KIT Sittemodul Målskjema

Transkript

1 KIT Sittemodul Målskjema Dato: Vår ref.: Bestillings nr.: Utprøvingsnr.: Bruker Navn: Bruker nr.: Adresse: Postnr.: Telefon (priv.): E-post: Poststed: Monteringsdato: Kunde (HMS): Fødselsdato: Telefon (arb.): Salgsordre Tilbud Ordre nr.: Selger HC: Levering/montering Adresse: Postnr.: Poststed: Kontaktperson: Telefon: E-post: Samme som brukers adresse Mobil: Brukers mål Setebredde: Setedybde: Legglengde: Rygghøyde: Spesielle hensyn: NB! Alle endringer som har betydning for Handicare må meldes fra straks. Gyldig fra Side 1 av 6

2 KIT sittemodul modeller 1 2 Hovedprodukt Varenr. HMS art.nr. Ant. KIT sittemodul str1 1 Stk KIT sittemodul str2 2 Stk Understell Varenr. HMS art.nr. Ant. 3 4 KIT Hi Low hydraulisk 3 Stk KIT Hi Low elektrisk 4 Stk Tour Mobility 12 5 Stk Tour Mobility 22 6 Stk Rygg Varenr. HMS art.nr. Ant. 9 7 Bekkenstøtte 7 Stk Bekkenstøttepute 7 Stk Bekkenstøttepute infeksjonskontroll 7 Stk Bekkenstøtte vinger 8 Stk Bekkenstøttepute vinger 8 Stk Thorakalstøtte 9 Stk Thorakalstøttepute 9 Stk Skulderstøtte str1 10 Stk Skulderstøtte str2 10 Stk Skulderstøttepute str1 10 Stk Skulderstøttepute str2 10 Stk Sete Varenr. HMS art.nr. Ant. Setepute str1 11 Stk Setepute str2 11 Stk Setepute str1 viskoelastisk 11 Stk Setepute str2 viskoelastisk 11 Stk Setepute str1 infeksjonskontroll 11 Stk Setepute str2 infeksjonskontroll 11 Stk Setepute str1 viskoelastisk infeksjonskontroll 11 Stk Setepute str2 viskoelastisk infeksjonskontroll 11 Stk Gyldig fra Side 2 av 6

3 Bekken Varenr. HMS art.nr. Ant Bekkenvugge str0 12 Stk Bekkenvugge str1 12 Stk Bekkenvugge str2 12 Stk Bekkenvugge str3 12 Stk Hoftestøtter 13 Par Trekk hoftestøtter 13 Stk Polster mekanisme hoftestøtter 14 Stk Gluteal støtte 15 Stk Ben Varenr. HMS art.nr. Ant. 17 Fotstøtter Par Fotstøtter kuleledd 16 Par Fotstøtter sideforskyvbar Par Fotstropper str1 17 Par Fotstropper str2 17 Par Benleder 18 Sett Benleder liten høyre 18 Stk Benleder liten venstre 18 Stk Benleder stor høyre 18 Stk Benleder stor venstre 18 Stk Benstropper 19 Par Utforingspute benleder 1 20 Stk Utforingspute benleder 2 20 Stk Sidestøtte Varenr. HMS art.nr. Ant. 22 Sidestøtte utsvingbare 21 Stk Trekk sidestøtter utsvingbare 21 Stk Polster utsvingmekanisme sidestøtte 22 Stk horisontal høyre Stk RH horisontal venstre vertikal høyre Stk LH Stk RH vertikan venstre Stk LH Sidestøtter vinger 25 Par Thorakalstøttepute sidestøtter vinger* 25 Stk * Ved bruk av denne kan trekkes fra. Gyldig fra Side 3 av 6

4 Hodestøtte Varenr. HMS art.nr. Ant Hodestøtte vinger 26 Stk Hodestøttetrekk Stk Hodestøtte 27 Stk Hodestøtte sideforskyvbar 28 Stk Armlene Varenr. HMS art.nr. Ant Armlene 29 Par Utforing armlene 30 Stk Bryststøtte Varenr. HMS art.nr. Ant Bryststøtte 31 Stk Vest str1 32 Stk Vest str2 32 Stk Vest str3 32 Stk Vest type H liten 33 Stk 155-H001-L Vest type H medium 33 Stk 155-H001-L601 Vest type H stor 33 Stk 155-H001-L602 Vest type H ekstra stor 33 Stk 155-H001-L603 Vest smal liten 34 Stk 155-N001-L600 Vest smal medium 34 Stk 155-N001-L601 Vest smal stor 34 Stk 155-N001-L602 Vest smal ekstra stor 34 Stk 155-N001-L603 Vest smal xx stor 34 Stk 155-N001-L Bord Varenr. HMS art.nr. Ant Bord sort 35 Stk Bord sort ved utforede armlen Stk Bord transparent 36 Stk Bord transparent ved utforede armlen Stk Polster bord 37 Stk Diverse Varenr. HMS art.nr. Ant. Polster ryggstolpe Sett Vaskepose Stk WASH Gyldig fra Side 4 av 6

5 Servicetjenester Enhetspriser Antall Art.nr. HMS art.nr. Utprøving selger SALG Utprøving intern tekniker TEK Gjenbruk intern teknikker TEK Frakt til bruker, sluttilpassing og opplæring selger SALG Frakt til bruker, sluttilpassing og opplæring intern teknikker TEK Arbeid Art.nr. HMS art.nr. Selger timer SALG Intern tekniker timer TEK Reisetid Art.nr. HMS art.nr. Selger timer SALG Intern tekniker timer TEK Kilometergodtgjørelse Art.nr. HMS art.nr. Selger km SALG Intern tekniker km Tillegg for tilhenger og materiell >150 kg eller 0,5m 3 Art.nr. HMS art.nr. Selger km SALG - Intern tekniker km TEK - Bompenger/Ferje/Parkering Art.nr. HMS art.nr. Selger kr SALG - Intern tekniker kr TEK - Hotell/overnatting Art.nr. HMS art.nr. Selger kr SALG - Intern tekniker kr TEK - Diett Art.nr. HMS art.nr. Selger kr SALG - Intern tekniker kr TEK - Gyldig fra Side 5 av 6

6 Spesifikasjoner Sete KIT Str1 KIT Str2 Alder år 16-voksen Brukervekt maks. 75 kg maks. 75 kg Brukers høyde Setebredde 21,5-37 (43 ) 21,5-37 Setedybde (16,5-26,5 ) Lårbredde Rygghøyde 50,5-59, Skulderbredde Brystbredde Ryggvinkel Legglengde Armlenehøyde 16,5-26,5 16,5-26,5 Understell Hi Low hydraulisk Hi Low elektrisk Tour Mobility 12 Sittehøyde Tilt Totalbredde Totallengde Hjuldiameter foran Hjuldiameter bak Tour Mobility 22 Gyldig fra Side 6 av 6