Ønsket drivhjulplassering (vær spesielt oppmerksom ved valg av ryggvinkelregulering)

Transkript

1 EMINEO Målskjema Dato: Handicare avdeling: Selger: Bruker: Ordrenummer Handicare: Bestillingsnummer HMS: Hjelpemiddelsentral: Ramme Emineo sb6 cm, sd4-40 cm Emineo sb9 cm, sd9-45 cm Emineo sb4 cm, sd9-45 cm Emineo sb45 cm, sd9-45 cm Emineo sb4 cm, sd9-45 cm Emineo sb5 cm, sd9-45 cm Hjulblokk Hjulblokk basic Hjulblokk One-tool Hjulblokk basic inkludert amputasjonsblokk Ønsket drivhjulplassering (vær spesielt oppmerksom ved valg av ryggvinkelregulering) Aktiv 5 4 Passiv Rygg/sete Rygg, vinkeljusterbar 90-0, std 97 Se delebok Smartsit komfortrygg* Se delebok MaTRx fast rygg for støtte og posisjonering Se målskjema MaTRx Ryggvinkelregulering (90-0 ) gassdemper Tiltutløser setetilt på armlen Høyre Venstre Tiltutløser setetilt på kjørebøyle Elektrisk ryggvinkelregulering (kun sb9-5 cm) Elektrisk tiltregulering (kun sb9-5 cm) Elektrisk ryggvinkel- og tiltregulering (kun sb9-5 cm) Seteplate, se tabell neste side * vær obs på at Smartsit komfortrygg kan medføre behov for å gå opp en setebredde på rullestolen. = Standard = Anbefalt Emineo sb6 cm Gyldig fra 09.4 Side av 7

2 Rygg/sete forts. Standard (sd 9-45 cm)* Lang (sd cm) Kort (sd 6-4 cm) Standard utsparing (sd 9-45 cm)* Lang utsparing (sd cm) Kort utsparing (sd 6-4 cm) sb 6* Artikkel nr Hj. m. nr sb 9 Artikkel nr Hj. m. nr sb 4 Artikkel nr Hj. m. nr sb 45 Artikkel nr Hj. m. nr sb 4 Artikkel nr Hj. m. nr sb 5 Artikkel nr Hj. m. nr * sb6 har sd4-40cm Bremser Brems, dra for å låse, nedfellbar, høyre Brems, dra for å låse, nedfellbar, venstre Brems, skyv for å låse, høyre Brems, skyv for å låse, venstre Drivhjul Drivhjulsstørrelse Setehøyde bak (justerbar) 4 4 (40-4) 40 ( - 46) 0 (6-44) Ønsket setehøyde cm OBS! Ved setehøyde under 40cm må tippesikring art.nr benyttes. Standard drivhjul m/alu. drivring Drivhjul m/ gripfriksjonsdrivring. Ant. Art. nr. HMS art.nr. 0 Drivhjul Høytrykk 5 mm Alu. drivring Drivhjul Kompakt 5 mm Alu. drivring Drivhjul Høytrykk 5 mm Grip/friksjon drivring Drivhjul Kompakt 5 mm Grip/friksjon drivring Drivhjul Luft 7 mm Alu. drivring Drivhjul Kompakt 7 mm Alu. drivring Drivhjul Luft 7 mm Grip/friksjon drivring 44 Drivhjul Høytrykk 5 mm Alu. drivring Drivhjul Kompakt 5 mm Alu. drivring Drivhjul Høytrykk 5 mm Grip/friksjon drivring Drivhjul Kompakt 5 mm Grip/friksjon drivring Drivhjul Luft 7 mm Alu. drivring Drivhjul Kompakt 7 mm Alu. drivring Drivhjul Luft 7 mm Grip/friksjon drivring Drivhjul Kompakt 7 mm Grip/friksjon drivring Drivhjul Kompakt pur 7 mm Alu. drivring Drivhjul Høytrykk 5 mm Alu. drivring Drivhjul Kompakt 5 mm Alu. drivring Drivhjul Høytrykk 5 mm Grip/friksjon drivring Drivhjul Kompakt 5 mm Grip/friksjon drivring Drivhjul Luft 7 mm Alu. drivring Drivhjul Kompakt flexel 7 mm Alu. drivring Drivhjul Luft 7 mm Grip/friksjon drivring Drivhjul Kompakt pur 7 mm Grip/friksjon drivring = Standard = Anbefalt Emineo sb6 cm Gyldig fra 09.4 Side av 7

3 Drivhjul forts. Enhåndsdriftshjul Bremsehåndtak ledsagerbrems Transportunderstell Spider hjul Ledsagerbrems 0" Kompakt basic komplett, kontroller mot hjulblokk Ledsagerbrems " Kompakt basic komplett, kontroller mot hjulblokk Ledsagerbrems 4" Kompakt basic komplett, kontroller mot hjulblokk Deler ledsagerbrems basic hjulblokk amp. blokk (kontroller mot hjulblokk s. ) Ledsagerbrems 0 Kompakt one-tool komplett (kontroller mot hjulblokk side ) Ledsagerbrems Kompakt one-tool komplett (kontroller mot hjulblokk side ) Ledsagerbrems 4 Kompakt one-tool komplett (kontroller mot hjulblokk side ) Sett Sett Sett Transportunderstell Kompakt, høyre Transportunderstell Kompakt, venstre Transportunderstell 6 Kompakt, høyre Transportunderstell 6 Kompakt, venstre Enhåndsdrift 4" hjul Kompakt 7 mm Sett Deler enhåndsdrift 9-45 cm Sett Deler enhåndsdrift 4-5 cm Sett Spiderhjul Høytrykk 5 mm Alu. drivring S000 4 Spiderhjul Høytrykk 5 mm Grip/friksjon drivring S006 4 Spiderhjul Kompakt 5 mm Grip/friksjon drivring S006 Drivringer Friksjonsdrivring Ergo Para CP 0" 0EPCPQ Friksjonsdrivring Ergo Para 0" 0EPQ Friksjonsdrivring Maxgrep 0" 5mm 0S450Q Friksjonsdrivring Ergo Para CP " EPCPQ Friksjonsdrivring Ergo Para " EPQ Friksjonsdrivring Maxgrep " 5mm S490Q Friksjonsdrivring Ergo Para CP 4" 4EPCPQ Friksjonsdrivring Ergo Para 4" 4EPQ Friksjonsdrivring Maxgrep 4" 5mm 4S540Q Friksjonsdrivring silikonbelagt Friksjonsdrivring silikonbelagt Friksjonsdrivring silikonbelagt Basic lagerhus gaffel Svinghjul Svinghjul 4" 5" 6" " 9mm 6-7 0mm ,5 40,5-4 46mm ,5-44,5 (40 ) (4 ) One-tool lagerhus gaffel Svinghjul 45,5-47 4" 5" 6" " 9mm ,5 0mm 6-44, mm, , Ønsket setehøyde: cm Svinghjul 6 Kompakt Svinghjul 4 Kompakt 455 Svinghjul 5 Kompakt Svinghjul Kompakt Lagerhus teleskopisk med 0 mm gaffel høyre Lagerhus teleskopisk med 0 mm gaffel venstre Lagerhus teleskopisk med 46 mm gaffel høyre Lagerhus teleskopisk med 46 mm gaffel venstre Lagerhus teleskopisk med 9 mm gaffel høyre Lagerhus teleskopisk med 9 mm gaffel venstre Lagerhus Basic med 9 mm gaffel høyre=venstre Lagerhus Basic med 0 mm gaffel høyre=venstre Lagerhus Basic med 46 mm gaffel høyre=venstre Hemiplegiadapter (krever lagerhus basic) Par 0770 = Standard = Anbefalt Emineo sb6 cm Gyldig fra 09.4 Side av 7

4 Benstøtter og fotplater henger Høyre Venstre Settes opp i 0 som standard Vinkelregulerbar henger, høyre Vinkelregulerbar henger, venstre Leggstøtte sb Leggstøtte sb vinkeljusterbar m/lange hælbånd ** vinkeljusterbar m/hælbånd** Høyre Venstre. * Høyre Venstre. * 5 vinkeljusterbar Høyre Venstre. * vinkel- og dybdejusterbar vinkel -og dybde justerbar m/hælbånd** Høyre Venstre. * Høyre Venstre. * * Se matrise nedenfor for artikkel- og HMS nummer ** Ikke hælbånd v/vinkelregulerbar henger Sleiderør langt Amputasjonsstøtte, høyre Amputasjonsstøtte, venstre vinkeljusterbar m/ langt hælbånd vinkeljusterbar vinkeljusterbar, m/ hælbånd vinkel- og dybdejusterbar vinkel- og dybdejusterbar m/hælbånd sb Høyre Venstre Høyre Venstre Høyre Venstre Høyre Venstre Høyre Venstre 6 Artikkel nr Hj. m. nr Artikkel nr Hj. m. nr Artikkel nr Hj. m. nr Artikkel nr Hj. m. nr Artikkel nr Hj. m. nr Artikkel nr Hj. m. nr Armlener med klesbeskyttere Armlene, høyre Armlene, venstre Armlene, smal pad, høyre Armlene, smal pad, venstre Armlene, hemiplegi, høyre Armlene, hemiplegi, venstre Armlenepolster std, høyre Armlenepolster std, venstre = Standard = Anbefalt Emineo sb6 cm Gyldig fra 09.4 Side 4 av 7

5 I Tilbehør Tippesikring inkludert vippestuss høyre (må benyttes v/ setehøyde under 40cm) Tippesikring inkludert vippestuss venstre (må benyttes v/ setehøyde under 40 cm) 4090 Tippesikring basic Tippesikring basic lang (v/setehøyde 46-4 cm) 0095 Tippesikring One-tool Høyre Venstre Tippesikring SFMB One-tool Høyre Venstre Tippesikring SFMB basic høyre Tippesikring SFMB basic venstre Tippesikring basic SFMB Nakkestøtte Basic Nakkestøtte Basic, Avansert pute Nakkestøtte Avansert Nakkestøtte Avansert, Basic pute Trekk til nakkestøttepute Basic Trekk til nakkestøttepute Avansert Krykkeholder, One-tool (kontroller mot hjulblokk side) Krykkeholder basic (kontroller mot hjulblokk side) Eikebeskytter 0 Klar Eikebeskytter Klar Eikebeskytter 4 Klar Eikebeskytter Logo Eikebeskytter 4 Logo Silikonoverdrag drivring Silikonoverdrag drivring Silikonoverdrag drivring Innstikkpute, liten Innstikkpute, stor Leggreim 6 sb 9-5 cm Hoftebelte plastspenne Hoftebelte metallspenne Polster hoftebelte liten Sett Polster hoftebelte stor Sett Hoftebelte m/polster small inkl. fester Hoftebelte m/polster medium inkl. fester Hoftebelte m/polster large inkl. fester IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Y-belte m/polster inkl. fester Pumpe, elektrisk Ryggsekk Seteveske Bord sb 9-5 cm Breddejusteringspute 5 mm Sett Breddejusteringspute 0 mm Sett Abduksjonskloss, liten Abduksjonskloss, stor Sidestøtte høyre Sidestøtte venstre Trekk for sidestøtte CX = Standard = Anbefalt Emineo sb6 cm Gyldig fra 09.4 Side 5 av 7

6 Tilbehør Kjørehåndtak sb9 Sett Kjørehåndtak sb4 Sett Kjørehåndtak sb45 Sett Kjørehåndtak sb4 Sett Kjørehåndtak sb5 Sett Sittepute standard, se matrise Sittepute Contur, se matrise Hygienetrekk sittepute Contur, se matrise Sittepute Starlock trykkavlastende pute Se målskjema Starlock Sittepute standard SD 9 SD 4 SD 45 Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. SB Høyde: ca. 5 cm SB SB SB SB Sittepute Contur (anatomisk formet, viskoelastisk skum under sitteknuter) Høyde: ca. 5 cm 5 sd 5 cm sd 40 cm sd 45 cm sd 50 cm Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. sb 5 cm sb 7 cm sb 40 cm sb 4 cm sb 45 cm sb 47 cm sb 50 cm Hygienetrekk sittepute Contur 6 sd 5 cm sd 40 cm sd 45 cm sd 50 cm Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. sb 5 cm sb 7 cm sb 40 cm sb 4 cm sb 45 cm sb 47 cm sb 50 cm = Standard = Anbefalt Emineo sb6 cm Gyldig fra 09.4 Side 6 av 7

7 Servicetjenester Enhetspris Art.nr. HMS art.nr. Utprøving selger 9996 Utprøving intern tekniker 9996 Gjenbruk intern tekniker 9996 Arbeid Art.nr. HMS art.nr. Selger timer 9996 Intern tekniker timer 9996 Reisetid Art.nr. HMS art.nr. Selger timer Intern tekniker timer Kilometergodtgjørelse Art.nr. HMS art.nr. Selger km MOBS 0009 Intern tekniker km TEKM 0009 Tillegg for tilhenger og materiell >50 kg eller 0,5m Art.nr. HMS art.nr. Selger km MOBS Intern tekniker km TEKM Bompenger/Ferje/Parkering Art.nr. HMS art.nr. Selger kr 90096SALG Intern tekniker kr 90096TEK Hotell/overnatting Art.nr. HMS art.nr. Selger kr 90095SALG Intern tekniker kr 90095TEK Diett Art.nr. HMS art.nr. Selger kr 9009SALG Intern tekniker kr 9009TEK = Standard = Anbefalt Emineo sb6 cm Gyldig fra 09.4 Side 7 av 7