trøndelag Politidistrikt. Formålet med evalueringen er å benytte erfaringene fra skredet i Namsos til å komme fram til visse læringspunkter som kan være til nytte for kommuner, politi og andre sentrale aktører i håndteringen av liknende krisehendelser. Evalueringen inkluderer både redningsfasen og håndteringen de første kritiske dagene, i tillegg til at sentrale hendelser og punkter senere i forløpet er omtalt. Det er Namsos kommune og politiet sin håndteringsevne av hendelsen som står i sentrum av evalueringen, hvor også samhandling med andre involverte aktører står sentralt. Det er viktig å påpeke at denne evalueringen kun tar for seg håndteringen av skredet, og at den ikke sier noe om årsakssammenhenger, saksbehandling og lignende som ble gjort i forkant. Samferdselsdepartementet sin uavhengige granskingskommisjon gir derimot en vurdering av årsakssammenhengen knyttet til skredet. Denne er å finne på samferdselsdepartementet sin hjemmeside. 1.2 Fylkesmannens rolle ved krisehendelse i en kommune Fylkesmannen har ikke noen direkte rolle i en kommunal krisehendelse, såfremt hendelsen ikke berører flere kommuner og utløser et behov for samordning mellom kommunene, eller kommunen føler de ikke håndterer krisen selv. Fylkesmannen er allikevel ofte involvert gjennom bistand til kommunen der kommunen ønsker det, og som bindeledd mellom kommune og andre statlige etater og sentrale myndigheter. Gjennom Fylkesmannens embedsoppdrag skal Fylkesmannen under krisesituasjoner ivareta en koordinerende rolle i forbindelse med informasjonshåndtering, inklusive varselmottaker og formidler. Under hendelsen i Namsos hadde Fylkesmannen en rolle som bindeledd mellom kommunen og sentrale myndigheter, i forbindelse med rapportering og informasjon i den kritiske fasen, og senere til bistand med økonomiske spørsmål. Fylkesmannen deltok også på et felles møte med politi, kommune og NVE i forbindelse med at redningsaksjonen ble avsluttet og politiet overlot ansvaret for den videre håndteringen til kommunen. I etterkant av en krise har Fylkesmannen en rolle i å bistå kommunen med å evaluere hendelsen og kommunen sin håndtering av denne, slik det gjøres i denne rapporten. Om evaluering står det i embedsoppdraget at: Fylkesmannen skal i etterkant av større kriser og hendelser ta initiativ til og bistå berørte kommuner i deres evaluering av egen krisehåndtering for å sikre at nødvendige forbedringer gjøres. (jf. resultatmål evaluering) 1.3 Politiets rolle, rednings- og krisehåndtering Politiet ansvar i forbindelse med uønskede hendelser er lovpålagt, jf. Politilovens 27, Det tilligger politiet å iverksette og organisere redningsinnsats der menneskers liv eller helse er truet, hvis ikke annen myndighet er pålagt ansvaret. I ulykkes- og katastrofesituasjoner tilligger det politiet å iverksette de tiltak som er nødvendig for å avverge fare og begrense skade. Inntil ansvaret blir overtatt av en annen myndighet, skal politiet organisere og koordinere hjelpeinnsatsen. I tillegg er politiets plikter ved ulykkestilfeller beskrevet i politiinstruksen 12-2; Politiet plikter å sette i verk, lede og organisere ettersøknings- og/eller redningsaksjoner av en hvilken som helst art og i samsvar med organisasjonsplan for redningstjenesten fastsatt ved kgl.res. av 4. juli 1980.( ) 4

5 I det daglige (mindre hendelser) ivaretas dette av operasjonssentralen/lrs hvor operasjonsleder utøver LRS funksjon. Hendelsens omfang og kompleksitet avgjør om politioperativ stab, medlemmer eller rådgivere, enkeltvis eller samlet skal innkalles. I denne situasjon ble både politioperativ stab og medlemmer/rådgivere innkalt, - se vedlegg 2, modell organisering av LRS. 1.4 Kommunens rolle i forbindelse med krisehåndtering Kommunens rolle (-r) i forbindelse med krisesituasjoner varierer mellom hva slags type krisesituasjon som er inntruffet. Det er stor forskjell på rolle/ansvar i situasjoner hvor det er en eller flere kommunale tjenester som er berørt (eksempelvis brann i sykehjem), og en situasjon hvor kommunen skal ta imot egne innbyggere som har vært berørt av en krisesituasjon på et helt annet sted, men som trenger langvarig psykososial oppfølging (jf. tsunami katastrofen julen 2004). Midt mellom disse to ytterpunkter finner man ulykkessituasjonene hvor kommunen i tillegg til å være aktive på skadestedet (brannvesen og helsevesen) også har rollen som støtteelement/bidragsyter for redningstjenesten. I sistnevnte rolle vil kommunen ha mange forskjellige oppgaver. Kommunens rolle vil også variere alt etter hvilken fase av krisehåndteringen man er oppe i, dvs. fra initialfasen, via en stabiliseringsfase og over til gjenoppbyggingsfasen. En særskilt kommunal rolle som vil måtte utøves uansett type krisesituasjon og uansett i hvilken fase man måtte befinne seg, er informasjonsrollen, både til berørte, publikum, media og internt i kommunen. I forbindelse med raset må en kunne si at Namsos kommune hadde følgende roller: I initialfasen som deltaker på rasstedet, dvs. brannvesen og helsevesen. I samme fase ble også kriseledelse satt, og det ble iverksatt forskjellige støtteoppgaver til redningstjenesten som etablering av pårørendesenter, senter for evakuerte mv. Etter at initialfasen var over (etter ca. 6 timer) gikk rollen over til å yte bistand til beboerne i Kattmarka, eksempelvis midlertidig bopel, mat, økonomisk bistand samt de innledende kontakter med NAV, Vegvesen, NVE og Forsikring. Det ble også gitt bistand til å hente ut personlige eiendeler fra de eiendommer hvor dette var tilrådelig. I gjenoppbyggingsfasen vil Namsos kommunes rolle som bistandsyter til beboerne fortsette. En annen rolle vil være å sørge for at kommunal infrastruktur i Kattmarka gjenopprettes for de beboere som ønsker å flytte tilbake. I alle faser har kommunen informasjonsrollen i samråd med andre kriseeiere. 5

6 2 BESKRIVELSE AV SKREDET 13. mars kl ble politiet varslet om at det hadde gått et kvikkleireskred i Kattmarka, Namsos. Skredet gikk like i nærheten av en sprengningsbase i forbindelse med veiarbeid, like etter at sprengningen ble foretatt. Totalt 10 eiendommer, hvorav 4 boliger og 6 fritidsboliger, ble tatt av skredet. Skredgropa hadde et omfang på ca 300 meter i lengde, og 100 meter i bredde. Tele, vann og strømforbindelse ble brutt. Terrengmodell av området før skredet Illustrasjon: Geir B. Hagen, NVE Ingen mennesker ble fysisk skadet eller omkom i skredet, bortsett fra et spedbarn som var noe nedkjølt. 10 personer ble tatt av skredmassene og måtte hentes ut med helikopter. Disse ble fløyet til sykehuset Namsos for kontroll, før de ble henvist videre til evakueringssenteret på Vestbyen skole. 2 familier ble på sykehuset Namsos over natten til observasjon. Skredet isolerte i tillegg 15 hus som fikk avskjært veiforbindelsen til boligen. 27 beboere ble evakuert fra dette området til evakueringssenteret ved Vestbyen skole. Totalt var 79 personer innom evakueringssenteret, og omfattet både de som ble fysisk evakuert og de som ellers ikke kunne komme hjem til boligene sine. Involverte beboere fikk tilbud av kommunen om overnatting på hotell/pensjonat og lignende. I underkant av 40 personer benyttet seg av tilbudet, mens resten ordnet med overnatting privat. Etter skredet hadde 23 husstander og totalt 65 personer behov for bolig. Kommunen opprettet derfor etter kort tid et boligformidlingskontor for å sørge for midlertidig bolig for de som ikke kunne flytte tilbake til hjemmene sine. 6

7 3 POLITIETS EVALUERING AV REDNINGSAKSJONEN kommunikasjon og samhandling mellom aktørene 3.1 Varsling og innsats på skadestedet Varsling Operasjonssentralen/LRS mottok første anrop om hendelsen på nødtelefon 112 og deretter melding fra AMK fagsentral helse. Det ble opprettet en kort førstemelding i PO, (politioperativt loggsystem) og LRS innsatsplan for skred (leire, jord, stein) ble tilknyttet loggen og alle varslinger og tiltak i planen ble iverksatt i prioritert rekkefølge. Alle etater og organisasjoner opplyser at de ble varslet av Operasjonssentralen/LRS eller egen fagsentral (trippelvarsling). Det kan stilles spørsmål ved varslingen av 330 skvadron Ørland som fikk melding fra HRS om snøskred. Hvem som er kilde til feilinformasjon er ikke undersøkt, siden dette ikke fikk noen betydning for redningsinnsatsen. For brann- og helsevesenet anses styrken som ble mobilisert for å være både godt kvalifisert mht ledelsesfunksjoner og i tilstrekkelig i antall. Politiet var svakt bemannet og det var ikke kvalifisert innsatsleder tilgjengelig. Situasjon initialt, i varslings- og utrykningsfasen, var uoversiktlig for alle nødetatene (politi, helse og brann) både mht antall involverte (skadde, døde, savnede) og skredets størrelse, fare for nye ras mv Utrykning Brannvesenet Namsos Brannvesen med overbefal, utrykningsleder og tre mannskaper var først på stedet. Brannsjefen i Namsos inngikk i innsatsledelsen som fagleder brann. I alt 20 personer fra Namsos brann- og redningsvesen var involvert. Initialt ble en brannmann som disponerte fritidsbåt sendt til havna med beskjed om å møte på sjøen utenfor rasstedet så fort som mulig, og være tilgjengelig for en eventuell innsats på skadestedet ved behov. Da brannvesenet ankomst skadestedet, kunne mannskapene observere enkeltpersoner i skredet, uten at de hadde noen mulighet til umiddelbart å komme dem til unnsetning. 110-sentralen ble derfor bedt om å rekvirere helikopter med heis. 110-sentralen kommuniserte dette videre til operasjonssentralen/lrs, som bekreftet at varsling allerede var gjennomført, og at helikoptrene var på veg mot stedet (Sea-King Ørland og luftambulanse Brønnøysund og Trondheim). Helsevesenet AMK/Helsevesenet responderte på varslingen med utkalling av alle tilgjengelige ambulanser (og operativ leder Helse), luftambulanser, akuttmedisinsk utrykningsteam(kirurg/anestesi) fra sykehuset Namsos, sykepleiere og leger fra lokale legekontor. En av legene ble på bakgrunn av erfaring utpekt til å utøve funksjon fagleder Helse. Tilbaketrekking av innsatspersonell må være koordinert av innsatsledelsen og kommunisert mellom innsatsleder og operasjonssentralen/lrs I tillegg ble det slått katastrofealarm ved Sykehuset Namsos. Utrykningsteam rykket ut til skadestedet med ambulanse. Utrykningsteamet ble imidlertid relativt raskt sendt tilbake til sykehuset siden det ble vurdert å være tilstrekkelig med helseressurser på skadestedet, og at ressursene var mer tiltrengt på sykehuset. Det er uklart om tilbaketrekkingen av helsepersonell fra skadestedet ble koordinert med innsatsleder og operasjonssentralen/lrs, eller om beslutningen ble fattet alene av Helsevesenet/AMK. Situasjonen på skadestedet var fortsatt uavklart mht. om det var fastklemte eller innesperrede i bygningene i rasgropa da denne beslutningen ble tatt. Politiet Den aktuelle dagen var det iht. til tjenesteplan en politipatrulje med en politibetjent og en politistudent på jobb i Namsos og Fosnes (region nord). De var posisjonert slik at de hadde forholdsvis lang utrykningstid til skadestedet (Amdalen i Overhalla kommune). Ingen av de to tjenestepersonene hadde kompetanse til å ivareta funksjonen innsatsleder. 7

8 For å ivareta behovet for umiddelbar tilstedeværelse av politi og innsatsledelse på skadestedet var det nødvendig at lensmann og etterforskningsleder initialt rykket ut til skadestedet, selv om de begge har andre viktige funksjoner å ivareta ved uønskede hendelser. Initialt rykket politiet ut til skadestedet kun med to tjenestemenn fra politistasjonen i Namsos. Den ene var lensmannen, som ved uønskede hendelser har andre viktige oppgaver å ivareta, blant annet lokalt samarbeid med kommunal kriseledelse med ansvar for funksjoner som senter for evakuerte, senter for pårørende mv. Lensmannens samarbeid med kommunal kriseledelse, se del 5. Varsling og etablering av kriseledelse Den andre i førsteutrykningen var etterforskningslederen. Han er normalt tillagt oppgaver med lokal koordinering av etterretning og oversikt over involverte, i samarbeid med politiets operative stab (P2) Etterforskningsleder tok rollen som innsatsleder, og fungerte i denne funksjonen inntil en tjenesteperson med innsatslederkompetanse overtok. En politipatrulje fra Steinkjer (8 mil) ble sendt til sykehuset Namsos (pasientmottaket) og to UP-patruljer ble dirigert henholdsvis til skadestedet og senter for evakuerte ved Vestbyen skole. I tillegg ble to tjenestemenn (ikke operativ) som tjenestegjør ved politihuset i Namsos sendt til skadestedet, etter varsling fra lensmann. Som nevnt var det ikke funksjonstilsatt innsatsleder tilgjengelig verken i vaktregion nord (Namdalen) eller i region midt (Innherred). Det ble heller ikke iverksatt tiltak initialt for å innkalle tjenesteperson som innehar funksjon som innsatsleder. Han som overtok ledelsen etter ca 1 time, ble ved en tilfeldighet varslet av en nabo om hendelsen. Det er selvsagt ikke tilfredsstillene og det må iverksettes snarlige tiltak for å bedre dette. For operasjonssentralen/lrs er utkalling og varsling av politipersonell tidkrevende og en oppgave som fortrenges av andre akutte gjøremål. Det er derfor et påtrengende behov for et automatiske varslings og innkallingssystem Redningsaksjon og innsatsledelse Innsatsledelsen initialt fungerte ikke tilfredsstillende. En rekke forhold, som blir omtalt nærmere andre steder i rapporten, tyder på at oppmarsj, innsats og samordningen på skadestedet, ble noe tilfeldig og var ikke godt nok samordnet. For å oppnå en effektiv samhandling er det avgjørende at politiets innsatsleder tar ledelse og etablere en innsatsledelse med fagledere, fagleder brann, fagleder politi, fagleder helse og/eller operativ leder helse, og utpeker politipersonell til nødvendige støttefunksjoner i innsatsleders stab. (etterretning, samband, ressurs, logg m.m.) Prinsipielt må innsatsledelsen etablere seg der de kan se og bli sett. De må ha direkte innsyn til skadestedet, og plassere seg slik at de har kontakt med innsatsmannskapene. Innsatsledelsen tok initialt oppstilling ved rasgropa og sikret seg derved god oversikt over skredet. Etter hvert klarte de ikke å holde nødvendig distanse til samleplass mannskaper Det medførte at de ble forstyrret av innsatspersonell og motorstøy fra helikoptrene. Samarbeid og rollefordeling mellom innsatsleder og lensmann i førsteutrykningen fungerte etter eget utsagn godt. Samhandling mellom innsatsleder og operasjonssentralen/lrs i førstefasen var ikke tilfredsstillende. Dette rettet seg etter at funksjonstilsatt innsatsleder overtok og det var mulig å kommunisere både via mobiltelefon og politisamband. Innsatsleder burde ha knyttet til seg en sambandsmann umiddelbart. I tillegg burde øvrige tjenestepersonell som var tilgjengelig tiltrådt andre funksjoner så som fagleder politi. Både innsatsleder i førsteutrykningen og fast innsatsleder undervurderte behovet for å styrke innsatsledelsen med politipersonell. Det var ikke tilstrekkelig med kvalifisert politipersonell til bemanning av funksjoner på skadestedet, senter for evakuerte, mottakelse akuttsykehus og senter for pårørende. Dette er sammenfallende med erfaringer fra tidligere hendelser og øvelser. Som det fremkommer andre steder i rapporten var det ikke tilstrekkelig med politipersonell på skadestedet. Fraværet av funksjoner som f.eks. sambandsmann og fagleder politi førte til at innsatsleder tidvis fikk for mange oppgaver å 8

9 håndtere. Denne erfaringen er for øvrig gjort tidligere, både på øvelser og ved andre uønskede hendelser. Nord-Trøndelag pd har ikke tilgang til kommandobil (innsatslederbil) Innsatsleder fikk ikke etablert kommandoplass med nødvendige støttefunksjoner (samband, etterretning, ressurs, logg) Når man verken har tilgang til en slik plattform eller annet stabsmateriell er det ikke mulig å etablere en tilfredsstillende kommandoplass. Oppmøtested Avtale om oppmøtested er innlagt som en rutine ifbm trippelvarslingen jf. LRS innsatsplan Skred, leire, jord, stein og er del av samhandlingen mellom fagsentralene. Til tross for dette ble ikke oppmøtested kommunisert mellom fagsentralene eller mellom enhetene under utrykning til skadestedet. Et trygt og riktig plassert oppmøtested har både taktisk og sikkerhetsmessig betydning. De første utrykningsenhetene som ankom skadestedet kjørte helt frem til skredet og tok oppstilling på et parti av veien i Kattmarka. Det ble ikke foretatt noen risikovurdering eller tatt forholdsregler i tilfelle nye ras. Området hvor utrykningen stanset var etter geologiske undersøkelser i forbindelse med vegarbeidet vurdert som ustabilt, og det var derfor iverksatt sikringsarbeider for å øke stabiliteten i området. Innsatsledelsen ved rasgropa på trygg grunn (fjell). Fagleder brann, opplevde at skadestedet ble meget kompakt. Alle utrykningsenheter (brann, helse og politi) ble stående tatt sammen på dette området. Først etter vel en times tid, ble det foretatt tilbaketrekking til sikkert område. På dette tidspunktet var situasjonen i skredet fortsatt uavklart mht. om det var personer i bygningene. I tillegg ble det besluttet å evakuere de to nærmest husene. Det var ingen personer i husene. Beboerne oppholdt seg andre steder. De ble varslet av operasjonssentralen/ LRS om at husene ikke var beboelig pga fare for nye utglidninger. Det ble ikke satt opp sperringer eller foretatt skilting for å regulere ferdsel i Kattmarka. Etter hvert som hendelsen ble kjent, ble det mye uautorisert ferdsel av skuelystne både med bil og til fots i området mot selve rasgropa. Oppretting av sperringer og avtale om oppmøtested er primært politiets ansvar. Denne hendelsen viser at dette ansvaret også må kunne ivaretas av den første utrykningsenheten som ankommer skadestedet. I dette tilfelle var det brannvesenet. De har for øvrig har et lovpålagt ansvar for å ivareta ordenstjenesten og utøve funksjonen innsatsleder inntil politiet overtar. Kommunikasjon mellom aktørene Iht. LRS innsatsplan skal det opprettes samband i redningskanal 1 og avtales oppmøtested under utrykning til skadestedet. Dette ble ikke gjennomført. Under utrykning til skadestedet forsøkte 330 skvadron f å få kontakt med skadestedet/ -innsatsleder i redningskanal 1. Da de ikke fikk svar, opprettet de kommunikasjonen på helsenettet, og opprettholdt sambandet med ambulansehelikoptrene og AMK under redningsoperasjon (oppheising av nødstedte) Innsatsleder og innsatsledelsen fikk derved ikke kontakt med Sea-King helikopteret, som derved opererte uten koordinering fra en samlet innsatsledelse. 9

10 Operativ leder Helse var den eneste som kommuniserte med helikopter. Verken fagleder brann eller innsatsleder fikk full tilgang til den informasjonen som ble utvekslet mellom enhetene på denne kanalen. I ettertid synes det klart at innsatsleder burde ha grepet inn og beordret kommunikasjon over fra helsenettet til redningskanal skvadronens burde ha forstått at de skal forholde seg til innsatsleder (politiet), som har det operative ansvaret for ledelse og koordinering av søke- og redningsaksjoner, selv om de benytter helsenettet når de flyr ambulanseoppdrag som en aktør i Statens luftambulanse -tjeneste. Det er iverksatt tiltak for å bedre kommunikasjon mellom 330 skv og operasjonssentralen/lrs med dedikert tlf OPS, radioforbindelse via politiets arbeidskanal m.v. Når 330 skvadronen er under utrykning til et oppdrag er det viktig at de har direkte radioforbindelse til politiets operasjonssentral/lrs, og får all tilgjengelig informasjon om hendelsen, og fortløpende oppdateres om utviklingen. Når de nærmer seg skadestedet, og kan oppnå radioforbindelse, skal de anrope innsatsleder i redningskanal 1, og opprettholde kommunikasjon under gjennomføring av aksjon. AMK sentralen har ikke noe samlet koordineringsansvar ved uønskede hendelser. Sentralen har i rednings- og ulykkes sammenheng ansvaret for mottak av medisinsk nødmelding, alarmering og koordinering av helseressurser og kommunikasjon internt i helsevesenet. Ved uønskede hendelser skal AMK snarest varsle operasjonssentralen/ LRS, som har ansvaret for ledelses og koordinering på strategisk, operativt og taktisknivå (innsatsleder) AMK kommuniserte direkte med helikopter (330 skv) og operativ leder helse om forhold som tilligger operasjonssentralen/lrs og innsatsledelsen. I denne kommunikasjon var det etterretningsopplysninger som var av stor betydning for håndteringen av hendelsen på strategisk, operativt og taktisk nivå. AMK sentralen har kun ansvaret for mottak av medisinsk nødmeldinger, alarmering av helseressurser og intern kommunikasjon i helsevesenet. Ved uønskede hendelser skal AMK snarest varsle operasjonssentralen/lrs. Aksjonssambandet under redningsaksjoner skal opprettes i en felles kanal som alle aktørene har tilgang til - enten redningskanal 1 eller 2. Det var gode sambandsforhold mellom skadestedet og operasjonssentralen/lrs. Politisambandet skulle derfor i større grad ha vært benyttet i kommunikasjon mellom innsatsleder og operasjonssentralen/lrs. Bruk av mobiltelefon medfører at andre mannskaper/enheter ikke har mulighet til å holde seg orientert. Fagleder Brann og fagleder Helse (operativ leder Helse) hadde god kommunikasjon tilbake til egen fagsentral på eget nett. Det bør bemerkes at Namsos Brannvesen er vertsbrannvesen for 110-sentralen. Mobilsamband Innsatsleder har opplyst at han ikke fikk kontakt med operasjonsleder/lrs fordi det var vanskelig å komme igjennom på mobiltelefon. Om dette alene skyldes liten mobilkapasitet i området eller manglende kapasitet på politiets sentralbord er uklart. Uttalelser fra andre aktører om at mobilnettet var tregt i området kan støtte antagelsene om at det også var redusert kapasitet på nettet. Mobiltelefon er ikke et beredskapsnett og nødetatene må ikke basere aksjonssamband på mobilnettet. Ved tidligere hendelser har mobilnettet falt sammen på grunn av overbelastning og/eller brudd på kabelforbindelser Erfaringen har ført til at alle mobiltelefoner i vaktsystemet i Nord-Trøndelag politidistrikt nå er programmert med et direktenummer til operasjonssentralen/lrs (knapp DA-felt Innsatsleder) slik at anrop fra innsatsleder kan identifiseres og prioriteres. Politiets innsatsleder mistet tidlig strømmen på mobiltelefonen. Sambandet på politinettet med operasjonssentralen/lrs gikk også tapt etter kort tid pga den bærbare radiostasjonen ble strømløs. Kommunikasjon med de som var tatt av skredet Det ble vurdert å benytte megafon for å kommunisere med de skredtatte. Dette ble ikke gjennomført da man relativt raskt kommuniserte via mobiltelefon og lavmelt roping. De skredtatte kommuniserte i tillegg seg imellom. Det ble vurdert å benytte megafon, men ble ansett å være et uønsket stressmoment, så lenge det gikk å kommunisere uten dette hjelpemidlet. 10

11 Presse på skadestedet Initialt oppholdt pressen seg nært inntil innsatsledelsen og kunne overhøre kommunikasjon mellom faglederne og kommunikasjon på sambandet. Det er ikke tilfredsstillende at pressen får adgang til å overhøre innsatsledelsens overveininger og beslutninger. Det vil være behov for å skjerme noe informasjon i en pågående aksjon både i forhold til taktiske vurderinger og pårørende. Etter hvert valgte innsatsleder å holde pressen utenfor sperringene. Senere ble fotografering og intervju innenfor avsperrede område organisert. Tilbakemeldinger fra pressen tyder på at de var fornøyd med en slik løsning, selv om det tok vel lang tid før ordningen ble etablert. Det kan være flere årsaker til at dette tok tid., men to forhold som antagelig påvirket dette var måten innsatsledelsen var organisert, og at den utnevnte åstedskontakten ikke utøvde sin funksjon iht. forutsetningene. Evakuering (uskadde) Brannvesenet sendte tidlig mannskap til området nord-vest for skredet, hvor folk delvis evakuerte selv og/eller ble evakuert av brannvesenet. Politiet hadde ikke mannskap til å gjennomføre evakuering. Normalt vil ansvaret for evakuering tilligge funksjon fagleder politi. Denne funksjon ble ikke etablert pga mangel på politimannskap. Brannvesenet hadde tilstrekkelig med personell og iverksatte evakuering og kontroll av nord/vest siden av skredområdet umiddelbart etter ankomst skadestedet. 27 personer ble evakuert til samleplass for evakuerte ved Kattmarka gård av brannvesenet. De opptok fortegnelse over de evakuerte og videreformidlet oversikten til 110-sentralen, som sendte informasjon videre til operasjonssentralen/lrs pr. faks. Innsatsleder ble informert av operasjonssentralen/lrs om at brannvesenet hadde gjennomført evakueringen på nord/ vest siden av skredet. Han ble samtidig beordret til å sende politimannskap og personell fra Sivilforsvaret FIG til gården, og at de evakuerte skulle transporteres med helikopter til senter for evakuerte ved Vestbyen skole. Brannvesenet iverksatte evakuering uten at politiet (innsatsleder) hadde initiert tiltaket. Brannvesenets initiativ medførte at operasjonssentralen/lrs fikk oversikt over evakuerte, på et langt tidligere tidspunkt, enn det som hadde vært mulig via innsatsleder. Redning og bruk av helikopter 330 skvadronen fikk av uviss årsak melding fra HRS om snøskred. De brukte derfor noe tid på innlasting av en snøskredsats. I tillegg var det dårlig flyvær og flytiden ble derfor noe lenger tid enn normalt fra Ørland til Namsos. Da de kom inn over området så de at det var et omfattende skred, og situasjonen var en annen enn de hadde forventet seg. Skadestedet var uoversiktlig. De fløy Statens luftambulansetjeneste Norsk Luftambulanse. derfor over området for å orientere seg og planlegge redningsaksjonen dvs oppheising av nødstedte som de observerte. Innsatsledelsen ble før Sea-King helikopteret ankom, enige om en prioritering mht til uttak av nødstedte. Pga av at det ikke var mulig å oppnå kontakt med i redningskanal 1, ble planen ikke kommunisert til Sea-King helikopteret. 11

12 330 skvadronen opplyste at de ikke oppnådde kontakt med innsatsleder/politiet og at de prioriterte rekkefølgen i opphenting av de nødstedte selv. Åtte personer ble så heist opp, før de valgte å gå til sykehuset Namsos med et spedbarn som var nedkjølt. Da de kom tilbake, hentet de opp ytterligere to personer som ble fraktet til sykehuset. Deretter fløy de tilbake til skadestedet og bisto med å fly ut evakuerte fra gården i Kattmarka. Uthenting av de som ble observert fra lufta ble avtalt direkte mellom helikoptrene. Det ble besluttet at redningsmann fra luftambulanse NLA hengende i fastrope skulle manøvreres inn til de skredtatte husene for observasjon og anrop. Personer som eventuelt ble påtruffet og som kunne hentes ut, skulle tas ut med slynge, og flys inn til steinfyllingen (ved adkomstvei øst for skredet) for videre oppfølgning av helsepersonell. Søket ble gjennomført uten at det ble observert personer. Luftambulanse Brønnøysund ble holdt i beredskap på stedet under hele aksjonen, og ble blant annet benyttet til å fly evakuerte fra gården i Kattmarka (samleplass evakuerte) til Vestbyen skole (senter for evakuerte), samt at en person (sykdomstilfelle) i det avsperrede område ble fløyet til sykehuset Namsos. Det ble opprettet flyforbud i sonen i den perioden redningshelikopter var i området. Dette fungerte bra, men må avveies nøye i slike situasjoner. For operasjonssentralen/lrs var oversiktsbilder fra VG en viktig kilde til å få et visuelt bilde av skadeområdet og ble benyttet under briefing. Båt søk og beredskap Søk fra og på sjøen ble iverksatt initialt. En lettbåt tilhørende politiet ble bemannet med to politibetjenter. Bemanningen av båten var utenfor innsatsleders kontroll. Ingen av dem var for øvrig utrustet med samband (BB-sett). Innsatsleder hadde sett for seg at båten ble bemannet med en politibetjent og eksempelvis to brannmenn, slik at den andre politibetjenten kunne bistått i innsatsledelsen. Søk med hund EEn politihundekvipasje fra Sør-Trøndelag pd ble transportert til skadestedet med luftambulanse (NLA Trondheim) og to politihundeekvipasjer, fra Verdal/Levanger, i rekvirert sivilt helikopter. I tillegg ble to politihundeekvipasjer (ikke i tjeneste) som befant seg i Grong (ca 5 mil fra Namsos) sendt til skadestedet. Den første ekvipasjen på skadestedet ankom med NLA helikopter fra Trondheim. Ekvipasjene ble satt i søk på vestsiden av skredområdet. Norske Redningshunder (NRH) Politihundekvipasje. ble ikke rekvirert, da de 5 politiekvipasjene ble vurdert å være både tilstrekkelig og kvalifisert. 12

13 Erfaringer og læringspunkter - innsatsledelse Innsatsledelsen burde avtalt et oppmøtested, opprettet sperringer og stoppet all trafikk av utrykningskjøretøy (mannskap) frem mot skredområdet på et tidligere tidspunkt. Innsatsleder må tidlig utpeke sambandsmann, fagleder politi mfl. Politiet som operativ leder av redningstjenesten må ha tilgang til kommandobil Lensmenn (driftsenhetsledere) må i større grad rette fokus på sine pålagte oppgaver ifbm uønskede hendelse, jf. PBS I, og sørge for lokal kompetanseutvikling, både internt i politiet og i samarbeid med andre nødetater og kommunen. Innsatsledelsen må skjerme seg slik at de ikke blir unødig forstyrret av støy fra helikopter og innsatsmannskap på oppmøteplass, pressefolk mv Innsatsledelsen MÅ se skadeområdet og samtidig bli sett av innsatsmannskapene se og bli sett. Innsatsmannskaper og innsatsledelse må sørge for å være uniformert, benytte fag/funksjonsvest og være kledd for til situasjon (vær, temperatur) Aksjonssambandet under redningsaksjoner skal foregå i en felles kanal som alle aktørene har tilgang til - enten redningskanal 1 eller 2. Mobiltelefon er ikke et beredskapsnett, og nødetatene må ikke basere aksjonssamband på mobilnettet. Å opprette flyforbud i den perioden redningshelikopter var i området var nødvendig, dette MÅ imidlertid vurderes ut fra situasjonen. Det må tilrettelegges bedre for pressen. De må få tidlig få tilgang til fotografering og intervju. Ordningen med åstedskontakt (politiet) må vurderes Forsterkningsressurser og rådgivere Sikring og vakthold av området Kystvaktskipet Njord. I overgangen fra en pågående redningsaksjon til videre håndtering og sikring ble politi personell og mannskaper fra FIG benyttet til vakthold og sikring. Dette fungerte bra. I tillegg til vakthold på land, ble det iverksatt vakthold på sjøsiden. Til dette oppdraget ble NSSR (Redningsskøyta) og senere kystvaktskipet Njord benyttet. 13

14 Sivilforsvaret Sivilforsvarsdistriktet som ble varslet av operasjonssentralen/lrs, etablerte egen stab og kalte inn mannskap fra FIG Namsos, Innsatstropp Namsos, FIG Grong, og FIG Steinkjer. Leder for FIG Namsos var på skadestedet ca. kl Sivilforsvaret var forberedt på å støtte innsatsen på skadestedet med varmetelt - og forpleining samt lys hvis aksjonen fortsatte etter mørkets frembrudd. Innsatsleder i samtale med leder FIG. Mannskap møtte etter hvert på oppmøtestedet. I alt møtte 45 mannskaper i løpet av ettermiddagen. Umiddelbart før aksjon ble avsluttet som redningsaksjon ble en del av mannskapene benyttet til sperretjeneste og evakuering. De øvrig ble trukket tilbake til egnet oppholdssted og hvor de avventet situasjonen. Etter avslutning av redningsaksjon ble Sivilforsvarsmannskaper benyttet til vakthold. I tillegg bisto Sivilforsvaret med mannskaper ifbm uthenting av husdyr og Samleplass ressurser. verdigjenstander søndag 15.3 sammen med politiet og brannvesenet. NVE Varsling av NVE ble gjennomført med utgangspunkt i NVEs egen beredskapsplan. Operasjonssentralen/LRS oppnådde ikke kontakt med noen av de som var oppført. Sentralbordet (NVE region Midt-Norge) ble kontaktet, men var ikke forberedt på å raskt få tak i personer med beredskapsansvar. Da det ble oppnådd kontakt med personell med beredskap(utrykningsansvar) rykket imidlertid disse raskt ut. Geologer fra NVE som ankom skadestedet ble benyttet som rådgivere og bisto innsatsledelsen med anbefalinger mht ytterligere evakuering og fastsetting av sperringer. Senere fikk geologene bistand fra politihelikopteret med en rekke flygninger inn i området for å kartlegge skredet. Se for øvrig NVEs håndtering av hendelsen kapittel 7. 14

15 Røde Kors Hjelpekorps Røde Korps Hjelpekorps (RKHK) ble utalarmert av operasjonssentralen/lrs etter henvendelse til operasjonssentralen/ LRS fra et medlem av hjelpekorpset Namsos som var involvert i skredet. Foruten Namsos HK ble alarmering iverksatt til omkringliggende korps, Overhalla, Grong, Verran og Steinkjer. Etter 45 min var 15 medlemmer til disposisjon og etter 2-3 timer 58 personer. RKHK ble ikke satt inn i innsats, men var i beredskap på oppmøtested i Kattmarka og Røde Kors lokalene i Namsos. Etter at det ble klart at det ikke var behov for mannskapene i redningsaksjonen, ble det rettet en henvendelse til ordføreren i Namsos og om det var behov for bistand ifbm ivaretakelse av pårørende. 3.2 Håndtering av hendelsen ved operasjonssentralen/lokal Redningssentral (LRS) Varsling og innkalling av ledelse og rådgivere Varsling av medlemmer og rådgivere i LRS Operasjonssentralen/LRS oppfattet umiddelbart at man stod ovenfor en større hendelse som kunne involvere et større antall personer. Derfor ble alle tiltak og varslinger iht. LRS innsatsplan iverksatt med en gang og i prioritert rekkefølge, se vedlegg Innkalling av medlemmer og rådgivere i LRS ble derfor etter beslutning fra politimesteren iverksatt umiddelbart. På grunn av hendelsens karakter ble det besluttet å ikke innkalle lufttrafikktjenesten/avinor. Varslingen ble utført manuelt etter varslingslista. Det er ikke etablert noe system for automatisk oppringning, og innkallingen tok derfor nødvendigvis noe tid. Det ble oppnådd kontakt med alle medlemmer og rådgivere med unntak av representantene for helsevesenet (Fylkeslegen ble innkalt som stedfortreder). Selv med tre operatører tok det tid å få gjennomført alle varslingene i plan. Varsling av ressurs enten det er offentlige, frivillige eller merkantile virksomheter medfører ofte noe mer enn bare å gi et varsel om utrykning til skadestedet. Aktørene skal ha orientering om situasjon, stedsbeskrivelse, oppdrag, eventuelt avtale om transport, oppmøtested mv. 15

16 Hurtig innkalling av strategisk ledelse og rådgivere er viktig. Konkret tidspunkt for oppmøte må angis for blant annet å ivareta medlemmenes behov for arbeid i egen fagkanal. Redningsledelsen (og rådgiverne) opplevde det som positivt at de ble hurtig innkalt. Det bidro til god totaloversikt, effektiv ressursutnyttelse i redningsaksjonen og en god overgang med håndtering av krisen etter at redningsaksjonen var avsluttet på ettermiddagen (ca kl 1700). Det blir påpekt at det i varslingen ikke ble angitt noe tidspunkt for første møte, men kun gitt beskjed om å møte så snart som mulig. Enkelte (medlemmer) har uttalt at de gjerne ville hatt et konkret klokkeslett for første møte i redningsledelsen. Det ville ha gitt dem bedre muligheter for effektiv tidsbruk (noen har kort vei og noen har lang vei) og de som måtte vente følte at de kunne brukt denne tiden i egen organisasjon/-stab samt at de hadde hatt mulighet til å få en egen egnet arbeidsplass Operasjonssentralen/LRS håndtering av hendelsen Bemanning og dataproblem LRS medlemmer/rådgivere var ikke fornøyd med lokalene og arbeidsforholdene. De påpeker at det manglet storskjermer for visning av oversiktskart, logg, bilder fra skadestedet og ressursoversikt. Slik det fungerte var det ikke mulig å løpende oversikt over utviklingen. I tillegg var det ikke mulighet for egne arbeidsplasser. Situasjonen med bemanning og tilgang til datasystemer var ikke tilfredsstillende. Operasjonssentralen/LRS var bemannet med en operatør som fungerte som operasjonsleder iht. funksjonsbeskrivelse. I tillegg bemannet en sivilt tilsatt vikar en operatørplass. Operasjonssentralen/LRS ble umiddelbart oppstyrket med daglig leder for OPS og beredskapsplanlegger, som inngikk henholdsvis som operasjonsleder og operatør/rådgiver. Operasjonsleder tiltrådte etter hvert operativ stab som P3 etter å ha blitt avløst av en fast operasjonsleder. Operasjonssentralen/LRS Nord-Trøndelag har tre operatørplasser, to i en fremre posisjon og en tredje plass (uten tilgang til kartsystemet Geopol - politiets elektroniske kartsystem) i en bakre posisjon avdelt fra de andre plassene med en glassvegg. På grunn av at politiets datasystemer var infisert av virus, var det ikke ordinær tilgang til maskiner og nødvendige systemer (planverk, register) 16

17 Den ene datamaskinen for Geopol fungerte ikke. Det medførte også at det ikke var mulig å få vist kart over området på skjermveggen via videokanon. Det var derfor ikke mulig for de som bemannet operasjonssentralen/lrs å få visualisert området og få en felles forståelse av geografi (stedsnavn, veier oppmøtested mv). Med begrenset tilgang på så si alle datasystemer og manglende kart ble oppgaven i utgangspunktet unødvendig stressende både for operasjonssentralen/lrs og politioperativ stab både i varslings og utrykningsfasen og gjennomføring av redningsaksjonen. Mangel på fungerende maskiner førte blant annet til at det ikke var mulig for politioperativ stab å benytte meldingssystemet i PO. Som en følge av manglende datatilgjengelighet ble det noe mer komplekst enn vanlig. Det var blant annet ikke mulig å få tilgang til planverket, med varslingslister osv, på den tredje operatørplassen. Operatøren som bemannet denne plassen måtte alternere mellom operatørplassen og et kontor hvor datamaskinen fungerte. Operasjonssentralen/LRS strategisk ledelse Det er viktig at stabsmøtene er korte innhente status og bli enige om hva som skal gjøres videre og deretter jobbe i egen funksjon eller fagkanal til neste stabsmøte. Politimesteren besluttet å innkalle alle medlemmer og faste rådgivere i LRS. Alle med unntak av representanten for luftfart, møtte i politiets lokaler på Steinkjer. Som nevnt tidligere sammenfalt raset med dataproblemer og pågående ombygging av lokaler. Det medførte blant annet at politiets operative stab og strategisk ledelse gjennomført felles møter under politimesterens ledelse. Det er ikke anerkjent å blande strategisk og operativ ledelse. Årsaken til samlokaliseringen oppgis å være plassproblemer mv. ifbm ombygging av lokalene og de tidligere nevnte dataproblemer. Alle operative tiltak og varslinger iht. LRS-plan var gjennomført av operasjonssentralen/lrs før den strategiske ledergruppen og rådgivere var på plass. I denne situasjon var ikke den strategiske ledelse/rådgivergruppen i LRS til politimesteren avgjørende for utfallet av aksjon i skredet. Det er allikevel ikke tvil om at det både var riktig og nødvendig å kalle inn den strategiske leder og rådgivningsgruppen i LRS. Politimesteren fikk et meget godt strategisk beslutnings-grunnlag og de samlede ressurser ble disponert på en god måte. De strategiske beslutningene var avgjørende for en god krisehåndtering og videre oppfølgning for etater og organisasjoner med sektoransvar og overføring av ansvaret for videre oppfølgning til kommunal kriseledelse. Innkalling av den strategiske ledelse/rådgivergruppe i LRS, samlet eller enkeltvis, er gjennomgående for lite påaktet. Erfaringene fra denne hendelsen viser at strategisk leder/rådgivergruppe MÅ innkalles og/eller konsulteres oftere, selv ved mindre hendelser. På operativt nivå, operasjonssentralen, er det en bevissthet om nytten og behovet for bruk av strategiske ledelse/ rådgivergruppe. I Nord-Trøndelag politidistrikt som eller i politidistriktene besluttes innkalling av strategiske ledelse/ rådgivergruppe av politimester eller stabssjef. Spørsmålet er om rollen politiet har i denne sammenheng er tilstrekkelig kjent og prioritert i ledelsen i politidistriktene og i Politidirektoratet. LRS strategisk ledelse/rådgivere bør innkalles oftere - også ved mindre hendelser. 17

18 Erfaringer og læringspunkter - operasjonssentralen/lrs Operasjonssentralen/LRS var i utgangspunktet bemannet med en operatør (fungerte som operasjonsleder iht. funksjonsbeskrivelse) og en sentralbordansatt. Erfaringen fra denne hendelsen og tidligere hendelser viser at grunnbemanningen må være minimum en operasjonsleder og en operatør. Det bør iverksettes så snart som mulig. Uheldig å samle operativ stab og redningsledelse/rådgivere i samme rom. Stabsmøtene ble av lang varighet og dette gikk utover kommunikasjon mellom operativ stab/p3 og operasjonsleder. Stabsmøtene bør være av korte og presise. Det bør være et mer tydelig skille mellom faste medlemmer og rådgivere, og politiet bør være mer bevisst på hvilke rådgivere som kalles inn avhengig av hendelsens art/omfang. Eksternt innkallede bør ha mulighet til å trekke seg tilbake for jobbing i egne fagetater mens det er pauser i LRS (Ikke noe problem i dette tilfelle, men vi være nødvendig ved lengre aksjoner). Brannsjefen i Namsos er brannvesenets representant i LRS. Ifbm denne hendelsen var han også kommunens representant. Det var nyttig begge veier. LRS bør vurdere å ha en liaison fra skadelidte kommune ved slike hendelser såfremt Fylkesmannens representant ikke kan ivaretar dette. Veldig bra at Politimesteren (PM) oppdaterte LRS (medlemmer og rådgivere) underveis, samtidig som det ble satt av tid hvor PM med sine nærmeste kunne trekke seg tilbake og ta beslutninger, og gi føringer til operasjonssentralen/lrs. Forsvarets rolle er å kunne gi råd om bruk av militære enheter ifbm at det ble anmodet om bistand. Dette føler de selv ble godt ivaretatt, og mener det er viktig at Forsvaret (HV-12) er med i innledningen av en bistandsanmodning, slik at man er samstemt i oppgavenes innhold, og hvordan de skal løses. Sivilforsvaret oppfatter at deres hovedfunksjon er å vurdere egen virksomhets ressurser, og koordinere denne ressursbruken i forhold til de behov og beslutninger som fattes i LRS. Oppfatter dog også å ha ansvar for, å bidra til en effektiv organisering og ressursutnyttelse, ut over det å representere egen virksomhet Oversikt over personellressurser (P1) Det viste seg vanskelig å holde oversikt over personellressursen i redningsfasen, det gjelder både innsatspersonell fra politiet og andre aktører. Det er operasjonssentralen/lrs som skal holde en slik oversikt. Det er derfor av avgjørende betydning at det kommuniseres mellom fagsentralene både initialt og etter hvert som situasjonen blir mer oversiktlig. Operasjonssentralen/LRS har det samme ansvaret for å ha kontroll over andre aktører, og må når de rekvirer mannskap (materiell) gjennomføre dette iht. planverket, hvor det fremgår at dette skal kommuniseres ifbm rekvireringen. Det må etableres oppmøteplass på skadestedet hvor det føres oversikt over hvilke mannskaper som er i aksjon og hvem som eventuelt er i beredskap. Oversikten må kommuniseres til operasjonssentralen/lrs, slik at operativ og strategisk ledelse vet hvem som er i aksjon, i beredskap, dimittert mv. Oversikt over personellressursen er også et spørsmål om sikkerhet. Det må kvalitetssikres at alle som har vært i innsats også har forlatt området. I tillegg er en slik oversikt nødvendig for å se hvilke mannskaper som har vært brukt, og hvilke som kan være aktuelle for beordring senere Etterretning (P2-seksjon) oversikt over skadde, evakuerte m.m. I den første tiden var det en stor utfordring for OPS å få oversikt over hvilke bygninger og veier som var tatt av skredet, om det var personer inne i bygningene og i tilfelle hvilken tilstand de var i. Det var vanskelig å få et visuelt bilde av området pga av mangel på kart. I kommunikasjon med 110-sentralen fikk P2 oversendt elektronisk kart over Kattmarka fra Namsos kommune med husnummer. Kartet ble utskrevet i A3 format og var til stor hjelp i den videre kommunikasjon blant annet med ISL. Det var ikke mulig for P2 å få tilgang til egnede elektroniske kart pga av dataproblemer (og dårlig kartgrunnlag i Geopol). Kartet ble av P2 sammenholdt med gårds- og bruksnummer og folkeregisteret, og ble således et godt verktøy for å skaffe seg oversikt over involverte. Det var ikke mulig for utrykningsmannskapene alene å skaffe seg en troverdig og sikker oversikt over involverte. Et omfattende etterretningsarbeid med informasjon fra skadestedet, evakuerte, hospitaliserte og vitner, sammenholdt med offentlige registre ble iverksatt. 18

19 Allerede ca kl 1400 (2 timer) etter meldingen om skredet, kunne P-2 seksjonen med stor grad av sannsynlighet si at det antagelig ikke var flere personer i skredet. To timer senere, kl 1600, kunne P2 fastlå at det ikke var personer i skredet. P2 baserte sin konklusjon på opplysninger fra skadestedet, vitneopplysninger, samtaler med evakuerte og søk i folkeregisteret. Registrering av involverte Å skaffe seg oversikt over involverte i en større hendelse er arbeidskrevende og krever gode rutiner og tilgang til dataverktøy som for eksempel DIR. I PBS I kap er det gitt en nærmere beskrivelse av hvordan politidistriktene som ikke har implementert DIR lokalt skal få tilgang til systemet ved en uønsket hendelse. (DIR = Disaster Involved Register) Operativ stab (P2) fikk tidlig tilbud fra Politiets data og materielltjeneste (PDMT) om å benytte DIR. Tilbudet ble avslått med den begrunnelse at det ville ta for lang tid å opprette, og at det ikke var personell lokalt som kunne bruke systemet. Registrering av involverte ble derfor utført manuelt med bruk av xl-regneark(egen mal). Dette fungerte godt. Registrering uten tilgang til DIR medførte mye ekstra arbeid. Hvis hendelsen har et visst omfang, må opplysningene uansett overføres til DIR systemet, dvs sendes til et av DIR sentrene på et egnet skriveformat. Retningslinjene i PBS I for opprettelse og bruk av DIR er ikke realistiske. P2 (etterretning) kunne ca kl 1600, etter et godt og grundig arbeid, fastlå at det ikke var flere personer i skredet. P2 baserte sin konklusjon på registersøk, opplysninger fra skadestedet, vitneopplysninger, samtaler med evakuerte og pårørende. Systemet må kunne taes i bruk umiddelbart etter at hendelsen har inntruffet. Skal DIR fungere må programmet gjøres tilgjengelig slik at de som skal betjene får nødvendig trening gjennom øvelser og ved å bruke det ved hendelser som ikke berører et betydelig antall. Uansett ville det vært aktuelt å takke ja til tilbudet fra PDMT om DIR støtte hvis antall involverte hadde vært større og hendelsen hadde hatt lenger varighet. Kommunikasjon P2 og senter for evakuerte, pårørende og sykehus Det er ikke etablert rutiner for sending av e-post for intern kommunikasjon mellom operativ stab (P2) og akuttmottak sykehus, senter for evakuerte mv. Innledningsvis hadde derfor politipersonell som var på senter for evakuerte og mottakelsen Sykehuset Namsos, problemer med å få kontakt med P2 seksjon (sentralbordet overbelastet) Registrering av involverte på sykehus, senter for evakuerte, senter for pårørende mv er en oppgave som må gjøres manuelt. Det er ikke etablert ordninger for elektronisk registrering. Dette kan løses enkelt med bruk av bærbare PC med tilgang til internett via scireduct. Helseforetaket har formidlet, uten å rette kritikk, at politipersonellet som møtte ved mottakelsen på Sykehuset Namsos var uforberedt og ikke kjent til sine oppgaver. Lensmenn må sørge for at politipersonell lokalt har kompetanse til å utøve sine funksjoner; senter for evakuerte, senter for pårørende, mottakelse sykehus, etterretning i kommunikasjon med P2 m.v. 19

20 Erfaringer og læringspunkter - operativ stab (P2 etterretning) Elektronisk kart fra Namsos kommune med husnummer ble skrevet i A3 format farger og var til stor hjelp i den videre kommunikasjon blant annet med ISL, og i etterretningsarbeidet da det ble sammenholdt med gårds og bruksnummer og folkeregisteret. Det bør etableres ordninger for elektronisk registrering. av involverte på sykehus, senter for evakuerte, senter for pårørende mv. Dette må i dag gjøres manuelt. Elektronisk registrering kan gjøres enkelt med bruk av bærbar pc med tilgang til internett via Scireduct. Det bør etableres rutiner for sending av e-post for intern kommunikasjon mellom operativ stab (P2) og akuttmottak sykehus, senter for evakuerte m.v. Politipersonell som har oppgaver med etterretning og som har oppgaver på senter, sykehus mv må ha kunnskap om egen rolle og oppgaver. Retningslinjene for opprettelse og bruk av DIR er ikke realistisk. DIR må kunne taes i bruk umiddelbart etter at hendelsen har inntruffet. Skal DIR fungere må programmet gjøres tilgjengelig slik at de som skal betjene får nødvendig trening gjennom øvelser og bruke det ved hendelser som også når det hendelsen ikke berører et betydelig antall Kommunikasjon og samhandling operasjonssentralen/lrs, Helsevesenet og kommunen Helsevesenet, Helseforetak Nord-Trøndelag iverksatte strategisk ledelse i foretaket og ledelse på taktisk (sykehus) og operativt (skadested) nivå. Strategisk ledelse oppnådde ikke kontakt med operasjonssentralen/lrs til tross flere forsøk. De fikk heller ikke kontakt med kriseledelsen i Namsos kommune initialt. Dette bedret seg imidlertid etter at kommunelegen tiltrådte den kommunale kriseledelsen. Helseforetaket benytter begrepet pårørendesenter for mottak av pårørende til skadde som er innlagt på sykehus og opprettett pårørendetelefon. Det samme gjør politiet (og andre aktører) De som er involvert, blant annet pårørende, oppfatter dette som meget forvirrende. Helsevesenet er avhengig av kontakt med operasjonssentralen/lrs og ønsker løsninger som sikrer en bedre kommunikasjon ved uønskede hendelser. Det er ikke tvil om at pårørende (og publikum) blir forvirret når det opereres med flere pårørendetelefoner og pårørendesenter, som opprettes av ulike aktører. For å unngå at denne problematikken oppstår på nytt, vil politiet, helseforetaket og FM i samarbeid med kommunene iverksette tiltak for å bedre samhandlingen på alle nivå. Kommunikasjon mellom helsevesenet og operasjonssentralen/lrs elektronisk med personopplysninger, navnelister mv, er et problem. Helsevesenet er ikke uvillig til slik informasjonsutveksling, men det er begrensninger i hva helsevesenet kan kommuniseres via nett.. Helse Nord-Trøndelag vil undersøke hvordan dette kan gjøres uten at de bryter pålagte rutiner. Tekniske løsninger som ivaretar dette er kritisk for å få riktige oversikter til rett tid. Helsevesenet var ikke invitert til å delta på felles pressekonferanse som ble avholdt av politiet og kommunen. Aktørene er i ettertid enige om at helsevesenet bør inviteres til å delta, og at politiet er ansvarlig for å få sørge for samhandling mellom aktørene mht presse og mediehåndteringen. Erfaringer og læringspunkter - samhandling politi, helse og kommuner Det utveksles dedikerte telefonnummer for kommunikasjon mellom Helsevesenet, kommunen(e) og operasjonssentralen/lrs, både på strategisk og operativt nivå. Liaison fra politiet til strategisk nivå i Helseforetaket (Behovet for liaison vurderes etter situasjon og benyttes når telefonisk kontakt ikke anses å være tilstrekkelig). Politipersonell til pasientmottaket ved sykehusene (tiltakskort, skiriduct m.m.). Utveksling av e-postadresser for sending av opplysninger/logg. Endring av benevnelsen pårørendesenter til pårørendemottak for sykehusene (Helseforetaket endrer betegnelsen i eget planverk). Politiet oppretter Pårørendetelefon og legger ut et telefonnummer i samarbeid med helse/kommune og eventuelt andre aktører f. eks transportselskap. 20