Forventa levealder Forebygging bygd på dokumenterte effekter eller politiske valg? Pro et contra

Transkript

1 Forventa levealder Forebygging bygd på dokumenterte effekter eller politiske valg? Per Nafstad Forventa levealder ved fødselen, kvinner og menn. Kjelde: Statistisk sentralbyrå. Dødelighet av hjerteinnfakt og annen iskemisk hjertesykdom hos menn og kvinner i aldersgruppen år, Døde per innbyggere, aldersstandardisert. Pro et contra Sosial ulikhet forventet levealder Vekt og inntak av fisk i svangerskapet Fysisk aktivitet og hjerte-kar-sykdom Fedme og dødelighet Luftforurensning og død 1

2 JAMA Pediatr. 2016; CONCLUSIONS AND RELEVANCE High maternal fish intake during pregnancy was associated with increased risk of rapid growth in infancy and childhood obesity. Our findings are in line with the fish intake limit proposed by the US Food and Drug Administration and Environmental Protection Agency. Stratakis N et al JAMA Pediatr Gjennomgangen fra 2016 viste altså at langtidseffektene av fysisk aktivitet er forbausende dårlig dokumentert. Vet vi egentlig om fysisk aktivitet er bra for helsen? Ingen legemidler ville blitt tillatt solgt hvis helseeffekten var like svakt dokumentert som effekten av fysisk aktivitet. Vi kan ikke stille lavere krav til dokumentasjonen av helseeffekter av levevaner enn vi stiller til dokumentasjonen av legemidler. For levevaner er mye viktigere for folkehelsen enn legemidler. Aftenposten 05.feb.2018 BMI and all cause mortality: systematic review and non-linear dose-response meta-analysis of 230 cohort studies with 3.74 million deaths among 30.3 million participants. Conclusion Overweight and obesity is associated with increased risk of all cause mortality and the nadir of the curve was observed at BMI among never smokers, among healthy never smokers, and with longer durations of follow-up. The increased risk of mortality observed in underweight people could at least partly be caused by residual confounding from prediagnostic disease. Lack of exclusion of ever smokers, people with prevalent and preclinical disease, and early followup could bias the results towards a more U shaped association. Aune D et al BMJ;2016;353:i2156. doi: /bmj.i2156. In 2010, overweight and obesity were estimated to cause 3 4 million deaths, 3 9% of years of life lost, and 3 8% of disability-adjusted life-years (DALYs) worldwide. The rise in obesity has led to widespread calls for regular monitoring of changes in overweight and obesity prevalence in all populations. Comparable, up-to-date information about levels and trends is essential to quantify population health effects and to prompt decision makers to priorities action. We estimate the global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during Ng M et al. Lancet

3 Cumulative risk of dementia with increasing age by BMI category in women Qizilbash N et al Lancet Diabetes Endocrinol 2015 Qizilbash N et al Lancet Diabetes Endocrinol 2015 Sosial ulikhet forventet levealder Vekt og inntak av fisk i svangerskapet Fysisk aktivitet og hjerte-kar-sykdom Fedme og dødelighet Luftforurensning og død North Karelia Project Hva er tilstrekkelig kunnskap og hvem bestemmer hva som er tilstrekkelig kunnskap? Total Mortality 1970/ 1976/ Decline (%) North Karelia M North Karelia F Age adjusted death rates/100. Age group yr Finn Wisløff og Sigbjørn Fossum 2012 McCormick J and Skrabanek P. Lancet

4 North Karelia Project Forebygging: Store forventninger og entusiasme Total Mortality 1970/ / 1977 Decline (%) North Karelia M Kuopio M North Karelia F Kuopio F Age adjusted death rates/100. Age group yr McCormick J and Skrabanek P. Lancet 1988 Forebygging: Store forventninger og entusiasme Skrabanek Ny blodprøve viser sykdomsrisiko En ny blodprøve kan forebygge nær halvparten av all sykdom, ifølge en ny studie. Danskene kan betale for å ta prøven. Nå ser norske forskere på studien. Aftenposten 27/06/2010 TV2: Forskning har vist at allsang forebygger «helseproblemer» - Jeg opplever at stress er en stadig mer betydelig årsak til denne type smertetilstander. I tillegg er statisk belastning grunnet mye stillesitting, dårlige arbeidsstillinger og generelt lite bevegelse noe som øker sjansene for smerter i bevegelsesapparatet. Men kosthold og generell holdning til livet vil også påvirke hvordan ditt bevegelsesapparat fungerer, forklarer , kiropraktor og medlem av Norsk Kiropraktorforening, til Kvinneguiden. Dagbladet

5 Økt bevissthet/kommunikasjon om fysisk aktivitet En times fysisk aktivitet per dag i hele grunnskolen og videregående skole Tiltak rettet mot arbeidsplass Kickoff for sunnere livsstil i alle kommuner to ganger per år. Kommunisere tilpassede kostråd til ulike grupper, blant annet overvektige Kompetansekrav til lærere Forby transfett og utrede tiltak for å redusere inntak av mettet fett, f.eks. gjennom avgifter. No evidence of effect is not no effect Forholdet mellom forebyggende medisin og vitenskap Vitenskap (science) Tester etiologiske hypoteser (ved å forsøke å forkast hypoteser) Folkehelsearbeid Tester etiske hypoteser (gjennom utprøving og kritikk) Hvorfor er det så vanskelig? Krav til «evidens» for medisinske beslutninger Klinisk medisin Forebyggende helsearbeid Vitenskapelig evaluering av forebygging «Eksperimentell» forskning Rct «lab» Epidemiologisk forskning 5

6 «Eksperimentell» forskning FHI: Bisfenol A fremskynder utviklingen av diabetes type 1 hos disponerte mus føre vare Skadene er størst hos barn cocktail-effekter «Eksperimentell» forskning Epidemiologisk forskning Epidemiologi Epidemiologi John Snow Sosial ulikhet forventet levealder Vekt og inntak av fisk i svangerskapet Fysisk aktivitet og hjerte-kar-sykdom Fedme og dødelighet Luftforurensning og død 6

7 Epidemiologi Epidemiologi Risiko (sannsynlighet) og kontrastering av risiko mellom grupper i en eller flere populasjon Funn: Statistiske assosiasjoner mellom variabler som må tolkes. Epidemiologi Forårsaker røyking lung kreft? På spørsmål om røyking forårsaker lungekreft blir en ærlig epidemiolog nødt til å svare: Forsøksvis oversatt fra CC Tam 2005 Jeg kan si deg at å røyke 2 pakker om dagen i N år vil øke din risiko for å få lungekreft med 10 ganger". Jeg kan si deg med 95 prosent sikkerhet at å røyke 2 pakker om dagen i N år vil øke din risiko for å få lungekreft med mellom A og B ganger". " Jeg kan si deg med 95 prosent sikkerhet at å røyke 2 pakker om dagen i N år vil øke din risiko for å få lungekreft med mellom A og B ganger, hvis jeg antar at det ikke er noen systematiske feil i mine observasjoner " Jeg kan si deg med 95 prosent sikkerhet at å røyke 2 pakker om dagen i N år vil øke din risiko for å få lungekreft med mellom A og B ganger, og jeg har prøvd å korrigere for skjevhetene C, D og E ved å bruke a priori fordelinger av S, T og U, som jeg tror (men jeg kan ikke være sikker) er rasjonelle og dekkende". På det tidspunktet har de som spurte antagelig angret på at de spurte, mens de damper i vei på sine sigaretter og kanskje tar seg en ekstra whisky også. Smith G D Int. J. Epidemiol. 2011;40:

8 Vitenskapelig evaluering av forebygging Måle effekt av tiltak! Ideelt: sammenligne den virkelige situasjonen etter et tiltak med den kontra faktiske situasjonen (hva hadde skjedd hvis jeg ikke hadde gjort dette tiltaket). Sosial ulikhet forventet levealder Vekt og inntak av fisk i svangerskapet Fysisk aktivitet og hjerte karsykdom Fedme og dødelighet Luftforurensning og død 8

9 Sosial ulikhet forventet levealder Vekt og inntak av fisk i svangerskapet Fysisk aktivitet og hjerte karsykdom Fedme og dødelighet Luftforurensning og død Statin-behandling reduserer dødelighet Brystkreft screening fører til reduserte dødelighet av brystkreft (?) Slutt på vitenskapsfilosofien Akutt vs. kronisk Frailty susceptibility or probability for morbidity & death Model of causation of acute exacerbations Acute effect Δt Death Disease Birth (modified from National Research Council, 2002) T e T 0 (Age at death) Time 9

10 Frailty susceptibility or probability for morbidity & death Model of chronic disease causation Cumulative life-time exposure Chronic effect Δt Death Frailty susceptibility or probability for morbidity & death Cumulative life-time exposure Model of chronic diseases with acute exacerbations Acute effect Δt Chronic effect Δt Death Birth (modified from National Research Council, 2002) T e T 0 (Age at death) Time Birth (modified from National Research Council, 2002) T e T 0 (Age at death) Time 350 Personer drept eller skadd i veitrafikkulykker i Norge Temperature difference in Europe from the average during the European Heath Wave Antall Drept Meget alvorlig skadd Initiation Chronic disease process First biological effect (example: 1. cancer cell) Diagnosis Death Primær, sekundær og tertiær forebygging Primærforebygging: Helsefremmende sykdomsforebyggende Sekundærforebygging: Forebygge ytterlig sykdom hos en som er syk ( tidlig diagnostisering og tidlig behandling ) Exposure??? Tertiærforebygging: Forebygge konsekvenser når hendelsen er der H. Meyer

11 Initiation Chronic disease process First biological effect (example: 1. cancer cell) Diagnosis Death «Intermediate/indirect measures» Obesity BP Osteoporosis Cholesterol BW Exposure??? Massestrategi vs. høyrisikostrategi Massestrategi vs. høyrisikostrategi Ofte snakk om liten risikoøkning. en må «plager» de mange mange vil ikke ha noe igjen for å følge tiltakene som forslåes Geoffrey Rose: A small reduction in risk in a large number of people may prevent many more cases than treating a small number at higher risk Prevention paradox: a preventive measure which brings much benefit to the population, offers little to each participating individual 11

12 Total kolesterol og død av hjerteinfarkt (IHD) 9786 menn år, undersøkt , fulgt ut 1992 Total kolesterol og død av hjerteinfarkt (IHD) 9786 menn år, undersøkt , fulgt ut 1992 Antall menn Rate/100,000 personår Total kolesterol Total kolesterol Total kolesterol og død av hjerteinfarkt (IHD) 9786 menn år, undersøkt , fulgt ut 1992 Total kolesterol og død av hjerteinfarkt (IHD) 9786 menn år, undersøkt , fulgt ut 1992 Rate/100,000 personår 28 døde Rate/100,000 personår 28 døde 103 døde 50 døde 103 døde 50 døde Total kolesterol Total kolesterol Total kolesterol og død av hjerteinfarkt (IHD) 8306 menn år, undersøkt , fulgt ut 2008 Massestrategi vrs. høyrisikostrategi Rate/100,000 personår 78 døde 179 døde 220 døde Total kolesterol H. Meyer

13 Radon: Risiko for lungekreft Gruvearbeidere klar risiko ved høye verdier 7 epidemiologiske studier Lungekreft fra radon, effekt av tiltak pr år Radon nivå, r Relativ risiko, RRr Bq/m 3 Medikalisering Endringer i diagnosekriterier Point prevelence of individuals in each age group (20 79 years) who report established disease (here defined as myocardial infarction, stroke, angina pectoris, diabetes or being on antihypertensive treatment) or one or more of the risk factors studied [i.e. prehypertension or hypertension; high cholesterol; overweight or waist obesity; smoking; or close relatives with cardiovascular diseases (CVD)]. Petursson H et al. Eval Clin Pract

14 Den forebygde takker ikke - et løst helseproblem kommer i glemmeboken. Keikos opphold i Norge kostet 3,3 millioner kroner Vi er mange!!!! 14

15 Vi er mange!! Vi er mange!! Vanskelig(ere) å opponere Vanskelig(ere) å opponere Vanskeligere litteratur Petr Skrabanek ( ) Petr Skrabanek ( ) Follies and Fallacies in Medicine The death of human medicine and the rise of coercive healthism 15

16 For every complex problem there is a solution that is simple, direct and wrong. The authors say of Follies and Fallacies in Medicine: 'The aim of our book is to reach inquisitive minds, particularly those who are still young and uncorrupted by dogma. We offer no solutions to the problems we raise because we do not pretend to know of any. Both of us have been thought to suffer from scepticaemia* but are happy to regard this affliction, paradoxically, as a health promoting state. Should we succeed in infecting others we will be well content'. The authors say of Follies and Fallacies in Medicine: 'The aim of our book is to reach inquisitive minds, particularly those who are still young and uncorrupted by dogma. We offer no solutions to the problems we raise because we do not pretend to know of any. Both of us have been thought to suffer from scepticaemia* but are happy to regard this affliction, paradoxically, as a health promoting state. Should we succeed in infecting others we will be well content'. *Scepticaemia: An uncommon generalised disorder of low infectivity. Medical school education is likely to confer life-long immunity. The perplexing four-layer paradox of modern medicine Disillusioned Doctors The Worried Well The Soaring Popularity of Alternative Medicine The Spiraling Cost of Health Care The Rise and Fall of Modern Medicine. James Le Fanu (1999) Forebyggingsdilemma Forebyggende medisin er opptatt av de uløste oppgavene Den forebygde takker ikke - et løst helseproblem kommer i glemmeboken Liten effekt hos den enkelte, kan ha stor betydning for samfunnet Tiltak mot ikke syke personer Personlig frihet (selvrealisering) vs. regulering Mulige bivirkninger Tiltak kan være vanskelig å evaluere Noe kommer i stedet for forebygde tilstander eller endret adferd Ikke bare helsevesenets domene Forebygging gir lite oppmerksomhet Forebyggingsdilemma Forebyggende medisin er opptatt av de uløste oppgavene Den forebygde takker ikke - et løst helseproblem kommer i glemmeboken Liten effekt hos den enkelte, kan ha stor betydning for samfunnet Tiltak mot ikke syke personer Personlig frihet (selvrealisering) vs. regulering Mulige bivirkninger Tiltak kan være vanskelig å evaluere Noe kommer i stedet for forebygde tilstander eller endret adferd Ikke bare helsevesenets domene Forebygging gir lite oppmerksomhet 16

17 Økt bevissthet/kommunikasjon om fysisk aktivitet En times fysisk aktivitet per dag i hele grunnskolen og videregående skole Tiltak rettet mot arbeidsplass Kickoff for sunnere livsstil i alle kommuner to ganger per år. Kommunisere tilpassede kostråd til ulike grupper, blant annet overvektige Kompetansekrav til lærere Forby transfett og utrede tiltak for å redusere inntak av mettet fett, f.eks. gjennom avgifter. Forebygging bygd på dokumenterte effekter eller politiske valg? Per Nafstad Dagbladet : Selv tjukke kan forlenge livet med 14 år - Høye nivåer av svevestøv fører blant annet til luftveislidelser, hjerte-kar-sykdommer og redusert livskvalitet. En reduksjon av konsentrasjonene i Oslo med et mikrogram per kubikkmeter luft sparer hvert år minst 300 tapte friske, leveår, sier direktør Camilla Stoltenberg i Folkehelseinstituttet. 17