Samme som brukers adresse

Transkript

1 Kjøkken Målskjema Dato: Vår ref.: Bestillings nr.: Utprøvingsnr.: Bruker Navn: Bruker nr.: Adresse: Postnr.: Telefon (priv.): E-post: Poststed: Monteringsdato: Kunde (HMS): Fødselsdato: Telefon (arb.): Salgsordre Tilbud Ordre nr.: Selger Puls: Levering/montering Adresse: Postnr.: Poststed: Kontaktperson: Telefon: E-post: Samme som brukers adresse Mobil: Avklaringspunkter Ja Nei Er monteringstidspunkt avklart? Skal andre produkter monteres samtidig? NB! Alle endringer som har betydning for Puls må meldes fra straks! NAV dekker ikke kostnader knyttet til det å føre strøm inn i et rom, opprette ny strømkurs, åpning og endring av vegg, tak og gulv, samt endring av avløp eller lignende. Denne kostnaden skal dekkes av bruker. Gyldig fra Side 1 av 18

2 Tegn kjøkkenet. Nummerer all innredning med stigende tall fra venstre til høyre. Dette for at det ved montering skal kunne leses av hvilken innredning som skal demonteres og monteres av Handicare, og hvilken innredning som evt. skal demonteres av bruker. Gyldig fra Side 2 av 18

3 FlexiElectric cm FlexiElectric cm FlexiElectric cm Gyldig fra Side 3 av 18

4 Anbefalt avstand mellom/plass ved siden av oppvaskkum og koketopp: - 80 cm 2. Minstemål for snuplass for rollator/manuell rullestol/elektrisk rullestol: - Ø140/150/160 cm 3. Hvitevarer type og plassering: - Høy plassering av ovn, oppvaskmaskin og kjøleskap - Ovn med sidehengsler - Kjøleskuff Gyldig fra Side 4 av 18

5 4. Valg av type heve- og senkeenheter til overskap: DiagonalElectric VertiElectric Verti-InsideElectric FlexiElectric Bredde cm cm cm cm Vandring 43 cm ned, 18 cm frem 30 cm ned 49,5 cm ned cm Brukers funksjonsnivå Rullestol Rollator, arbeidsstol, stående Rullestol Rullestol, rollator, arbeidsstol Montering Bak skapet Bak skapet I skapet Under benkeplaten Begrensninger Ikke over kokeplate Ikke over kokeplate Ikke over blandebatteri Ikke over kokeplate Ikke over blandebatteri 5. Nødvendig avstand mellom enheter - faste og hev-/senkbare: - FlexiElectric, DiagonalElectric og VertiElectric: 3-5 mm, Verti-InsideElectric: 0 mm 6. Fri plass for heve- og senkeenhetenes vandring: DiagonalElectric VertiElectric Verti-InsideElectric FlexiElectric Vandring 43 cm ned, 18 cm frem 30 cm ned 49,5 cm ned cm Plassering av gjenstander Bak på benken Foran på benken Foran på benken Avhengig av overskap Ingen plassering under benken 7. Plassering av kontakter og tilkoblinger til vann og avløp - Kontakt overskap: ca. 15 cm over overskap i øvre posisjon - Kontakt benk: 21 cm over gulv - Kontakt vannkoker etc. min. 96 cm over gulv - Vannuttak ca. 30 cm over gulv. Avløp tilpasses. NB! Sjekk plassering av aktuator 8. Diverse - Oppvaskkummen bør være grunn, cm høy, og med isolert bunn, for å hindre klemfare når benken kjøres ned, samt skoldingsfare. - Skuffeenhet på hjul erstatter tapt skapplass under benk, og gir mobil frasettingsplass. - Uttrekksplate/skuff med fjøl under høyt plassert ovn gir frasettingsplass for varm mat. - Små skapdører på overskap hindrer at brukeren får skapdørene i ansiktet når de åpnes når skapet er i nedre posisjon henglser på skapdørene gir ekstra god tilgjengelighet. Gyldig fra Side 5 av 18

6 FlexiElectric FlexiElectric Art.nr. HMS art.nr. Ant. FlexiElectric b60cm FlexiElectric b65cm FlexiElectric b70cm FlexiElectric b75cm FlexiElectric b80cm FlexiElectric b85cm FlexiElectric b90cm FlexiElectric b95cm FlexiElectric b100cm FlexiElectric b105cm FlexiElectric b110cm FlexiElectric b115cm FlexiElectric b120cm FlexiElectric b125cm FlexiElectric b130cm FlexiElectric b135cm FlexiElectric b140cm FlexiElectric b145cm FlexiElectric b150cm FlexiElectric b155cm FlexiElectric b160cm FlexiElectric b165cm FlexiElectric b170cm FlexiElectric b175cm FlexiElectric b180cm FlexiElectric b185cm FlexiElectric b190cm FlexiElectric b195cm FlexiElectric b200cm Høyderegulering benk FlexiElectric-2 b205 el Høyderegulering benk FlexiElectric-2 b210 el Høyderegulering benk FlexiElectric-2 b215 el Høyderegulering benk FlexiElectric-2 b220 el Høyderegulering benk FlexiElectric-2 b225 el Høyderegulering benk FlexiElectric-2 b230 el Høyderegulering benk FlexiElectric-2 b235 el Høyderegulering benk FlexiElectric-2 b240 el Høyderegulering benk FlexiElectric-2 b245 el Høyderegulering benk FlexiElectric-2 b250 el Gyldig fra Side 6 av 18

7 Høyderegulering benk FlexiElectric-2 b255 el Høyderegulering benk FlexiElectric-2 b260 el Høyderegulering benk FlexiElectric-2 b265 el Høyderegulering benk FlexiElectric-2 b270 el Høyderegulering benk FlexiElectric-2 b275 el Høyderegulering benk FlexiElectric-2 b280 el Høyderegulering benk FlexiElectric-2 b285 el Høyderegulering benk FlexiElectric-2 b290 el Høyderegulering benk FlexiElectric-2 b295 el Høyderegulering benk FlexiElectric-2 b300 el Produktene leveres inkludert betjeningsbryter. De oppgitte målene forteller hvor bred benkeplaten kan være. Hev- og senkrammene er alltid 5 cm kortere. FlexiElectric Corner Art.nr. HMS art.nr. Ant. Høyderegulering benk FlexiElectric Corner b xb Høyderegulering benk FlexiElectric Corner b xb Høyderegulering benk FlexiElectric Corner b xb Høyderegulering benk FlexiElectric Corner b xb Tilbehør FlexiElectric og FlexiElectric Corner Benkeplatebæring til benkemål utenfor std. dybde (58-62cm), OBS: Må ta med yttersidene (står nederst) Art.nr. HMS art.nr. Ant. Benkeplatebæring d Benkeplatebæring d Benkeplatebæring d Benkeplatebæring d Benkeplatebæring d Benkeplatebæring d Benkeplatebæring d Benkeplatebæring ytterside høyre d Benkeplatebæring ytterside venstre d Smartbox til sammenkoblinger av klemlister mellom overskap og benk Fjernkontroll IR, 1 enhet Fjernkontroll IR, 2 enheter Fjernkontroll med kabel Betjening med stor trykkflate 14x7 cm Skjøteledning til sikkerhetsstopp Skjøteledning til sikkerhetsstopp spiral Skjøteledning til standard betjening Tillegg re-programmering av høyderegulering Gyldig fra Side 7 av 18

8 Sarg l200cm h8cm * * Dekker frontene på knektene og fungerer som feste for klemlist. 1 stk. til lengder t.o.m. 80cm. 2 stk. til lengder f.o.m. 85 t.o.m. 280cm. 3 stk. til lengder f.o.m. 285 t.o.m. 300cm. Fleksible slanger til vann og avløp Strømledning 5 m * (Ikke prisforhandlet NAV) * Standard strømledning er 3,2 m Avlastningsfot til FlexiElectric/FlexiElectric Corner l30 cm Avlastningsfot til FlexiElectric/FlexiElectric Corner l49 cm Avstandsbeslag til FlexiElectric/FlexiElectric Corner 7cm Deksel som kun skjuler VVS til FlexiElectric og FlexiElectric Corner Heldekkende teleskopdeksel FlexiElectric og FlexiElectric Corner Art.nr. HMS art.nr. Ant. Dekker VVS og løfteenhet. Deksel høyderegulering benk b60cm Deksel høyderegulering benk b65cm Deksel høyderegulering benk b70cm Deksel høyderegulering benk b75cm Deksel høyderegulering benk b80cm Deksel høyderegulering benk b85cm Deksel høyderegulering benk b90cm Deksel høyderegulering benk b95cm Deksel høyderegulering benk b100cm Deksel høyderegulering benk b105cm Deksel høyderegulering benk b110cm Deksel høyderegulering benk b115cm Deksel høyderegulering benk b120cm Deksel høyderegulering benk b125cm Deksel høyderegulering benk b130cm Deksel høyderegulering benk b135cm Deksel høyderegulering benk b140cm Deksel høyderegulering benk b145cm Deksel høyderegulering benk b150cm Deksel høyderegulering benk b155cm Deksel høyderegulering benk b160cm Gyldig fra Side 8 av 18

9 Tilbehør FlexiElectric forts. Art.nr. HMS art.nr. Ant. Deksel høyderegulering benk b165cm Deksel høyderegulering benk b170cm Deksel høyderegulering benk b175cm Deksel høyderegulering benk b180cm Deksel høyderegulering benk b185cm Deksel høyderegulering benk b190cm Deksel høyderegulering benk b195cm Deksel høyderegulering benk b200cm Deksel høyderegulering benk b205cm Deksel høyderegulering benk b210cm Deksel høyderegulering benk b215cm Deksel høyderegulering benk b220cm Deksel høyderegulering benk b225cm Deksel høyderegulering benk b230cm Deksel høyderegulering benk b235cm Deksel høyderegulering benk b240cm Deksel høyderegulering benk b245cm Deksel høyderegulering benk b250cm Deksel høyderegulering benk b255cm Deksel høyderegulering benk b260cm Deksel høyderegulering benk b265cm Deksel høyderegulering benk b270cm Deksel høyderegulering benk b275cm Deksel høyderegulering benk b280cm Deksel høyderegulering benk b285cm Deksel høyderegulering benk b290cm Deksel høyderegulering benk b295cm Deksel høyderegulering benk b300cm Gyldig fra Side 9 av 18

10 DiagonalElectric Høydejusterbar ramme til overskap Art.nr. HMS art.nr. Ant. DiagonalElectric b40cm DiagonalElectric b50cm DiagonalElectric b60cm DiagonalElectric b70cm DiagonalElectric b80cm DiagonalElectric b90cm DiagonalElectric b100cm DiagonalElectric b110cm DiagonalElectric b120cm DiagonalElectric b130cm DiagonalElectric b140cm DiagonalElectric b150cm DiagonalElectric b160cm DiagonalElectric b170cm DiagonalElectric b180cm Produktene leveres med standard Ropox betjeningspanel. De oppgitte målene forteller hvor bredt skapet kan være. Hev- og senkrammene er like brede. Beslag til DiagonalElectric. (Benyttes når overskapet er lavere enn std. (std. = 70,4-92 cm). Beslaget passer til skap på cm Art.nr. HMS art.nr. Ant. Beslag høyderegulering overskap DiagonalElectric b Beslag høyderegulering overskap DiagonalElectric b Beslag høyderegulering overskap DiagonalElectric b Beslag høyderegulering overskap DiagonalElectric b Beslag høyderegulering overskap DiagonalElectric b Beslag høyderegulering overskap DiagonalElectric b Beslag høyderegulering overskap DiagonalElectric b Beslag høyderegulering overskap DiagonalElectric b Beslag høyderegulering overskap DiagonalElectric b Beslag høyderegulering overskap DiagonalElectric b Beslag høyderegulering overskap DiagonalElectric b Beslag høyderegulering overskap DiagonalElectric b Beslag høyderegulering overskap DiagonalElectric b Beslag høyderegulering overskap DiagonalElectric b Beslag høyderegulering overskap DiagonalElectric b Gyldig fra Side 10 av 18

11 VertiElectric Høydejusterbar ramme til overskap Art.nr. HMS art.nr. Ant. VertiElectric b40cm VertiElectric b50cm VertiElectric b60cm VertiElectric b70cm VertiElectric b80cm VertiElectric b90cm VertiElectric b100cm VertiElectric b110cm VertiElectric b120cm VertiElectric b130cm VertiElectric b140cm VertiElectric b150cm VertiElectric b160cm VertiElectric b170cm VertiElectric b180cm Produktene leveres med standard Ropox betjeningspanel. De oppgitte målene forteller hvor bredt skapet kan være. Hev- og senkrammene er like brede. Verti-InsideElectric Høydejusterbar ramme til overskap Art.nr. HMS art.nr. Ant. Verti-InsideElectric b40cm d27cm Verti-InsideElectric b50cm d27cm Verti-InsideElectric b60cm d27cm Verti-InsideElectric b70cm d27cm Verti-InsideElectric b80cm d27cm Verti-InsideElectric b90cm d27cm Verti-InsideElectric b100cm d27cm Verti-InsideElectric b40cm d31cm Verti-InsideElectric b50cm d31cm Verti-InsideElectric b60cm d31cm Verti-InsideElectric b70cm d31cm Verti-InsideElectric b80cm d31cm Verti-InsideElectric b90cm d31cm Verti-InsideElectric b100cm d31cm Produktene leveres inkludert sikkerhetsstopp i toppen og bunnen, samt standard Ropox betjeningspanel. De oppgitte målene forteller hvor bredt skapet kan være. Hev- og senkrammene er alltid 5 cm kortere. Gyldig fra Side 11 av 18

12 Tilbehør overskap Art.nr. HMS art.nr. Ant. Fjernkontroll IR, 1 enhet Fjernkontroll IR, 2 enheter * * Det må bestilles 2 stk. Betjening med stor trykkflate Håndkontroll med kabel Skjøteledning til betjeningspanel l350cm + spiral Skjøteledning til sikkerhetsstopp, l250cm Skjøteledning til sikkerhetsstopp, l25-150cm, spiralkabel Gyldig fra Side 12 av 18

13 Arbeid/tjenester Varebeskrivelse Art.nr. HMS art.nr. Enhetspris prosjektering Enhetspris Timepris montering timer Enhetspris klargjøring til gjenbruk Enhetspris Timepris demontering timer Timepris reparasjon timer Montering Inkludert Demontering av eksisterende blandebatteri og avløpsrør. Demontering av eksisterende kjøkkeninnredning som skal monteres tilbake på heve- ogsenkeenhetene. Montering av hovedprodukt, kjøkkeninnredning som skal monteres på heve- og senkeenhetene, samt sarg. Utsparing av benkeplate i forbindelse med montering av kum, sarg, klemlister, brytere etc. Montering av nytt/eksisterende blandebatteri og avløpsslange, forutsatt at dette ved hjelp av fleksible slanger for vann og avløp kan monteres på eksisterende røropplegg. Fremføring av strøm (ekstra kontakt) fra eksisterende punkt i rommet. Ikke inkludert Tømming av kum og blandebatteri og annen rydding før montering. Demontering av kjøkkeninnredning som ikke skal monters tilbake på heve- og senke -enhetene, herunder gesimslist, utforing, sokkel etc. Montering av flatpakket kjøkkeninnredning. Kapping av lengden på benkeplaten. Forsterkning av vegg. Utforing for å utlikne dybdeforskjeller mellom overskap. Montering av gesimslist, utforing, sokkel etc. Fremføring av strøm til rommet. Demontering av eksisterende strømpunkter, stikkontakter, lyslist/armatur og annet elektrisk utstyr. Endring av eksisterende opplegg for vann og avløp. Belysning Gyldig fra Side 13 av 18

14 Reise Reisetid, transport, kilometergodtgjørelse Reisetid/transport Art.nr. HMS art.nr. Selger / Tekniker timer Kilometergodtgjørelse Art.nr. HMS art.nr. Selger / Tekniker km SALG - Tillegg for passasjer Art.nr. HMS art.nr. Selger / Tekniker km SALG - Tillegg for tilhenger og materiell >150 kg eller 0,5m 3 Art.nr. HMS art.nr. Selger / Tekniker km SALG - Bompenger/Ferje/Parkering Art.nr. HMS art.nr. Selger / Tekniker kr SALG - Hotell/overnatting Art.nr. HMS art.nr. Selger / Tekniker kr SALG - Diett Art.nr. HMS art.nr. Selger / Tekniker kr SALG - Reise og oppholdsutgifter er ikke inkludert i enhetspris prosjektering, montering og resirkulering. Disse kostnadene faktureres NAV Hjelpemiddelsentral iht. Statens satser, uten påslag. Gyldig fra Side 14 av 18

15 Montering 1. Er bruker informert om at overskap og benker som berøres av monteringen må være tømt og ryddet før monteringsdagen? JA NEI 2. Skal det demonteres innredning som skal monteres tilbake på heve/senkeenhet? Beskriv hvilken (benytt nummer iht. tegningen på målskjemaet) 3. Skal det demonteres innredning som ikke skal monteres tilbake på heve/senkeenhet? Beskriv hvilken (benytt nummer iht. tegningen på målskjemaet) Hvem skal utføre dette? Bruker Puls as (faktureres bruker) Dato for ferdigstillelse Antall arbeidstimer 4. Beskriv vegg: Gips Spon/panel Betong 5. Er stender i vegg sporet? 6. Er det behov for forterkning av vegg? (Må dekkes og utføres av bruker) Antall? 7. Er det gesimslister, foringer, sokler e.l. som må fjernes, kappes og monteres på nytt? Hvem skal utføre dette? Bruker Puls as (faktureres bruker) Dato for ferdigstillelse Antall arbeidstimer 8. Skal benkeplaten kappes i lengden? Hvem skal utføre dette? Bruker Puls as (faktureres bruker) Dato for ferdigstillelse Antall arbeidstimer 9. Skal benkeplaten beskjæres til kum, sarg, klemlist, og brytere? Skal eksisterende kum benyttes? Skal kum plasseres på samme sted? 10. Hvor skal brytere og håndkontroll plasseres? Beskriv 11. Ved monering av Verti-InsideElectric må skapet ha vanlige hengsler (ikke hengsler for stor åpning av dør). Har det det? Hvem skal evt. bytte hengsler? Bruker Puls as (faktureres bruker) Dato for ferdigstillelse Antall arbeidstimer Gyldig fra Side 15 av 18

16 Strøm 1. Er det strømpunkter, stikkontakter, lyslister/armatur e.l. som må demonteres før montering? Hvem skal utføre dette? Bruker Puls as (faktureres bruker) Dato for ferdigstillelse Antall arbeidstimer JA NEI NB! Demontering av fast tilkobling 220V MÅ foretas av elektriker! 2. Finnes det tilstrekkelig antall eksisterende strømpunkter som kan benyttes med produktets ledning? Beskriv hvilke heve- og senkeenheter som skal få strøm fra hvilke kontakter (benytt nummer iht. tegningen på målskjemaet) 3. Finnes det tilstrekkelig antall eksisterende strømpunkter som kan benyttes med produktets ledning ved bruk av løs dobbel kontakt eller skjøteledning? Beskriv hvilken (benytt nummer iht. tegningen på målskjemaet) 4. Må det legges opp ny kontakt i rommet? Beskriv hvor (benytt nummer iht. tegningen på målskjemaet) 5. Må det føres strøm inn i rommet? Dette er brukers ansvar! Er bruker informert om og har tatt ansvar for dette? Dato for ferdigstillelse Vann og avløp 1. Hvor er hovedstoppekran plassert? Beskriv 2. Skal eksisterende blandebatteri demonteres? 3. Skal eksisterende blandebatteri monteres? 4. Skal nytt blandebatteri monteres? Gyldig fra Side 16 av 18

17 Vann og avløp forts. 5. Kan blandebatteri monteres direkte på eksisterende røropplegg for vann og avløp ved hjelp av fleksible slanger for vann og avløp? JA NEI 6. Er det behov for (nye) overganger for å koble til nytt blandebatteri? Dette er brukers ansvar! Er bruker informert om og har tatt ansvar for dette? Dato for ferdigstillelse 7. Skal eksisterende røropplegg for vann og avløp endres? Dette er brukers ansvar! Er bruker informert om og har tatt ansvar for dette? Dato for ferdigstillelse Annet 1. Vil det være folk tilstede ved montering som kan hjelpe til å bære? Navn og telefonnummer 2. Er bruker informert om: Hva som ikke er inkludert i leveringen? Eventuelle dybde/høydeforskjeller på skap? Utbedring av vegg under benk etter at underskap er fjernet? Annet? Eventuelle andre kostnader som bruker må bære selv? 3. Er det annet som er avtalt med kunde? Beskriv NB! NAV dekker ikke kostnader knyttet til det å føre strøm inn i et rom, opprette ny strømkurs, åpning og endring av vegg, tak og gulv, samt endring av avløp eller lignende. Denne kostnaden skal dekkes av bruker. Gyldig fra Side 17 av 18

18 Egne notater: Gyldig fra Side 18 av 18