IMPERA IMPERA SHORT. Målskjema. Ramme. Rygg/kjørehåndtak. Bremser. Dato: Handicare avdeling: Selger: Bruker: Bestillingsnummer Handicare:

Transkript

1 IMPERA IMPERA SHORT Målskjema Dato: Handicare avdeling: Selger: Bruker: Bestillingsnummer Handicare: Bestillingsnummer HMS: Hjelpemiddelsentral: Ramme Impera sb sd0 sd 00 Impera sb sd0 sd 00 Impera sb sd0 sd 00 Impera sb sd0 sd 00 0 Impera sb sd0 sd 00 Impera Short sb sd sd sd0 00 Impera Short sb sd sd sd0 00 Impera Short sb sd sd sd0 00 Rygg/kjørehåndtak Ryggrør m. fast ryggvinkel og faste kjørehåndtak, høyre 0 Ryggrør m. fast ryggvinkel og faste kjørehåndtak, venstre 0 Vinkelstillbart ryggrør med høydejusterbart kjørhåndtak, høyre 000 Vinkelstillbart ryggrør med høydejusterbart kjørhåndtak, venstre Ryggrør m. fast vinkel uten kjørehåndtak, høyre 0 Ryggrør m. fast vinkel uten kjørehåndtak, venstre 0 Ryggrør m. fast vinkel og høydejusterbare kjørehåndtak, høyre 00 0 Ryggrør m. fast vinkel og høydejusterbare kjørehåndtak, venstre 0 0 Rygghøyde cm, cm 0 cm, cm cm Bremser Brems, skyv for å låse, høyre Brems, skyv for å låse, venstre 00 0 Brems, dra for å låse, nedfellbar, høyre 00 Brems, dra for å låse, nedfellbar, venstre 00 = Standard Gyldig fra 0. Side av

2 Drivhjul Setehøyde bak Drivhjul 0 0 Ønsket setehøyde bak: cm 0 Drivhjul Høytrykk mm Alu. drivring 00 0 Drivhjul Kompakt mm Alu. drivring Drivhjul Høytrykk mm Grip/friksjon drivring 0 0 Drivhjul Kompakt mm Grip/friksjon drivring 0 0 Drivhjul Luft mm Alu. drivring 0 0 Drivhjul Kompakt mm Alu. drivring 0 Drivhjul Luft mm Grip/friksjon drivring Drivhjul Høytrykk mm Alu. drivring 0 0 Drivhjul Kompakt mm Alu. drivring Drivhjul Høytrykk mm Grip/friksjon drivring Drivhjul Kompakt mm Grip/friksjon drivring Drivhjul Luft mm Alu. drivring 0 Drivhjul Kompakt mm Alu. drivring 00 Drivhjul Luft mm Grip/friksjon drivring Drivhjul Kompakt mm Grip/friksjon drivring Drivhjul Høytrykk mm Alu. drivring 0 Drivhjul Kompakt mm Alu. drivring Drivhjul Høytrykk mm Grip/friksjon drivring Drivhjul Kompakt mm Grip/friksjon drivring Drivhjul Luft mm Alu. drivring 0 Drivhjul Kompakt mm Alu. drivring 0 Drivhjul Luft mm Grip/friksjon drivring Drivhjul Kompakt mm Grip/friksjon drivring Ledsagerbrems 0 Kompakt inkl. monteringssett Sett 0 Ledsagerbrems Kompakt inkl. monteringssett Sett 0 Ledsagerbrems Kompakt inkl. monteringssett Sett 0 Spiderhjul Høytrykk mm Alu. drivring S000 Spiderhjul Høytrykk mm Grip/friksjon drivring S00 Spiderhjul Kompakt mm Grip/friksjon drivring S00 Enhåndsdrift Kompakt mm 00 Deler enhåndsdrift sb 000 Deler enhåndsdrift sb- 00 Deler enhåndsdrift sb- 00 Friksjonsdrivring Ergo Para CP 0" 0EPCPQ 0 Friksjonsdrivring Ergo Para 0" 0EPQ 0 Friksjonsdrivring Maxgrep 0" mm 0S0Q 0 Friksjonsdrivring Ergo Para CP " EPCPQ 0 Friksjonsdrivring Ergo Para " EPQ 0 Friksjonsdrivring Maxgrep " mm S0Q 0 Friksjonsdrivring Ergo Para CP " EPCPQ 0 Friksjonsdrivring Ergo Para " EPQ 00 Friksjonsdrivring Maxgrep " mm S0Q 0 Friksjonsdrivring silikonbelagt 0" Friksjonsdrivring silikonbelagt " Friksjonsdrivring silikonbelagt " = Standard Gyldig fra 0. Side av

3 Svinghjul Forhjul Gaffelhøyde i mm 0 Setehøyde foran Forhjul,,, / / / 0 Svinghjul Kompakt 00 Svinghjul Kompakt 000 Svinghjul Kompakt Lagerhus med mm gaffel høyre=venstre 000 Lagerhus med 0 mm gaffel høyre=venstre 000 Hemiplegiadapter, red. sh foran med ca. cm Par 00 Ønsket setehøyde foran: cm Benstøtter henger Høyre Venstre 000 Settes opp i 0 som standard Vinkelstillbar henger, høyre 00 Vinkelstillbar henge, venstre 0 Leggstøtte sb Leggstøtte sb- 0 Amputasjonsstøtte, høyre 000 Amputasjonsstøtte, venstre 00 Amputasjonsstøtte Basic, høyre 000 Amputasjonsstøtte Basic, venstre 00 Fotplate, vinkelstillbar, Høyre Venstre * Fotplate, vinkelstillbar Høyre Venstre * Fotplate, vinkel- og dybdestillbar Høyre Venstre * Fotplate, vinkel -og dybdestillbar *Se matrise nedenfor for artikkel- og HMS nummer Høyre Venstre * Fotplater Impera Fotplate, plast, vinkelstillbar Fotplate, plast, vinkelstillbar, Fotplate, plast, vinkel- og dybdestillbar Fotplate, plast, vinkel- og dybdestillbar SB Høyre Venstre Høyre Venstre Høyre Venstre Høyre Venstre Artikkel nr HMS art.nr. Artikkel nr HMS art.nr Artikkel nr HMS art.nr Artikkel nr HMS art.nr Artikkel nr HMS art.nr Artikkel nr HMS art.nr = Standard Gyldig fra 0. Side av

4 I Tilbehør Tippesikring, høyre 00 0 Tippesikring, venstre 0 Tippesikring SFMB, høyre Tippesikring SFMB, venstre 00 0 Krykkeholder - Basic Eikebeskytter 0 Klar 0 Eikebeskytter Klar 0 Eikebeskytter Klar 00 Eikeseskytter 0 Logo Eikebeskytter Logo Eikebeskytter Logo 0 Silikonoverdrag drivring 0 Silikonoverdrag drivring 0 Silikonoverdrag drivring 0 Hoftebelte 0 Hoftebelte m/polster small Hoftebelte m/polster medium Hoftebelte m/polster large Y-belte m/polster 0 Leggreim 0 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 0 Pumpe, elektrisk 0000 Ryggsekk Seteveske 0 Klesbeskytter, høyre Klesbeskytter, venstre 00 0 Klesbeskytter med skjerm, høyre 00 0 Klesbeskytter med skjerm, venstre 0 0 Skjermfeste med festemateriell for klesbeskyttere Sett 0 0 Armlen lang pads, høyre, krever brakett Armlen lang pads, venstre, krever brakett 0 00 Sportsarmlene foam høyre 00 Sportsarmlene foam venstre 0 Sportsarmlene pads høyre 00 Sportsarmlene pads venstre 0 0 Armlene hemiplegi høyre, krever festebrakett Armlene hemiplegi venstre, krever festebrakett Armlene kort pads, høyre, krever brakett Armlene kort pads, venstre, krever brakett Armlenepolster kort m/glidelås høyre 00 Armlenepolster kort m/glidelås venstre 00 Armlenepolster lang m/glidelås høyre 00 Armlenepolster lang m/glidelås venstre 00 Armlenefeste 0 0 = Standard Gyldig fra 0. Side av

5 Tilbehør Bord, justerbart sb-, passer ikke sportsarmlene Bord sb 0 00 Sittepute Standard, se matrise nedenfor Sittepute Contur, se matrise nedenfor Hygienetrekk sittepute Contur, se matrise nedenfor Rygg fast MaTRx Se målskjema MaTRx rygg Sittepute StarLock trykkavlastende pute Se målskjema StarLock sd0 sd Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. sb sb - sb 0 0 sb 0 0 Sittepute Standard sb sb Sittepute Contur (anatomisk formet, viskoelastisk skum under sitteknuter) Høyde: ca. cm sd cm sd 0 cm sd cm sd 0 cm Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. sb cm sb cm sb 0 cm sb cm sb cm sb cm sb 0 cm Hygienetrekk sittepute Contur sd cm sd 0 cm sd cm sd 0 cm Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. sb cm sb cm sb 0 cm sb cm sb cm sb cm sb 0 cm = Standard Gyldig fra 0. Side av