Risikoerkjennelse og kriseleiing

Transkript

1 Risikoerkjennelse og kriseleiing HMS-konferansen, Kristiansund 1. oktober 2015 Geir Sverre Braut Seniorrådgjevar, professor Stavanger universitetssjukehus og Universitetet i Stavanger

2 Meld. St. 29 ( ) Samfunnssikkerhet (4.3) Tiltak for å styrke Justis- og beredskapsdepartements samordningsrolle er blant annet; å ytterligere vektlegge en systematisk kartlegging av risiko, sette klarere krav til departementenes beredskapsarbeid, styrke mål- og resultatstyring av samfunnssikkerhetsarbeidet, intensivere øvingsaktiviteten og styrke oppfølging av tilsyn med departementene i sivil sektor.

3 Meld. St. 21 ( ) Terrorberedskap (10.2) Styrke mål- og resultatstyring innenfor samfunnssikkerhets- og beredskapsområdet (10.4.2) Styringen skal baseres på prinsippene om mål- og resultatstyring. Systematiske risikovurderinger, vesentlighet og virksomhetenes egenart skal vektlegges. Det skal settes klare mål for virksomheten og til at konkrete resultater oppnås. (10.6) Innenfor samfunnssikkerhets- og beredskapsområdet har ikke målsettinger og krav til resultater vært tydelige nok formulert sammenlignet med andre samfunnsområder.

4 Typisk for arbeidet med samfunnssikkerheit Tverrfagleg, tverrsektorielt og ofte internasjonalt Handlar om førebygging av uønskte hendingar og følgjene av desse Kvar for seg er dei sjeldne (store ulykker) Av og til er dei vilja (terrorhandlingar) Stundom kan dei føreseiast (ekstremvêr)

5 Karakteristisk for praksis Forstå og handtera risiko, irekna uvisse (usikkerheit) Kva er robust? Kva er sårbart? Tillit og samspel som strategisk forståing Avveging mellom proaktive og reaktive tiltak (Førebygging, Beredskap, Krisehandtering) Godt døme på makro-, meso- og mikronivå er trepartssamarbeidet i petroleumssektoren Men er praksis bygd på (gyldig) kunnskap?

6 Risiko kan forståast på mange måtar Ordet risiko blir brukt noko ulikt i ulike faglege samanhengar Medisin: vekt på sannsynlegheit for sjukdom eller død Matematikk/aktuarfag: forventa tapt nytte Økonomi: forventa nytte (vinst eller tap) Teknikk:kombinasjon av sannsynlegheitfor og konsekvens av uønskte hendingar (R= f ( p, c ), ofte til og med uttrykt så enkelt som R = p x c)

7 NOU 2012:14 Rapport fra 22. julikommisjonen, kapittel 5.2 Begrepet risiko er sammensatt av to elementer: ett mål for sannsynlighet og ett mål for konsekvens. I terrorsammenheng er risiko et produkt av sannsynligheten for et angrep og mulige konsekvenser av et angrep. Som betegnelse for sannsynlighet for et terrorangrep brukes gjerne begrepet trussel. Trussel omhandler både hvilken vilje (intensjon) og hvilken evne (kapasitet) som antas å foreligge for å gjennomføre uønskede handlinger for å oppnå bestemte mål

8 Risiko som uvisse om framtidige utfall Men risiko bør ikkjesjåast på som ein nødvendig eller ibuande, uforanderleg eigenskap ved ein aktivitet Det er noko vi både kan og ønskjer å påverke Risiko blir då meir i retning av settet av mogelege hendingar, og følgjene av desse med tilhøyrande uvisse R = f ( c, u, c*, (p I k) ) Fritt omskrive etter Aven T. Risikoanalyse. Oslo: 2008

9 Nokre metodiske utfordringar Sjeldne hendingar Nytte/kostnads-forholdet ved leiting etter slike ved screening-metodar? Vilja fenomen Forholdet til uvisse Vanskeleg å utvikla gyldige stokastiske modellar Partikulær kunnskapsmangel, nokon veit noko, men ikkje alle har tilgang til denne kunnskapen Føreseielege prosessar Handtering av informasjon («big data») Risikoanalysar kan vera eigna

10 Styringsteoretiske tilnærmingar (Fritt herma etter Siv Their) Lukka system Opne system Rasjonelle aktørar Ordrestyring Mål- og resultatstyring Sosiale aktørar Rammestyring Verdistyring Modellen inspirert av Siv Their, Finland

11

12 Verdiar og normer Normer Normer Verdiar Verdi - noko vi ønskjer å gjera til mål for livet Norm - handlingsregel som leier inn mot verdiar Dilemma umogeleg valsituasjon

13 Element i eit tiltakssett Gjensidig drøfting av grunnleggjande verdiar Normer for handtering og utveksling av kunnskap Opning for drøfting av uvisse Jamleg diskusjon om kva som er gode nok prosessar Øvingar, for å trena samhandling Systematisk gjennomgang av øvingar og hendingar Prosessar >>>>>>> kanskje viktigare enn detaljerte planar og overordna risikobilete?

14 Når kan prosedyrar høva? Lineære interaksjoner Komplekse interaksjoner Løsekoblinger Ekspedisjon av legemiddelrekvisisjon i apotek Psykoterapi Tettekoblinger Resuscitering Traumeteam i akuttmottak Omforma etter C. Perrow(1983)

15 Når kan prosedyrar høva? Lineære interaksjoner Komplekse interaksjoner Løsekoblinger Tette koblinger Ekspedisjon av legemiddelrekvisisjon i apotek Resuscitering Prosedyrar er som skapt for denne boksen Psykoterapi Traumeteam i akuttmottak

16 Problematisk ved evalueringar og granskingar: Hindsight bias The term hindsight bias refers to the tendency people have to view events as more predictable than they really are. (Cherry 2009) The belief that the event could have been predicted after it has already occurred. ( 2014)

17 Frå Wikipedia The hindsight bias is defined as a tendency to change a recollection from an original thought to something different because of newly provided information. (Mazzoni & Vannnucci 2007) Since 1973, when Fischhoff started the hindsight bias research, there has been a focus on two main explanations of the bias: distorted event probabilities and distorted memory for judgments of factual knowledge. (Blank, Musch & Pohl 2007)

18 Den dagen hendinga skjer er det ut frå eit resultatperspektiv heilt uinteressant om det dagen før var ein estimert årssannsynlegheit på 0,001. Men i eit prosess-, prioriterings- og kanskje også læringsperspektiv, er det likevel viktig kunnskap.

19 Frithjof Jacobsen, VG / Mennesker er større enn systemer Da Rønneberg legger sine velbrukte lysark på overhead-projektoren i Rjukan Kino senere på dagen, slår det meg hvor lite toppstyrt det hele var. Rønneberg, som var 22 år, plukket ut en liten gruppe, fikk oppdraget, og måtte løse det som best han kunne. Det ble en suksess. Kanskje nettopp fordi Rønneberg og hans folk fikk og tok et enormt ansvar. Skal noen lære noe av dette i dag, så kan det være troen på at mennesker kan få til ting. Uten å bli kontrollert, detaljstyrt eller plassert som små brikker i et stort system. I et samfunn og en stat der troen på kontroll, detaljstyring og standardisering gjennomsyrer sykehus, politi og andre viktige etater, kan det være noe å reflektere over. At resultatene, det som virkelig teller til slutt henger på dem som er nærmest situasjonene. Ambulansesjåføren, nattevakten på sykehjemmet, læreren i klasserommet, soldaten midt i den afghanske landsbyen, politikvinnen i den blodige leiligheten der ingen vil fortelle hvem som gjorde hva.

20 Ein samlande konklusjon? Redusera trua på mål- og resultatstyring som ideologisk og instrumentell tilnærming for å bu seg på møtet med sjeldne hendingar Auka merksemd om dei grunnleggjande verdiane som skal vera førande både i det førebyggjande arbeidet og ved krisehandteringa Altså verdiorientert leiarskap meir enn resultatretta leiarskap (Jf. Kapittel 10 i Meld. St. 21 ( ) )

21 Den røde gummibåten til politiet den kan refortolkast! Hadde dei lukkast umiddelbart, ville den blitt ikonet på eit slagkraftig og modig politi.