SMERTER Behandling av hodepine og migrene

Transkript

1 SMERTER Behandling av hodepine og migrene Aud Nome Dueland, dr. med., nevrolog , side 1

2 Disposisjon Definisjoner Diagnostikk Tensjonstypehodepine -behandling Migrene - behandling , side 2

3 Smerter Smerter i hodet hodesmerter hodepine Påstand: Smerter i hodet er vanskeligere å håndtere enn smerter i andre deler av kroppen , side 3

4 Hodepine Vanlig symptom De fleste opplever hodepine en eller flere ganger pr år For de aller fleste er enkeltdager med hodepine et lite problem , side 4

5 Hva er hodepine? Hodepine er ikke hodepine er ikke hodepine. Det finnes over 200 spesifikke hodepinediagnoser Primære hodepiner <> sekundære hodepiner , side 5

6 IHS 2013: The International Classification of Headache Disorders beta 3 version Del 1: Primære hodepiner Del 2: Sekundære hodepiner Del 3: Kraniale neuralgier, sentral og primær ansiktssmerte og andre hodepiner 14 hovedgrupper->200 hodepiner , side 6

7 Primær vs sekundær hodepine Primære hodepiner hyppigst forkommende, er sykdom i seg selv Alvorlige, sekundære hodepiner er sjeldne, men viktig å skille ut, for om mulig å behandle årsak , side 7

8 Hva gir hodepine? Det finnes utallige forklaringer på hva som kan gi /gir hodepine Dette kan bidra til forsinkelse av korrekt diagnose Hodepinediagnostikk er viktig!! , side 8

10 Riktig diagnose er avgjørende for riktig behandling! , side 10

11 Hodepine-anamnese Anamnese avgjørende for å stille riktig diagnose! Debut av hodepine, endring over tid Anfallsbeskrivelse: smertekvalitet, lokalisering Ledsagersymptomer inkl. nevrologiske symptomer (aura) med varighet. Varighet og hyppighet av anfall , side 11

12 Hodepine-anamnese Konsekvens for funksjonsevne. Hodepineutløsende faktorer, relasjon til menssyklus. Tidligere utredning og behandlingsforsøk: anfallsbehandling forebyggende behandling , side 12

13 Diagnostiske hjelpemidler o Registrerings-skjema for hodepine Hodepine-kalender Skjema for mål på hodepinens påvirkning på funksjonsnivå , side 13

14 , side 14

15 , side 15

16 Elektronisk dagbok Fungerer på apple og android Praktisk Kan eksportere data Svakheter: Ikke anfallsvarighet Ikke mensregistrering , side 16

17 , side 17

18 Hvilke hodepinepasienter oppsøker lege? Prevalens av hodepine i en befolkning Kundepopulasjon i butikk og på apoteket Pasientpopulasjon hos fastlege Pasientpopulasjon hos spesialist Disse er ikke de samme! , side 18

20 Spenningshodepine Vanlig hodepine Stresshodepine Spenningshodepine Tensjonshodepine Tensjonstypehodepine med/uten muskelspenninger , side 20

21 Tension-Type Headache = TensjonsTypeHodepine A: > 10 episoder B: Varighet 30 min 7 dager C: Hodepinen har minst to av følgende karakteristika: Bilateral lokalisering Pressende/strammende (ikke-pulserende) kvalitet Mild eller moderat intensitet Ikke forverring av vanlig fysisk aktivitet (eks. gange) D: Begge av de følgende: Ikke kvalme eller oppkast Ikke både lys- og lydskyhet E: Hodepinen kan ikke tilskrives en annen tilstand , side 21

22 Tensjonstype hodepine Episodisk vs kronisk Episodisk TTH forekommer <15 dager pr mnd Kronisk TTH forekommer >15 dager pr mnd i mer enn 3 mndr eller > 180 dager pr år, og kan ha lett kvalme , side 22

23 Episodisk tensjonstype hodepine Statitisk den hyppigst forekommende av alle hodepinetypene Er dette en sykdom?? For de fleste ikke noe stort problem De færreste går til lege Behandling er ofte ikke nødvendig annet enn enkle smertestillende over kort tid , side 23

24 Kronisk tensjonstype hodepine A. Hodepine på gjennomsnittlig 15 dager pr måned i mer enn 3 måneder (evt 180 dager pr år), og som oppfyller kriteriene B-D B. Varer timer til dager, evt kontinuerlig C. Minst to av følgende karakteristika: 1. bilateral lokalisering 2. pressende eller strammende (ikke-pulserende) smertekvalitet 3. mild eller moderat intensitet 4. ikke forverring ved vanlige fysiske aktiviteter som gange eller trappegang D. Begge av de følgende: 1. ikke mer enn en av fotofobi, fonofobi eller mild kvalme 2. veken moderat eller sterk kvalme eller oppkast E. Kan ikke forklares bedre av noen annen ICHD-3 diagnose , side 24

25 NB! Ikke entydig økt tensjon i perikraniale muskler ved tensjonshodepine Mer ømhet i perikraniale muskler ved kronisk TTH, men: Usikkert om dette er årsak til eller sekundært til hodepine! Kronisk TTH ofte sammen med andre hodepiner, oftest sammen med migrene, delvis overlappende patofysiologi? , side 25

26 Behandling av tensjonstypehodepine Enkle analgetika Paracetamol ASA NSAIDS Kombinasjonspreparater Paracetamol og koffein Paracetamol, ASA, koffein Bedre og raskere effekt av kombinasjonspreparatene! Diener et al, , side 26

27 Forebyggende behandling Sjelden behov for forebyggende behandling ved episodisk tensjonstypehodepine Ved kronisk tensjonshodepine kan evt amitriptylin forsøkes. SSRI har vanligvis ikke effekt Kronisk tensjonstypehodepine forekommer sjelden alene , side 27

28 Uansett hvilken kronisk hodepine, så påvirkes funksjonsnivå Obs komorbiditet! Obs høyt medikamentforbruk! I klinisk praksis ofte kombinasjonshodepiner! Kroniske hodepiner , side 28

29 Hvordan skille migrene og tensjonstypehodepine?? De fleste med tensjonstypehodepine går ikke til lege Tall fra befolkningsstudier viser et annet bilde enn sammensetningen i en pasientpopulasjon Såvel pasienter som leger stiller ofte strengere krav til migrenediagnose enn ICHD , side 29

30 Selvdiagnostikk - selvbehandling Mange som har migrene, tror hodepinen er tensjonshodepine! Vanlige smertestillende preparater er ikke god migrenemedisin Øker risiko for feilbehandling Øker risiko for medikamentoverforbrukshodepine (MOH) , side 30

31 Hva med medikament overforbruk? NB! Medikamentoverforbrukshodepine (MOH) oppstår kun ved behandling av hodepine!! Hodepine ved medikamentell behandling andre tilstander er medikamentbivirkning! , side 31

32 Medikamentoverforbrukshodepine I den nye klassifikasjonen er MOH en påstand! Kriterier (ICHD-3 beta): Hodepine mer enn 15 dager pr mnd hos pasient med tidligere hodepine Regelmessig overbruk av medikamenter mot hodepine i mer enn 3 mndr Not better accounted for av annen hodepinediagnose , side 32

33 Hyppig bruk av smertestillende medikamenter og tilsetningsstoffer brukt for å behandle hodepine - ergotaminer - paracetamol, ASA, NSAIDs - opiater - koffein - barbiturater - triptaner , side 33

35 ER HODEPINEN MIGRENE?? 3 korte spørsmål kan raskt gi sannsynlig svar: P - Photophobia. Sjeneres du av lys under hodepinen? I - Indisposed. Fører hodepinen til at du har vært borte fra jobb eller indisponert 1 dag eller mer de siste 3 mndr? N Nausea. Blir du kvalm eller uvel når du har hodepine? ID migraine: Lipton et al,neurology, , side 35

36 PIN (ID-migraine) Dersom pasienten svarer ja på 2 av 3: 93 % sannsynlighet for migrene. Dersom ja på 3 av 3 spørsmål: 98 % sannsynlighet for migrene. ID migraine: Lipton et al, Neurology, , side 36

37 Migrene til det motsatte er bevist! Pasienter som oppsøker lege på grunn av anfallsvis hodepine har oftest migrene!! -- Selv om verken pasient eller lege tror at hodepinen er migrene Tepper et al, Headache, , side 37

38 Migrene uten aura (ICHD-3 beta, 1.1) A. Minst 5 anfall som oppfyller kriterium B-D B. Hodepineanfall som varer 4-72 timer (ubehandlet eller med uvirksom behandling) C. Hodepinen har minst 2 av følgende karakteristika: 1. Ensidig lokalisering 2. Pulserende kvalitet 3. Moderat eller alvorlig smerteintensitet 4. Forverring ved eller unngåelse av vanlig fysisk aktivitet for eksempel (gå over gulvet eller i trapper) D. Under hodepinen minst ett av følgende 1. Kvalme og/eller oppkast 2. Lys- og lydskyhet. E. Hodepinen kan ikke forklares bedre av noen annen ICHD-3 diagnose , side 38

39 Migrene med aura (ICHD-3 beta, 1.2) A. Minst to anfall som oppfyller kriterium B og C B. En eller flere av følgende, fullt reversible aura symptomer: 1. visuelle 2. sensoriske 3. tale og/eller språk 4. motoriske 5. hjernestamme 6. retinale C. Minst to av de følgende fire karakteristika: 1. minst ett aura symptom utvikles gradvis over 5 minutter, og/eller to eller flere symptomer kommer suksessivt 2. hvert individuelle aura symptom varer 5-60 minutter 3. minst ett aura symptom er unilateralt 4. aura er ledsaget av, eller innen 60 minutter etterfulgt av hodepine D. Symptomene kan ikke forklares bedre av noen annen ICHD-3 diagnose, og TIA (transient ischaemic attack) er utelukket , side 39

40 , side 40

41 Kronisk migrene: (ICHD-3[beta]) 1 A. Hodepine (av tensjonstype eller migrene) på 15 dager per mnd i minst 3 mndr som oppfyller kriterier B og C B. Forekommer i en pasient som har hatt minst fem anfall som oppfyller kriterier B D for 1.1 Migrene uten aura og/eller kritetrier B og C for 1.2 Migrene med aura C. På minst 8 dager per mnd i minst 3 mndr oppfylles en eller flere av følgende: Kriterier C og D for 1.1 Migrene uten aura Kriterier B og C for 1.2 Migrene med aura Av pasienten oppfattet å være migrene ved hodepinestart og behandlet med triptan eller ergotamin D. Kan ikke forklares bedre av noen annen ICHD-3 diagnose ICHD = The International Classification of Headache Disorders. 1. Headache Classification Committee; Olesen J, et al. The International Classification of Headache Disorders: 3rd Edition Celphalalgia I , side 41

42 Both 2.3 Chronic tension-type headache and 1.3 Chronic migraine require headache on at least 15 days per month. For 2.3 Chronic tension-type headache, headache on at least 15 days must meet the criteria for 2. Tension-type headache; and for 1.3 Chronic Migraine headache on at least 8 days must meet the criteria for 1. Migraine. Therefore, a patient can fulfill criteria for both these diagnoses, for example by having headache on 25 days per month meeting migraine criteria on 8 days and tension-type headache criteria on 17 days. In these cases, only the diagnosis 1.3 Chronic migraine should be given , side 42

43 Kronisk migrene kort sagt: Pasient som har migrene uten eller med aura Hodepine av varighet mer enn 4 timer, mer enn 15 dager pr måned i mer enn 3 måneder Minst 8 av disse dagene må hodepinen ha migrenepreg 5,7 % av migrenepasienter har kronisk migrene Payne et al, Cephalalgis, (The International Burden of Migraine Study) Disse pasientene trenger langvarig oppfølging og bør henvises til spesialist , side 43

44 Migrene er ikke bare hodepine: , side 44

45 Et migreneanfall er en patologisk tilstand i hjernen , side 45

46 Migrene er en hjerneorganisk anfallslidelse Dette er forklaringen på alle tilleggssymptomer under anfall Er årsak til kognitiv påvirkning Man kan derfor ikke tenke bort et migreneanfall , side 46

47 Migrenefakta Rammer 10-12% av befolkningen 14-18% av kvinner 5-6% av menn Ca nordmenn har migrene Kun 30% av disse er diagnostisert hos lege 50 millioner mennesker i Europa har migrene 2 millioner europeere har migrene daglig Ubehandlet migrene har store samfunnsøkonomiske konsekvenser , side 47

48 Ikke-medikamentell behandling Mestringsteknikker Kognitiv terapi Migrene og andre primære hodepiner kan ikke helbredes , side 48

49 Ikke-medikamentell behandling Akupunktur Kiropraktikk Fysioterapi Egentrening Yoga / Pilates , side 49

50 Kosttilskudd Neutraceuticals Magnesium ( mg daglig) Riboflavin, vitamin B2 (400 mg daglig) Q10 (100 mg daglig) Det er gjort studier, de fleste er små, noen også åpne , side 50

51 Biofeedback Hudtemperatur Muskelspenninger Vagusstimulator Magnetstimulator Nevrostimulator Kirurgiske inngrep Fysiologisk behandling TENS-teknologi (Cefaly ) Schoenen et al, Neurology, , side 51

52 Anfallsbehandling: Håndkjøpsanalgetika NSAIDS Paracetamol ASA Kombinasjonsprepareter Reseptbelagte medikamenter Triptaner Ergotaminer Metoklopramid NSAIDS , side 52

53 Naproxen Ibuprofen NSAIDS Diklofenak-kalium (Cataflam ) (advarsel ved risiko for hjerte/karsykdom) Migea (tolfenamsyre) (obs leveringsproblemer) Bivirkninger : dyspepsi og g.i.blødninger Naproxen, Diklofenak-kalium og Migea på blå resept ved migrene , side 53

54 Metoklopramid (AFIPRAN ) Signifikant effekt som monoterapi Øker tømningshastighet fra ventrikkel Gir raskere absorpsjon av analgetika Bivirkning : akutte dystonier 2013: advarsel fra SLV vedr kontinuerlig behandling over mer enn 5 dager. Supp. trukket fra markedet, - et stort problem for migrenepasienter! , side 54

55 Triptaner - serotonin agonister Serotonin (5-HT) i tarmvegg, blodplater og CNS smertemodulerende transmittor vaskulære / neuronale / sentrale effekter hemmer frisetting av CGRP og substans P hemmer smerteimpulstrafikk i n. Trigeminus Triptaner er spesifikke 5-HT 1B / 1D agonister 1B : vaskulære effekter 1D : neuronale effekter , side 55

56 TRIPTANENE Imigran (sumatriptan) Maxalt (rizatriptan) Naramig (naratriptan) Almogran (almotriptan) Relpax (eletriptan) Zomig (zolmitriptan) Migard (frovatriptan) , side 56

57 , side 57

58 , side 58

59 Optimalisering av anfallsbehandling Stratified care! Forsøk flere triptaner (ett må være sumatriptan) og forskjellige administrasjonsformer Lær pasienten å ta medisin når smerten er mild Kombiner gjerne med NSAIDS og/eller kvalmestillende Triptaner virker ikke i aurafase , side 59

60 God anfallsbehandling er god forebyggende migrenebehandling!! , side 60

61 FOREBYGGENDE MIGRENEBEHANDLING Ca 25 % av alle migrenepasienter bør få tilbud om forebyggende behandling!! Indikasjon for migreneprofylakse: > 2-3 anfall per måned Avhengig av anfallenes alvorlighetsgrad varighet effekt av anfallsbehandling Evt. ved færre, men svært langvarige og invalidiserende anfall AMPP, Lipton et al, Neurology, , side 61

62 FOREBYGGENDE MIGRENEBEHANDLING Medikamenter med indikasjon: Betablokkere Clonidin Topiramat Medikamenter med dokumentasjon: Valproat Candersartan Lisinopril Amitriptylin Medikament med dokumentasjon og spesiell definert indikasjon: Botox Forebygging av aura ASA? Lamotrigin , side 62

63 Migreneprofylakse: Mål for behandling: Reduksjon av anfallshyppighet med ca 50 % (NB hodepinekalender!!) Behandlingsstrategi: Start low, go slow! Prøv ut medikamentet i min. 3 måneder på adekvat dose (forutsatt lite/akseptable bivirkninger) Behandlingsvarighet 0,5-1 år før ev. reduksjon eller seponering , side 63

64 Ikke-kardioselektive BETABLOKKERE Propranolol (Pranolol ): mg/dag (Inderal retard er nylig avregistrert!) Kardioselektive (beta 1) Metoprolol (Seloken, Selo-Zok ): mg/dag Mest brukt Kan med fordel tas om kvelden for å redusere bivirkninger NB bruk kun depotpreparat! Betablokkere er godkjent direkte på blå resept mot migrene HELFO forutsetter at betablokkere er forsøkt før man kan få andre forebyggende medikamenter på blå resept etter individuell søknad , side 64

65 CANDESARTAN (Atacand ) (ANGIOTENSIN 2 RESEPTOR BLOKKER) Dosering: 8 mg dgl i 14 dager, deretter 16 mg x 1 Noen har effekt av (4), 8 mg eller 12 mg/dag Effekten er like god som beta-blokkere, men færre bivirkninger! Lite bivirkninger, ev. ortostatiske bivirkninger, tørrhoste. Kun en dose per dag Refusjon etter 5.22; Til tross for gode, statistisk sterke studier godkjennes ennå ikke søknader om individuell refusjon , side 65

66 AMITRIPTYLIN (Sarotex ) Modulerer smerte og bedrer søvnkvalitet 10 mg 2 timer før leggetid, øke med 10 mg/uke til 30 mg, ev videre til mg Viktig med god informasjon før oppstart Bivirkninger (øker med økende dose): Sedasjon, munntørrhet, vektøkning, vinkelglaukom, urinretensjon Ved uttalt sedasjon kan nortriptylin forsøkes, men den gir ikke rett til refusjon Kan dekkes etter ref.pkt -71 ved kroniske smerter, eller kronisk hodepine (> 15 dager pr mnd) , side 66

67 TOPIRAMAT (Topimax ) Har indikasjon migreneprofylakse Er også testet ut på barn/unge Trappes opp med 25 mg hver annen uke til 50 mg x 2 Høyere doser kan av og til være nødvendig , side 67

68 TOPIRAMAT (Topimax ) Bivirkninger: Parestesier i fingre og tær, endret smakssans Vekttap Depresjon og angst Nedsatt hukommelse og konsentrasjon, ordletingsproblemer Nyrestein, drikk godt Synsforstyrrelser Nedsatt svetting og økt kroppstemperatur Individuell refusjon forutsetter at betablokker er prøvd uten tilfredsstillende effekt. Må konferere med nevrolog! , side 68

69 CLONIDIN (Catapresan ) Standarddose μg x 2 Indikasjoner: Migreneprofylakse. Behandling av menopausale hetetokter hvor østrogener er kontraindisert. Effekt i studier er svært usikker! Men kan se noe effekt hos kvinner i overgangsalder. Bivirkninger beskjedne Døsighet Munntørrhet (ca. 40%) Utilsiktet blodtrykksreduksjon Obstipasjon Dekkes direkte på blå resept ved migrene , side 69

70 Forebyggende migrenebehandling Følg opp pasienten Kan kombinere forskjellige medikamenter. (ex amitriptylin og candesartan) Studier av migreneforebyggende behandling er hovedsakelig gjort på episodisk migrene Kun et begrenset antall medikamenter er studert ved kronisk migrene , side 70

71 OnabotulinumtoxinA (Botox ) Fra 1. august 2013 godkjent indikasjon smertelindring ved kronisk migrene i Norge. Nevrolog som er spesialist på behandling av kronisk migrene bør stille diagnosen, og må overvåke administreringen av Botox HELFO gir etter søknad individuell refusjon til pasienter som som oppfyller IHS kriterier for kronisk migrene og har forsøkt forebyggende behandling med betablokker. Søknad må sendes av nevrolog, eller være anbefalt av nevrolog. Dette er spesialistbehandling!! NB! Det er kun Botox som er studert ved migrene, ikke andre botulinumtoxiner , side 71

72 Vanskelig å forutsi hvem som vil ha effekt av behandlingen Behandle 2-3 ganger med ca 12 ukers intervall før evaluering Kan se kumulativ effekt Viktig å føre kalender!! Ser ofte karakteristisk hodepinemønster hos de som responderer Egne erfaringer , side 72

73 Utfordringer i Botox behandling Pasientene blir ikke friske, og de fleste må fortsette behandling. Stort antall pasienter som skal ha behandling 4 ganger pr år. Hvem skal/kan behandle? Våre helsemyndigheter krever at nevrologer skal overvåke administreringen. Injeksjonsteknikken er ikke utfordringen, men oppfølgingen av pasienter med kronisk og ofte invalidiserende sykdom!! , side 73

74 Oppsummering 1 Hodepine krever spesifikk diagnostikk Pasienter som oppsøker lege med anfallshodepine har oftest migrene!!! Migrenepasienter må følges opp bruk kalender Kronisk migrene fremstår ofte som kombinasjonshodepine, men migrene bestemmer diagnosen , side 74

75 Oppsummering 2 Behandling av hodepine er kombinasjon av ikkemedikamentelle tiltak og medikamenter Migreneanfall krever oftest medikamentell behandling Forebyggende migrenebehandling må vurderes tidlig, og bør igangsettes av allmennlege Behandling av kronisk migrene kan være spesialistoppgave , side 75