Pro et contra. Forebygging for eller imot? Petr Skrabanek ( ) The authors say of Follies and Fallacies in Medicine:

Transkript

1 Forebygging for eller imot? Per Nafstad Pro et contra Per Nafstad Institutt for helse og samfunn, UiO Petr Skrabanek ( ) Follies and Fallacies in Medicine The death of human medicine and the rise of coercive healthism The authors say of Follies and Fallacies in Medicine: 'The aim of our book is to reach inquisitive minds, particularly those who are still young and uncorrupted by dogma. We offer no solutions to the problems we raise because we do not pretend to know of any. Both of us have been thought to suffer from scepticaemia* but are happy to regard this affliction, paradoxically, as a health promoting state. Should we succeed in infecting others we will be well content'. The authors say of Follies and Fallacies in Medicine: 'The aim of our book is to reach inquisitive minds, particularly those who are still young and uncorrupted by dogma. We offer no solutions to the problems we raise because we do not pretend to know of any. Both of us have been thought to suffer from scepticaemia* but are happy to regard this affliction, paradoxically, as a health promoting state. Should we succeed in infecting others we will be well content'. *Scepticaemia: An uncommon generalised disorder of low infectivity. Medical school education is likely to confer life-long immunity. In Follies and Fallacies in Medicine Skrabanek and McCormick cited Mencken: for every complex problem there is a solution that is simple, direct and wrong. Puritanism. The haunting fear that someone, somewhere, may be happy. 1

2 Ny blodprøve viser sykdomsrisiko En ny blodprøve kan forebygge nær halvparten av all sykdom, ifølge en ny studie. Danskene kan betale for å ta prøven. Nå ser norske forskere på studien. TV2: Forskning har vist at allsang forebygger helse problemer Aftenposten 27/06/2010 The 2009 L'Aquila earthquake. Cancer etiology. Variation in cancer risk among tissues can be explained by the number of stem cell divisions. Tomasetti c et al Science 2015 Forholdet mellom forebyggende medisin og vitenskap Vitenskap (science) Tester etiologiske hypoteser (ved å forsøke å forkast hypoteser) Folkehelsearbeid Tester etiske hypoteser (gjennom utprøving og kritikk) Forholdet mellom forebyggende medisin og vitenskap Vitenskap (science) Tester etiologiske hypoteser (ved å forsøke å forkast hypoteser) Folkehelsearbeid Tester etiske hypoteser (gjennom utprøving og kritikk) Mange aktører Mangel på «kunnskap» Kommersialisering direkte og indirekte 2

3 Forskning Comfort zone activity importance Hvorfor er det så vanskelig? genetic biomarkers individual disease individual environment region global Rollness om 50 års løgn om fett og undertrykking av lavkarbo og Den store feite forskningsskandalen Allerede på femtitallet mente Englands mest framstående ernæringsforsker, John Yudkin, at sukker var farligere enn fett. Da han utgav boka «Pure, White and Deadly» i 1972, var han ikke lenger framstående, men utskjelt og utstøtt. Ikke fordi hans funn var erstattet av ny viten. Bare fordi en mektig og samstemt gruppe av amerikanske forskere hadde vedtatt en ny sannhet: Mettet fett fører til økt kolestrol, som fører til fedme, hjerte/karsykdommer og diabetes. Dermed ble fettet utpekt til selve Ondet i de offentlige kostholdsrådene fra åttitallet. Selv egg ble kjempefarlig. Millioner av mennesker tok advarslene alvorlig og erstattet fettet med raffinerte karbohydrater. Som gjorde folk mindre mette - og så fetere og sykere. Tusenvis døde fordi de fulgte statlige sunnhetsråd. _rolness/ / Yudkin J; Lancet 1964 DIETARY FAT AND DIETARY SUGAR IN RELATION TO ISCHAEMIC HEART-DISEASE AND DIABETES. Summary National levels of consumption of fat and of sugar are closely similar. Statistics relating fat intake to ischemic heart-disease or diabetes mellitus in different populations may therefore express only as indirect relationship, and the causal relationship may be with sugar. Krav til tilstrekkelig kunnskap Klinisk medisin Forebyggende helsearbeid Yudkin J; Lancet

4 Hva er tilstrekkelig kunnskap og hvem bestemmer hva som er tilstrekkelig kunnskap? No evidence of effect is not no effect Finn Wisløff og Sigbjørn Fossum 2012 John Snow Forskning har vis at ---- September 1854: "The most terrible outbreak of cholera which ever occurred in this kingdom " FHI: Bisfenol A fremskynder utviklingen av diabetes type 1 hos disponerte mus The perplexing four-layer paradox of modern medicine Disillusioned Doctors The Worried Well The Soaring Popularity of Alternative Medicine The Spiraling Cost of Health Care Sannsynlighet James Le Fanu (1999) 4

5 Antall Jeg kan si deg at å røyke 2 pakker om dagen i N år vil øke din risiko for å få lungekreft med 10 ganger". Jeg kan si deg med 95 prosent sikkerhet at å røyke 2 pakker om dagen i N år vil øke din risiko for å få lungekreft med mellom A og B ganger". " Jeg kan si deg med 95 prosent sikkerhet at å røyke 2 pakker om dagen i N år vil øke din risiko for å få lungekreft med mellom A og B ganger, hvis jeg antar at det ikke er noen systematiske feil i mine observasjoner " Jeg kan si deg med 95 prosent sikkerhet at å røyke 2 pakker om dagen i N år vil øke din risiko for å få lungekreft med mellom A og B ganger, og jeg har prøvd å korrigere for skjevhetene C, D og E ved å bruke a priori fordelinger av S, T and U, som jeg tror (men jeg kan ikke være sikker) er rasjonelle og dekkende". Sannsynlighet Risiko Populasjon (sick individual sick populations) Årsak Forskjellige forebyggende felt For eksempel: Levevaner (tobakk, rus, kosthold etc.) Ulykker Smittevern/vaksinering Miljømedisin/forurensning Arbeidsmedisin Acute vs. chronic Frailty susceptibility or probability for morbidity & death Cumulative life-time exposure Model of chronic diseases with acute exacerbations Acute effect Δt Chronic effect Δt Death Personer drept eller skadd i veitrafikkulykker i Norge Drept Meget alvorlig skadd Birth (modified from National Research Council, 2002) T e T 0 (Age at death) Time

6 Rate/100,000 personår Rate/100,000 personår Antall menn Initiation Chronic disease process First biological effect (example: 1. cancer cell) Diagnosis Death Primær, sekundær og tertiær forebygging Primærforebygging: Helsefremmende sykdomsforebyggende Sekundærforebygging: Forebygge ytterlig sykdom hos en som er syk ( tidlig diagnostisering og tidlig behandling ) Exposure??? Tertiærforebygging: Forebygge konsekvenser når hendelsen er der H. Meyer 2010 Hvordan fordelte dødeligheten seg i befolkningen mht s- kolesterol? Total kolesterol og død av hjerteinfarkt (IHD) 9786 menn år, undersøkt , fulgt ut menn i aldersgruppen år som deltok i hjertekarundersøkeslen i tre norske fylker i perioden Fulgt ut 1992 mht død av hjerteinfarkt ved kobling mot dødsårsaksregisteret Total kolesterol Total kolesterol og død av hjerteinfarkt (IHD) 9786 menn år, undersøkt , fulgt ut 1992 Total kolesterol og død av hjerteinfarkt (IHD) 9786 menn år, undersøkt , fulgt ut døde 103 døde 50 døde Total kolesterol Total kolesterol 6

7 Rate/100,000 personår Geoffrey Rose: A small reduction in risk in a large number of people may prevent many more cases than treating a small number at higher risk Massestrategi vrs. høyrisikostrategi Prevention paradox: a preventive measure which brings much benefit to the population, offers little to each participating individual H. Meyer 2010 Radon: Risiko for lungekreft Gruvearbeidere klar risiko ved høye verdier 7 epidemiologiske studier Lungekreft fra radon, effekt av tiltak pr år Radon nivå, r Relativ risiko, RRr Bq/m 3 «Intermediate/indirect measures» Total kolesterol og død av hjerteinfarkt (IHD) 9786 menn år, undersøkt , fulgt ut 1992 Obesity BP Osteoporosis Cholesterol BW 28 døde 103 døde 50 døde Total kolesterol 7

8 Causal graphs Forebygging: «Life style» «U X» «Life style» Osteoporosis Hypertension Fracture CVD Tiltak! (ikke risiko!) «U X» «Life style» «U X» Birth weight Death Evaluering (effekt av tiltak!) North Karelia Project Total Mortality 1970/ / 1977 Decline (%) North Karelia M Kuopio M North Karelia F Kuopio F Age adjusted death rates/100. Age group yr Økt bevissthet/kommunikasjon om fysisk aktivitet En times fysisk aktivitet per dag i hele grunnskolen og videregående skole Tiltak rettet mot arbeidsplass Kickoff for sunnere livsstil i alle kommuner to ganger per år. Kommunisere tilpassede kostråd til ulike grupper, blant annet overvektige Kompetansekrav til lærere Forby transfett og utrede tiltak for å redusere inntak av mettet fett, f.eks. gjennom avgifter. McCormick J and Skrabanek P. Lancet 1988 Fig 2. Cumulative coronary heart disease (CHD) and total mortality rates for multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group participants. Heavy line indicates men receiving usual care (UC); thin line, men receiving special intervention (SI). Number of men alive with follow-up of seven years or longer: 3,117 UC and 3,118 SI. 8

9 Multifactorial trial in the prevention of coronary heart disease: 3. Incidence and mortality results WHO EUROPEAN COLLABORATIVE GROUP* The net overall reduction in CHD rates for deaths was 7.4% (95% CI: 29 to +15%) European Heart Journal (1983) 4, GK Resaland Luftforurensning tar syv millioner liv årlig (Aftenposten ) - Høye nivåer av svevestøv fører blant annet til luftveislidelser, hjerte-kar-sykdommer og redusert livskvalitet. En reduksjon av konsentrasjonene i Oslo med et mikrogram per kubikkmeter luft sparer hvert år minst 300 tapte friske, leveår, sier direktør Camilla Stoltenberg i Folkehelseinstituttet. Forby diselbiler Datokjøring 9

10 Annual mean PM2.5 concentrations Medikalisering Bivirkninger Stigmatisering BT Pre diabetes Fedme Osteoporose Fysisk inaktivitet Worldwide trends in diabetes since 1980: a pooled analysis of 751 population-based studies with 4 4 million participants Since 1980, age-standardised diabetes prevalence in adults has increased, or at best remained unchanged, in every country. Together with population growth and ageing, this rise has led to a near quadrupling of the number of adults with diabetes worldwide Lancet. S (16) Økt bevissthet/kommunikasjon om fysisk aktivitet En times fysisk aktivitet per dag i hele grunnskolen og videregående skole Tiltak rettet mot arbeidsplass Kickoff for sunnere livsstil i alle kommuner to ganger per år. Kommunisere tilpassede kostråd til ulike grupper, blant annet overvektige Kompetansekrav til lærere Forby transfett og utrede tiltak for å redusere inntak av mettet fett, f.eks. gjennom avgifter. The epidemic of pre-diabetes: the medicine and the politics BMJ 2014; Yudkin JS 10

11 Summary box Clinical context Attempts to tackle the increasing prevalence of diabetes have focused on identifying and treating people at risk of developing the disease Diagnostic change The definition of people at risk has expanded from impaired glucose tolerance to include people with raised fasting glucose or glycated haemoglobin (HbA 1c ) concentrations and cut-off points have been lowered Rationale for change People in all the above categories have a raised diabetes risk, although prediction is poorer for fasting glucose and HbA 1c than for impaired glucose tolerance Leap of faith Treatment of people in newly defined categories will improve mortality and morbidity Impact on prevalence The expanded categories increase the prevalence of pre-diabetes by twofold to threefold Evidence of overdiagnosis New definitions result in over 50% of Chinese adults having pre-diabetes Harms from overdiagnosis A label of pre-diabetes bring problems with self image, insurance, and employment as well as the burdens and costs of healthcare and drug side effects Limitations of evidence No studies have examined the effect of lifestyle or drug interventions in newly added subcategories Conclusion Diabetes prevention requires changes to societies and therefore a concerted global public health approach. Diagnoses and thresholds for clinical application may Point prevelence of individuals in each age group (20 79 years) who report established disease (here defined as myocardial infarction, stroke, angina pectoris, diabetes or being on antihypertensive treatment) or one or more of the risk factors studied [i.e. prehypertension or hypertension; high cholesterol; overweight or waist obesity; smoking; or close relatives with cardiovascular diseases (CVD)]. unrealistically burden societies in exchange for limited value Petursson H et al. Eval Clin Pract Forebyggingsdilemma Forebyggende medisin er opptatt av de uløste oppgavene Den forebygde takker ikke - et løst helseproblem kommer i glemmeboken. Liten effekt hos den enkelte, kan ha stor betydning for samfunnet Tiltak mot ikke syke personer Personlig frihet (selvrealisering) vs. regulering Tiltak kan være vanskelig å evaluere Noe kommer i stedet for forebygde tilstander eller endret adferd Ikke bare helsevesenets domene Forebygging gir lite oppmerksomhet 11