Mygo Sittemodul. Målskjema. Dato: Handicare avdeling: Selger: Bruker: Bestillingsnummer Handicare: Bestillingsnummer HMS: Hjelpemiddelsentral:

Transkript

1 Mygo Sittemodul Målskjema Dato: Handicare avdeling: Selger: Bestillingsnummer Handicare: Bestillingsnummer HMS: Hjelpemiddelsentral: Brukers mål Sittebredde: Sittedybde: Rygghøyde*: Legglengde: * Målt fra setet til toppen av skulderen Spesielle hensyn: Hovedprodukt Mygo sittemodul str 1 Stk Mygo sittemodul str 2 Stk Understell Hi Low gassfjær Stk Understell Hi Low hydraulisk Stk Understell Hi Low elektrisk Stk Understell Hi Low inne ute gassfjær Stk Understell Hi Low inne ute hydraulisk Stk Understell Hi Low inne ute elektrisk Stk Understell Tour Mobility 12 Stk Understell Tour Mobility 22 Stk Understell Cirrus Stk E = Standard Gyldig fra Side 1 av 6

2 Dynamisk rygg Dynamisk rygg 50N Stk Dynamisk rygg 100N Stk Dynamisk rygg 0N Stk Ikke-dynamisk rygg Stk Polster Polster Mygo str1 grå Sett Polster Mygo str1 blå Sett Polster Mygo str1 rosa Sett Polster Mygo str2 grå Sett Polster Mygo str2 blå Sett Polster Mygo str2 rosa Sett Bekkenbelte 14 Bekkenbelte small Stk Bekkenbelte medium Stk Utforing bekkenbelte Par Bekkenvugge str00 Stk Bekkenvugge str0 Stk Bekkevugge str1 Stk Hoftestøtter Par Støtte sitteknuter Stk Oppbyggingssett bekkenskjevhet Sett Benstøtte Fotstøtte str1, legglengde,5-35 Par Fotstøtte str2, legglengde,5-47 Par Fotsandaler small Par Fotsandaler medium Par Fotsandaler large Par Fotplate hel Stk Sandalforhøyer 1 Stk Knestøtter Par Utfyllingspute sete grå Stk Utfyllingspute sete blå Stk Utfyllingspute sete rosa Stk = Standard Gyldig fra Side 2 av 6

3 Sidestøtter Sidestøtte faste sort Par Sidestøtter faste ekstra høyde Par Sidestøtter utsvingbare sort Par Sidestøtter utsvingbare ekstra høyde sort Par Sidestøtter faste 1 smalere sort Par Sidestøtte utsvingbar kompleks horisontal høyre Stk Sidestøtte utsvingbar kompleks horisontal venstre Stk Sidestøtte utsvingbar vertikal høyre Stk Sidestøtte utsvingbar vertikal venstre Stk Skulderstøtte Skulderstøtte uten polster Stk Skulderstøttepute grå Stk Skulderstøttepute blå Stk Skulderstøttepute rosa Stk Hodestøtte Hodestøtte inkludert trekk sort Stk Hodestøtte flat inkludert trekk sort Stk Sidestøtte flat hodestøtte sort Par Hodestøttefeste firkant 1/2, for R82 hodestøtte Stk Armlene Armlener str1, høyde 16- Par Armlener str2, høyde -26 Par = Standard Gyldig fra Side 3 av 6

4 Bryststøtte Bryststøtte sort Stk Vest liten Stk Vest medium Stk Vest large Stk Vest glidelås liten Stk Vest glidelås medium Stk Vest neopren liten Stk Vest neopren medium Stk Vest type H liten Stk 5-H001-L600 Vest type H medium Stk 5-H001-L601 Vest type H stor Stk 5-H001-L602 Vest type H ekstra stor Stk 5-H001-L603 Vest smal liten Stk 5-N001-L600 Vest smal medium Stk 5-N001-L601 Vest smal stor Stk 5-N001-L602 Vest smal ekstra stor Stk 5-N001-L603 Vest smal xx stor Stk 5-N001-L604 Utforing rygg Utforingpute rygg 1 grå inkludert sidestøtter Sett Utforingpute rygg 1 blå inkludert sidestøtter Sett Utforingpute rygg 1 rosa inkludert sidestøtter Sett Bord Bord 55x48 Stk Støtte-/aktivitetsstang Stk Polster bord Stk Diverse Vaskepose WASH = Standard Gyldig fra Side 4 av 6

5 Servicetjenester Enhetspriser Art.nr. HMS art.nr. Utprøving selger SALG Utprøving intern tekniker TEK Enhetspris gjenbruk intern teknikker TEK Enhetspris frakt til bruker, sluttilpassing og opplæring selger Enhetspris frakt til bruker, sluttilpassing og opplæring intern teknikker SALG TEK Arbeid Art.nr. HMS art.nr. Selger timer SALG Intern tekniker timer TEK Reisetid/transport Art.nr. HMS art.nr. Selger timer SALG Intern tekniker timer TEK Kilometergodtgjørelse Art.nr. HMS art.nr. Selger km SALG - Intern tekniker km TEK - Tillegg for passasjer Art.nr. HMS art.nr. Selger km SALG - Intern tekniker km TEK - Tillegg for tilhenger og materiell >0 kg eller 0,5m 3 Art.nr. HMS art.nr. Selger km SALG - Intern tekniker km TEK - Bompenger/Ferje/Parkering Art.nr. HMS art.nr. Selger kr SALG - Intern tekniker kr TEK - Hotell/overnatting Art.nr. HMS art.nr. Selger kr SALG - Intern tekniker kr TEK - Diett Art.nr. HMS art.nr. Selger kr SALG - Intern tekniker kr TEK - = Standard Gyldig fra Side 5 av 6

6 Spesifikasjoner Mygo sittemodul str1 Mygo sittemodul str2 Alder ca år ca år Brukervekt maks. 50kg maks. 60kg Brukerhøyde ca ca Setebredde 20-32, ,5 Setedybde Bredde kne Brystbredde (mellom sidestøtter) Rygghøyde Ryggvinkel Legglengde,5-35,5-47 Fotplatevinkel Armlenehøyde Ab-/adduksjon Abd 8 /Add 12 Abd 8 /Add 18 Understell Hi Low gassfjær Hi Low hydraulisk Hi Low elektrisk Hi Low inne ute gassfjær Sittehøyde 34-65, Tilt Totalbredde Totallengde Hjuldiameter foran Hjuldiameter bak Understell Hi Low inne ute hydraulisk Hi Low inne ute elektrisk Tour Mobility 12 Tour Mobility 22 Cirrus Sittehøyde Tilt Totalbredde Totallengde Hjuldiameter foran Hjuldiameter bak = Standard Gyldig fra Side 6 av 6