KLINIKK FOR DYNAMISK PSYKOTERAPI

Transkript

1 KLINIKK FOR DYNAMISK PSYKOTERAPI SPØRRESKJEMA TIL PASIENT FØR TERAPI I dette heftet er det flere spørreskjemaer. Vi vil be deg fylle de ut i den rekkefølgen de ligger. Selv om du synes at det kan være mange spørsmål, vil vi be deg om å passe på at du svarer på alle sammen og at du ikke hopper over noen. Hensikten med disse spørsmålene er å få vite mer om deg, din bakgrunn og de problemene du ønsker hjelp for. Det kan hjelpe oss til å få bedre kunnskap om de problemer som folk ønsker hjelp for og hva slags tiltak som er nyttige. Sak nr.: Fylles ut av pasient: Dato for utfylling av spørreskjemaene: Dag Mnd År Navn:

2 Opplysninger om livssituasjon og oppvekst. Alder Kjønn: () Mann () Kvinne Oppvekst og bakgrunn Antall søsken (innkludert deg selv): Plass i søskenrekken: Fars yrke: Fars utdanning: () Folkeskole () Videreg.skole/gymnas (fullført) () Ungdoms-/realskole () Universitet/høgskole () Yrkesskole/fagskole Mors yrke: Mors utdanning : () Folkeskole () Videreg.skole/gymnas (fullført) () Ungdoms-/realskole () Universitet/høgskole () Yrkesskole/fagskole Føde- og oppvekststed: Mor Far Selv () Fiskevær/ landsbygd () Fiskevær/ landsbygd () Fiskevær/ landsbygd () Tettsted () Tettsted () Tettsted () Småby () Småby () Småby () Større by () Større by () Større by Hvis du har vokst opp flere steder (ulike kategorier) marker med tall i ruten foran den type oppvekststed der du har bodd lengst (=lengst, =nestlengst, osv.). Sammenlignet med andre, så hadde min familie under oppveksten: () Dårligere økonomi enn de fleste () Like god økonomi som de fleste () Bedre økonomi enn de fleste Nåværende livssituasjon Sivilstatus: () Enslig () Gift () Samboer () Separert / skilt () Enke/enkemann Antall barn: Alder yngste barn: Alder eldste barn:

3 Yrke og utdanning Yrke : Utdanning: () Folkeskole () Videreg.skole/gymnas (fullført) () Ungdoms-/realskole () Universitet/høgskole () Yrkesskole/fagskole Hva beskriver best din situasjon akkurat nå? (Kryss kun av for et alternativ). Jeg er () i lønnet arbeid Hvis ja, hvilket yrke eller hva slags arbeid har du? " () sykemeldt. Hvis ja, hvor lenge? " () under attføring/ rehabilitering. " () uføretrygdet. " () husmor/husfar. " () student/skoleelev. Hvis ja, hva slags skole/studium? " (7) pensjonert. " (8) arbeidsløs. Hvis ja, hvor lenge? Er du vanligvis i lønnet arbeid mer enn timer i uken? () JA () NEI Utførte du noe lønnet arbeid de siste to ukene? () JA () NEI SKOLEELEVER / STUDENTER Hvis du studerer / går på skole, hva beskriver best ditt studieprogram? () Fulltids student/skoleelev () / student/skoleelev () / student/skoleelev () / student/skoleelev ØKONOMI Har du hatt nok penger til å dekke dine og din families økonomiske behov den siste måneden? () Jeg hadde nok penger til å dekke behovene () Vanligvis hadde jeg nok penger, men noen mindre problemer () Ca. halvparten av tiden hadde jeg ikke nok penger, men trengte ikke å låne penger () Vanligvis hadde jeg ikke nok penger og trengte å låne fra andre () Jeg hadde store økonomiske vanskeligheter

4 PLAGER OG PROBLEMER (Før behandling) Vi vil gjerne lære mer om de plager og problemer mennesker som kommer til klinikken vår ønsker hjelp med. Vi vil derfor be deg om å beskrive så åpent og ærlig som mulig hvilke plager og problemer du ønsker å få bukt med. Det er plass til å beskrive to problemer. Du starter med det problemet du mest ønsker hjelp med og angir også hvor lenge du har hatt dette. Hva en opplever som grunn til sine problemer kan være forskjellig fra person til person. Vi vil be deg om å gi en kort beskrivelse av hva du selv tror kan være grunnen(e) til problemet. Det er viktig at du gir uttrykk for din egen mening, uten å tenke på om dette er en rimelig forklaring eller om andre vil være enig med deg. For hvert problem du fører opp, vil vi også be deg om å vurdere hvor mye dette problemet plager deg til daglig og hvor store muligheter du mener det er for at dette problemet vil kunne forandres gjennom behandling. Sett ring rundt det tallet passer best.. Det problemet eller den plagen du mest ønsker hjelp med: Hvor lenge har du hatt dette problemet? år mnd. Hva tror du selv kan være grunnen til dette problemet eller plagen? Hvor mye plager dette problemet deg til daglig? Sett ring rundt det tallet som passer best Ikke Lite En Ganske Mye Svært Kan ikke noe del mye mye bli verre Hva slag forandring tror du er mulig for dette problemet? Sett ring rundt det tallet som passer best Endre Bedre Bedre Bedre Bedre Bedre seg Forsvinne seg til seg lite seg en seg ganske seg mye svært mye helt det verre del mye BLA OM!

5 . Det problemet eller den plagen du dernest ønsker hjelp med: Hvor lenge har du hatt dette problemet? år mnd. Hva tror du selv kan være grunnen til dette problemet eller plagen? Hvor mye plager dette problemet deg til daglig? Sett ring rundt det tallet som passer best Ikke Lite En Ganske Mye Svært Kan ikke noe del mye mye bli verre Hva slag forandring tror du er mulig for dette problemet? Sett ring rundt det tallet som passer best Endre Bedre Bedre Bedre Bedre Bedre seg Forsvinne seg til seg lite seg en seg ganske seg mye svært mye helt det verre del mye Multisenter..9. Odd E. Havik

6 Spørsmål om mennesker i ditt liv. Nedenfor er en liste over personer som kan inngå i ens liv, som en del av ens sosiale nettverk. Vennligst svar på spørsmålene nedenfor ved å sette ring rundt de svaralternativene som passer best for hver av de personene som er satt opp. Begynn med spørsmål til venstre. Hvis du svarer ja () på spørsmål, så skal du også svare på spørsmål -- og for hver kategori av personer som er en del av ditt sosiale nettverk. Fylles ut for hver person der du har svart ja () på spørsmål :. Sett ring rundt hvilke personer som inngår i ditt liv og hvilke som ikke gjør det.. Hvor ofte har du kontakt med disse personene:. Hvor hengivende kan du være overfor disse personene, dvs. fritt vise hvor mye du bryr deg om dem?. Hvor hengivende opplever du at den (de) aktuelle personen(e) kan være overfor deg?. Når du har problemer eller opplever at noe er vanskelig, har du da kontakt med noen av disse menneskene, og opplever du at det hjelper? Ja, jeg har Nei, jeg har ingen Ingen kontakt Ca. ganger i året eller sjeldnere Månedli g Hver. dag Ukentlig Daglig I liten stor grad grad I I liten stor grad grad I Nei Ja, men ingen hjelp Ja, noe hjelp Ja, stor hjelp Ektefelle/samboer Kjæreste (som ikke er samboer eller ektefelle) Sønn (er), (ste/pleiesønn) Datter (døtre) (ste/pleiedatter) Mor (stemor, pleiemor) Far (stefar, pleiefar) Søster (søstre, halv-hel) Bror (brødre, halv-hel) Andre i familien Venn (Mannlig) Venn (Kvinnelig) Naboer Arbeidskollegaer (Hvis det er flere personer i en kategori, svar da for den kontakten som er hyppigst) (Hvis det er flere personer i en kategori, svar da for den kontakten du kan være mest hengivende ovenfor)

7 LIVSHENDELSER-F 7 Nedenfor er det listet opp en del hendelser som noen ganger kan bringe forandringer inn i livet til den som opplever dem. Finn fram til de hendelser du selv har opplevd i løpet av det siste året og sett et kryss i ruten utenfor denne hendelsen. For hver hendelse du har opplevd, skal du også angi om denne hadde en positiv eller negativ innvirkning på livet ditt da den skjedde. Dette gjør du ved å velge et tall fra skalaen nedenfor og du setter en ring rundt det tallet som passer best med din vurdering. Husk at du bare krysser av for hendelser som har inntruffet i løpet av det siste året Svært Ganske Litt Hverken negativ Litt Ganske Svært negativ negativ negativ eller positiv positiv positiv positiv Dødsfall. Fått trygd eller I familien sosial støtte Nær venn Jeg Partner Alvorlig sykdom eller skade Meg selv Fått ny jobb Familiemedlem Jeg Nær venn Partner Inngått ektesk./samboerskap Oppsagt fra/mistet jobben Jeg Skilsmisse/separasjon/brudd Partner på samboerforhold Problemer på jobben. Atskillelse fra fam./venner Jeg Partner Brudd med kjæreste Problemer med 7. Fått (ny) kjæreste skolegang/studier Jeg Fått nye venner Partner Flyttet hjemmefra 9. Byttet bosted Jeg Barnet mitt Stor endring i personlig økonomi Fått barn Gått av med. Jeg eller partner gravid pensjon Jeg eller partner abortert Tiltalt eller straffet for lovbrudd Oppdaget alkohol/stoffmisbruk Hos partner Utsatt for vold Hos egne barn Annet familiemedlem Annen hendelse Tore Stiles/Multisenter.8.9

8 8 FAR Dette spørreskjemaet er en liste over forskjellige holdninger og atferd hos foreldre. Vær vennlig og angi hvordan du husker din FAR var mot deg de første år av ditt liv. Merk av det tallet som kommer etter hvert spørsmål. Stemmer svært ganske ganske svært godt godt dårlig dårlig Snakket til meg med en varm og vennlig stemme Hjalp meg så mye som jeg trengte Lot meg få gjøre det jeg hadde lyst til Virket følelsesmessig kald mot meg Syntes å forstå mine problemer og bekymringer Var kjærlig mot meg 7 Likte at jeg tok mine egne beslutninger 8 Ville at jeg skulle bli voksen 9 Prøvde å kontrollere alt jeg gjorde Invaderte mitt privatliv Likte å diskutere ting med meg Smilte ofte til meg Hadde en tendens til å behandle meg som en liten unge Syntes å forstå hva jeg ønsket eller hadde behov for Lot meg bestemme ting selv Fikk meg til å føle meg uønsket 7 Fikk meg til å føle meg bedre hvis jeg var oppskaket 8 Snakket ofte til meg 9 Forsøkte å gjøre meg avhengig av seg Følte at jeg ikke kunne passe på meg selv uten at han var i nærheten Ga meg så mye frihet som jeg ønsket Lot meg gå ut så ofte som jeg ønsket Overbeskyttet meg Ga meg mye ros Lot meg kle meg slik jeg ønsket Multisenter..9. Oversatt Tore Stiles

9 MOR 9 Dette spørreskjemaet er en liste over forskjellige holdninger og atferd hos foreldre. Vær vennlig og angi hvordan du husker din MOR var mot deg de første år av ditt liv. Merk av det tallet som kommer etter hvert spørsmål. Stemmer svært ganske ganske svært godt godt dårlig dårlig Snakket til meg med en varm og vennlig stemme Hjalp meg så mye som jeg trengte Lot meg få gjøre det jeg hadde lyst til Virket følelsesmessig kald mot meg Syntes å forstå mine problemer og bekymringer Var kjærlig mot meg 7 Likte at jeg tok mine egne beslutninger 8 Ville at jeg skulle bli voksen 9 Prøvde å kontrollere alt jeg gjorde Invaderte mitt privatliv Likte å diskutere ting med meg Smilte ofte til meg Hadde en tendens til å behandle meg som en liten unge Syntes å forstå hva jeg ønsket eller hadde behov for Lot meg bestemme ting selv Fikk meg til å føle meg uønsket 7 Fikk meg til å føle meg bedre hvis jeg var oppskaket 8 Snakket ofte til meg 9 Forsøkte å gjøre meg avhengig av seg Følte at jeg ikke kunne passe på meg selv uten at hun var i nærheten Ga meg så mye frihet som jeg ønsket Lot meg gå ut så ofte som jeg ønsket Overbeskyttet meg Ga meg mye ros Lot meg kle meg slik jeg ønsket Multisenter..9. Oversatt Tore Stiles

10 SASB Veiledning: Du skal nå beskrive deg selv slik du vanligvis er. Det skal du gjøre ved å gå gjennom ulike utsagn. Disse utsagn vil være mer og mindre treffende for deg som person. Du skal gradere hvert utsagn etter hvor godt det passer for deg som person. Du setter ring rundt hvis utsagnet passer perfekt til deg og ring rundt hvis utsagnet ikke passer i det hele tatt for deg som person. Tallene mellom og setter du ring rundt hvis utsagnet ligger et sted mellom perfekt og ikke i det hele tatt. Hvis du setter ring rundt tallene -, betyr det at utsagnet ikke passer for deg (er usant), rundt tallene - at utsagnet passer for deg (er sant). = Passer ikke = Passer i det hele tatt perfekt. Jeg bryr meg ikke om meg selv og prøver ikke å utvikle gode egenskaper og væremåter Fordi jeg ønsker å hjelpe meg selv, prøver jeg å finne ut hva som egentlig foregår inne i meg I stedet for å komme i gang med det jeg trenger for min egen del, lar jeg det heller være og går rundt og dagdrømmer Jeg lar alle viktige personlige ting, valg, tanker og spørsmål passere uten å bry meg særlig om det Siden jeg kjenner både mine sterke og svake sider, kan jeg slappe av og være som jeg er Jeg gir meg selv anledning til å være glad og fornøyd med den jeg er Jeg anklager og bebreider meg selv, helt til jeg føler meg skyldfull, skamfull og slem Jeg arbeider målbevisst med å utvikle gode og verdifulle egenskaper og væremåter Jeg beundrer og er glad i meg selv på en svært kjærlig og øm måte Helt naturlig og uten videre har jeg omsorg for og tar vare på meg selv Jeg forkaster meg selv som verdiløs på en hensynsløs måte og overlater alt som skjer med meg til skjebnen Jeg tar ikke hensyn til og bryr meg ikke om å kjenne mitt "egentlige jeg" Jeg liker meg selv svært godt og føler meg vel når jeg har anledning til å være meg selv Jeg iakttar meg selv svært nøye, holder meg selv tilbake og legger bånd på meg selv Jeg har for vane å ha svært stram kontroll med meg selv Jeg lar meg selv bli knust, utslettet og ødelagt og reduserer meg selv til ingenting

11 = Passer ikke = Passer i det hele tatt perfekt 7. Jeg sliter meg ut og tømmer meg for krefter ved å legge alt for store byrder på meg selv Jeg kjæler for og setter pris på meg selv for å være den jeg er Jeg holder et øye med meg selv for å være sikker på at jeg gjør det som skal og bør gjøres Jeg prøver veldig sterkt å bli som et ideal Jeg lytter i trygghet til mine innerste og dypeste følelser og følger disse Jeg lar mine egne lidelser og plager gå upåaktet hen, selv når det virkerlig skader meg Jeg bruker alle mine krefter på å forsikre meg om at jeg følger de rette normer og regler og er ordentlig og skikkelig Jeg straffer og plager meg selv forferdelig hardt; jeg lar det gå utover meg selv Jeg får meg selv til å gjøre ting og å være på måter som alle vet ikke er bra for meg. Jeg narrer meg selv Jeg tar dagene som de kommer og legger ikke planer for morgendagen Jeg tar vare på mine interesser og beskytter meg selv på en god måte Jeg lar meg drive av sted, uten indre styring, mål eller retningslinjer Jeg bruker mye krefter på å pønske ut hva jeg trenger og behøver, og hvordan jeg skal oppnå det Jeg er fri og trygg til å la meg selv gjøre det jeg finner naturlig Jeg forstår og liker meg selv slik som jeg er. Jeg føler meg stødig og hel Uten bekymring føler jeg meg fri til å bli hva jeg vil Jeg er likeglad og uvøren; jeg lar meg selv uten videre havne i selv-ødeleggende situasjoner Jeg er åpen for kontakter med andre mennesker, steder og ting som jeg vet er bra for meg Jeg nedvurderer meg selv, forteller meg selv at alt jeg gjør er galt og at andre gjør det mye bedre Jeg pønsker ut måter for å såre og ødelegge meg selv på. Jeg er min verste fiende Oversatt Martin Svartberg/Multisenter..9.

12 IIP- versjon C Her er en liste med problemer som folk har i omgang med andre mennesker. Vennligst les hvert av disse og vurder om dette problemet har vært et problem for deg med hensyn til en eller annen betydningsfull person i ditt liv. Velg da det tallet som beskriver hvor plagsomt det problemet har vært, og sett en sirkel rundt dette tallet. EKSEMPEL: Hvor mye har du vært plaget av dette problemet? Det er vanskelig for meg å komme overens Ikke i det Litt Moderat Ganske Veldig med mine slektninger hele tatt mye mye Del I. Det følgende er ting du synes er vanskelig å gjøre i forhold til andre mennesker. Det er vanskelig for meg å : Ikke i det Litt Moderat Ganske Veldig hele tatt mye mye Stole på andre mennesker Si "nei" til andre mennesker Delta i grupper Holde ting hemmelig for andre mennesker La andre mennesker få vite hva jeg har bruk for Be en person om å slutte å plage meg 7 Presentere meg for nye mennesker 8 Konfrontere folk med problemer som oppstår 9 Hevde mine egne meninger overfor en annen person La andre mennesker få vite når jeg er sint Forplikte meg over lang tid i forhold til en annen person Være sjef over en annen person Være sint på andre når situasjonen gjør det nødvendig Omgås andre mennesker på en selskapelig måte Vise andre mennesker at jeg er glad i dem Komme overens med folk 7 Forstå andres synspunkter 8 Uttrykke mine følelser over andre direkte 9 Være bestemt når jeg trenger å være det Oppleve kjærlighet i forhold til en annen person Sette grenser for andre Støtte en annen persons mål med livet Føle nærhet til andre Virkelig bry seg om problemer andre mennesker har Krangle med en annen person Tilbringe tid alene

13 Det er vanskelig for meg å: Ikke i det Litt Moderat Ganske Veldig hele tatt mye 7 Gi en annen person en gave 8 Tillate meg å føle sinne overfor noen jeg liker 9 Sette en annens behov framfor mine egne Ikke bry meg med andres saker Ta imot råd og ordrer fra folk som har myndighet over meg Glede meg over et annet menneskes lykke Be andre mennesker om å omgås meg sosialt Være sint på andre mennesker Åpne meg og snakke om følelsene mine til andre Tilgi en annen person etter at jeg har vært sint 7 Ta hensyn til mitt eget beste når en annen blir krevende 8 Si mine egne meninger uten å bekymre meg for at jeg sårer en annen persons følelser 9 Være trygg på meg selv når jeg er sammen med andre mennesker Del II. Følgende er ting du gjør for mye: Ikke i det Litt Moderat Ganske Veldig hele tatt mye Jeg krangler for mye med andre mennesker Jeg føler meg for ansvarlig for å løse andres problemer Jeg lar meg altfor lett overtale av andre Jeg er for åpen overfor andre mennesker Jeg er altfor selvstendig Jeg er altfor aggressiv i forhold til andre Jeg prøver for sterkt å tekkes andre mennesker 7 Jeg klovner for mye 8 Jeg ønsker for mye å bli lagt merke til 9 Jeg stoler for mye på andre mennesker Jeg prøver for mye å kontrollere andre mennesker Jeg lar for ofte andres behov gå foran mine egne Jeg prøver altfor mye å forandre andre mennesker Jeg er for godtroende Jeg er overdrevent generøs overfor andre mennesker Jeg er for redd for andre mennesker Jeg er for mistenksom overfor andre mennesker 7 Jeg manipulerer andre for mye for å oppnå det jeg vil 8 Jeg forteller altfor lett personlige ting til andre 9 Jeg er for ofte uenig med andre Jeg holder andre altfor mye på avstand Jeg lar altfor lett andre mennesker utnytte meg Jeg føler meg for ofte flau overfor andre mennesker Jeg lar en annen persons elendighet for lett gå inn på meg Jeg ønsker for ofte hevn over andre..9: Oversatt av Tore Stiles/Per Høglend

14 SCL-9-R INSTRUKSJON: På de følgende sidene finner du listet opp en rekke plager og problemer som man av og til har. Les nøye gjennom hvert enkelt spørsmål - eller påstand - èn for èn, og sett ring rundt det svaralternativet som best beskriver HVOR MYE HVERT ENKELT PROBLEM HAR PLAGET DEG ELLER VÆRT TIL BESVÆR I LØPET AV DE SISTE 7 dager, i dag medregnet. Svarene du kan velge mellom er plassert over hver kolonne øverst på sidene. Du kan enten svare "ikke i det hele tatt" (), "litt" (), "måtelig" (), "ganske mye" (), eller "veldig mye" () på det enkelte spørsmål. Sett ring rundt bare ett tall for hvert spørsmål. Eksempel: Hvor mye var du plaget av:. Vondt i kroppen ikke i det hele tatt I løpet av de siste 7 dager, HVOR MYE HAR DU VÆRT PLAGET AV:. Hodeverk. Nervøsitet eller indre uro. Gjentatte ubehagelige tanker som ikke vil gi slipp. Matthet eller svimmelhet. Tap av seksuell lyst og interesse. Føler deg kritisk mot andre mennesker 7. Tror at en annen person kan kontrollere tankene dine 8. Føler at andre er skyld i de fleste av dine problemer 9. Vansker med å huske saker og ting. Bekymringer over slurv og uforsiktighet. Blir lett forarget eller irritert. Smerter i hjerteregionen eller bryst. Føler deg redd for åpne plasser eller på gaten. Føler deg energifattig eller langsommere enn vanlig. Tanker om å ta ditt liv. Hører stemmer som andre ikke hører 7. Skjelvinger 8. Føler at mennesker flest ikke er til å stole på 9. Dårlig matlyst. Gråter lett. Føler deg blyg eller engstelig i forhold til det motsatte kjønn. Føler deg liksom lurt i en felle eller fanget. Blir plutselig redd uten grunn. Ukontrollerbare raseriutbrudd. Føler deg engstelig for å gå hjemmefra alene. Klandrer eller bebreider deg selv for saker og ting 7. Smerter i korsryggen litt måtelig ganske mye 8. Føler at det er vanskelig å få veldig mye ting gjort 9. Føler deg ensom. Føler deg nedtrykt. Uroer og bekymrer deg for mye over saker og ting. Føler deg uten interesse for ting. Føler deg engstelig og redd. Føler deg lett såret. Føler at noen mennesker leser dine private tanker. Føler at andre ikke forstår deg eller bryr seg om deg 7. Føler at andre mennesker er uvennlige eller at de misliker deg 8. Må gjøre ting meget langsomt for å være sikker på at det blir riktig 9. Har hjertebank eller føler at hjerteslagene nærmest løper avgårde. Har kvalme eller urolig mage. Føler deg underlegen eller mindreverdig. Verk eller ømhet i musklene. Føler at andre iakttar deg eller snakker om deg. Har vanskeligheter med å sovne. Må kontrollere det du gjør en eller flere ganger. Problemer med å kunne bestemme deg 7. Føler deg engstelig for å reise med buss, trikk, tog, o.l. 8. Pustebesvær eller besvær med å få luft 9. Varme- eller kuldetokter gjennom kroppen. Må unngå bestemte saker, plasser eller situasjoner fordi de gjør deg engstelig

15 . Blir "tom" i hodet. Nummenhet og prikking i deler av kroppen. Klump i halsen. Føler håpløshet med henblikk på fremtiden. Konsentrasjonsproblemer. Føler deg svak i deler av kroppen 7. Føler deg anspent eller oppjaget 8. Føler deg tung i armer eller ben 9. Tanker om døden eller hvordan det er å dø. Spiser for mye. Føler ubehag når andre mennesker iakttar eller snakker om deg. Har tanker som ikke er dine. Føler trang til å slå, skade eller gjøre andre vondt. Våkner tidlig om morgenen. Føler en slags tvang mht. å måtte utføre visse handlinger flere ganger eller å måtte utføre dem på en helt bestemt måte - f.eks. berøre visse ting, telle eller vaske. Urolig eller forstyrret søvn 7. Kjenner impulser til å slå i stykker eller smadre ting 8. Har tanker eller ideer som andre ikke har, eller ikke forstår seg på 9. Føler deg meget sjenert eller forsagt når du er sammen med andre 7. Føler ubehag når du omgås mange mennesker på èn gang, f.eks. i butikker eller på kino 7. Føler det som om alt mulig er anstrengende 7. Angst eller panikkanfall 7. Føler ubehag ved å spise eller drikke ute blant folk, f.eks. på kafé, bar eller restaurant 7. Havner ofte i heftige diskusjoner eller i krangel 7. Føler deg nervøs når du må være alene 7. Synes at andre ikke setter nok pris på det du gjør 77. Føler deg ensom, selv når du er sammen med andre 78. Føler deg så urolig at du ikke kan sitte stille 79. Føler deg verdiløs 8. Føler at noe vondt eller leit vil komme til å hende deg 8. Skriker og kaster ting 8. Er redd for å skulle besvime når du er ute blant folk 8. Føler at folk vil komme til å utnytte deg om de får sjansen til det 8. Har seksuelle tanker og forestillinger som bekymrer deg 8. Har tanker om at du bør straffes for syndige ting du har gjort 8. Har skremmende tanker og forestillingsbilder 87. Tanker om at det er noe alvorlig feil med kroppen din 88. Føler deg aldri nær noe annet menneske 89. Skyldfølelse 9. Tror at det er noe i veien med din forstand Oversatt av Geir Nielsen og Olav Vassend

16 SPØRSMÅL OM MEDISINER Bruker du medisiner for psykiske problemer nå? Nei Ved behov Regelmessig Skriv navnet på det/de medikamentene du bruker, hvor ofte du tar dem og hva den daglige dosen er. Navn på medikament Hvor ofte pr. dag Tilsammen daglig dose (ml. - mg.) Spesifiser hvem som har ordinert medikamentet/ene. Psykoterapeuten din Andre ved den psykiatriske poliklinikken/sykehus Din allmennpraktiserende lege Andre (i så fall hvem):