Hvem skal lede? Siri Torvestad Nerheim. Nasjonal profesjonsdebatt og lokale erfaringer ved innføringen av enhetlig ledelse i helseforetak

Transkript

1 Reform dynamics in health care: a comparative research program Siri Torvestad Nerheim Hvem skal lede? Nasjonal profesjonsdebatt og lokale erfaringer ved innføringen av enhetlig ledelse i helseforetak ATM Skriftserie Nr. 10/2008

2 Stein Rokkan senter for flerfaglige samfunnsstudier (Rokkansenteret) og forfatteren. Bergen 2008 ATM- skriftserie er en nettbasert publikasjonsserie med nyutgivelser av hovedfagsoppgaver, masteroppgaver, avhandlinger og paper som er produsert i tilknytning til ATM prosjektet ved Rokkansenteret i perioden

3

4 Autonomi, Transparens og Management (ATM) Et forskningsprosjekt omkring ledelse og organisering i helsetjenestene Ansvaret for sykehusene i Norge ble fra og med 1. januar 2002 overført fra fylkene til staten. Fem regionale helseforetak ble etablert. I tillegg er det gjennomført reformer som omfatter alt fra pasientrettigheter til finansieringsordninger til enhetlig ledelse. Formålet med ATM-prosjektet ved Rokkansenteret er å studere slike reformer og endringsprosesser i den norske helsesektoren. I studiet av de aktuelle reformene brukes de tre begrepene Autonomi, Transparens og Management. Med AUTONOMI siktes det til ambisjonen om å etablere autonome organisasjonsenheter og resultatenheter på lavere nivå, samtidig som man sentraliserer eierskapet til stater og regioner. TRANSPARENS; her siktes det til ambisjoner om å redusere kostnader og bidra til pasientens frie valg gjennom tiltak for økt grad av gjennomsiktighet og innsyn i ressursbruk og kvalitet. Den tredje typen reformambisjoner dreier seg om å innføre MANAGEMENT det vil si at det skal utvikles en mest mulig profesjonell og entydig lederrolle på alle nivåer i helsevesenet. Samlet sett bidrar disse reformambisjonene til et sterkt press for omstilling, samtidig som konsekvensene på det praktiske planet er tildels motstridende og uoversiktlige. I prosjektet gjøres det analyser av ulike former for organisasjon og ledelse, blant annet med hensyn til mulige konsekvenser for effektivitet, kvalitet og legitimitet i helsetjenestene. Det gjøres sammenligninger med Sverige og Danmark med sikte på å oppnå bedre forståelse for de aktuelle endringsprosessene. Det praktiske siktemålet med prosjektet er å utvikle forskningsbasert kunnskap omkring helsevesenets struktur og historie, bidra til å forstå aktuelle endringsprosesser og hvordan reformer virker i praksis. Det er også et mål å bidra til kompetanseutvikling innenfor organisasjon og ledelse i helsevesenet, slik at helseinstitusjonene kan forbedre tjenesteytingen og kommunikasjonen mellom foretakene og befolkningen. I prosjektet har det vært utviklet forskningsgrupper, nettverk og forskningsseminar der både praktikere, forskere og studenter har deltatt. Formidling av resultater fra forskningen skjer fortløpende på nettsidene til prosjektet (Se Der formidles også resultater fra internasjonale forskningsseminarer og prosjekter der forskerne på ATM-prosjektet inngår, samt at det orienteres om åpne forskningsseminarer, formidlingsseminar og nettverksseminar.

5 Sammendrag Utgangspunktet for denne studien er innføringen av enhetlig ledelse i norske sykehus som skulle innføres i 2001, men som i de fleste sykehus ble slått sammen med sykehusreformens innføring i Studien kartlegger fremveksten av loven om enhetlig ledelse gjennom offentlige utredninger og rapporter fra 1981 og fram til vedtaket i Videre blir debatten som oppsto i kjølvannet av lovvedtaket analysert, med vekt på Den norske lægeforening og Norsk sykepleierforbund sine uttalelser. Selve iverksettingen av enhetlig ledelse blir studert gjennom en tilfellestudie av fire lokale helseforetak i Helse Vest sitt område. Studien viser at profesjonsdebatten som verserte på nasjonalt nivå endret karakter på lokalt nivå, og at argumentasjonen her var av mer praktisk enn prinsipiell art. Leger og sykepleiere ser ut til å oppfatte og løse oppgavene relativt likt, men det kan se ut som om sykepleierne er mer fortrolige med å bruke tid på administrative oppgaver enn legene. Et generelt trekk er at lederne selv mener de har bedre oversikt over virksomhetens aktivitet både oppover og nedover i hierarkiet enn de hadde før. Lokalt viste studien at foretakenes størrelse og deres håndtering av foretaksreformen som helhet også hadde stor innvirkning på den lokale innføringen av enhetlig ledelse. Store foretak opplevde en sterk prinsipiell debatt om hvilke profesjoner som var skikket til ledelsesposisjoner. De små foretakene hadde i mindre grad profesjonskonflikter, men større vanskeligheter med den praktiske gjennomføringen av organisasjonsmessige endringer knyttet til de to reformene, blant annet som følge av vanskelige geografiske forhold. Siri Torvestad Nerheim er cand.polit fra 2005 med hovedfag fra Institutt for administrasjon og organisasjonsvitenskap. Nerheim skrev hovedfagsoppgaven sin i tilknytning til ATM prosjektet og POLIS seminaret. Dette er en nyutgivelse av hovedfagsoppgaven hennes. Nerheim har tidligere arbeidet som forskningsassistent på ATM prosjektet og arbeider nå ved Institutt for administrasjon og organisasjonsvitenskap.

6 Innholdsfortegnelse: 1. Innledning Oppgavens tema og problemstilling Enhetlig ledelse Yrkeshierarkiet i sykehusene Bruk av teori og metode Studien i en større kontekst Teoretisk rammeverk Sykehuset som institusjon...15 Institusjoner i endring...16 Komplekse organisasjoner og aktører Profesjoner...19 Profesjonalisering...20 Legene profesjonaliseres...21 Like enkelt for alle?...22 Kall og kamp...23 Semi - profesjoner Hvem eier oppgavene?...27 Profesjonssystemet...28 Fagets eller firmaets mann? Fra faglig til profesjonell ledelse...30 Faglig ledelse...30 Profesjonell ledelse Oppsummering og forventninger til funn...33 Problemforståelsen...34 Innføringen lokalt...35 Påvirkning på makt og ansvarsforhold Metode Studiens art...38 En kvalitativ studie...38 Komparativt tilfellestudie...39 Teoretisk fortolkende studier Datatilfang...40 Dokumentanalyse...41 Intervjuer...45 Reliabilitet og validitet Bakgrunn for reformen enhetlig ledelse...49 Fylkeskommunenes styring av sykehusene...50 Ledelse på avdelingsnivå- todelt ledelse...51 Øie- utvalget...52 Organisasjonskomité Tromsø prøvesykehus...54 Anderslandutvalget; ledelse i sykehus...55 NOU 1993: Stortingsvedtaket i

7 Steine utvalget; Pasienten først!, NOU 1997: New Public Management NPM, en reformbølge...59 New Public Management og enhetlig ledelse Den nasjonale debatten om enhetlig ledelse Hva er enhetlig ledelse? Aktørenes hovedsynspunkt...62 Norsk sykepleierforbund (NSF)...63 Den norske lægeforening Debatten blir offentlig...70 Helseministeren engasjerer seg...73 Debatten avtar Kvitt eller dobbelt? Erfaringer og konsekvenser Store helseforetak...85 Helse Bergen og Helse Stavanger Presentasjon av det regionale foretaket Helse Vest Helse Bergen...86 Før situasjonen; todelt ledelse på Haukeland sykehus...88 Forberedelse til enhetlig ledelse Eli rapporten...88 Eli rapportens høring...92 Styringsgruppens vurdering av høringssvarene...95 Ansettelsesprosessen...96 Profesjonskonflikt...97 Krevende direktørstillinger...98 Klinikkdirektørenes ansvarsområder Enhetlig ledelse ved en stor klinikk i Helse Bergen Ansvarsfordeling Klinikkens organisering Ansettelsen Skille mellom sak og person Medisinskfaglig rådgiver Hva er enhetlig ledelse på denne klinikken? Forholdet mellom profesjonsgruppene Oppsummering Helse Bergen Helse Stavanger Ny organisasjonsplan Enhetlig ledelse i Helse Stavanger Ansettelse av klinikkdirektører Maktkamp Legeledere vs. sykepleieledere Medisinskfaglig rådgiver Enhetlig ledelse på klinikknivå i Helse Stavanger Klinikkens organisering Konfliktfylt start Sykepleier eller leder? Klarere ansvarsforhold Oppsummering Helse Stavanger

8 6.8 Hva kjennetegner de store foretakene? Planlegging og organisering Gjennomføringen Effekten av omorganiseringen Små helseforetak Helse Førde og Helse Fonna Helse Førde Profesjonsstrid eller personstrid? Medisinskfaglige rådgivere Enhetlig ledelse på avdelingsnivå Helse Fonna HOS- prosjektet, sykehussamarbeidet Haugesund Odda Stord ( ) Den interne omorganiseringen Team- og blokkorganisering Ekstern omorganisering - helsereformen Enhetlig ledelse i overgangen fra Haugesund sykehus til Helse Fonna Fra blokk til klinikk Autonomi Ansettelsesprosessen og innføringen Profesjonsmakt og medisinskfaglige rådgivere Klinikk ikke problematisk på denne klinikken, men Klinikk Sprik mellom idé og virkelighet Positiv effekt Hva er enhetlig ledelse i Helse Fonna? Hva kjennetegner de små helseforetakene i studien? Planlegging og organisering Gjennomføringen Effekten av omorganiseringen Analyse Problemforståelsen Innføringen Planlegging og organisering Gjennomføring Erfaringene Makt- og ansvarsforhold Oppsummering Hvem skal lede? Studiens to dimensjoner Dimensjonen nasjonalt nivå versus lokalt nivå Dimensjonen store versus små foretak Hvem leder nå? Hvem skal lede? Denne studien i en større kontekst Videre forskning på temaet enhetlig ledelse og forholdet mellom profesjoner Den teoretiske tilnærmingen i studien

9 Litteratur Vedlegg

10 1. Innledning Hvordan kan måten sykehuset er organisert på utgjøre en forskjell for pasientene? I kjølvannet av en stor sykehusreform kan en som pasient og pårørende stille dette spørsmålet. I Norge tilbys vi et helsetjenestetilbud som er blant de beste i verden, likevel har vi forbedringspotensial. Pasienter, ansatte i helsesektoren og politikere ønsker stadig at tilbudet og ressursutnyttelsen skal forbedres. Sykehusorganisasjonen er i kontinuerlig bevegelse og utvikling. Mange små og store skritt innenfor legevitenskap og teknologi former det behandlingstilbudet vi som borgere i velferdsstaten møtes med. Helsetilbudet vårt omfatter mye mer enn det som skjer i den medisinske kjernevirksomheten. For å organisere alt som foregår utenfor og i sykehuset finnes det en rekke lover, regler og forskrifter. Disse sammenfaller med erfaringer og tradisjoner som organisasjonen og de som arbeider der bærer med seg. For at ressursutnyttelsen skal bli bedre må det gjøres noe annet enn å be allerede hardt arbeidende leger og sykepleiere om å jobbe raskere. Strukturer og rutiner må endres. Tanken er at dersom en kan organisere de kreftene som allerede finnes i systemet mer effektivt vil det til sist gi pasienten et bedre tilbud. Hvordan man best skal gjøre dette er imidlertid vanskelig å enes om, ettersom hver enkelt endring vil ha konsekvenser for hver enkelt aktør i deres arbeidshverdag, som yrkesutøvere i gruppe, eller privatpersoner. I denne oppgaven skal jeg undersøke hvordan en formell lov om ledelse i sykehus har blitt oppfattet og mottatt av de to sentrale profesjonsgruppene, leger og sykepleiere, og organisasjonen de arbeider i. 1.1 Oppgavens tema og problemstilling Fra inngangen av 2001 skulle alle norske sykehus ledes av en leder på alle organisasjonsnivå i sykehuset, etter prinsippet om enhetlig ledelse som er nedfelt i ny lov om spesialhelsetjenesten m.m av 2. juli I lovens ordlyd heter det i 3-9 at; Sykehus skal organiseres slik at det er èn ansvarlig leder på alle nivåer. Departementet kan i forskrift kreve at lederen skal ha bestemte kvalifikasjoner. Dersom kravet til 6

11 forsvarlighet gjør det nødvendig skal det pekes ut medisinskfaglige rådgivere. (spesialisthelsetjenesteloven ). Denne lovendringen, som sier at hvert nivå på sykehuset skal ledes av en ansvarlig leder, bryter med ledelsestradisjonen i sykehusene. Frem til lovendringen har de fleste norske sykehus organisert avdelingene sine med todelt ledelse. I den todelte ledelsen har en avdelingsoverlege og en oversykepleier vært likeverdige ledere og delt arbeidsoppgavene mellom seg etter respektive kompetanseområder. Helt siden har det vært fremmet forslag om å innføre enhetlig ledelse ved norske sykehus. Legene 3 har tidligere uttalt at de er positive til enhetlig ledelse, men i disse uttalelsene har enhetlig ledelse vært forstått som enhetlig legeledelse. For sykepleiernes kamp om anerkjennelse, kan den nye loven sees på som et fremskritt ettersom loven er profesjonsnøytral og sykepleiere nå har like stor mulighet til å bli ledere som leger. Legene har protestert høylytt mot å la seg lede av noen fra andre profesjoner enn sin egen, mens sykepleierne mener de som profesjon både har erfaring og kunnskap nok til å ivareta lederansvaret. I kjølvannet av lovvedtaket og ansettelser av ikke- leger i lederposisjoner har vi sett eksempler på profesjonskamp både på lokalt og regionalt nivå. Med dette som bakgrunn har jeg følgende tre problemstillinger: Hva kjennetegner problemforståelsen og den nasjonale debatten om enhetlig ledelse i sykehus? Hvordan har enhetlig ledelse blitt oppfattet og innført i de lokale foretakene? Hvordan har enhetlig ledelse påvirket makt og ansvarsforholdene mellom leger og sykepleiere generelt og på avdelingsnivå? Disse tre spørsmålene vil besvares gjennom en studie av den nasjonale debatten om enhetlig ledelse som foregikk i landets aviser våren 2002, empiriske undersøkelser av fire lokale foretak, og sekundære data i form av statistisk materiale som omhandler organisering og ledelse i norske sykehus. Sentrale spørsmål i tilknytning til problemstillingene vil være; Hvilket syn har leger og Flere utredninger har foreslått enhetlig ledelse som ledelsesprinsipp på avdelingsnivå i norske sykehus. Vi regner Øie- utvalget (1981) som det første, nedsatt av Norske kommuners sentralforbund. 3 I denne oppgaven vil jeg referere til legene og sykepleierne som to homogene grupper, dette er selvsagt en forenkling. 7

12 sykepleiere på ledelse, og hvilke tradisjoner bærer de to profesjonene med seg? Stemmer problemforståelsen på nasjonalt nivå overens med den på lokalt nivå? Og er det store forskjeller mellom lokale nivå? 1.2 Enhetlig ledelse I en sammenlignende undersøkelse i 58 norske somatiske sykehus gikk det fram at 86 % av de undersøkte sykehusene hadde todelt ledelse i 1999, mens 64 % av de spurte sykehusene fortsatt hadde todelt ledelse i juli 2001, et halvt år etter at loven trådte i kraft (Intorg 2002:14). Ved mange norske sykehus var altså omleggingen til enhetlig ledelse ikke klar ved inngangen av Det finnes sannsynligvis to hovedgrunner til det. For det første var det en stor omstilling for sykehusene å endre et system som aktørene hadde vært fortrolige med, og mange steder også fornøyde med. For det andre hadde man fått signaler fra den sittende Arbeiderpartiregjeringen om at en helsereform var på vei. Dette ville mest sannsynlig endre strukturen ved sykehuset ytterligere, og mange sykehus valgte derfor å avvente reformen. Den endelige innføringen av enhetlig ledelse ble derfor slått sammen med den store sykehusreformen initiert av Stoltenbergregjeringen med Tore Tønne som Helseminister. Sykehusreformen som ble innført fra innebar flere store endringer innenfor sykehussektoren. Det viktigste elementet i reformen er endringen i eierskap. Alle norske offentlige sykehus gikk fra å være fylkeskommunale til å bli statlig eid. I tillegg ble sykehusene delt inn i regionale og lokale regioner som er geografiske samlingspunkter for offentlig helsetjeneste. De regionale og lokale områdene er egne foretak med styrer, som fungerer som selvstendige rettssubjekter og som skal forvalte egen økonomi. De regionale foretakene står som eiere av sine underliggende lokale foretak. Bakgrunnen for endringene var ønsket om å skape en helhetlig organisasjons- og ansvarsreform med klarere ansvars- og rollefordeling (Ot. prp. nr :10). Det er altså ikke bare eierforholdene som har endret seg, men ansvarsforholdene i hele sykehusorganisasjonen skal ha blitt klarere. Ansvarsforholdene knyttes til to forhold. For det første er alle sykehus samlet under en felles eier, og for det andre skal foretaksorganiseringen tydeliggjøre den enkelte institusjon, og 8

13 især deres ledelse, ansvar for produksjonen av helsetjenester (Vareide 2002:5). Innføringen av enhetlig ledelse, som i utgangspunktet var uavhengig av sykehusreformen, har også som hovedformål å tydeliggjøre ansvarsforholdene på de ulike beslutningsnivåene i sykehuset. Ideologien bak både den store sykehusreformen og innføringen av enhetlig ledelse kan man spore tilbake til en internasjonal styringslogikk som i stor grad har vært basert på markedsmodeller, med privat sektor som forbilde; New Public Management (NPM)(Lian 2003:96). NPM - retningen taler altså for at offentlig sektor bør reformeres, og at det offentlige skal lære av det private næringsliv med vekt på borger- og brukermedvirkning, resursutnyttelse gjennom markedsmekanismer og tro på ledelse (Øgård 2000:33, Lian 2003: 116). Innføringen av enhetlig ledelse, som hadde gått litt sakte mange steder i påvente av hvilke endringer reformen ville føre til, fikk fornyet kraft gjennom sykehusreformen og fikk ny frist for endelig innføring sammen med de øvrige reformendringene Yrkeshierarkiet i sykehusene Sykehusets og legeprofesjonens fremvekst og utvikling går hånd i hånd. For å beskrive innføringen av enhetlig ledelse i et organisasjons- og profesjonsteoretisk lys må man kjenne det feltet reformen foregår i. Da legeprofesjonen fikk universitetsutdanning i 1811, og ble etter hvert en enhetlig gruppe med ny vitenskap. I mellomkrigstiden ble sykehuset en behandlingsinstitusjon og kunnskapsprodusent for hele det norske folk, og legevitenskapen alene var retningsgiver for utviklingen (Erichsen 1996, Berg 1987: 40). Ettersom vitenskapen og behandlingsmåtene ble mer spesialisert fikk sykepleierne større og mer kliniske oppgaver, underlagt legen. Legene var øverst i hierarkiet og hadde ansvar for all aktivitet på sykehuset, mens sykepleierne utøvde tildelte oppgaver (Berg 1987:40). Etter annen verdenskrig gjennomgikk sykepleierne et verdiskifte. I 1948 ble loven om autorisasjon av sykepleiere vedtatt, og kontrollen med sykepleieutdanningen ble overtatt av myndighetene. Etter hvert ble sykepleierne mer bevisst på sin egen kunnskap og posisjon og ville ikke lenger godta å være prisgitt legenes ordre. Sykepleierne organiserte seg og startet en debatt om ledelse samtidig som de selv også spesialiserte seg (Berg 1987:47). Sykepleierne vil ikke bare bære bekken het det i innlegg i fagmagasinet sykepleien i etterkrigstiden (Melby 9

14 1990:172). Utover femtitallet vokste det frem en rekke grener for spesialutdanning av sykepleiere (Melby 1990). I tiden etter dette har spesialiseringen i sykehusene og lege- og sykepleievitenskapen fortsatt å øke. Denne korte historiske gjennomgangen av sykehusets og profesjonenes framvekst illustrerer et mønster som innføringen av enhetlig ledelse truer eller i ytterste konsekvens bryter. Sykehuset og aktørene der er et system som har vokst seg stort og komplisert, og i fagenes yttergrenser blir ansvarsfordelingen uklar og kan føre til konflikter. Kjernen i konfliktene er en kontinuerlig diskusjon om hvem som har ansvar for hvilke arbeidsoppgaver og hvem som eier og behersker kunnskapen som trengs for å løse oppgavene. Det at norske sykehus og sykehusavdelinger nå skal ledes av en person, og ikke to slik som før, er med tanke på sykehusets ledelsestradisjon et kontroversielt lovvedtak. Når man studerer denne enkle lovendringen i en større kontekst man kan forstå hvorfor denne lovendringen har vært omstridt. Sett i sammenheng med sykehusreformen som førte til endret tilknytningsform og ny organisering i foretak er innføringen av enhetlig ledelse et ledd i en utvikling basert på New Public Management tankegang. For å forstå hvorfor innføringen av enhetlig ledelse kan oppfattes som en kontroversiell endring må man ikke bare kjenne den utenforliggende konteksten, men også organisasjonen der endringen skjer, og de aktørene som arbeider der. Innføringen av enhetlig ledelse, som i utgangspunktet er ment å bedre arbeidsorganiseringen for både pasienter og ansatte, blir av noen oppfattet som destruktiv og skaper uro. I tillegg blir den samme loven oppfattet og iverskatt på ulike måter i organisasjoner vi ser på som like. Hva som er årsaken til disse mekanismene er interessante spørsmål både for organisasjonsforskningen og sykehussektoren selv å få svar på. 1.4 Bruk av teori og metode For å si noe om hvordan en reform påvirker en organisasjon må man kjenne den organisasjonen man studerer. I mitt teoretiske rammeverk vil jeg beskrive sykehusorganisasjonen med begreper fra institusjonell teori og framheve de institusjonelle trekkene som kjennetegner sykehuset. 10

15 Uenigheten rundt prinsippet om enhetlig ledelse, og spesielt om profesjonsnøytral enhetlig ledelse kan bare forstås dersom man kjenner helseprofesjonenes historie og tradisjon. I denne oppgaven vil jeg forklare hvordan profesjonenes ulike utgangspunkt og historie har vært med å forme den måten sykepleiere og leger oppfatter seg selv og sin rolle i sykehuset i dag. Dersom vi kan forstå de ulike profesjonsgruppene sin egen selvforståelse kan vi finne logikken bak argumentasjonen deres. Et viktig element i legenes og sykepleiernes selvforståelse er gruppenes syn på ledelse. Det argumenteres ofte for at leger og sykepleiere har ulikt syn og ulik praksis når det kommer til ledelse (Erichsen 1996, Sommervold 1997) Jeg vil presentere disse og sette de to måtene å tenke på ledelse opp mot den tankegangen som ligger til grunn for enhetlig ledelse. For å besvare oppgavens problemstillinger vil jeg benytte meg av ulike typer data. Debatten om enhetlig ledelse vil belyses gjennom avisdebatten om enhetlig ledelse, samt offisielle uttalelser fra Norsk sykepleierforbund og Den norske lægeforening. For å beskrive og forklare hvordan de ulike lokale foretakene har oppfattet prinsippet om enhetlig ledelse og overført det til praksis vil jeg bruke innsamlede data fra de fire lokale foretakene i Helse Vest; Helse Bergen, Helse Stavanger, Helse Førde og Helse Fonna. I hvert foretak har jeg foretatt intervjuer med en aktør fra toppledelsen eller toppledelsens stab, dette har jeg valgt å referere til som nivå 1 i organisasjonen. Videre har jeg intervjuet en av de nye klinikkdirektørene i hvert foretak, det vil si de lederne som er bindeleddet mellom nivå 1 og det operative nivået. Klinikkdirektørene har jeg valgt å referere til som nivå 2. I tillegg til mine egne intervjuer vil jeg også benytte sekundære data fra surveyundersøkelser om ledelse og organisering av sykehus før og etter reformen. 1.5 Studien i en større kontekst Reformstudier, Profesjonsstudier (f.eks. Halvorsen 1995), og forholdet mellom leger og sykepleiere er ikke et nytt tema i vårt fag. I denne oppgaven trekkes det veksler på flere viktige bidrag. Vibeke Erichsens arbeid om fremveksten av den norske velferdsstaten, og legenes rolle i denne er et viktig bidrag (Erichsen 1991, 1996). Wenche Sommervolds arbeid om sykepleierprofesjonens fremvekst og tilnærming til ledelse er et annet (Sommervold 1996, 1997). I forhold til problemstillingene er ledelse et viktig tema. I statsvitenskapelig kontekst er det naturlig å trekke veksler på bidragene fra Haldor Byrkjeflot (1997, 1999, 2002) som beskriver 11

16 ulike ledelsesideologier basert på hver sine tradisjoner. Min hovedfagssoppgave dekker en liten del av et større prosjekt; ATM- prosjektet, som kartlegger og analyserer reformer i helsesektoren. Tema som inngår i prosjektet er for eksempel ledelse og omstilling i Helse Vest (Hallingstad 2004, Kjos 2005), ledelse og organisering i psykisk helsearbeid og kommunikasjons- og informasjonsarbeid i helseforetak (Johnson 2005, Svendsen 2005, Holme kommende). Også andre oppgaver tilknyttet prosjektet har omhandlet enhetlig ledelse, for eksempel sosiologen Torgeir Sveris hovedfagssoppgave (Sveri 2004) Temaet enhetlig ledelse har også vært studert i lys av profesjonsteori ved Forskningscenter for Ledelse & Organisation i Sygehusvæsenet (FLOS) i København 4. Tilnyttet FLOS har flere forskere og ph.d- stipendiater forsket på tilsvarende problemstillinger som ved ATM- prosjektet, i dansk kontekst (f.eks. Sognstrup 2003, Kragh Jespersen 2005). Etter reformeringen av norsk sykehusvesen i 2002 har det vært forsket mye på enhetlig ledelse. Mitt bidrag i denne litteraturen er blant annet å gi en grundig fremstilling av fremveksten av begrepet og prinsippet enhetlig ledelse. Dette gjør jeg gjennom å kronologisk presentere de utredningene og dokumentene som omhandler og foreslår som styringsprinsipp fra Øie- utvalget i 1981, via Stortingsvedtaket i 1995, til den endelige innføringen av prinsippet i Videre ønsker jeg å si noe om hvordan et nytt ledelsesprinsipp, som enhetlig ledelse er, blir oppfattet og brukt. I litteraturen om ledelse er det mange arbeider som omhandler ledelse som teoretisk tema, men lite om hvordan ledelse foregår i praksis. I den empiriske og analytiske fremstillingen min fokuserer jeg ikke bare på hva enhetlig ledelse er og hvordan det brukes, men på hvordan de ulike profesjonene oppfatter enhetlig ledelse, og hvorfor det oppfatter prisnippet som de gjør, i lys av profesjonenes historie. Gjennom å se på de to fagenes prinsipielle debatt om enhetlig ledelse, og iverksettingen på lokalt nivå, kan jeg finne ut om problemforståelsen er den samme i fagforbundet som hos den enkelte aktør. Videre undersøker jeg hvordan en gruppe ledere oppfatter sin egen rolle og hvilke erfaringer de som ledere har med det nye ledelsesprinsippet. 4 FLOS- arbeidet er avsluttet i sin opprinnelige form, men videreført ved Copenhagen Business school, Center for Health Management 12

17 1.6 Oppgavens struktur I det neste kapitlet vil jeg gjennomgå det teoretiske rammeverket jeg skal sortere empirien min etter og foreta analyse på bakgrunn av. Kapittel 3 er en gjennomgang av den metoden jeg har benyttet meg av i datainnsamlingen min og en problematisering av de metodiske vurderingene jeg har måttet gjøre undervegs i arbeidet. Videre vil jeg i kapittel 4 gi en summarisk gjennomgang av de offentlige utredninger og dokumenter som har foreslått eller gjennomgått enhetlig ledelse som ledelsesprinsipp. Gjennom denne gjennomgangen vil jeg vise at prinsippet om enhetlig ledelse ikke er helt nytt i diskusjoner som omhandler sykehusorganisering, men at begrepet har forandret seg undervegs og etter hvert har blitt en mer naturlig del av den strategiske tankegangen om organisering av forvaltningen og statlige organisasjoner. Den empiriske redegjørelsen min vil være tredelt. I kapittel 5 skal jeg presentere og analysere den offentlige debatten omkring enhetlig ledelse, med vekt på problemforståelse og argumentasjonen til enkeltpersoner som representanter for sine profesjoner og de to profesjonsgruppenes fagforbund. I kapittel 6 skal jeg presentere de to største foretakene i Helse Vest; Helse Bergen og Helse Stavanger. Framstillingen vil dreie seg om hvordan disse to foretakene med tungt fagmiljø, og Helse Bergen med sin universitetstilnytning oppfatter og har gjennomført innføringen av enhetlig ledelse. Dette skal danne grunnlaget for en sammenligning med de to små foretakene i Helse Vest; Helse Førde og Helse Fonna. I kapittel 7 vil jeg presentere de små foretakene på samme måte som jeg presenterte de store. Dette vil igjen danne grunnlaget for kapittel 8 som er en analytisk gjennomgang av de tre problemstillingene. Avslutningsvis vil jeg i kapittel 9 oppsummere de viktigste funnene i studien i lys av de teoretiske implikasjonene. 13

18 2. Teoretisk rammeverk Innføringen av enhetlig ledelse i norske sykehus er en reform som krever at innarbeidede rutiner for samarbeid og arbeidsdeling må endres. Avdelingsoverlege og avdelingssykepleierstillingen forsvinner og den nye stillingen enhetlig leder innføres. Det er denne nye stillingen som skaper diskusjon. I den todelte ledelsen har legene og sykepleierne utviklet en arbeidsdeling som har fungert godt de fleste steder. I enhetlig ledelse skal kun en leder ha ansvaret, og lederrollen skal være viktigere enn profesjonsrollen. Den enhetlige lederen får oppgaver som er en kombinasjon av de oppgavene avdelingsoverlege og avdelingssykepleier har hatt, og den enhetlige lederen skal være leder for alle på klinikken/avdelingen på tvers av profesjonsgrupper. Man kan stille spørsmål ved hvordan en endring i stillingsbeskrivelser for avdelingsledere kan skape så store reaksjoner som det har gjort. For profesjonene handler denne endringen om tradisjoner, posisjoner og makt. Maktforholdet i den todelte ledelsen endres og den nye stillingen som enhetlig leder gir grupper muligheten til å gjøre nye oppgaver og myndighetsområder til sine. Når man skal sette seg inn i hvorfor en organisasjonsendring, som i utgangspunktet ser logisk og ukomplisert ut, skaper store reaksjoner, må man se nærmere på det feltet endringene skjer innenfor, og de faggrupper som jobber der. Innføringen av enhetlig ledelse er nettopp en slik endring. I dette tilfellet er det viktig å forstå hvordan sykehusorganisasjonen fungerer og hvordan de ulike gruppene som arbeider der samhandler. I dette kapittelet vil jeg presentere den teorien jeg mener best kan belyse dette i forhold til problemstillingen min. Ved hjelp av bidrag fra institusjonell teori, profesjonsteori og ledelsesteori vil jeg forsøke å skape et bilde av sykehusorganisasjonen og de som arbeider der. Det er nødvendig å kjenne den historien organisasjonen og profesjonene har med seg for å forstå hvordan disse fungerer i dag. Det å kjenne historien gjør det lettere å skjønne hvordan endringene påvirker og hvorfor det oppstår reaksjoner. Gjennom å vise sykehusorganisasjonens trekk og profesjonenes historiske bakgrunn ved hjelp av kjente teoretiske bidrag fra vår faglitteratur ønsker jeg å danne en teoretisk tilnærming. Roness sier om teoretisk tilnærming at det er særskilde måtar å sjå på eit fenomen eller samanhengar mellom fenomen på. Dei fokuserer i seg sjølve ikkje på forklaringar, men kan gi grunnlag for at særskilde forklaringar er aktuelle. (Roness 1997). 14

19 2.1 Sykehuset 5 som institusjon Dersom man skal definere begrepet organisasjon enkelt og ved hjelp av klassisk institusjonsteori, kan man si at det er et system for målrettet virksomhet, eller en samling menneskelige ressurser som arbeider sammen mot et felles mål (Selznick 1997:18). Når man ser nærmere på en organisasjon finner man at denne definisjonen er svært forenklet og at virkeligheten er langt mer kompleks. Alle menneskene som arbeider innenfor organisasjonen har sin fortid, sine mål, og sine rutiner. Når enkeltmenneskene slår seg sammen oppstår det grupper, som også har egne mål og rutiner. Til sammen utgjør dette et komplisert system som består av mye mer enn mennesker som arbeider mot et klart definert mål. Det er når organisasjonen blir preget av menneskene i og rundt den målrettede virksomheten den får en tilleggsverdi. Philip Selznick definerer organisasjoner med slik tilleggsverdi som institusjoner. Enkelt kan man si at en organisasjon er de formelle og klare reglene og målsettingene for arbeidet, mens de institusjonelle trekkene representerer de uformelle og komplekse rutinene og normene som blir utviklet over tid (Selznick 1997:19). En institusjon består altså av et sett formelle lover og regler, samt en klar målsetting, og i tillegg uformelle regelsett og mål som er tilført gjennom menneskene i organisasjonen sine tanker, handlinger og relasjoner. Sykehuset må sies å klart falle innenfor definisjonen institusjon. Sykehusets institusjonelle preg skapes gjennom en fortolkningsprosess i forhold til sykehusets omgivelser. Dette innebærer at aktørene i sykehuset danner seg et inntrykk av sykehuset og dets rolle og verdier ut fra omverdenens oppfatning om hva et sykehus er (Sveri 2004). Sykehusets omgivelser; staten, regionale foretak, politikere, pasienter og potensielle pasienter har altså oppfatninger og forventninger til sykehuset, som påvirker aktørene i organisasjonen og dermed organisasjonens, eller det vi må kalle institusjonens fremtoning. Sykehusinstitusjonen har relativt stabile og homogene kjennetegn. Institusjonene er relativt like enten de ligger nord eller sør i Norge eller Europa. Både bygningsmassen, inndelingen i avdelinger og arbeidsrutinene er så like at en lege relativt enkelt kan skifte arbeidsplass fra ett sykehus til et annet uten å trenge særlig mye innføring. 5 Begrepet sykehuset brukes også om det som etter reformen heter lokale foretak 15

20 Institusjoner i endring Organisasjoner og institusjoner er begreper som assosieres med kontinuitet og forutsigbarhet, likevel er de stadig i endring. Forandringer som er i overensstemmelse med organisasjonens identitet foretas rutinemessig. Forandringer skjer da gjennom standardiserte prosesser uten at det vekker oppsikt. Det er store, planlagte endringer som berører organisasjonen i betydelig grad man kaller reformer. Når vi snakker om reformer og endringer er det viktig å se på hvor endringene kommer fra. Er endringene initiert fra organisasjonen selv, eller fra omgivelsene? I et institusjonelt syn er en derfor opptatt av hva som utgjør omgivelsene til disse institusjonene (Hatch 2001: 102, Christensen et al. 004). For sykehuset sin del har omgivelsene endret seg gjennom sykehusreformen 6, og det er nettopp denne endringen i omgivelsene som påvirker de endringene som skjer internt i sykehuset. Innføringen av enhetlig ledelse er lovpålagt fra Stortinget etter en årelang diskusjon om ledelse og ansvarsforhold i sykehus. Reformer slik som sykehusreformen, og innføringen av enhetlig ledelse oppstår når det er et sprik mellom hvordan en ønsker at en organisasjon skal fungere og hvordan den faktisk fungerer i praksis (Brunsson og Olsen 1990: 15). Brunsson og Olsen skriver at reformer er enkle å initiere og beslutte, men vanskelige å gjennomføre. Gjennomføringen krever ofte aktiv oppslutning fra de som skal reformeres, noe som innebærer at mange mennesker må endre sine arbeidsoppgaver og rutiner. Slike endringer vil av mange oppleves som vanskelige og noen aktører vil da bevisst eller ubevisst unngå endringen så langt det lar seg gjøre. Det kan også vanskeliggjøre innføringen at den forutsetter samarbeid mellom flere organisasjoner eller grupper i organisasjonen (Brunsson og Olsen 1990:17). De som er motstandere til reformer blir ofte sett på som irrasjonelle eller bakstreverske og motstanden kan tolkes som et resultat av vanetenking eller et forsvar for særinteresser. Motstanden mot reformer kan også ha sin begrunnelse i at de som skal reformeres kjenner organisasjonen bedre en de som reformerer, og at reformen ikke synes gjennomførbar eller effektiv (Brunsson og Olsen 1990:18). Dersom det er betydelig motstand mot endringen kan det føre til at endringene bare skjer på papiret og ikke i praksis. 6 sykehusreformen har overført avsvaret for sykehusdrift fra fylkeskommunen til staten, styrt gjennom foretaksorganisering. 16

21 Ramsdal og Skorstad karakteriserer sykehussektoren som stabil og tradisjonsrik selv om den er i stadig endring. De mener at stabiliteten skyldes at endringene i stor grad følger teknologisk og medisinsk utvikling, altså legevitenskapens utvikling. Det er først når maktrelasjonene i sykehuset blir utfordret at endringene utfordrer stabiliteten (Ramsdal og Skorstad 2004:92). Dette synet støttes av Vibeke Erichsen som fremhever legenes rolle som eksperter og deres mulighet til å påvirke helsepolitiske spørsmål i forhold til staten (Erichsen 1996:83). Når det gjelder innføringen av enhetlig ledelse er det en stor organisasjonsendring, som hadde til formål å endre ledelsesmønsteret både når det gjaldt formelle og uformelle rutiner og regler i sykehuset. Denne endringen i ledelsesmønster berører maktrelasjonene i sykehuset på den måten at andre faggrupper enn legene nå får tilgang til ledelsesposisjoner. Den medisinske profesjonen har blitt karakterisert som en arketypisk profesjon som har dominert helsesektoren (Coburn 1999:139). Ramsdal og Skorstad (2004:92) kaller denne dominansen for det medisinske hegemoniet og reformene i helsesektoren gjør at det medisinskfaglige hegemoniet i helsesektoren blir utfordret. Fordi medisinerne har stått i sentrum av helsesektoren mener Coburn at en analyse av denne profesjonen kan hjelpe oss å forstå forandringene som skjer og maktendringen i helsesektoren. Coburn sier at endringer som påvirker legene også må ha konsekvenser for andre profesjoner i feltet (Coburn 1999:140) Endringen berører med andre ord sykehuset på flere nivå, og innebærer at ulike grupper må forholde seg til endringen og samarbeide. Hvordan aktørene i organisasjonen handler i forhold til endringer kan variere med organisasjonens art. Tydeliggjøring av sykehusets organisatoriske trekk og mekanismer kan hjelpe meg å forstå hvordan innføringen av et nytt ledelsesprinsipp påvirker sykehuset som organisasjon. Komplekse organisasjoner og aktører Sykehuset er en kompleks organisasjon som kjennetegnes ved at mange ulike prosesser må håndteres samtidig, og det er stor variasjon og bredde i organisasjonens produksjon/aktivitet (Scott 1998:230). I et sykehus vil mange prosesser innenfor en rekke spesialiteter foregå samtidig. Sykehusets aktivitet er variert som følge av at produksjonen fortrinnsvis foregår i møtet mellom lege og pasient. På organisasjonskartet vil sykehuset tilsynelatende ha oversiktlig og enkel struktur, men i praksis går mye av aktiviteten i sykehuset på tvers av klinikker, avdelinger og poster. Sissel Vinge beskriver i sin doktorgradsavhandling at selv om arbeidet med pasienter er svært lite forutsigbart, er systemet de behandles i svært standardisert, og aktiviteten 17

22 følger en spesiell infrastruktur (Vinge 2003). Begrepet infrastruktur kan forklares som et organisatorisk språk som omhandler arbeidsrutiner; hvem skal gjøre hva, og hvordan. Disse systemene har en tendens til å bli tatt for gitt, slik at aktørene glemmer at de er der, og at de er menneskeskapte. Systemene kan dermed tolkes som riktige og fornuftige, og være så institusjonalisert inn i organisasjonen og aktørene, at de blir ute av stand til å stille spørsmål ved om systemene er fornuftige (Bowker og Star 1999). Arbeidet i sykehuset følger altså den infrastrukturen som er etablert av menneskene der, disse menneskeskapte kanalene styrer rutinene og arbeidsstrømmen i sykehuset. Delvis er infrastrukturen nedfelt i sykehusets formelle arbeidsinstrukser, andre rutiner er uformelle. Sissel Vinge og Morten Knudsen hevder, basert på Bowker og Stars infrastrukturbegrep, at infrastrukturen gjør institusjonene robuste mot endring fordi aktørene vil ha vanskelig for å endre på rutiner som de ikke i utgangspunktet er klar over (Vinge og Knudsen 2003:222). Som en kommentar til dette arbeidet argumenterer sosiologen Torgeir Sveri for at reformer som er ment å endre elementer i denne institusjonaliserte infrastrukturen bare kan effektueres dersom reformatorene og aktørene bevisstgjøres arbeidsorganiseringens praksis. Videre argumenterer han for at enhetlig ledelse lider nettopp under at det er et gap mellom reformatorenes ønske og forutsetningene for å gjennomføre. (Sveri 2005: 18). I tillegg til at infrastrukturen på sykehuset er viktig å ha kjennskap til når man skal forandre systemet på sykehuset, må man ta hensyn til aktørene der. I tillegg til å ha kompleks og sammensatt produksjonsaktivitet har sykehuset spesielle aktører. Organisasjoner med spesialiserte arbeidsoppgaver og ansatte med høyt kunnskapsnivå, slik som sykehuset, blir ofte kalt kunnskapsorganisasjoner eller profesjonelle organisasjoner. I profesjonelle organisasjoner blir den komplekse strukturen erstattet eller utvidet av komplekse aktører (Scott 1998: 254). Med komplekse aktører mener man spesialister med høyt kunnskapsnivå. De profesjonelle tar evner og kunnskaper med seg inn i organisasjonen og trenger lite opplæring der (Mintzberg 1993:202). En nyutdannet lege eller sykepleier har gjennom turnus og praksisordninger vært innom en rekke sykehus og helseinstitusjoner og har opparbeidet seg mye kunnskap både om faget, sykehusorganisasjonen og infrastrukturen som er relativt likt på tvers av institusjonene. De mange profesjonsgruppene som arbeider i sykehuset har felles kunnskap om organisasjonen og infrastrukturen, men samtidig ulike mål og verdier. I profesjonelle organisasjoner finner man de profesjonelle i selve kjerneproduksjonen i 18

23 organisasjonen og maktpyramiden er snudd opp ned slik at makten ligger hos spesialistene i kjerneproduksjonen.(scott 1998: , Mintzberg 1993: ). Profesjonsgruppene i sykehuset har ulik bakgrunn, kunnskap og verdier. Mellom profesjonene vil det derfor lett oppstå konflikter som handler om organisasjonens prioriteringer og mål, og samtidig kniving om makt og autonomi over ressurser og posisjoner (Perrow 1986:132). I og med at sykehuset er en sammensatt organisasjon med mange grupper, arbeidsoppgaver og prosesser gående samtidig, vil ulike faktorer påvirke ulike organisasjoner på ulik måte (Hatch 2001). Sykehusene har altså ett sett med grunnleggende og felles kjennetegn som gjør at vi kan kjenne dem igjen og skille dem fra andre organisasjoner. Videre vil det likevel være variasjon innad i gruppen av sykehus. Når jeg nå har beskrevet sykehuset som en institusjon med særegne kjennetegn og spesielle aktører har jeg fokusert på de generelle trekkene ved sykehuset som er relativt like og samlende for forståelsen vår av sykehuset. De lover og forskrifter sykehuset som en offentlig institusjon må forholde seg til gjør også at sykehusene er bundet til å arbeide etter de samme rutinene. Likevel er det mange faktorer som gjør at hvert enkelt sykehus skiller seg fra de andre. Og nettopp fordi lovene er like for hvert enkelt sykehus, kan forskjellene mellom sykehus tydeliggjøres når nye lover skal innføres. 2.2 Profesjoner Innenfor sykehuset arbeider det så mange ulike yrkesgrupper og profesjoner med hver sine kunnskapsfelt at det påvirker organisasjonens art, vi kaller slike organisasjoner for profesjonelle organisasjoner. Til nå har jeg beskrevet sykehusorganisasjonens art, jeg vil nå se nærmere på aktørene i organisasjonen, de profesjonelle. I samfunnsvitenskapen bruker man profesjonsbegrepet for å skille bestemte fag- og yrkesgrupper fra andre. I litteraturen har profesjonsbegrepet vært gjennom tre faser (Halvorsen 1995) I den første fasen definerte man profesjoner ut fra trekk eller egenskaper ved yrkesgruppen. Disse egenskapene var; egen organisasjonsutforming, esoterisk kunnskap 7, bestemt arbeidsmåte, 7 Esoterisk kunnskap; eksklusiv kunnskap. Kunnskap bare noen få har adgang til 19

24 system for opplæring (skoler), eksamen eller andre kriterier for opptak, samt etisk kodeks (Goode 1969:274 8, Ritzer og Trice 1969, Abbott 1988: 4, Halvorsen 1995:33). I den andre fasen som kalles reformfasen går profesjonsforskningen bort fra å typologisere profesjonsbegrepet til å omhandle makt og profesjonenes subjektive interesser (Halvorsen 1995: 33, Erichsen 1996: 25). Den tredje fasen i profesjonsforskningen har en historisk- sosiologisk tilnærming. Maktperspektivet i reformfasen åpnet for en mer helhetlig analyse av profesjonene enn det den funksjonalistiske trekk- definisjonen gjorde. I forlengelsen av denne utviklingen blir det i historisk sosiologi lagt vekt på profesjonene og relasjonene mellom dem, samt omgivelsene rundt profesjonsgruppene (Erichsen 1996: 26, Halvorsen 1995: 38). Den klassiske trekkdefinisjonen av profesjoner er et godt redskap for å skille grovt mellom profesjoner og ikke profesjoner, men den er ikke et godt nok redskap til å brukes alene. Goode (1969) mener man går glipp av de mest essensielle trekkene i profesjonaliseringen ved å bruke trekkdefinisjonen. For å gjøre bildet og forståelsen mer helhetlig må man se på profesjonsgruppenes særegenhet og spesielle kjennetegn. I tråd med utviklingen i profesjonsteorien er det viktig å se på hvordan profesjonene fungerer sammen. Senere i kapittelet vil jeg presentere Abbotts teori om profesjonssystemet, som tar for seg maktforhold og avhengighetsforhold mellom profesjonsgrupper. For å forstå hvorfor leger og sykepleiere er skeptiske til innføringen av enhetlig ledelse og hvorfor de to profesjonsgruppene er uenige vil jeg først se på trekk ved de to profesjonene. Profesjonalisering Når vi snakker om profesjonalisering mener vi den prosessen en yrkesgruppe har vært igjennom for å få status og autonomi slik at den kan kalle seg en profesjon, med andre ord profesjonsdannelse. Det som gjør at en yrkesgruppe kan kalle seg en profesjon er graden av kontroll over sin egen yrkesgruppe. Spesialisering øker potensialet for autonomi, og potensialet for autonomi øker med graden av esoterisk kunnskap (Johnson 1972: 41-45). Dersom man ser på karakteristika ved profesjonaliseringsprosessen kan man finne spilleregler for profesjonalisering (Johnson 1972: 21). De klassiske profesjonene som for eksempel jurister og leger har hatt ganske lik profesjonaliseringsprosess. 8 basert på Wilenski 1964:

25 Legene profesjonaliseres Fremveksten av legeyrket i Norge er vanskelig å skille fra fremveksten av sykehus. Sykehus, eller varianter av det vi kaller sykehus har eksistert i mange hundre år. I det Vibeke Erichsen kaller det pre- moderne sykehuset (ca ) var behandlingsfunksjonen fraværende eller minimal. Sykehusene eller hospitalene var hvile- eller gjestehus i religiøs regi. Hospitalene kan karakteriseres som sosialhjelpsinstitusjoner, og var drevet av håndverkere og kvinner som hadde kunnskap om urter og naturmedisin. De medisinske og behandlende profesjoner var ikkeeksisterende. På begynnelsen av tallet vokste det tidlig moderne sykehuset frem. I denne epoken kom legene på banen, men først og fremst som kunnskapsprodusenter (Erichsen 1996:66). Sykehusene var fortsatt ikke en behandlingsinstitusjon, men pleiehjem der en samlet kunnskap om symptomer og sykdomsforløp. På tallet manglet man fortsatt grunnleggende kunnskaper om mikroorganismer og fram til 1900 tallet ville et legebesøk i 50 % av tilfellene ikke ha noen som helst betydning for sykdomsforløpet (Ole Berg i foredrag på Rokkansenteret , Erichsen 1996: 65). Legene overtok presten og håndverkernes rolle og vi fikk et regimeskifte i sykehusene, nå var de det medisinske prinsipp som bestemte. Dette resulterte i at ulike mennesker fra ulike samfunnslag ble observert og behandlet, det var ikke lenger først og fremst en institusjon for sosialhjelp og fattigfolk, men også for interessante tilfeller. Legeprofesjonen vokste fram fra tre ulike grupper; apotekere, kirurger og physicus- gruppen. Apotekerne og kirurgene hadde bakgrunn i håndverkstradisjon, og var nederst i det profesjonelle hierarkiet. På toppen av hierarkiet var physicus- gruppen. De var skolerte universitetsmedisinere, som behandlet de velstående. Da medisinerutdanningen på universitetet i Oslo ble grunnlagt i 1811, var legene ennå ikke en enhetlig profesjonsgruppe. Først i 1836 ble legene en samlet profesjonsgruppe, og i løpet av tallet ble det utviklet et nytt kompetansefelt (Erichsen 1996:70). Ettersom legeprofesjonen fikk universitetsutdanning og ble en enhetlig gruppe med ny vitenskap, vokste det behandlende sykehuset fram. Denne epoken som fant sted i tiden etter første verdenskrig, kaller Erichsen for det moderne sykehus (Erichsen 1996). Sykehuset var nå en behandlingsinstitusjon og kunnskapsprodusent for hele det norske folk, uavhengig av klasse eller sykdomsbilde. Ettersom legene fikk mer kunnskap og sykehusene stadig behandlet større deler av befolkningen startet spesialiseringen. Denne kunnskapseksplosjonen og speisaliseringen 21

26 førte til at den flate organisasjonsstrukturen legene hadde sprakk og det vokste fram et yrkeshierarki (Berg 1987: 40). Spesialiseringen av det medisinske arbeidet førte også til at legene i større grad enn før trengte assistenter til arbeidsoppgavene sine. Sykepleierne fikk dermed mer medisinske arbeidsoppgaver. Sykepleierne ble som et resultat av dette underlagt legene i det medisinske hierarki og arbeidet deres foregikk i stor grad på legenes premisser. Legene kunne bestemme hvordan sykepleierne skulle gjøre de medisinske oppgavene sine, fordi legene hadde det behandlende ansvar av pasienten, og måtte påse at alt foregikk på korrekt måte (Berg 1987: 40). Like enkelt for alle? Hvis man forstår profesjonalisering som en prosess som handler om å vinne makt over kunnskap og handlingsrom, og hvordan man bruker ulike kanaler til å oppnå dette, er det interessant å se på hvordan leger og sykepleiere har hatt ulike forutsetninger. Den svenske professoren i historie Christina Florin ser på profesjonaliseringen av yrkesgrupper på slutten av tallet og begynnelsen av tallet. I denne tidsperioden vokser sykepleien fram som et eget yrke og starter sin profesjonaliseringsprosess. Florin ønsker å forklare hvorfor yrkesgrupper som var dominert av menn fikk mer anseelse enn kvinnedominerte yrker, selv når kvinnene var fra over og middelklassen. Hun mener svaret på dette ligger i at det var mennene som fant opp spillereglene for profesjonsdannelse og kvinnene hadde ikke samme forutsetningene for å spille med. Kvinnene hadde ikke rett på like lang utdanning som menn, kvinnene hadde ikke en betydningsfull rolle i sosiale nettverk og de hadde ikke muligheten til å endre dette da de ikke hadde stemmerett og tilgang til de politiske kanalene. Kvinnenes arbeid var ofte forberedelse til, og opprydding etter mennenes arbeid. Arbeidet var gjensidig avhengig, men på mennenes premisser (Florin 2004, Melby 1993). Profesjonaliseringsprosessen var i utgangspunktet kjønnsnøytral. Det ble altså ikke lagt vekt på om du var mann eller kvinne så lenge du hadde de kriteriene som talte, nemlig kunnskap. I praksis fungerte det ikke slik, da samfunnet rundt ikke var kjønnsnøytralt. Kvinnene hadde ikke samme forutsetning for å entre den arenaen profesjonaliseringen foregikk i. De aktivitetene som måtte til for å skaffe seg den rette kunnskapen og de rette kontaktene var sett på som upassende for kvinner, både av menn og kvinnene selv. Kvinnene måtte altså krysse grensen til det mannlige 22