06/12 HANS ÅNSTAD. Nå også med nytt fra Folkehelseinstituttet! - Men du har jo ikke vært i Helsedirektoratet bestandig? En levende legende beretter:

Transkript

1 Postboks 7004, St. Olavs plass 0130 Oslo Nå også med nytt fra Folkehelseinstituttet! 06/ mars årgang ISSN En levende legende beretter: HANS ÅNSTAD (intervju med Anders Smith) - Men du har jo ikke vært i Helsedirektoratet bestandig? Jeg ble pensjonert fra jobben min som avdelingsdirektør i Helsedepartementet , men allerede i begynnelsen av januar 2002 ble jeg bedt av min tidligere sjef Harald E. Hauge om å starte en utredning av spesialiteten samfunnsmedisin for Rådet for legefordeling og utdanning av legespesialister. Gunnar Ballo hadde tatt opp denne saken i Stortinget høsten Jeg ble også invitert av professor Gunnar Tellnes til å komme til Institutt for allmennmedisin og samfunnsmedisin, Universitetet i Oslo. Der fikk jeg kontor og tilgang på datautstyr og bibliotek, noe som passet bra, bl. a. fordi Hauge som ledet sekretariatet for Rådet for legefordeling, ikke disponerte noe kontor til arbeidet med spesialiteten. Jeg trivdes utmerket i miljøet på IASAM, og etter hvert ble jeg overtalt til å ta problembasert undervisning for medisinerstudenter i første semester. Dette hadde jeg stor glede av, forhåpentligvis hadde også studentene glede av å snakke med en relativt erfaren primærmedisiner, gammel distriktslege som jeg er! Jeg hadde den siste gruppen høsten Jeg måtte si denne jobben fra meg fordi jeg fikk stadig nye oppgaver i Helsedirektoratet, men dette savner jeg virkelig. Utredningen av spesialistutdanningen i samfunnsmedisin ble samlet i Utredning nr. 3 fra Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling (NR): Ny spesialistutdanning i samfunnsmedisin (Oktober 2003) Etter høringen på dette dokumentet og Nylenna-utredningen Samfunn + Medisin = Sant ble nye spesialistregler fastsatt av departementet etter forslag fra direktoratet. (Foto: Øyvind Larsen) Den 17. juli i år fyller Hans Ånstad 80 år. Frem til midten av mai 2011 arbeidet han som seniorrådgiver i Helsedirektoratet, men så måtte han ta seg av enda viktigere ting: å passe det yngste barnebarnet som da var blitt 13 måneder. - Gjør du det fortsatt, og hva gjør du ellers? Nå er jeg fulltids pensjonist. Jeg passet Anne Louise på heltid frem til midten av august fordi hun ikke hadde fått barnehageplass før det. Der fikk jeg en venn for livet, kan du tro, men nå ser jeg henne litt for sjelden. Jeg ser i hvert fall fram til planleggingsdagene i barnehagen, slik at jeg kan gjenoppfriske vennskapet! Ellers har jeg utover høsten, som gamlinger flest, sett tilbake på tida som har gått, jeg har på oppfordring skrevet en beretning om barndommen på Finnset i Sørreisa. Det er meningen at dette skal komme med i neste utgave av Årbok for Sørreisa og Dyrøy kommuner. Det er utrolig hvordan minnene har kommet opp mens jeg har bladd i gamle fotografier og annet bakgrunnsmateriale for denne beretningen. For eksempel har jeg med stor interesse lest historien om Norsk Rikskringkasting Hallo - Hallo, av historikeren Hans Fredrik Dahl. I denne boka er omtale av de mest sentrale radioprogrammene som ble sendt i årene fra ca da familien fikk den første radioen og fram til den ble beslaglagt av tyskerne i Det var barnetime den gangen også, men med en noe annen profil enn dagens programmer for barn på TV en, for å si det forsiktig. Ellers er det jo vanskelig å la være å følge med i media om utviklingen i helsetjenesten, i kjølvannet av Samhandlingsreformen og ny lovgivning for kommunenes helse- og omsorgstjenestetjeneste og forebyggende arbeid. Så ble jeg engasjert av finansdivisjonen i Helsedirektoratet for å starte arbeidet med et system for helsekonsekvensutredninger, et tiltak som ble foreslått i St. meld. nr. 16 ( ) Resept for et sunnere Norge. Marius Fosse ble senere ansatt som prosjektleder for dette arbeidet, som vel ikke egentlig er avsluttet ennå. Entusiasmen for slike tiltak er nok avtakende ikke bare her i landet, men i hele Europa. Høsten 2007 ble jeg sammen med Ole Bjørn Herland (nåværende helsesjef i Kongsberg) og min ektefelle Unni sekretær for en arbeidsgruppe oppnevnt av Sosial- og helsedirektoratet i brev av , Forlandutvalget, som leverte sin rapport Utvikling av legetjenestene i kommunene 28. november 2008 (IS-1652). Denne rapporten, og særlig vedlegget Behov for legeårsverk , der det anslås et samlet behov for nye leger på ca , ble en viktig del av den faglige bakgrunnen for Samhandlingsmeldingen. Jeg synes jeg må nevne at da Forland-gruppen ble oppnevnt, foreslo jeg at det burde opprettes en tilsvarende arbeidsgruppe for å utrede kommunelegefunksjonen. Så skjedde, i brev av oppnevnte Sosial- og helsedirektoratet arbeidsgruppen som du ledet, og der Barbro Onsøien og jeg var sekretærer. Rapport ble avgitt 1. juli 2008, og det er jo ganske trivelig å se den rollen som kommunelegene er tiltenkt i det nye lovverket som gjelder fra årsskiftet. Det er vel ikke altfor ubeskjedent å tro at denne utredingen er en del av bakgrunnen for at støvet nå er grundig børstet av kommunelegene, de er nå selve grunnmuren i norsk samfunnsmedisin med en solid lovmessig bakgrunn. Direktoratet bør etter min mening nå ta fatt på en faglig opprusting av kommunelegene, det er folk av førsteklasses kvalitet, men gjennomføringen av samhandlingsreformen betyr at de er i en ny og krevende situasjon som kommunens fremste medisinske faglige rådgiver. Se kap. 18 i Prop. 90 ( ), og 27 i Folkehelseloven, og kap. 18 i Prop. 91( ) og 5-5 i helse- og omsorgsloven. 1

2 Utover høsten 2008 og i en tid senere var jeg Frode Forlands medhjelper i arbeidet med å samordne Helsedirektoratets innspill til departementets arbeid med Samhandlingsmeldingen, og senere var jeg saksbehandler i arbeidet med enkelte av leveransene fra direktoratet til departementets arbeid med den nye lovgivningen og Nasjonal helse- og omsorgsplan. Det må vel sies at jeg har vært i full jobb i direktoratet fram til 15. mai 2011 da jeg startet den nye fulltidsjobben med å passe Anne Louise! - Var det egentlig lege du ville bli i sin tid? Jeg begynte på NTH i 1952, og fullførte 1. avdeling teknisk fysikk, før jeg tok kjemi bifag ved UiO og begynte på medisin høsten Og hvordan havnet du i samfunnsmedisinen? Da jeg begynte på medisinstudiet, var det blant annet fordi det på denne tiden var en katastrofal mangel på leger som ville jobbe i utkant-norge som distriktsleger. Jeg ville gjøre nytte for meg, for å si det litt høytidelig. Så, da jeg var ferdig med turnus, jobbet jeg på Legevakta, så hudavdelingen og til slutt barneavdelingen/infeksjonsmedisin, Ullevål, i alt ca. 4 år sykehustjeneste. Den gangen kunne man velge og vrake sykehustjeneste som man ville, og jeg valgte tjeneste som jeg regnet med kunne bli nyttig for meg som distriktslege. Jeg ble distriktslege i Hadsel i 1966, der farsslekta kommer fra, selvsagt bare én søker! - Tror du det er viktig at nye samfunnsmedisinere også har noen år på baken fra klinikken, inkl. allmennpraksis? Absolutt! - Er det noen kliniske spesialiteter som du mener er mer relevant for samfunnsmedisinen enn andre? Ikke nødvendigvis en spesialitet, men jeg tror nok at det er viktig å ha sett litt av verden som kliniker, før man tenker på å bli samfunnsmedisiner. Ofte kommer man vel inn på den tanken nettopp fordi man har sett klinikken fra innsiden. - Du har vært gammeldags distriktslege i Hadsel? Hvordan var den tiden? Det var en god tid for meg, selvsagt mye å gjøre i et geografisk krevende distrikt med båtreiser til Raftsundet og til nordsiden av Austvågøya. Den gangen var det ca innbyggere i kommunen, betjent av distriktslegen og turnuskandidat pluss ikke minst min forgjenger, Just Broch som drev en liten praksis som pensjonist, vegg i vegg med distriktslegekontoret. Han var en erfaren lege og et godt menneske som var til stor hjelp for meg. Det ble straks bedre da stillingen som distriktslege 2 på Melbu ble besatt i Jeg tenker tilbake på tiden i Hadsel med glede, ikke minst fordi jeg følte at jeg etter hvert klarte den ikke ubetydelige belastningen det er å være ensom om viktige beslutninger, i mange tilfeller helt uten muligheter for å konferere med noen, telefondekningen var heller mangelfull på den tiden, og dokterbåten hadde ikke radiotelefon. Siden jeg den første tiden var alene i distriktet sammen med turnuskandidaten, var jeg en slags fastlege, samtidig som jeg i egentlig forstand var «distriktslege», en allmennlege som i tillegg hadde ansvar for miljørettet helsevern, smittevern, næringsmiddeltilsyn, sykehjemslege, helsestasjonslege, i et definert distrikt. Dette med et definert distrikt er viktig, jeg minner om en hovedtanke i den berømmelige St. meld. nr. 9! - Så ble du stadslege i Tromsø. Og var der frem til 1979: hvordan var det? Hva ser du tilbake på med størst glede fra denne tiden? Også det var en god tid. Unni hadde jobb som reservelege på medisinsk avdeling på Stokmarknes sykehus, og måtte videre i utdannelsen til indremedisiner, og jeg kunne av mange grunner tenke meg å flytte til Tromsø, en by jeg har hatt tilknytning til allerede fra min barndom i Sørreisa. Jeg hadde egentlig søkt en nyopprettet distriktslege 2- stilling i Tromsø, men fylkeslege Sandmo og ass. fylkeslege Knapskog, som er en kullkamerat, overtalte meg til å ta stadslegestillingen som hadde stått uten søkere i 2 år. Det har jeg aldri angret på, og slik ble jeg jo samfunnsmedisiner. Oppbyggingen av Universitetet i Tromsø startet året før familien flyttet til Tromsø. At fylkeslegen insisterte på at jeg burde ta stadslegestillingen, var nok av to gode grunner: For det første stod kommunen overfor en enorm utfordring i og med at befolkningen kom til å øke formidabelt, og dermed måtte kommunen bygge opp, ikke bare boliger, men også skoletilbud og ikke minst en primærhelsetjeneste som i 1970 besto av den legendariske legen Karoline Mathisen og et par andre privatpraktiserende, pluss en distriktslege med turnuskandidat. Ikke mye på en befolkning på godt og vel i et geografisk område på størrelse med Vestfold fylke. For det andre hadde den påtroppende rektor, Peter F. Hjort, signalisert at profilen i det nye medisinerstudiet i høy grad skulle bygge på primærhelsetjenesten. Fylkeslegen mente derfor at det var helt nødvendig også å få til en fungerende helse- og sosialtjeneste i den nye universitetsbyen. Etter råd fra min mentor i Hadsel, Just Broch, oppsøkte jeg så snart som mulig ordføreren, Kåre Nordgård. Han ønsket meg velkommen, og denne første samtalen ble innledningen til et tett samarbeid med kommunenes politikere om nettopp dette med å få til en fungerende helse- og sosialtjeneste. Han introduserte meg deretter for sine tre rådmenn, skole- og sosialrådmann Alf E. Engelsen, teknisk rådmann Tor Kaasen og sist, men nok aller viktigst, finansrådmann Leif Aune, som senere ble kommunalminister. Dette ble innledningen også til et godt samarbeid med kommuneadministrasjonen. Aune bestemte straks at jeg, som riktignok var ansatt i staten som stadslege, skulle være kommunens rådgiver i helsesaker, med plass i bystyresalen sammen med øvrige kommunale etatsjefer. Jeg ble som en innledning til arbeidet med oppbyggingen av tilbud i kommunen, invitert som deltaker i kommunens planleggingsgruppe for en kommunal helse- og sosialplan, og jeg må vel kunne nevne at jeg nok bidrog til at det ble lagt fram en plan for kommunestyret allerede tidlig på året Et viktig tiltak var en legevaktsordning, som vi fikk på plass allerede 1. oktober 1970 mens vi enda jobbet med planen. Det var for det meste yngre sykehusleger som deltok i legevakten, som takket være overlege Johnson fikk et par små rom til disposisjon på Sentralsykehuset som etter hvert ble universitetssykehus. Legevakten ble straks en stor suksess takket være at vi fikk ansatt tre meget erfarne, kloke og dyktige sykepleiere som stod for den daglige driften av legevaktsordningen. Et annet sentralt element i denne planen var at det ble skissert en oppdeling av kommunen i distrikter på ca innbyggere med et helse- og sosialsenter i hvert distrikt, en slags modultankegang. Dette var klart influert av det som etter hvert tok form sentralt, og som bl. a. var bakgrunnen for St. meld. nr. 85 ( ) Om helsetjenesten utenfor sykehus, som nok mange husker fremdeles. Men jeg må jo føye til at de gode opplevelsene som distriktslege i Hadsel med en form for fastlege i samarbeid med andre helsearbeidere i et felles distrikt, ble et mønster jeg mente kunne brukes også i en større bykommune som Tromsø. Meldingen tok til orde for «- den sterkest mulige funksjonelle integrering av sosial- og helsetjenesten både på det lokale og regionale plan, og at man for helsetjenesten utenfor sykehus som hovedprinsipp burde basere seg på en fastlønnsordning». På grunn av den meget problematiske situasjonen når det gjaldt tilgang på allmennleger i en kommune som Tromsø, var det en umulig tanke at nye leger skulle etablere seg som privatpraktiserende i helse- og sosialsentre i Kroken, i Tromsdalen og på Kvaløya, og ikke i sentrum. Det samme gjaldt fysioterapeuter, som fikk en sentral rolle i den kommunale planen. Derfor reiste rådmann Engelsen og jeg til samtaler med Inger Lund i Rikstrygdeverket, en samtale som etter hvert førte til at Tromsø kommu- 2

3 ne fikk en forsøksordning for trygdefinansiering av fastlønnede allmennpraktikere og fysioterapeuter. Høsten 1973 kunne det første helse- og sosialsenteret åpne i Mortensnes bydel, med fastlønnede leger og fysioterapeuter. Senere kom slike sentre i Kroken, på Kvaløysletta der senteret ble bygget inn i et nytt sykehjem, og på Stakkevollan. Oppgjørsordningen var i forsøksperioden 75 % refusjon fra trygden av godkjente utgifter, etter mønster fra en rekke andre lignende ordninger som ble historie i og med gjennomføringen av kommunehelsetjenesteloven i Vi fikk dyktige leger og fysioterapeuter i de nyopprettede fastlønnede stillingene. Min etterfølger som stadslege var Ove Skjerven, som dessverre omkom i en klatreulykke i Peru i Han la fram en plan for videreutvikling av denne utbyggingen våren 1983, kort før han døde. Mange spør meg om hvorfor denne utbyggingen stanset i løpet av årene. Det er dessverre aldri lagt fram en beskrivelse av utviklingen av helse- og sosialtjenesten i Tromsø disse årene, bortsett fra en hovedoppgave av sosiologen Kåre Tønnesen som omhandlet opprettelsen av Mortensnessenteret. Jeg mener nok at vi var temmelig blåøyde når det gjaldt mulighetene for å få til samarbeid mellom yrkesgruppene slik det var tenkt, men jeg tror fremdeles at man tok fatt på noe som kan og bør utvikles videre. Det kan faktisk etter min mening fortsatt være slik at de prinsippene vi beskrev allerede i 70-årene, bør bli grunnlaget for bedre samordnede tjenester på kommuneplanet i årene som kommer, et viktig element i Samhandlingsreformen etter min mening. Det kan nok være at det vi tenkte og det man tenkte sentralt om arbeidsoppgavene for slike sentre, ble annerledes i årene som har gått. Antall eldre i forhold til den øvrige befolkning økte mye sterkere enn vi hadde forutsett, dette var før eldrebølgen kom for alvor. Men både forebygging og kanskje særlig rehabilitering var prioritert, jf. at det ble lagt stor vekt på at fysioterapeuter og helsesøstre skulle ansettes på disse sentrene. Helsestasjon og skolehelsetjeneste var viktige deler av virksomheten. Den umiddelbare årsaken til at kommunen måtte gi opp videre utbygging var paradoksalt nok at kommunehelsetjenesteloven ble satt i verk i Den forutsatte at alle som drev privat praksis på det tidspunkt som loven ble iverksatt, skulle ha rett til avtale med kommunen om fortsatt drift. Dette førte til en betydelig nyetablering av privat praksis i sentrum av byen, slik at kommunens disponible midler i altfor stor grad ble bundet opp til drift av disse praksisene, og dermed førte en presset økonomi til at utviklingen tok en annen retning enn det kommunen hadde planlagt. Få dager etter at familien var kommet til Tromsø, ble jeg invitert til samtaler med Peter Hjort, også dette ble introduksjonen til et utrolig givende samarbeid gjennom mange år, faktisk helt fram til han døde for vel et år siden. Han la stor vekt på mine erfaringer fra Hadsel, spesielt når det gjaldt oppbyggingen av medisinerstudiet. Etter kort tid var jeg medlem av studiestyret og medlem av den første byggekomiteen for nytt universitetssykehus, og jeg ble satt til å lede en arbeidsgruppe som forberedte oppbyggingen av viktige tiltak som studieplanen i høy grad bygget på, nemlig studentenes praksisplasser ute i kommuner i Nord-Norge og i lokalsykehus. Jeg ble også etter hvert medlem av arbeidsgruppen som forberedte helsesøsterutdanningen i Tromsø : vi begynner å nærme oss de store reformene i primærhelsetjenesten. Navn som Juel-komitéen og Nyhus-utvalget dukker opp. Dette ble du involvert i? Fortell? Det som hadde skjedd i Tromsø, med bl. a. forsøksordningen for fastlønnede allmennleger og fysioterapeuter, var nok en i hvert fall medvirkende årsak til at daværende medisinalråd Egil Willumsen ringte til meg like før ferien i 1978, og ba meg komme til Helsedirektoratet for å bistå i den siste finpuss på den nye kommunehelsetjenesteloven, det kunne vel bli ca. 14 dagers arbeid, mente han. Klart jeg ville det! Nyhus-utvalget ble opprettet ved kgl. res. den 21. april Da jeg kom til Oslo for å gjøre ferdig arbeidet med lovforslaget som lå i Helsedirektoratet, ble jeg introdusert for Jon-Olav Aspås og Bjørn Halvorsen, innledningen på et utrolig spennende samarbeid som sekretærer for Nyhus-utvalget som la fram til utredningen NOU 1979:28 Helseog sosialtjenesten i lokalsamfunnet våren Da arbeidet med NOU en var kommet godt i gang høsten 1978, ble overlegestillingen i Legekontoret i Helsedirektoratet ledig, og Nyhus ba meg innstendig om å søke denne stillingen, som jeg også fikk. Jeg tiltrådte i juni 1979, og familien flyttet til Oslo ved årsskiftet Unni fikk jobb i Oslo kommune, og ble etter hvert kommunehelsesjef. Vi tre sekretærene til Nyhus, og kanskje særlig Jon-Olav og undertegnede ble også etter hvert sentrale i utarbeidelsen av Ot. prp. nr. 36 ( ) Helse- og sosialtjenesten i kommunene, sammen med pensjonert høyesterettsdommer Trygve Leivestad. Det var Leivestad som førte selve lovteksten i pennen, bortsett fra 1-3 som jeg gjerne vil ha æren av! Det var denne paragrafen som definerte det kommunale ansvaret, både forebyggende og kurative tjenester var nevnt, de forebyggende først! Jeg er virkelig lei meg for at dette ikke kom med i den nye versjonen av loven. Men Leivestad formet den berømmelige 1-2: Kommunen skal ved sin helsetjeneste fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte. Den skal spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og allmenheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsen. Det er nok ikke mange som lenger husker at det faktisk var Leivestad som innførte begrepet «helsehjelp» da han formulerte forslaget til Kap. 2 i loven, Rett til helsehjelp, plikt for den som søker det fikk vi kommunehelsetjenesteloven: hvor fornøyd var du med den? Jeg må jo nevne at dessverre skremte Legeforeningen med sin daværende president, Harald E. Hauge fullstendig vannet av regjeringen Harlem Brundtland våren 1981, slik at lovutkastet ikke ble lagt fram for Stortinget i vårsesjonen det året. Grunnen var at det ble foreslått at allmennlegetjenesten skulle være et kommunalt ansvar, finansieringen inklusive. Det er interessant i ettertid å kunne konstatere at Fysioterapiforbundet med sin leder, Tove Hegna, så helt annerledes på lovforslaget, jeg minnes med stor glede at jeg fikk en stor, rød rose av Tove da Ot. prp. nr. 36 var lagt fram 6. mars Hun mente det var et sentralt poeng at både forebyggende og kurative tjenester var ment å bli et kommunalt ansvar, herunder finansielt. Dette var viktig for fysioterapien som fag etter hennes mening. Høsten 1981 kom ny regjering, regjeringen Willoch, med Leif Arne Heløe som sosialminister. I valgkampen hadde striden om den nye loven fått stor oppmerksomhet, og Heløe gikk i gang. Jeg har jobbet for 13 statsråder etter at jeg kom inn som embetsmann i sentraladministrasjonen i 1979 og sluttet som pensjonist i Av disse 13 setter jeg høyest høyremannen Heløe og arbeiderpartistatsråden Tove Strand, men jeg må jo føye til at jeg har stor respekt og godhug for de andre, også, som utrolig dyktige, kloke og sympatiske mennesker! Heløe mente nok at det burde la seg gjøre å få den nye regjeringen til å legge fram lovutkastet på nytt, med enkelte modifikasjoner. Som tidligere ordfører i Harstad var han klart for at også legetjenesten måtte bli et kommunalt ansvar, finansieringen inklusive. Willoch var opptatt av denne saken og omtaler den i sine memoarer. Han lanserte den delte finansieringen av allmennlegetjenesten og fysioterapitjenesten, med ca. 60 % fra staten og 40 % fra kommunen, på tvers av vanlig skikk og bruk i forvaltningen, nemlig at den instans som har ansvaret for et tiltak, også må ha ansvaret (alene!) for finansieringen. Jeg er fullstendig klar over at dette var Willoch nødt til for å få gjennom reformen, han visste selvsagt bedre enn noen om hva som er skikk og bruk i forvaltningen, men jeg mener oppriktig at dette var en katastrofe med skadevirkninger som man fremdeles sliter med. Da det reviderte lovforslaget i Ot. prp. 66 ( ) var lagt fram, fikk jeg en kaktus av Tove Hegna som nok ante hva dette kom til å bety for fysioterapien! Hun mente i likhet med Torbjørn Mork at det ville bli en katastrofe at kurative tjenester av alle ting skulle subsidieres av staten, mens forebyggende tjenester skulle betales av kommunene alene. Fastlegeordningen som var en epokegjørende reform da den kom på lufta 3

4 i 2001, er nå i store problemer, ikke egentlig på grunn av utkastet til en revidert fastlegeforskrift som er en logisk oppfølging av en god reform, men fordi denne reformen ble innført i 2001 med Willochs finansieringsprinsipp som grunnlag, nemlig dels en statlig finansiering på ca. 70 % og dels en kommunal finansiering på 30 %. Denne finansieringen som ble lansert i Ot. prp. nr. 99 ( ) Fastlegeordningen, betyr at ordningen dessverre fikk en form for systemfeil i og med at finansieringen ble altfor tett knyttet til listelengde og dermed inntektene for legene. Vi har på grunn av dette fått en nærmest total fastfrysing av det antall leger som gikk inn i ordningen i sin tid, slik at tilveksten av nye leger har bare dekket et behov svarende til befolkningstilveksten. Dette skyldes at legene som kom inn i systemet i 2001 «trakk stigen opp etter seg» ved å signalisere til kommunene at det ikke er aktuelt i vedkommende kommune å få flere leger, selvsagt fordi legene «inne» i systemet da nødvendigvis måtte få kortere lister. Derfor kommer nyetablerte leger i en økonomisk temmelig usikker situasjon med null-liste kombinert med ikke ubetydelige etableringsutgifter som startbetingelser. Dette forklarer etter min mening langt på vei den uholdbare situasjonen vi har i dag. Selvsagt betyr forslagene til revidert fastlegeforskrift at kvaliteten må økes samtidig som fastlegene må ta fatt på nye arbeidsoppgaver, noe som i klartekst må føre til at kommunene som ansvarlig instans må skaffe flere fastleger, noe de med nåværende finansieringsordning med røtter tilbake til 1984 ikke er i stand til. Å fastsette den nye fastlegeforskriften uten at denne systemfeilen er ryddet av veien, er derfor ikke akseptabelt. Kommunene som ansvarlig instans, både etter den gamle og den nye versjonen av loven, må få til disposisjon et finansielt virkemiddel som setter dem i stand til å følge opp sitt ansvar på dette punktet. Dette ansvaret innbefatter også utdanningsstillinger i spesialiteten allmennmedisin som klart trenger å reformeres slik at denne spesialiteten baseres på et mester-svenn-prinsipp som de sykehusbaserte spesialitetene. Det burde ikke etter alle de år med legemangel i utkantene være nødvendig å føye til at en ny ordning også må sette utkantkommunene i stand til å følge opp sitt ansvar, vikarstafetten må nå etter hvert kunne avsluttes. Derfor må regjeringen nå manne seg opp og gjøre det eneste riktige, nemlig å overlate finansieringen av fastlegene fullt ut til kommunene. Da vil man kunne starte med blanke ark og finne fram til løsninger som fungerer i forhold til problemene man nå står overfor. Det går ikke an å understreke at kommunene har ansvaret for fastlegeordningen, samtidig som man lanserer et forslag til forskrift som legger ansvaret for den største delen på fastlegene selv. Det gamle ord, delt ansvar betyr intet ansvar, holder nok vann fremdeles. Jeg er jo nå ute av soga, jeg sluttet som nevnt innledningsvis i Helsedirektoratet den 15. mai 2011, og jeg må si at jeg synes oppriktig synd på folket i direktoratet og i departementet som er nødt til å finne en løsning på dette i nær framtid. Fedrenes synder skal hjemsøkes på etterkommerne, heter det, så også her! Kommunene må ikke bare få et virkemiddel som setter dem i stand til å rekruttere nye leger, de må også få virkemidler til å rekruttere de beste legene, fordi det ikke kan være tvil om at allmennlegetjenesten er den uten sammenligning viktigste og mest grunnleggende formen for legetjeneste vi har! Det er gode grunner for å grave fram Ressurskommuneprosjektet som ble lansert av Universitetet i Tromsø i 2000, et tiltak som understreker at de beste legene går etter de faglige utfordringene. Samhandlingsreformen krever at det bygges opp en allmennlegetjeneste, herunder en fastlegeordning, slik som det var formulert i loven som ble historie ved årsskiftet. Denne nye allmennlegetjenesten må også bygges opp av fastlønnede leger som kan gå inn i vaktordninger i de kommende lokalmedisinske sentrene, og for øvrig dekke andre allmennlegetjenester i kommunen, f. eks. i sykehjem, i helsestasjonene og i skolehelsetjenesten. Jeg som er i mitt åttiende år, håper i hvert fall på at legetjenesten i sykehjem blir langt bedre i årene som kommer. Etter min mening er det ikke holdbart i mange kommuner at denne generelle delen av allmennlegetjenesten skal utføres som pliktarbeid for fastleger. I mindre kommuner og i utkantene må nok legene ta begge deler, men da vil løsningen oftest være fastlønnede, ansatte leger med ansvar for en helhetlig allmennlegetjeneste i vedkommende kommune. For ordens skyld, det er jo ingenting i veien for at kommuner som ønsker det, kan satse på fastleger som foretrekker å drive privat praksis selv om kommunene får det finansielle ansvaret. - Du har tidligere snakket om de tre katastrofene som fulgte i kjølvannet av lovendringen i forbindelse med innføringen av kommunehelsetjenesteloven i Fortell! De tre katastrofene skjedde i samfunnsmedisinen, bl. a. fordi Mork ikke viste vilje til å følge opp behovet for støtte og utvikling av kommunelegefunksjonen da de statlige distriktslegene ble kommunalt ansatte etter at kommunehelsetjenesteloven ble innført i Dette har folk glemt etter hvert, og det er kanskje ikke så fruktbart å grave opp disse sakene nå. Ingen spør etter de statlige distriktslegene i våre dager. Jeg har i flere sammenhenger nevnt for deg og andre samfunnsmedisinere at vi nå på mange måter er i en tilsvarende situasjon som i 1984 når det gjelder faget samfunnsmedisin på grunnplanet, jf. det jeg sa i forbindelse med kommunelegeutredningen. Det kan godt være at jeg og andre ikke har gjort jobben godt nok når det gjelder spesialiteten samfunnsmedisin og oppfølgingen av dette arbeidet, men direktoratet må nå ta fatt på det forsømte. Etter at Helsedirektoratet ble godkjent av departementet som utdanningsinstitusjon i faget samfunnsmedisin, burde direktoratet bl. a. ha gjort en jobb for å få flere godkjente utdanningsinstitusjoner. Her er det oppstått en helt unødvendig propp i systemet, jf. at mange institusjoner som Helsetilsynet, Folkehelsa, flere fylkeslegekontorer har vist interesse og gjerne vil komme i gang. Mange kommuneleger venter på å komme inn i utdanningsstillinger på statlig nivå, en forutsetning for å bli godkjent spesialist. Det må også gjøres en jobb for at utdanningen på kommunenivå blir bedre, her må det også finnes et opplegg basert på mester-svenn-prinsippet, kanskje da med en mester ansatt på statlig nivå, mest aktuelt en egnet person f. eks. på et fylkeslegekontor. - Hvordan resonnerte du for å sikre folkehelsearbeidet i 1982? Snakket dere forresten om folkehelsearbeid den gangen? Var det et tap at helserådene ble nedlagt? For å ta helserådene først. Jeg mener nok at helserådenes betydning som folkevalgte nemnder ikke hadde noen sentral rolle i etterkrigstiden. En personlig observasjon basert på inntrykk fra Nord-Norge i 60- og 70-årene var at når det hadde vært kommunevalg, og politikerne skulle plasseres i nemnder og andre politiske organer i kommunen, så havnet de mest ansette i formannskapet og i finansnemnda. De minst erfarne og kvinnfolk fikk plass i beitenemnda og helserådet. Jeg mener nok at en viktig grunn til den manglende interessen for helserådet blant politikerne var at Sunnhetslovens 1 bestemte at en lege skulle være helserådets ordfører. Distriktslegene var overbelastet av arbeidet med de syke og hadde ikke overskudd til å gjøre en jobb som helserådsordfører. I mange småkommuner hadde det ikke vært møter i helserådet på flere år, noe jeg mener hadde sammenheng med den utålelige arbeidssituasjonen for distriktslegene. I 1981 da vi jobbet med Ot. prp. 36 trodde vi nok, litt naive som vi var, at når forebyggende arbeid og kurative tjenester ble lagt til samme forvaltningsnivå, og finansiert på samme måte, så ville forebyggende arbeid bli prioritert fordi kommunene selv ville være tjent med det, også finansielt. Nå gikk det jo ikke slik, og det ble etter hvert klart at en mer målrettet politikk var nødvendig i alle tilfelle. Departementets arbeid for en bedre folkehelse startet på mange måter for alvor i og med at Tove Strand la fram den første nasjonale helseplanen, St. meld. nr. 41 ( ) Helsepolitikken mot år Nasjonal helseplan. Hun vektla spesielt Kap. 13 Helsefremmende og forebyggende arbeid en overordnet samfunnsstrategi, både da meldingen ble utarbeidet og senere i oppfølgingen av den. Det heter bl. a. i Kap. 4 om hovedmål for helsepolitikken: Et av Regjeringens hovedmål er derfor å redusere ulikheter i levekår og motvirke forhold som kan virke negativt inn på folks helsetilstand. Kapitlet om helsefremmende og forebyggende arbeid bygget i høy grad på NOU 1984:28 Helserådstjenesten, et viktig arbeid som ble ledet av Johs. Wiik. Denne NOU en («Johannesevangeliet») var grunnlaget for Ot. 4

5 prp. 40 ( ) Miljørettet helsevern i kommunene. Jeg må vel i all beskjedenhet nevne at jeg var leder for arbeidsgruppen som laget forslaget til Ot. prp. 40. Det var Johs. Wiik og andre på Folkehelsa som også utarbeidet Kap. 13 Helsefremmende og forebyggende arbeid en overordnet samfunnsstrategi i Nasjonal helseplan, et kapittel som ble redigert av Gerd Vandeskog. Spesielt må nevnes bidrag fra Peter F. Hjort, som den gangen ledet helseforskningsavdelingen på Folkehelsa. Her var det at det ambisiøse tiltaket «Samla plan» ble foreslått, et tiltak som senere ble fulgt opp av dyktige folk i Helsedirektoratet, i samarbeid med KS. Det ble i alt brukt ca. 150 mill. på tiltak foreslått i Samla plan. Dessverre var ikke alt levedyktig, og et viktig poeng i denne sammenheng viste seg å være at de tiltak som kommunale politikere stod bak, hadde større suksess enn de tiltak som helsearbeidere fremmet alene. Det var i denne meldingen at de første signalene kom om at det skulle vurderes en bedre organisatorisk samordning av de institusjoner og organer som arbeider i området helsefremmende og forebyggende arbeid. Dette var forvarslet om den såkalte Norbom-prosessen som førte til at det såkalte trenivå-systemet i den sentrale helseforvaltningen ble endret, i og med at organer som Tobakkskaderådet, Ernæringsrådet, Folkehelsa ikke lenger skulle rapportere til Helsedirektoratet, men direkte til departementet som det sentrale organ i helsepolitikken. Dette var starten på utviklingen som førte til nedleggelsen av Helsedirektoratet og opprettelsen av Statens helsetilsyn, i Behandlingen av denne saken i Stortinget ble meget dramatisk og er kalt «De lange knivers natt». Sluttstenen i denne prosessen er opprettelsen av det nåværende Helsedirektorat i Som nevnt ble forebyggingsinstitusjonene knyttet direkte til departementet, og det ble i 1993 opprettet en egen seksjon for forebyggende arbeid for bl. a. å ta vare på faglige innspill fra institusjonene. Jeg ble ansatt som avdelingsdirektør, en stilling jeg hadde til jeg gikk av med pensjon i Som jeg har fortalt deg før, så var nok jobben som rådgiver noe som passet meg bedre enn avdelingsdirektørstillingen, med administrative gjøremål hele dagen, og liten tid til utviklingsprosjekter. Heldigvis hadde jeg to meget dyktige underdirektører, Lisbeth Hårstad og Sissel Lyberg Beckmann. Som nevnt var Tove Strands Nasjonal helseplan starten på at forebyggende og helsefremmende arbeid ble mer tatt på alvor. Etter stortingsbehandlingen av denne meldingen satte hun departementsråden, Jon Ola Norbom til å lede en arbeidsgruppe i departementet til å lage et strategidokument for videre arbeid. Olaf Aasland, Inger Lise Birkeland, Lisbeth Hårstad, Rikka Østbye og jeg var sekretariat for dette arbeidet, som resulterte i NOU 1991:10 Flere gode leveår for alle. Forebyggingsstrategier. Denne utredningen var på mange måter epokegjørende, ikke minst takket være Olaf Aasland, som var hovedarkitekten bak dette arbeidet. Han tok utgangspunkt i bl. a. publikasjoner fra Geoffrey Rose, guruen fremfor noen i vår tids tenkning omkring folkehelsearbeidet. Denne utredningen pekte på at det var andre problemer slik som belastningslidelser, psykososiale problemer og ulykker, problemer som truer livskvaliteten, i tillegg til hjerte-kar og kreft, lidelser som fører til død. Den viste også nødvendigheten av å sette i system at en stor del av den forebyggende innsatsen må skje utenfor helse- og sosialsektoren. Etter høringen ble denne NOU en bakgrunn for St. meld. nr. 37 ( ) Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid. I tillegg til gjengen som førte i pennen NOU en, var Leif Edvard Aarø engasjert i arbeidet med meldingen, foruten fysioterapeuten Anne-Bjørg Hagerup. Det ble i årene etterpå klart at det var behov for tiltak som kunne sikre helsefremmende og forebyggende arbeid en enda tydeligere plass i politikken. En ny utredning ble satt i gang, og etter forslag fra meg ble ordføreren på Røst, Arnfinn Ellingsen satt til å lede arbeidet i en departementsoppnevnt gruppe der jeg var en av 5 medlemmer, med Siri Hole og Jan Berg som sekretærer. Dette endte opp med NOU 1998:18 Det er bruk for alle. Styrking av folkehelsearbeidet i kommunene. Siden jeg var medlem av arbeidsgruppen som laget dette dokumentet, bør jeg vel være litt tilbakeholden med å skryte av arbeidet vårt, men ikke minst takket være sekretærene, tror jeg nok det går an å si at dette dokumentet var epokegjørende. Det fikk en meget positiv mottakelse i høringen, og det var meningen at den skulle bli grunnlag for en ny stortingsmelding. Dessverre var statsråd Tønne mest stemt for at det skulle lages en handlingsplan, ikke melding, og utredningen ble lagt til side. Så kom Dagfinn Høybråten i statsrådstolen og han gikk straks inn for at det skulle bli melding. Den la han fram 10. januar 2003, St. meld. nr. 16 ( ) Resept for et sunnere Norge. Folkehelsepolitikken. Jeg var skuffet over profilen i meldingen, nesten ingenting av de mest sentrale tankene i NOU en ble tatt videre, enda det står med små skrift på forsiden at dette dokumentet er særskilt vedlegg. Lokalsamfunnsutvikling ble lansert som et hovedverktøy i folkehelsearbeidet i NOU en, men dette ble borte i meldingen. Hans A. Hauge som var doktorgradsstipendiat ved Høgskolen i Vestfold kalte derfor i et innlegg i Dagbladet meldingen Helseministerens perfekte amputasjon. Det er vel nå en alminnelig oppfatning at Reseptmeldingen var altfor individfokusert. Hva må gjøres? Kanskje bør NOU 1998:18 leses på nytt slik at hovedtankene kan føres videre i en ny melding, snart 10 år etter Reseptmeldingen. Professor Nils Aarsæter holdt et tankevekkende innlegg for et par år siden, der lokalsamfunnene på nytt ble tatt fram som et grunnleggende begrep i folkehelsearbeidet. - Du hadde en sentral plass i den sentrale helseforvaltningen. Hvordan var det utover på og 1990-tallet? Hvordan opplevde du trusselen om nedleggelse av det gamle Helsedirektoratet. Du nevnte selv de lange knivers natt. Er det slik å forstå at den sentrale helseforvaltningen hverken da (og kanskje heller ikke senere) var noen søndagsskole? Det kan vel sies at jeg hadde en sentral plass i den sentrale helseforvaltningen helt fram til jeg gikk av med pensjon som avdelingsdirektør. Da Harald E. Hauge ble ansatt som ekspedisjonssjef i den nyopprettede helseavdelingen i departementet i november 1983, var jeg fortsatt overlege i Helsedirektoratet. Som du husker ble Helseavdelingen opprettet etter en vanskelig og konfliktfylt prosess ledet av statsråd Heløe, dette er utførlig beskrevet av Ole Berg i hans historikk om den sentrale helseadministrasjonen her i landet. Den prosessen var nok ingen søndagsskole, det kan jeg fortelle deg! Jeg for min del kom i en noe vanskelig situasjon i og med konflikten med Helsedirektoratet om de statlige distriktslegene, og at jeg formelt fremdeles var overlege i direktoratet selv om jeg hadde permisjon fra denne jobben så lenge jeg arbeidet for departementet med den nye loven. Det ble fortalt meg at Fredrik Mellbye foreslo at Ånstad måtte da kunne brukes i Helseavdelingen som en slags «oversetter» av faglige innspill fra Helsedirektoratet. Det var jo et resultat av prosessen at de medisinsk -faglige spørsmål skulle direktoratet ta seg av eksplisitt, det var en forutsetning at det ikke skulle være «fag» i departementet. Såkalt faglig overprøving skulle forebygges på denne måten, jeg skulle bruke innspillene fra direktoratet alene som grunnlag i mine råd som spesialrådgiver. I virkeligheten var dette ikke mulig, alle faglige innspill måtte jo nødvendigvis «overprøves» i departementet ut fra politiske og finansielle forutsetninger i tillegg til de rent faglige. Hauge var glad for at jeg havnet som spesialrådgiver i Helseavdelingen, og jeg fikk kontor vegg i vegg med ekspedisjonssjefens kontor. Det ble innledningen på et langvarig og godt samarbeid helt fram til han døde for få år siden. Jeg var heldig og ble satt til mange og interessante oppgaver. Helseavdelingens første store utfordring var de vanskelige drøftingene bl. a. med Legeforeningen om gjennomføringen av kommunehelsetjenesteloven som kom på lufta 1. april Den neste jobben var sykehjemsreformen. Heløe signaliserte kort etter at han tiltrådte at han ville ta fatt på den kompliserte, men faglig viktige jobben det ville være å flytte ansvaret for sykehjemmene fra fylkeskommunene og sykehusloven til kommunene og inn 5

6 i kommunehelsetjenesteloven. Personlig rådgiver Grete Horntvedt var invitert til Geiranger på et helsepersonellmøte i april Jeg skrev et utkast til manus der det ble argumentert for dette tiltaket. Horntvedt ble forhindret, og jeg ble sendt til Geiranger for å holde innlegget som var godkjent av politisk ledelse. Det ble litt av et sirkus, med til dels aggressive innlegg mot et slikt forslag, og heller mager støtte. Sosialkomiteen var representert, og en rekke fylkesleger var til stede, og jeg må nok si at jeg følte meg litt nedblåst, særlig på grunn av at fylkeslegene var så negative. Jeg rapporterte selvsagt til den politiske ledelsen at dette ikke gikk bra, men de hørte på innvendingene, og mente at dette var en reaksjon de hadde ventet. Derfor gikk man i gang slik som tenkt. Siden det tydelig var delte meninger om saken, ble det bestemt at det først skulle utarbeides en stortingsmelding. Så skjedde, Kåre Tønnesen var sekretær for arbeidet, jeg var prosjektleder. St. meld. nr. 68 ( ) Sykehjemmene i en desentralisert helse- og sosialtjeneste ble lagt fram den 29. mars Den ble godt mottatt i Stortinget, og den ble fulgt opp av Ot. prp. nr. 48 ( ) Sykehjemmene i den kommunale helse- og sosialtjeneste. I Innst. O. nr. 56 ( ) sa komiteen bl. a.: K o m i t e e n mener at det i kommunene må foretas en samlet vurdering av behovene for bo-tilbud, utbedring av boliger, pleie, omsorg og rehabilitering. Det er viktig at kommunene organiserer helse- og sosialtjenesten som en enhet og planlegger ut fra det. K o m i t e e n mener at sykehjemmene i den sammenheng bør fungere som et ressurssenter med varierte tilbud, Jeg mener at Sosialkomiteen her peker framover mot det som nå forhåpentlig skal skje i sammenheng med Samhandlingsreformen, nemlig at tiltak før, istedenfor og etter sykehusopphold skal bygges ut som bl. a. øyeblikkelig hjelptiltak i kommunene, lindrende behandling og rehabilitering.. Dette som en foreløpig slutt-sten på det arbeidet som begynte i og med kommunehelsetjenesteloven og prinsippene som ble skissert allerede i Ot. prp. 36 ( ), - Du gledet deg på begynnelsen av 1990-tallet over den store andelen fastlønnsstillinger for allmennpraktikere. Hvorfor fortsatte ikke dette? Dette skyldtes flere forhold, selvsagt. Trenden vi hadde utover i åttiårene med en betydelig økning av fastlønte allmennlegestillinger er omtalt i Røynslemeldinga. Fra 1984 til 1989 økte andelen fastlønt allmennpraksis fra ca. 34 % til 41 %. Dette hadde en geografisk dimensjon i og med at andelen var størst i de små kystkommunene fra Hordaland og nordover til 90 % i Finnmark. Trenden snudde i begynnelsen av nitti-årene. Den direkte årsaken var nok ikke i liten grad at vi fikk den såkalte tidstaksten. En dag foreslo Tove Strand at departementet måtte gjøre noe med det at folk klaget over at legene hadde altfor kort tid på konsultasjoner. Jeg nevnte at Legeforeningen hadde foreslått at det burde innføres en tidstakst, og statsråden syntes at dette var fornuftig. Ved neste korsvei ble tilleggstakst for konsultasjoner på over 20 minutter innført. Kort tid etterpå var det temmelig mange konsultasjoner på over 20 minutter, i hvert fall såpass mange at inntektsundersøkelsen kort tid etterpå tydet på en eventyrlig økning av inntektene i privat praksis, noe som naturlig nok førte til at legene så fordeler med dette. Inntektsøkningen i privat praksis var så stor at Legeforeningen i de første to årene etterpå avsto fra å be om økte takster! Fastlønnsordninger er fremdeles vanlig i småkommuner, men ofte kombinert med «kreative» løsninger i form av egenandeler og refusjoner til legen, gratis kontor og utstyr osv, noe som kommunene er nødt til fordi legevaktene må dekkes, ingen finner seg i mindre enn 5-6 delt vakt i vår tid, noe som fører til korte lister i disse kommunene. Dette er omtalt i NOU 2005:18 Fordeling, forenkling, forbedring, om inntektssystemet for kommuner og fylkeskommuner. Her er det pekt på at kommuner med mindre enn innbyggere i 2002 hadde kroner i utgifter pr. innbygger, mens store kommuner hadde 478 kroner pr. innbygger. I NOU en var det foreslått en kostnadsnøkkel for helsetjenester i kommunene for å rette opp dette urimelige forholdet, men forslaget ble aldri fulgt opp. Tallene gjengitt i denne NOU en var basert på en egen undersøkelse SSB foretok i 2004, og meg bekjent er det ikke gjort noen ny undersøkelse. Det er vel all grunn til å tro at forskjellene mellom utkant og sentrale strøk er like store i dag, kanskje større. Kommunelegeutredningen som du ledet, tok opp problemet som de ulike lønnsforholdene medfører i og med at kommuneoverlegene oftest har mindre inntekter enn privatpraktiserende fastleger i samme kommune. Dette forholdet kommer nå til å bli akutt, i og med at også Legeforeningen nå går inn for fastlønnede allmennleger i tillegg til fastlegene, for å ta seg av sykehjemslegefunksjonen, legefunksjonen på helsestasjoner og i skolehelsetjenesten, og da særlig den nye allmennlegetjenesten vi må få i de kommende lokalmedisinske sentrene. Ja, jeg har i alle år vært for fastlønnede primærleger, jeg har jo fortalt om de grunner man hadde i Tromsø for at kommunen satset på dette. Jeg er overbevist om at om få år er man nødt til å satse på fastlønn som hovedregel også i fastlegepraksis, det går ikke an at de minst like krevende jobbene som kommuneoverlege og allmennlege i sykehjem og lokalmedisinsk senter skal lønnes dårligere enn fastlegene. Mange rådmenn vil nok også tenke at det er lettere for kommunene å forvalte sitt ansvar for fastlegetjenesten med leger ansatt i kommunen. Men viktigst er det vel at det ikke er vist så langt, meg bekjent, at det skal ligge en faglig «merverdi» i privat praksis sammenlignet med fast lønn. Å måle «produksjonen» ved ensidig å telle antall konsultasjoner og prøver tatt, er altfor firkantet. Det er vel et spørsmål for yngre leger som skal starte sin karriere, om de foretrekker spesialisthelsetjenesten der ordnede arbeidsforhold er sikret på en langt mer tilfredsstillende måte enn de ordningene som fastlegene har i dag, i tillegg til at man kommer inn i et faglig tilfredsstillende utdanningsforløp som sikrer spesialistgodkjenning. Dette på tross av at det nok ikke er noen søndagsskole i helseforetakene heller! - Og hvordan ser du på kommunelegerollen? Tror du at vi også ved neste korsvei vil beholde kommunelegen som en lovpålagt stilling? Kjenner dagens kommuneleger sin besøkelsestid? Kommunelegene kjenner nok sin besøkelsestid. Nå er det Helsedirektoratet som må kjenne sin besøkelsestid. - Ja, hva mener du bør gjøres for å styrke den kommunale samfunnsmedisinen? Jeg mener at Helsedirektoratet og KS må gjøre en jobb for å få skolert dem slik at de kan møte utfordringene som ligger i det nye lovverket. Et første nødvendig trinn er å bygge ut fylkeslegekontorene med samfunnsmedisinere. Etter «De lange knivers natt» i Stortinget i 1992 ble fylkeslegene i altfor stor grad «Statens helsetilsyn» og ikke slik som opplegget var tenkt i Ot. prp. 43, nemlig at fylkeslegene skulle være departementets forlengede arm ut i samfunnet. Det var dette jeg i sin tid kalte den tredje katastrofen i norsk samfunnsmedisin. - Hva må ellers gjøres for å rekruttere og beholde flinke samfunnsmedisinere? Spesialistutdanningen og faget samfunnsmedisin må nå tas på alvor, og direktoratet må se å komme videre med en jobb som Jon Hilmar Iversen i sin tid startet, i kjølvannet av de nye spesialistreglene. Å beholde og rekruttere de beste legene til dette viktige arbeidet har noe med lønnsforhold å gjøre, det er ingen tvil om det. I hver fall må kommunelegene ha minst like gode lønnsforhold som allmennlegene, herunder fastlegene! Men for å få tak i de beste legene er det aller viktigst å få opp det faglige nivået. Det er lovende at Per Fugelli og den nye lederen for Institutt for samfunnsmedisin, Jeanette Magnus, har tatt fatt på å løfte nivået på den akademiske samfunnsmedisinen. - Takk, Hans. Takk for alt du har bidratt med opp igjennom alle disse årene. Men vi ser fortsatt frem til enda flere bidrag fra deg når det gjelder det lokale samfunnsmedisinske arbeidet. Før du tar fatt på oldebarna! Referansekode i Helserådet : HIS Stikkord: Ånstad, Hans. Samfunnsmedisin. 6

7 Nytt fra CROI 2012: smittsom leverbetennelse med hepatittvirus C. Behandling av hepatitt C hos personer med hiv har lenge vært en stor utfordring, men her ser det ut som mange forskningsresultater viser et gjennombrudd i behandlingen. Presentasjoner er tilgjengelig på konferansens nettsider Konferanse om hivrelatert forskning åpnet Publisert , oppdatert: , 01:01 Den 19. internasjonale konferansen om retrovirus og opportunistiske infeksjoner (CROI 2012) ble åpnet den 5. mars i Seattle, USA. Hiv og hivrelaterte fagområder er hovedfokus på denne prestisjetunge forskningskonferansen hvor mer enn delegater fra mer enn 80 land deltar. Formålet med konferansen er blant annet å utveksle kunnskap fra laboratorieforsøk og kliniske studier slik at den samlete kunnskapen kommer til nytte i å bekjempe aidsepidemien. Leder av konferansens programkomité, John Coffin fra Boston universitet, sa i sin åpningstale at denne konferansen er den 19 i rekken og at den er svært prestisjetung fordi den samler verdens fremste eksperter og forskere fra så mange viktige fagområder. Den har begrenset påmelding og ingen kommersielle aktører. Fagkomitéen har godkjent 118 presentasjoner som ikke tidligere har vært publisert og mer enn posterpresentasjoner legges frem i løpet av de fire dagene konferansen varer. Mer enn 40 internasjonale forskerstipend blir delt ut og 320 unge forskere har fått anledning til å presentere lovende forskningsresultater. Faglig bredde Konferansen har stor faglig bredde og mange viktige tema som antiretrovital hivbehandling (ART), behandling i smitteforebyggende øyemed samt den aller største utfordringen; utvikling av en effektiv hivvaksine og behandling som kan kurere hiv. Kur mot hiv? Til tross for gode hivmedisiner er det fortsatt et problem at enkelte virus ligger i sovende tilstand i forskjellig vev i kroppen. Når det gjelder en fremtidig kur mot hivinfeksjon må det utvikles medisiner som kan lure slike virus ut av sin dvaletilstand inne i immuncellene slik at behandlingen blir effektiv også mot disse. Forskningen går fremover i retning av økt forståelse av hvordan hiv påvirker en rekke celler og organsystemer i kroppen og hvilke helsemessige og behandlingsmessige utfordringer man står overfor i forløpet av hivrelaterte sykdommer. Grunnforskning trengs Konferansen dekker en rekke fagfelt innenfor hivbiologi og menneskets immunsystem, og grunnleggende forskning innen kjemi og biologi trengs for bedre å forstå hvor sammensatt og komplisert samspillet mellom hiv og immuncellene er. Lovende resultater fra forskning der man har identifisert effektive og nøytraliserende antistoffer bringer håp om en fremtidig vaksine mot hiv, men her gjenstår fortsatt mye arbeid. Flere forskere er imidlertid nå mer optimistiske enn for få år siden. Andre kompliserende infeksjoner I tillegg settes fokus på hiv og tuberkulose (TB) samt behandling av Referansekode i Helserådet : TSS Stikkord: Hiv. Aids. CROI 2012: Barn med hiv: Kan man trygt ta pause i behandlingen? Publisert , oppdatert: , 23:50 Spedbarn som ble smittet av hivpositiv mor i svangerskap eller ved fødsel, vil tidlig trenge effektiv behandling med antiretroviral terapi (ART). Men livslang behandling helt fra spedbarnsalder av kan ha uønskete bivirkninger, være krevende for barnet og trenger tett oppfølging. Forskere har derfor spurt seg om det er trygt å anbefale en behandlingspause etter noen måneders behandling med ART. Det er en utfordring å stå på et behandlingsregime i et livslangt perspektiv, og i noen deler av verden benyttes medisiner med en dårligere bivirkningsprofil enn dem som brukes i den rike del av verden. Noen studier viser at en pause i behandlingen kan gjøres uten negative helseeffekter for barna, mens andre studier viser at barna etter en tid uten medisiner blir alvorlig syke og får dårlige blodprøveresultater. Dermed må de settes på hivmedisiner igjen. Hva kan være årsaken til slike sprikende resultater? Studie fra Sør-Afrika; mulig med pause i behandling for hiv CHER-studien (Children with HIV Early Antiretrovirals) som ble presentert på konferansen viser at barn som før tre måneders alder ble satt på effektiv behandling med ART trygt kunne tas av behandling etter første eller andre leveår. Forutsetningen for å delta i studien var at barna hadde et relativt velfungerende immunsystem (CD4- tall over 250) ved studiens start. Median alder for de som startet slik tidlig behandling var 7,4 uker. Disse var delt i to grupper med iverksatt behandlingspause etter henholdsvis 40 og 96 uker. En tredje gruppe startet behandling ved 20 måneders alder fordi deres helsetilstand tilsa at de på dette tidspunktet trengte ART. Disse tålte ikke behandlingspause, men var tatt med i studien for å se hvordan det gikk med dem over tid sammenliknet med de som startet behandling tidlig. Resultatene viser at det gikk bedre med de barna som startet tidlig enn med dem som begynte behandling ved 20 ukers alder. I denne siste gruppen var det flest dødsfall og sykdomskomplikasjoner. Tidlig behandlingsstart er avgjørende Studien viste at barn i begge gruppene som startet tidlig behandling, tålte behandlingspause i henholdsvis 33 og 70 uker. Den lengste behandlingspausen ble tålt av de som hadde fått medisinering i den lengste perioden (96 uker). Dr. Mark Cotton fra Sør-Afrika mener at resultatene fra studien understreker betydningen av å starte behandlingen tidlig og før hivinfeksjonen har redusert barnets immunforsvar i alvorlig grad. Motstridende resultater fra Kenya? En annen studie som ble presentert på konferansen viste tilsynela- 7

8 tende motstridende resultater. Dr. Dalton Walmarwas forskningsgruppe i Kenya hadde fulgt en gruppe barn som hadde mer enn 2 års behandling med ART bak seg. Deres hypotese var at de ville tåle å bli tatt av behandling en tid, noe som tidligere studier fra Europa har vist (PENTA-studien). Barn med tilfredsstillende blodprøveresultater ble delt i to grupper; én med fortsatt behandling og én med behandlingspause. Den sistnevnte gruppen måtte imidlertid allerede etter tre måneder settes på behandling igjen fordi de fikk helseproblemer eller ugunstige blodprøveverdier. En mulig forklaring til at de ikke tålte behandlingspause er at barna, til tross for mer enn 2 års behandling, hadde startet ART på et senere tidspunkt (5 måneders alder) enn barna i studien fra Sør-Afrika. Dette understreker betydningen av tidlig behandlingsstart hos barn som er smittet i svangerskap, fødsel eller ved amming rett etter fødsel. Referansekode i Helserådet : TSS Stikkord: Hiv. Svangeskap. CROI 2012: Lovende resultater fra studie om behandling av hepatitt C hos personer med hivinfeksjon Publisert , oppdatert: , 20:44 Smitte med HCV vil i 80 % av tilfellene medføre kronisk infeksjon, med risiko for alvorlig skade på leveren (skrumplever) og leverkreft. Hivinfeksjon kan komplisere behandlingen av kronisk HCV og gir ofte dårligere resultater enn blant de som kun har HCV-infeksjon. Nå viser forskning at nye behandlingsmuligheter gir håp om at HCV kan behandles langt mer effektivt, også hos hivpositive. Det var på den 19. konferansen om retrovirus og opportunistiske infeksjoner (CROI 2012) i Seattle at Prof. Douglas Dieterich ved Mt. Sinai School of Medicine la fram resultater fra en internasjonal studie som viser at HCV kan behandles effektivt hos personer med hivinfeksjon. Vanligvis behandles HCV-infeksjon med medikamentene ribaverin i kombinasjon med interferon. HCV type 1 regnes for den vanskeligste gruppen å behandle på denne måten, og effekten av behandlingen er derfor hos enkelte dårlig. Telaprevir er et antiviralt medikament (protease inhibator) som i studier har hatt god effekt i tilfeller hvor tradisjonell behandling ikke har hatt ønsket effekt. Telapravir er det aktive medikamentet som nå er testet ut på i studien som prof. Dieterich la fram på CROI-konferansen. For første gang foreligger det lovende resultater på behandling av hepatitt C hos personer som også har hiv. Alle de 44 deltakerne som fullførte studien til uke 24, var hivpositive med kronisk HCV-infeksjon, type 1. Noen av deltakerne sto på antiretroviral behandling for sin hivinfeksjon, mens de øvrige var uten slik behandling da studien startet. De ble tilfeldig delt i to grupper hvor den ene (behandlingsgruppen) fikk behandling med telaprevir kombinert med tradisjonell HCV-behandling. I den andre (kontrollgruppen) fikk deltakerne kun tradisjonell HCV-behandling. Resultatene er fra analyser foretatt etter 24 ukers oppfølging. Resultatene er oppsiktsvekkende, sa prof. Dieterich i forbindelse med offentliggjøringen av analysene. Etter 24 uker var det ikke mulig å spore HCV i prøvene hos 74 prosent i behandlingsgruppen, sammenliknet med kontrollgruppens 45 %. Dette er et stort skritt i riktig retning i behandlingen av hepatitt C hos pasienter med hiv, sa Dieterich. Han ga uttrykk for at forskning for stadig mer effektiv behandling av hepatitt C nå går raskt fremover. Referansekode: TSS Stikkord: Hepatitt C. Hiv. CROI-konferansen, Seattle 2012: Menneskets og virusenes arvestoff er viktig for forståelsen av hvordan virus virker i kroppen Publisert , oppdatert: , 23:48 Hiv- og hepatitt C-forskere benytter forskning på menneskets genom (arvestoff/dna) for å bedre å forstå det grunnleggende samspillet mellom vert (mennesket) og virusene. Forskningen kan identifisere mulige strategiske mål for behandling og den potensielt beste medisinen for den enkelte som er smittet. Et godt kjent eksempel på betydningen av genetiske ulikheter er CCR5. Dette er en struktur (koreseptor) på overflaten av de cellene som hiv infiserer. Viruset har på sin side en motsvarende struktur på sin overflate som passer til cellenes CCR5; som en nøkkel i et nøkkelhull. Når viruset på binder seg til cellene gjennom CCR5 er det første skrittet tatt for viruset til å kunne infisere dem. Det finnes flere koreseptorer som hiv kan kople seg på, men CCR5 er en av de viktigste. Noen mennesker har ikke CCR5, en genetisk variant som reduserer risikoen for å bli smittet og selv om smitte har funnet sted tar det lengre tid for viruset å infisere nye celler. Kunnskapen om dette har ført til en egen gruppe hivmedisiner som blokkerer CCR5- mottakerne og dermed hindrer viruset å infisere stadig nye celler. På den store retroviruskonferansen (CROI) i Seattle har hepatitt C- infeksjon fått en sentral plass. Ikke minst fordi en betydelig andel hivsmittete også har infeksjon med hepatitt C. Hepatitt C Flere studier på CROI-konferansen i Seattle omfatter samspillet mellom menneskets genom og virus. For eksempel; Hva er grunnen til at bare 20 % av personer med hepatitt C-infeksjon helbreder seg selv? Man har lenge antatt at menneskets arvestoff spiller en rolle for kroppens evne til å kvitte seg med hepatitt C (HCV). For å undersøke dette nærmere ble personer med påvist hepatitt C-infeksjon fra Europa og Nord-Amerika undersøkt for et bredt utvalg av det menneskelige genom. Dr. David Thomas presenterte studien hvor 967 av deltakerne hadde kvittet seg med sykdommen, mens hadde fortsatt pågående infeksjon. Ved å sammenlikne de to gruppene viste det seg at det var tydelige ulikheter i to arveanlegg (kromosom 19, nær IL28B og kromosom 6, nær HLA DR*0301). Dr. Thomas mente dette kan tyde på at disse to områdene kan ha betydning for om kroppen kan kvitte seg med infeksjonen. Et annet eksempel på genforskning ved hivinfeksjon er å finne områder i arvestoffet, både hos mennesket og viruset, som direkte påvirker kampen mellom de to. István Bartha la fram resultater fra en studie hvor store områder av menneskets arvestoffer of hele hivgenomet er undersøkt og sammenliknet med hverandre; Genom-tilgenom studien, gjennomført ved Universitetet i Lousanne, Sveits. Resultatet av studien identifiserte ulike områder i virusets arvestoff som måtte mutere (endre seg) for at viruset skulle unnslippe mottrekk fra immunsystemets gener hos den smittete. Blødere med hivresistens Før man kjente årsaken til aids og før man kunne teste blodgivere for hiv, ble mange blødere på slutten av 70-tallet og begynnelsen av 80- tallet smittet av hiv ved overføring av infiserte blodprodukter. Til tross høy risiko for smitte, forble en del usmittet. Man sier at de er resistente mot hiv. En slik naturlig motstand mot hivsmitte er spesielt og Jérôme Lane m.fl la på Seattle-konferansen fram resultater av en studie hvor man har forsøkt å finne svar på dette i genene. Studien er gjennomført i samarbeid med forskningsinstitusjoner og universiteter i 9 land og 36 sentre for blødere. 8

9 Nesten områder av DNA ble undersøkt hos 431 hivresistente blødere og 765 hivpositive kontroller. Man lyktes imidlertid ikke i denne studien å finne nye områder som kunne ha sammenheng med resistens mot hiv. Men dette er den største studien som forsøker å identifisere de unike mekanismene som forklarer naturlig resistens mot hivsmitte. Forskerne påpekte at det er nødvendig med ytterligere studier for å kunne avdekke genetiske ulikheter. Undersøkelsen har stor betydning fordi den gir viktig informasjon som kan benyttes til å planlegge nye strategier for forskning som kan avdekke hvor sammensatt og mangfoldig dette er. Referansekode i Helserådet : TSS Stikkord: Hiv. Hepatitt C. Retrovirus. CROI 2012: Hvor lang er veien mot en kur? Publisert , oppdatert: , 20:37 På CROI-konferansens siste dag holdt fem sentrale forskerne som arbeider med en mulig kur for hiv en oppsummering i møte med fagpresse og andre medier. Det er optimisme å spore når de gir eksempler på forskningsmessige fremskritt, men fortsatt er det langt igjen før man kan fortelle at man har en kur for hiv. Slik behandling kan blant annet ta sikte på å fjerne hiv som ligger i dvale i immunceller (latent infeksjon) der de ikke er tilgjengelig for dagens hivmedisiner. Man har heller ikke løst problemet med at hiv har områder (såkalt anatomisk reservoir) i kroppen hvor hivmedisiner ikke har god nok effekt. Til tross for suksessen med antiviral terapi (ART) i å undertrykke formering av hiv og forebygge sykdomsutvikling, har ikke denne behandlingen i noe tilfelle vist seg å være helbredende. Selv etter flere år med behandling der hiv i blod bare kan påvises i små mengder eller ikke i det hele tatt, returnerer viruset raskt til sitt tidligere nivå kort tid etter avbrudd i behandlingen. Det er generelt (men ikke universelt) akseptert at en slik oppblomstring av viruset stammer fra celler som ble smittet før terapistart, og som siden har holdt seg i en sovende eller latent form i forskjellig vev. Det er også allment akseptert at en strategi for å få viruset til å komme ut av en latent tilstand må utvikles, hvis det noen gang skal utvikles en kur for hivinfeksjon. Presentasjonene på konferansen ga en verdifull innsikt i hvor vi står i dag, og man har nå mer tro på nyvinninger i forskningsfeltet i form av en kur mot hiv. Det langsiktige mål er et behandlingsopplegg som vil kunne utrydde hiv i kroppen. Hemme latent infeksjon en nøkkel til kur? Når det gjelder latent infeksjon, er det innenfor fire områder at man nå arbeider intensivt: Økt forståelse av mekanismer rundt latent infeksjon fra laboratorieforsøk Jakten på nye virkestoffer med potensial til å reaktivere latente virus (også kalt provirus) Kliniske forsøk av virkestoffer som reaktiverer latente virus Strategier for å hindre at reaktiverte virus spres i kroppen og smitter nye immunceller Lovende, men ikke i mål En nyhet er at forskningen på å finne aktive stoffer som vekker celler med latente virus har gitt lovende resultater. For første gang oppsummeres erfaringer fra forskning som er i gang utenfor laboratorieforsøk (in vitro), altså på mennesker (in vivo). Forskningsmiljøer i Australia og USA har begynt å teste et stoff som aktiverer sovende hivinfiserte celler slik at antiretroviral terapi (ART) kan virke effektivt på dem. Et slikt stoff er SAHA, også kalt Vorinostat. Resultatene så langt viser at dette virker på mennesker slik det tidligere er påvist i laboratorieforsøk. Flere studier må gjøres for blant å se på optimal dose og doseringsintervall for å gi ønsket effekt, og ikke minst må man forske mer på mulige bivirkninger. I USA har en forskergruppe rundt dr. David Margolis påvist gunstig effekt etter å ha gitt dette stoffet én gang hos noen få deltakere i en studie. En annen studie der samme stoff er gitt over en to-ukers periode gjennomføres i Australia, og resultater derfra publiseres senere. I tillegg til å undersøke selve stoffets effekt på latent-infeksjonen, har man vært svært opptatt av å følge med på hva en eventuell frigjøring av hiv vil kunne medføre hos pasienten. De som har deltatt er derfor nøye utvalgt med tanke på blant annet immunstatus og det at de faktisk står på behandling med ART. Ved frigjøring av sovende virus i blod, vil forhåpentligvis ART kunne takle denne utfordringen. Andre forskere arbeider i laboratorieforsøk der man leter etter nye og gamle virkestoffer som har effekt på latent infeksjon. Flere resultater ble publisert på konferansen, men her gjenstår mye forskning. Et av stoffene som virker lovende er den kjente medisinen antabus som er brukt i behandlingen av alkoholisme (Disulfiram). Andre forskere arbeider med måter å kunne eliminere eller drepe latent infiserte celler fra kroppen. Også her gjenstår mye forskning. Genterapiforskningen fortsetter Forskningen med å fjerne et overflategen (CCR5-reseptoren) på immuncellene som har betydning for at hiv kommer inn og smitter immuncellene går også fremover. Her har man gjennom gjentatte studier vist at genterapi gir en gunstig effekt ved at immuncellene holder seg fri for hiv. Man fjerner cellenes inngangsport for hiv gjennom å ta ut friske immunceller fra pasienten, fjerner CCR5 fra celleoverflaten, formerer immuncellene i laboratorium og deretter gir dem tilbake. Pasientene ser så langt ut til å respondere positivt på behandlingen, men dette er ressurskrevende behandling som pr. i dag ikke vil være tilgjengelig for mange. Den innsikt man får i cellebiologi og samspillet mellom virus og vertsceller kan imidlertid på sikt komme flere til gode. Etikken blir også viktig Dr. Sharon Lewin er en kjent australsk forsker på hiv. Hun deler fagmiljøenes optimisme med tanke på en mulig kur mot hiv. I tillegg fremhever hun også en rekke etiske spørsmål som reiser seg. I hvilke tilfeller kan man forsvare å iverksette studier på mennesker som i all hovedsak allerede har en velkontrollert hivinfeksjon med dagens behandlingsopplegg? Hun fremhevet allikevel at deltakere i innovativ forskning har vist en imponerende velvilje og at mange ønsker å delta i slik forskning. Man må imidlertid alltid ha en åpen dialog med deltakerne og avklare deres forventninger. Mye av den innovative forskningen vil kanskje ikke komme til nytte før etter flere år. Dr. Lewin er en forsker som også har perspektiv på hva nye resultater ved en eventuell kur vil bety i en global sammenheng; - Enhver kur bør kunne bli produsert til så lave kostnader at dette kan tas i bruk over hele verden, og man må kunne sikre produksjon og leveranser av medisiner i tilstrekkelige mengder, mener hun. På spørsmål om hvilket tidsperspektiv hun ser for seg når det gjelder å finne en kur, er det forskerens stemme man hører: - Jeg tør ikke gå i den fella å antyde dette i dag, jeg er forsker og ikke spåkone. Men med fortsatt innsats og bruk av ressurser tyder mye på at vi er på sporet av en vei for å kunne nå det målet. Men spørsmål om bivirkninger og om nye medisiner vil virke i alt vev og alle organer, er det fortsatt ikke klare svar på, understreker hun. Forskerne ser i hvert fall ut til å enes om at man nå har definert latens infeksjon og reservoirer for hiv, og at man nå er på sporet av en kur. Hvor lang veien blir, vites ikke. Referansekode i Helserådet : TSS Stikkord: Hiv. 9

10 CROI 2012: Sør-Afrikas første undersøkelse som viser at hivbehandling reduserer smitterisiko på befolkningsnivå Publisert , oppdatert: , 01:04 Man har ikke tidligere kunnet vise om økende bruk av hivbehandling i en befolkning med høy forekomst av hiv fører til redusert smittet på befolkningsnivå i Sør-Afrika. En ny studie fra Kwa-Sulu- Nathal-provinsen tyder på at slik nedgang nå for første gang kan bekreftes vitenskapelig. På den 19. internasjonale retroviruskonferansen i Seattle, la Frank Tanser fra Africa Center for Health and Population Studies, fram resultatene fra den første Sør-Afrikanske forskningbaserte undersøkelse som viser at med økende bruk av hivbehandling i en befolkning med høy forekomst av hiv, ses en tilsvarende reduksjon i nysmitte i befolkningen. Studien fant sted i et distrikt av Kwa-Zulu-Nathal. Dette er et typisk jordbruksområde med en høy andel arbeidsløse fattige og forekomsten av hiv i den voksne befolkningen er på 24 %. Siden 2004 har hivpositive blitt satt på antiretroviral terapi (ART) og i store områder får nå over 40 % av hivpositive behandling. I undersøkelsen er det brukt data fra en årlig befolkningsbasert hivundersøkelse i Kwa-zulu Nathal der ca personer/år over 14 år deltar hivnegative personer av disse ble fulgt i undersøkelsesperioden som omfatter årene I alt tilfeller av nysmitte ble registrert, noe som gir 2,63 nye tilfeller årlig per 100 personer. Ved hjelp av data fra distriktsbaserte hivsentre ble det gjort beregninger for andelen hivpositive personer som fikk hivbehandling i de ulike geografiske områdene av Kwa-ZuluNathal fant for tilsvarende år. I beregningene av hvilken effekt andelen hivpositive på behandling hadde på nysmitte, ble det kontrollert for individuelle forskjeller i risikoatferd og sosiodemografiske ulikheter som kan ha betydning for hivsmitte, samt forekomsten av hiv i befolkningen lokalt. Studien viste at positiv effekt av behandling kunne observeres når 20 % av personer med hiv i et lokalsamfunn fikk behandling, og at desto høyere andel på behandling, desto større var effekten. Konklusjonen var at for hver prosentandel hivpositive som fikk behandling i et lokalsamfunn var det 1,7 % nedgang i risiko for smitte blant hivnegative i det samme lokalsamfunnet. Referansekode i Helserådet : TSS Stikkord: Hiv. Sør-Afrika. CROI 2012: Kan man lage en effektiv vaksine mot hiv? Publisert , oppdatert: , 01:09 En rekke effektive antistoffer som binder seg til hiv og nøytraliserer viruset er nå identifisert, og man leter etter flere. Gjennom inngående studier av disse, håper man å kunne lage en vaksine som får kroppen til å produsere egne antistoffer som gir effektiv beskyttelse mot hiv. I kroppens forsvar mot smittestoffer inngår et system hvor kroppen produserer antistoffer som skal nøytralisere eller ødelegge inntrengere som bakterier eller virus. En rekke forskjellige antistoffer produseres av menneskets immunsystem i forsøket på å nøytralisere hiv, men disse har vist seg å ikke være effektive nok til å bekjempe hivinfeksjonen. Ufullkommen immunrespons 10 Det ser altså ut til at menneskets immunrespons i form av antistoffdannelse er ufullkommen når det gjelder hiv. Noe av dette kan skyldes at hiv har en ustabil og variert overflatestruktur med sukkermolekyler som vanskeliggjør en effektiv binding mellom antistoff og virus. Overflatestrukturene på hiv er også koblingspunktene til de cellene i kroppen som viruset smitter. Noen personer med hiv produserer flere og bedre antistoffer naturlig Funn av nøytraliserende antistoffer ligger til grunn for professor Dennis Burtons og andres forskning som vil kunne være en vei å gå videre mot en vaksine. Siden 1992, da det første nøytraliserende antistoffet mot hiv ble identifisert, er det nå funnet en rekke flere. Enkelte av disse antistoffene er svært effektive ved at de binder seg til overflaten på hiv, og dermed nøytraliserer viruset. En utfordring er imidlertid at man må ha tilstrekkelig mengde og de rette typene (flere kan være aktuelle) antistoffer tilstede for å gi beskyttelse. En forskningsmetode man bruker er å samle serum fra mange personer med hiv som er såkalte elite nøytraliserere. Personer som er i stand til å holde hivinfeksjonen bedre i sjakk enn andre. Når man leter i serum hos disse, finner man flere effektive antistoffer. Man studerer disse på molekylnivå for å finne ut hvor på virusets overflate de kobles, og om koblingen effektivt blokkerer hiv i å smitte immunceller. Vaksine som gir beskyttelse Produksjon av nøytraliserende (effektive) antistoffer er en av de viktigste og mest effektive immunresponser ved virusinfeksjon, og dannelse av antistoffer er det man tilstreber gjennom vaksinasjon. Men før man kan lage vaksiner som har til hensikt å trigge kroppen til å produsere slike antistoffer, må man finne ut hvilke antistoffer som gir effektiv beskyttelse. Deretter må man finne den eller de komponenter som utløser den beskyttende antistoffproduksjonen etter vaksinasjon. Professor Dennis Burton er optimist med tanke på en fremtidig vaksine som gir beskyttelse. Referansekode i Helserådet : TSS Stikkord: Hiv. Vaksine. Bidrag til evaluering Forskning på mammografiscreening Publisert , oppdatert: , 14:24 Forskere fra Folkehelseinstituttet, Ullevål universitetssykehus og det nordiske Cochrane-senteret har gjort interessante forskningsfunn på utviklingsforløpet for brystkreft. Råd til kvinner om mammografi og evaluering av screeningprogrammet er imidlertid ikke Folkehelseinstituttets oppgave og forskningsresultatene vil derfor være ett av flere bidrag i en bredere prosess. Forskerne har blant annet studert forekomsten av brystkreft blant svenske kvinner i årene rundt introduksjon av mammografiprogrammet i perioden Funnene tyder på at spontan tilbakegang av brystkreft er mer vanlig enn tidligere antatt. Det kan se ut til at mekanismer utenfor svulstene er helt sentrale for om kvinner utvikler en dødelig kreftsykdom eller om sykdommen går over av seg selv. - Dette er interessante resultater når det gjelder utviklingsforløpet for brystkreft, sier direktør Geir Stene-Larsen ved Folkehelseinstituttet. - Det er ikke Folkehelseinstituttets oppgave å gi råd til befolkningen om deltakelse i screeningprogrammer. Det er heller ikke vår oppgave å vurdere mammografiprogrammet, men funnene i denne studien vil være et bidrag til den evalueringen som Norges forskningsråd skal gjennomføre, sier Geir Stene-Larsen. Forskningsrådet har på oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet

11 fått ansvaret for en forskningsbasert evaluering av mammografiprogrammet. Formålet med evalueringen er å undersøke om mammografiprogrammet oppfyller intensjonene i programmet. URL til denne artikkelen: Referansekode i Helserådet : HTJ Stikkord: Mammografiscreening. Brystkreft. Folkehelseloven og tiltak for fysisk aktivitet Dagsseminar 24. april 2012 Publisert , oppdatert: , 13:36 Folkehelseinstituttet og Norges idrettshøgskole inviterer til dagsseminar med fokus på Folkehelseloven og tiltak for fysisk aktivitet. Seminaret er åpent for alle. Programmet finner du her (se: Tid: 24. april 2012 kl (registrering fra kl 9) Sted: Norges idrettshøgskole, Sognsveien 220, Oslo Pris: Kr 300,- (inkluderer enkel lunsj) Meld deg på her (se: Begrenset antall plasser (300). Velkommen! Kontaktperson: Kjersti A. Nerhus URL til denne artikkelen: Relaterte sider (se: Avdeling for folkesykdommer Relaterte dokumenter (se: Program: "Folkehelseloven og tiltak for fysisk aktivitet" (pdf) Referansekode i Helserådet : FYS Stikkord: Fysisk aktivitet. Legemidler til fisk 2011 Nedgang i forbruk av lakselusmidler i norsk fiskeoppdrett Publisert , oppdatert: , 10:09 Stikkord: Legemiddelforbruk, Fisk (Red.:Her er bare tatt med ingressen til artikkelen. For resten av artikkelen: se Salget av midler mot lakselus målt i kg har blitt vesentlig redusert i 2011 sammenlignet med året før. Salget av antibakterielle midler til fisk viser en fortsatt nedgang fra 2010, mens salg av midler mot innvollsorm økte betydelig i forhold til Salget av soppmidler var tilnærmet uendret. Dette viser oppdatert statistikk fra Nasjonalt folkehelseinstitutt. Referansekode i Helserådet : TSS Stikkord: Legemiddelforbruk. Fiskeoppdrett. Statistikk fra prevalensundersøkelsen høsten 2011: Stabil forekomst av infeksjoner i norske helseinstitusjoner Publisert , oppdatert: , 10:49 Omkring én av 16 sykehuspasienter og sykehjemsbeboere hadde en helsetjenesteassosiert infeksjon viser Folkehelseinstituttets prevalensundersøkelse (endagsundersøkelse) andre halvår av Infeksjonsforekomsten er ikke endret fra tidligere år. Folkehelseinstituttet har siden 2002, på noen utvalgte dager i året, undersøkt hvor mange prosent av pasientene som deltar i undersøkelsen som har en helsetjenesteassosiert infeksjon. Det er en infeksjon som oppstår under eller etter, og som følge av opphold i en helseinstitusjon. Slike infeksjoner er uheldige komplikasjoner ved behandling, og påfører pasienten unødvendig lidelse. De medfører også økte kostnader for samfunnet. Det er derfor ønskelig å redusere forekomsten av dem. Stabil infeksjonsforekomst Høstens undersøkelse viser at omtrent 6 % av pasientene på sykehus og beboerne på sykehjem hadde en helsetjenesteassosiert infeksjon på undersøkelsesdagen. Dette avviker ikke fra tidligere undersøkelser. Undersøkelsene viser også at urinveisinfeksjoner utgjør et betydelig problem i norske helseinstitusjoner. Kan noe gjøres for å bedre situasjonen? - For å redusere forekomsten av helsetjenesteassosierte infeksjoner er det viktig at hver enkelt institusjon vurderer egne resultater og behovet for infeksjonsforebyggende tiltak, sier seniorrådgiver Nina Sorknes ved avdeling for infeksjonsovervåking i Folkehelseinstituttet. Et viktig infeksjonsforebyggende tiltak når det gjelder urinveisinfeksjoner er fokus på riktig og kritisk bruk av urinveiskatetre. Økt fokus på bruk av antibiotika Studier viser at overforbruk og feil bruk av antibiotika fører til utvikling av antibiotikaresistens hos mikrober. Det er en nasjonal målsetting at forekomsten av antibiotikaresistens i Norge ikke skal øke. I prevalensundersøkelsene kan sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner også registrere bruk av antibiotika. Det gir hver enkelt institusjon mulighet til å kontrollere om retningslinjene de har for forskrivning av antibiotika blir fulgt. Kun 17 sykehus og 6 rehabiliteringsinstitusjoner deltok i den frivillige registreringen av antibiotikabruk i høstens prevalensundersøkelse. URL til denne artikkelen: Relaterte dokumenter (se: Prevalensundersøkelsen, høst 2011 (pdf) Referansekode i Helserådet : TSS Stikkord: Sykehusinfeksjoner. Varsling av utbrudd i helseinstitusjoner til Folkehelseinstituttet Publisert , oppdatert: , 15:12 Folkehelseinstituttet minner om at alle typer utbrudd på helseinstitusjoner skal varsles, også utbrudd av sykdommer som norovirus og influensa. Vi regner med at bare en viss andel av alle utbrudd meldes. Utbrudd kan varsles ved å bruke det nettbaserte databasen 11

12 Vesuv, og Folkehelseinstituttet kan bistå med råd og veiledning i utbruddssituasjoner. Gir verdifull kunnskap Varsling av utbrudd i helseinstitusjoner gir verdifull informasjon om hvilke infeksjoner som er i sirkulasjon til enhver tid, og hvor stor sykdomsbyrden er, og om mulige endringer i virulens. Slik kan helsetjenesten være oppmerksomme på forebygging av utbrudd og eventuelt igangsette snarlige smitteverntiltak med mistanke om utbrudd. Kunnskap om hvilke infeksjoner som forekommer oftest gir også økt diagnostisk treffsikkerhet hvis man tar utgangspunkt i kliniske symptomer. Hvordan varsle? Varsel kan enkelt gjøres på Internett ved bruk av den elektroniske utbruddsdatabasen Vesuv (se lenke nederst), her finnes også en veileder i bruk av databasen (for eksempel oppretting av fellesbrukere), og man kan be om assistanse fra Folkehelseinstituttet. Detaljer om utbruddet føres inn og den lovpålagte varslingen til andre instanser gjøres samtidig, slik at kommuneoverlegen og fylkesmannen har oppdatert oversikt over utbrudd i deres ansvarsområde. Etter hvert som utbruddet utvikler seg kan informasjon endres og legges til. Det arbeides nå med utbedringer i Vesuv for rapportering av infeksjoner i sykehus. Mer informasjon om dette vil komme når disse er ferdigstilte. Utbrudd i helseinstitusjoner hittil i år Det er hittil i år rapportert inn 21 utbrudd i helseinstitusjoner, herav 19 sykehjem og to sykehus. Av disse var 16 gastroenteritter/norovirus, mens de resterende utbruddene var luftveisinfeksjoner (influensa). Nesten alle institusjonene som rapporterte ubrudd var sykehjem. Lovhjemmel Mistenkte eller påviste utbrudd av smittsomme sykdommer i sykehus eller annen institusjon som er omfattet av Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. 1-2, skal omgående varsles til fylkesmannen og til Folkehelseinstituttet med kopi til det regionale helseforetakets kompetansesenter for sykehushygiene. Mistenkte eller påviste utbrudd av smittsomme sykdommer i kommunal helseinstitusjon skal varsles til kommuneoverlegen og fylkesmannen. Kommuneoverlegen skal, dersom mistanken ikke raskt kan avkreftes, varsle Folkehelseinstituttet. Lenker (se: FHIs utbruddssider Vesuv Referansekode i Helserådet : TSS Stikkord: Utbrudd. Helseinstitusjoner. Sykehushygiene. Ny rapport: Mye ubeskyttet sex blant menn som har sex med menn Publisert , oppdatert: , 00:31 Stikkord: Hivinfeksjoner (aids) Omfanget av ubeskyttet sex blant menn som har sex med menn (MSM) er betydelig. Dette vekker bekymring med tanke på nye hivsmittede. Samtidig er det en betydelig andel av MSM som ikke tester seg for hiv og andre seksuelt overførbare infeksjoner ofte nok. Det fremgår av en ny rapport som Folkehelseinstituttet har medvirket til, i samarbeid med Helseutvalget for bedre homohelse, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og Helsedirektoratet. Resultatene viser at 30 % ikke brukte kondom ved siste samleie med en tilfeldig partner. Denne andelen var høyere blant hivpositive deltakere. Minst én tredjedel var usikker på sin hivstatus og kun 56 % hadde testet seg for en seksuelt overførbar infeksjon det siste året. Dette innebærer at flere kan ha en seksuelt overført infeksjon eller hiv uten at det er påvist. Det er viktig å forstå at det bare er ved å beskytte seg når man har sex, at man kan lykkes i å unngå smitte med seksuelt overførbare sykdommer og hiv. Nesten 70 % av mennene i undersøkelsen oppga at de ikke kommuniserte om hivstatus med sin siste tilfeldige sexpartner. Ettersom mange hverken kjenner til eller er åpne om at de er smittet med hiv eller andre seksuelt overførbare infeksjoner, er det derfor en usikker strategi å velge å ikke bruke kondom basert på en vurdering om partner er smittet eller ikke, sier forfatterne av rapporten. Bruk av alkohol og illegale rusmidler var utbredt, særlig blant de hivpositive som svarte på undersøkelsen. Del av stor europeisk studie Resultatene kommer fra de 2096 norske deltakerne i den pan-europeiske spørreundersøkelsen European MSM Internet Survey (EMIS) som ble gjennomført i 38 land sommeren Studien ble ledet av ulike forsknings- og folkehelseinstitusjoner i Europa, og hadde som overordnet mål å gi økt kunnskap som kan benyttes for å redusere spredning av hiv blant menn som har sex med menn. Det er utgitt to nyhetsblad hvor foreløpige data gir en sammenligning av situasjonen i de ulike europeiske landene (se lenke). En samlet europeisk rapport vil foreligge senere. Denne internettundersøkelsen er ikke en representativ undersøkelse for alle menn som har sex med menn, og resultatene kan derfor ikke tolkes ukritisk som uttrykk for kunnskap og atferd blant alle menn i denne gruppen. Homohets 72 av de norske deltakerne i undersøkelsen oppga at de var hivsmittet. De fleste av disse hadde ofte hørt personer med hiv omtalt på en negativ måte. Studien avdekket også homohets. Norge anses som et liberalt land hva angår holdninger til homofile. Likevel hadde nesten 40 % av respondentene opplevd homohets det siste året, som stirring, trusler og fysisk vold. Homohets er uakseptabelt og det må settes sterkere søkelys på problematikken rundt slik hets, understreker forfatterne av rapporten. Ønsker kjærlighetsforhold Av de ca 45 % som ikke var fornøyde med seksuallivet sitt, svarte de fleste at det var fordi de ikke var i et fast forhold. På spørsmål om hva respondentene mente med et godt seksualliv var det absolutt vanligste svaret et ønske om et kjærlighetsforhold. Som én av respondentene skrev, de ønsket seg en trygg partner som en kan dele livet med. Å ha noen å komme hjem til. Noen som er glad i en og omvendt. Noen som gjør at en føler seg sett som menneske. Økende hivtall blant MSM Samtidig med EMIS rapporten lanserer Folkehelseinstituttet en oversikt over hivsituasjonen i Norge i 2011 (se lenke nedenfor). Denne viser at den urovekkende tendensen med nyoppdagede hivsmittede fra tidligere år fortsetter. Øivind Nilsen ved Avdeling for infeksjonovervåkning på Folkehelseinstituttet sier at tallene for homofile nysmittete i Norge aldri har vært så høye. 85 menn som har sex med menn ble påvist hivsmittet i I 2011 økte antallet nydiagnostiserte i denne gruppen til 97. Overvåkningstallene underbygges av funnene fra EMIS-undersøkelsen om omfanget av usikker sex i gruppen. 12

13 - Hiv-epidemien er et betydelig folkehelseproblem og menn som har sex med menn er den gruppen som har høyest forekomst av hiv i Norge. Det er ingen tvil om at det er behov for å styrke det hivforebyggende arbeidet, avslutter forfatterne. Tabell 1. Hivinfeksjon i Norge etter smittemåte og diagnoseår. Rapporten kan lastes ned eller bestilles ved å følge lenken nedenfor. URL til denne artikkelen: Relaterte sider (se: Hivsituasjonen i Norge i 2011 Relaterte publikasjoner (se: Europeisk menn som har sex med menn internettundersøkelse: norske resultater: rapport fra EMIS 2010 Relaterte dokumenter (se: EMIS nyhetsbrev nr.1 EMIS nyhetsbrev nr.2 Referansekode i Helserådet : SEX Stikkord: Hiv. Aids. MSM. Hivsituasjonen i Norge i 2011 Publisert , oppdatert: , 20:50 Stikkord: Hivinfeksjoner (aids) I 2011 ble det diagnostisert 269 nye hivsmittede i Norge, 190 (71 %) menn og 79 kvinner. Blant menn som har sex med menn fortsetter hivtallene å øke og smittesituasjonen i denne gruppen gir grunn til fortsatt bekymring. Blant nyankomne innvandrere gikk også antall hivpositive noe opp i forhold til 2010, mens blant heteroseksuelt smittede bosatt i Norge da de ble smittet gikk antall hivpositive noe ned i Forekomsten av hiv blant stoffmisbrukere i Norge holder seg på et stabilt lavt nivå. Folkehelseinstituttet anser fortsatt hivinfeksjon som en av våre mest alvorlige smittsomme sykdommer med store konsekvenser både for den enkelte og for samfunnet. Instituttet følger nøye hivsituasjonen i Norge ved anonymiserte meldinger fra legene til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). I 2011 ble det diagnostisert 269 nye hivsmittede i Norge, 190 (71 %) menn og 79 kvinner. Dette er en svak økning fra 258 diagnostiserte tilfeller i 2010 (fig 1), og skyldes en økning i påviste tilfeller blant menn som har sex med menn og innvandrere smittet før ankomst til Norge. Hos heteroseksuelt smittede personer som var bosatt i Norge da de ble smittet gikk antall hivpositive noe ned i Menn som har sex med menn Blant menn som har sex med menn (MSM) ble det påvist 97 hivtilfeller i 2011 mot 85 i Dette er det høyeste antall hivpositive påvist i denne gruppen noe år og representerer en tredobling av antall tilfeller i forhold til situasjonen for 10 år siden. Av tilfellene meldt i 2011 er minst 51 % smittet i løpet av de to siste årene, mens for 28 % er smittetidspunktet ukjent. Tabell 2 viser at det store flertallet av MSM har blitt smittet i Norge. Innenlands smitte blant MSM utgjør 69 % av tilfellene siden Oslo dominerer som smittested med 81 % av de innenlandske smittetilfellene. Oslo er også i 2011 oppgitte som hyppigste smittested blant menn som har sex med menn med 50 av de 97 tilfellene. Trenden de senere årene er imidlertid at det nå også skjer mer smitte blant MSM i det øvrige Norge, spesielt i større byer som Bergen (ni tilfeller i 2011), Stavanger og Trondheim. Antall MSM smittet i utlandet har også økt de siste årene. Av de 26 som oppgis smittet i utlandet i 2011 er 10 smittet i Europa, sju i Amerika, seks i Asia og tre i Afrika. For ett tilfelle var smittestedet ukjent. Tabell 2. Hivinfeksjon hos MSM etter diagnoseår og smittested Andelen hivpositive MSM med innvandrerbakgrunn har vært økende de siste årene. Av de 97 tilfellene meldt i 2011 er det 27 personer med innvandrerbakgrunn, hvorav 17 ble smittet mens de var bosatt i Norge og 10 smittet før innvandring til Norge (tabell 3). Disse er jevnt fordelt på vestlige og ikke-vestlige land. Tabell 3. Hivinfeksjon hos MSM etter herkomst Figur 1. Hivinfeksjon i Norge etter diagnoseår. Helt siden 2003 da hivtallene blant MSM begynte å øke kraftig i Norge har smittesituasjonen blant MSM vært preget av at mange smittes ved tilfeldig eller anonym sex i Norge eller i utlandet. I 2011 oppga 55 (57 %) av de nydiagnostiserte at de ble smittet av en tilfeldig partner, 15 av fast partner og for 27 tilfeller var relasjonen til smittekontakten ukjent. Forekomsten av hiv blant stoffmisbrukere i Norge holder seg på et stabilt lavt nivå (tab 1). Totalt er det nå diagnostisert hivpositive i Norge, menn og kvinner. Indikasjonen for å ta hivtesten var for 33 (34 %) pasientens eget ønske, 30 ble testet pga. kliniske symptomer på hivsykdom (hvorav fire hadde aids og 10 akutt hivinfeksjon), 23 pga. annen rutineundersøkelse i kontakt med helsevesenet og 11 personer ble påvist hivpositive som ledd i smitteoppsporing. For 43 (44 %) ble hivtesten tatt hos allmennpraktiker, 31 ble testet på klinikker for seksuelt overførte infeksjoner, 20 på sykehusavdeling/poliklinikk og tre ble testet av fengselshelsetjenesten. Median alder for de meldte hivpositive MSM har gjennom mange år holdt seg stabil på rundt 36 år, gikk ned til 32 år for 2010 tilfellene, men er opp til 37 år (19-71) for tilfellene 13

14 meldt i Av tilfellene meldt i 2011 var åtte personer 25 år eller yngre på diagnosetidspunktet. Tabell 5. Opprinnelsesverdensdel for personer som er heteroseksuelt smittet med hiv før de kom til Norge etter diagnoseår. Heteroseksuelt smittede Et stort flertall av heteroseksuelt smittede som påvises hivpositive i Norge er personer av utenlandsk opprinnelse. Basert på informasjon til MSIS om tidligere negative hivtester og gode smitteanamneser, kan man i stor grad vurdere om personer med utenlandsk bakgrunn er smittet før eller etter ankomst til Norge. For å gi et bedre bilde av hivepidemien blant heteroseksuelle har vi delt de heteroseksuelt smittede i to grupper, hhv. de som var bosatt i Norge da de ble smittet (tab 4) og de som var smittet før ankomst til Norge (tab 5). - Smittet mens bosatt i Norge I 2011 ble 46 personer (33 menn og 13 kvinner) diagnostisert etter heteroseksuell smitte mens de var bosatt i Norge mot 57 tilfeller i Gjennomsnittlig har det de siste fem årene blitt meldt 47 tilfeller årlig i denne gruppen. Utviklingen de siste årene har vært at antallet personer med innvandrerbakgrunn smittet mens de er bosatt i Norge har økt til om lag en tredel av de påviste heteroseksuelle tilfellene årlig. I 2011 hadde imidlertid 41 (89 %) norsk bakgrunn og bare fem tilfeller (mot 17 i 2010) hadde innvandrerbakgrunn. Som tidligere år smittes de fleste kvinnene i Norge av sin ektefelle eller faste partner som også selv er heteroseksuelt smittet. Av de 13 kvinnene påvist i 2011 ble 10 smittet i Norge og ni av dem ble smittet av ektefelle eller fast partner. Som det fremkommer i tabell 4 blir det relativt sjelden påvist hetero seksuell smitteoverføring fra biseksuelle menn og stoffmis brukere i Norge, men to av kvinnene påvist i 2011 ble smittet av sprøytemisbrukende partner. De fleste heteroseksuelt smittede menn er som tidligere smittet i utlandet. Av de 33 tilfellene påvist i 2011 ble 23 (70 %) smittet i utlandet. Thailand dominerer som tidligere som hyppigste smittested med 15 tilfeller i av de 33 mennene oppgir at de er smittet av en tilfeldig seksualkontakt, hvorav fem etter sex med prostituert (alle i utlandet). Median alder for mennene ved diagnose tidspunktet var 45 år (19-71) og for kvinnene 32 år (23-71). To av mennene og fire av kvinnene var 25 år eller yngre på diagnosetidspunktet. Tabell 4. Smittested og smittekildens smittemåte for personer som er hivsmittet heteroseksuelt mens de bodde i Norge etter diagnoseår. Injiserende stoffmisbrukere Av de 10 tilfellene meldt i 2011 er det åtte menn og to kvinner. Fem av mennene er innvandrere som er smittet i opprinnelige hjemland før de kom til Norge. Tre av disse kommer fra Øst-Europa. Av de fem tilfellene smittet i Norge er tre smittet i Oslo, ett i Stavanger og ett i Bergen. Median alder for tilfellene i 2011 var 38 år (28-51). Andelen hivpositive stoffmisbrukere smittet før ankomst Norge har økt de siste 10 årene, og utgjør 28 % (35) av de 126 hivtilfellene påvist blant misbrukere totalt i denne tiårsperioden. Av de 35 tilfellene smittet før ankomst Norge kommer 69 % fra land i Øst-Europa. Øvrige tilfeller meldt i 2011 Av de fire barna meldt med perinatal hivsmitte i 2011 ble tre født i Afrika og ett i Asia. Siste påviste tilfelle av perinatal smitte hos barn født i Norge var i Blant de tre tilfellene med annen/ukjent smittebakgrunn er det to menn fra Øst-Europa og en norskfødt mann der smittemåten fortsatt ikke er endelig klarlagt. Fylkesfordeling Det er fortsatt antall nyankomne asylsøkere/innvandrere og mottakssituasjonen i fylkene som i størst grad påvirker årlige svingninger i hivtallene i de enkelte fylkene. Imidlertid har det i 2011 vært en betydelig økning av hivpositive MSM både i Oppland og i Hordaland. I Oppland ble det påvist ni tilfeller i denne gruppen i 2011 mot i gjennomsnitt ett til to tilfeller årlig de senere årene. I Hordaland økte antallet påviste hivpositive MSM fra fire i 2010 til 13 tilfeller i Vi minner for øvrig om at mer detaljert fylkesvis hivstatistikk finnes tilgjengelig på msis.no. Med funksjonen lag din egen tabell kan man fordele tilfellene etter smittemåte ned på fylkesnivå, men av personverngrunner ikke på kommunenivå. Tabell 6. Hivinfeksjon i Norge etter bostedsfylke på diagnose tidspunktet (kumulativ rate per innbyggere). - Smittet før ankomst til Norge Denne gruppen består i hovedsak av personer som kommer til Norge som asylsøkere eller familieinnvandrere. I 2011 ble det diagnostisert 109 nye hivtilfeller i gruppen, 62 kvinner og 47 menn, mot 100 tilfeller i Det store flertallet i denne gruppen (73 % i 2011) kommer som tidligere fra Afrika, hyppigst fra Øst-Afrika. De fleste fra Asia er som tidligere thailandske kvinner (14 i 2011) som kommer til Norge som ledd i familieinnvandring med norsk ektemann. Median alder for 2011-tilfellene var 37 år (20-64) for menn og 32 år (18-51) for kvinner. 14

15 Kommentar - Menn som har sex med menn Antall diagnostiserte hivtilfeller blant MSM fortsetter å øke i Norge og vi ser ingen tegn til redusert smittespredning i denne gruppen. Tvert i mot ser det ut til at trenden med mye usikker sex og økende smittetall blant MSM i Osloområdet nå brer seg i MSM-miljøer i større byer og urbane områder ellers i Norge. På sikt vil dette aggregere en høy hivprevalens blant MSM med et vedvarende høyt smittepress som følge. Også antall meldte tilfeller av syfilis og gonoré i gruppen har økt kraftig de siste årene og understreker omfanget av usikker sex. Den samme utviklingen ser man i de fleste vestlige land. Trenden med økende hivinsidens blant MSM ser ut til å ha startet rundt år Redusert trusseloppfatning av hiv i lys av de gode behandlingmulighetene mot hiv som kom for rundt 15 år siden antas å være en sterkt medvirkende årsak til at MSM igjen i så stor grad er villige til å praktisere usikker sex. Samtidig med årsoppgjøret for hiv i 2011 publiseres resultatene fra en stor internettbasert europeisk studie (EMIS) blant MSM som bl.a. har kartlagt seksualvaner, testeatferd, rusbruk og relasjoner til helsetjenesten. Denne studien bekrefter at mange MSM praktiserer ubeskyttet sex. Også blant MSM som vet de er hivpositive er omfanget av ubeskyttet sex betydelig. Samtidig avdekker denne studien at nesten 70 % av respondentene ikke samtalte om hivstatus med sin siste tilfeldige sexpartner, minst en tredel kjente ikke sin egen hivstatus og bare vel halvparten hadde testet seg for en seksuelt overførbar infeksjon det siste året. Funnene i denne studien bør føre til en forsterket debatt både internt i MSM-miljøet og i involverte fagmiljøer om de holdninger og strategivalg som ligger til grunn for at så mange MSM velger å ha en usikker sexpraksis. Man må sikre at MSM baserer sine forebyggingsstrategier på god kunnskap om høy forekomst av hiv/andre seksuelt overførbare infeksjoner og smitterisiko, og at man ikke kan forvente at alle sexpartnere er åpne om hivstatus. Smittepresset blant MSM forsterkes i dag av at vi har et betydelig antall nysmittede (og derved høyviremiske) som ikke kjenner sin hivstatus. Tidlig diagnostikk er derfor et prioritert mål i det forebyggende arbeidet. MSM bør jevnlig tilbys undersøkelse for å avdekke seksuelt overførbare infeksjoner når de oppsøker fastlege eller andre helsetjenestetilbud. Seksuelt aktive MSM oppfordres til å sjekke seg årlig, og menn med flere partnere bør undersøke seg oftere. Etablering av lavterskeltilbud for testing og rådgivning er derfor et viktig tiltak. Kunnskapen om mye risikosex og høy forekomst av andre seksuelt overførbare infeksjoner blant hiv-positive MSM understreker behovet for forsterket smittevernveiledning og god oppfølging av denne gruppen. - Heterosekuelle Etter en økning av hiv i 2010 blant heteroseksuelle bosatt i Norge gikk antall diagnostiserte noe ned i I denne gruppen er hivtesteaktiviteten mindre utbredt og mer tilfeldig enn blant MSM og vi tillegger ikke mindre svingninger i hivtallene særlig vekt i forhold til å tolke den underliggende epidemiologiske trenden. Langtidstrenden blant heteroseksuelle i Norge har vært en svakt økende hivinsidens og vi regner med at dette vil fortsette. Både i Norge og verden rundt oss øker antall hivsmittede heteroseksuelle og med fortsatt lav trusseloppfatning i forhold til smitterisiko og lav kondombruk ved tilfeldig sex øker sårbarheten også for denne gruppen. I likhet med MSM må flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente fra land med høy hivforekomst fortsatt gis høy prioritet i forebyggingsarbeidet. Folkehelseinstituttet antar at om lag innvandrere nå lever med hiv i Norge og denne gruppen representerer hvert år om lag halvparten av alle nydiagnostiserte. Et viktig mål i det forebyggende arbeidet vil fortsatt være å sikre tidlig diagnostikk og god oppfølging av de hivsmittede i denne gruppen samt sikre innvandrerpopulasjonen i Norge tilstrekkelig kunnskap om hiv til å møte det økende smittepresset både internt i innvandrermiljøene i Norge og på reise i utlandet. URL til denne artikkelen: Relaterte sider (se: Ny rapport: - Mye ubeskyttet sex blant menn som har sex med menn Relaterte publikasjoner (se: Europeisk menn som har sex med menn internettundersøkelse: norske resultater: rapport fra EMIS 2010 Referansekode i Helserådet : TSS Stikkord: Hiv. Aids. Røyking i svangerskap kan ha følger for helse i voksen alder Publisert , oppdatert: , 11:23 Stikkord: Graviditet (se Svangerskap), Røyking og tobakk/snus Den skadelige effekten på fosteret av røyking i svangerskapet er velkjent, med blant annet lavere fødselsvekt og større risiko for luftveissykdom i tidlige år. En ny studie fra Mor- og barnundersøkelsen (MoBa) ved Folkehelseinstituttet viser at mors røyking i svangerskapet også kan ha betydning for barnets helse i voksen alder. Ved 17 ukers svangerskapslengde ble deltakere i MoBa spurt om røykevaner hos deres egen mor da hun var gravid med dem. Over deltakere hadde tilstrekkelig informasjon til å kunne svare på dette. Økt risiko for overvekt, høyt blodtrykk og svangerskapsdiabetes Over en av fire (27,8 %) svarte at de var indirekte utsatt for tobakk gjennom røyking i svangerskapet. Hvilken betydning hadde dette år senere, når jenta selv var kommet i reproduktiv alder? Risikoen for overvekt var økt med 53 % Risikoen for høyt blodtrykk var økt med 68 % Risikoen for svangerskapsdiabetes var økt med 32 % Fordi livsstilsfaktorer går igjen over generasjoner, og for eksempel røyking var vanligere også hos dem som selv var utsatt for røyking før fødsel, ble alle beregningene justert for mulig sammenblandede effekter. Overvekt øker i seg selv risikoen for både høyt blodtrykk og svangerskapsdiabetes. Men også etter korrigering for overvekt var risikoen for høyt blodtrykk og svangerskapsdiabetes økt hos kvinner som hadde vært utsatt for røyking før fødselen. På midten av 80-tallet røykte over en tredel i svangerskapet. Andelen dagligrøykere blant voksne i Norge har gått ned fra 30 til 17 % de siste ti åra. Blant gravide i 2009 røykte 16,4 % ved starten av svangerskapet, mens 7,2 % røykte mot slutten av svangerskapet. Arbeidet er gjennomført i samarbeid mellom Nasjonalt folkehelseinstitutt og National Institute of Health Sciences i USA. Referanse til artikkelen: Environmental Health Perspectives: In Utero Exposure to Maternal Tobacco Smoke and Subsequent Obesity, Hypertension, and Gestational Diabetes Among Women in The MoBa Cohort. Lea A. Cupul-Uicab, Rolv Skjærven, Kjell Haug, Kari K. Melve, Stephanie M. Engel, Matthew P. Longnecker. URL til denne artikkelen: Relaterte lenker (se: Les originalartikkelen (ekstern nettside) Referansekode i Helserådet : TOB Stikkord: Røyking. Svangerskap. 15

16 Er sølv nanopartikler skadelige? Publisert , oppdatert: , 12:06 Stikkord: Nanopartikler Nanopartikler brukes i økende grad i forbruksprodukter som klær, medisiner og byggevarer. Innebærer dette en økt helserisiko? I følge en fersk undersøkelse fra Folkehelseinstituttet, forårsaker sølv nanopartikler skade på testikkelceller. Resultater fra denne undersøkelsen viser også at sølv nanopartikler er mer skadelige enn titandioksid nanopartikler. Bruk av begge typer partikler har effekt på testikkelceller, og kan mulig påvirke fruktbarhet. - Den potensielle risikoen ved bruk av konstruerte nanopartikler må overvåkes slik at næringen kan utvikle trygge produkter, sier forsker Nana Asare som har ledet denne undersøkelsen. Krysser barrierer Tidligere forskning har vist at nanopartikler kan krysse både blodhjerne barrieren og blod-testikkel barrieren i mus og rotter, slik at nanopartiklene blir tatt opp i cellene. Forskerne fant nå at sølv nanopartikler hadde en giftig effekt på celler, undertrykket cellevekst og cellefornying, samt forårsaket celledød avhengig av konsentrasjon og lengde av eksponering. Effekten var svakere for titandioksid nanopartikler, selv om begge typer forårsaket spesifikke DNA-skader som har mulige konsekvenser for evne til reproduksjon. - Det virker som den typen av nanopartikler, og ikke størrelsen alene, kan være den avgjørende faktor, sier Nana Asare. Videre studier med in vivo modeller er nødvendig for å studere virkningen av nanopartikler på helsen. Om undersøkelsen Forskerne brukte tekstikkelkreftcellelinjer fra menneske og testikkelceller fra to ulike musestammer i forsøket. Cellene ble utsatt for titandioksid nanopartikler (21nm) og to forskjellige størrelser av sølv nanopartikler (20 nm og 200nm) over ulike konsentrasjoner og tidsperioder. Begge størrelser av sølv nanopartikler hemmet normal cellefunksjon og forårsaket mer celledød enn titandioksid nanopartikler. Spesielt forårsaket de 200 nm sølv partikler en konsentrasjon-avhengig økning i DNA skade i humane celler. Reference Asare N, Instanes C, Sandberg WJ, Refsnes M, Schwarze P, Kruszewski M, Brunborg G. Cytotoxic and genotoxic effects of silver nanoparticles in testicular cells. Toxicology, 291: (2012) URL til denne artikkelen: Relaterte sider (se: 16 Fakta om nano Nanoteknologi er teknologi på atom- og molekylnivå. En nanometer (nm) er en milliarddels meter Størrelsesforholdet mellom en nanopartikkel og en fotball er omtrent som mellom en fotball og jordkloden Nanoteknologi arbeider på en skala fra 100 nm (som omtrent 0,1 nm. Materialer og prosesser på nanoskalaen kjenner vi fra naturen som alt fra frie molekyler i gasser og væsker, til proteiner og organiske prosesser. I tillegg finnes stoffer som oppstår utilsiktet som sveisestøv og dieselpartikler Gjennom nanoteknologi kan vi utnytte de unike egenskapene som nanopartiklene har Les mye mer på Are silver nanoparticles harmful? Relaterte lenker (se: Cytotoxic and genotoxic effects of silver nanoparticles in testicular cells (PubMed) Referansekode i Helserådet : MHV Stikkord: Nanopartikler. Sølv. Uheldig forskrivningspraksis av beroligende midler Publisert , oppdatert: , 11:36 Det er uheldig at pasienter bruker ulike beroligende midler samtidig. Likevel forekommer det ofte at pasienter får foreskrevet slike preparater til samtidig bruk. I de fleste tilfeller gjøres dette av en og samme lege. Det viser ny forskning fra Folkehelseinstituttet. Studien er publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening i dag (nr. 5/12). Marte Handal, Svetlana Skurtveit og Jørg G. Mørland ved Folkehelseinstituttet har basert studien på data fra Reseptregisteret. Referansekode i Helserådet : HTJ Stikkord: Legemidler. Beroligende midler. Oppfordrer til hodeluskampanje Publisert , oppdatert: , 10:40 Folkehelseinstituttet oppfordrer skoler og barnehager til å arrangere hodeluskampanjer. Koordinert sjekk og behandling av hodelus ser ut til å ha virkning på antall hodelustilfeller over tid. En hodeluskampanje går ut på at skoler og barnehager informerer foreldre og foresatte om hodelus, og oppfordrer dem til å sjekke og eventuelt behandle barna for hodelus. Informasjon om hodelus finnes på Folkehelseinstituttets nettsider. Folkehelseinstituttet har også laget en brosjyre om hodelus som er fin til utdeling, men rådene om behandling har endret seg noe etter at brosjyren ble laget. Her finner du: Informasjon om hodelus fra Folkehelseinstituttet Det var organisasjonen LusfriNorge som innførte nasjonale hodeluskampanjer i Den siste kampanjen de ledet aktivt var i I løpet av disse årene gikk salget av lusemidler ned, i følge tall fra apotekene. Dette indikerer at nasjonale hodeluskampanjer kan ha virkning på antall hodelustilfeller over tid. Folkehelseinstituttet er positiv til alle tiltak som setter fokus på forebygging og bekjempelse av hodelus. URL til denne artikkelen: Relaterte lenker (se: LusfriNorge sine nettsider Referansekode i Helserådet : SKO Stikkord: Hodelus. HELSERÅDET Nytt fra emnebibliotek for samfunnsmedisin og folkehelsearbeid Helsebiblioteket, Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004 St. Olavs plass, 0130 Oslo Redaktør: Anders Smith Telefon Internett: e-post: smi@helsebiblioteket.no