Rapport risikovurdering av gasslagring i LAB bygget Driftsteknisk divisjon v/ teknisk sjef Geir Brügger har oppnevnt en gruppe for å utføre en risikovurdering av gasslagring og gasstransport i Laboratoriebygget. Mandat: 1. Beskrive planlagt bruk av gass 2. Kartlegge og beskrive fysiske forhold 3. Identifisere farer som kan oppstå 4. Vurdere konsekvens av skader som kan oppstå 5. Vurdere sannsynligheten og hyppighet 6. Beregne risiko 7. Vurdere risikoreduserende tiltak (sjekk mot tidligere utført arbeid) 8. Konklusjon og anbefalinger Medlemmer Roald Sæhle Torunn Totland Sissel Wahlstrøm Nina Kildedal, Elin Theodorsen, Jan Laumann Pettersen Hildegunn Helle Wenche Hauge Eilifsen Thoril Lahn-Johannesen Kommentar Teknisk avdeling LKB HMS senteret HVO i MSD HVO UiB/Lab-bygg Teknisk avdeling Mohn kreftforskningslab/institutt for indremedisin Hematologisk forskningslab AIT Forhold som ikke behandles i denne rapport: Kvaliteten av den tekniske installasjonen knyttet til de sentrale gassanleggene er ikke vurdert. Det henvises til brev fra Teknisk sjef (datert 04.04.2011) Installasjoner for ren gass og medisinsk teknisk trykkluft i Laboratoriebygget risikovurdering. Gasstyper som ikke har kommet frem under befaring. Mao. kun gasstyper som er nevnt i dette dokument, er vurdert. Skulle det finnes gasstyper (og da mest sannsynlig i form av mindre gassflasker) som brukerne har glemt å nevne, er disse altså ikke vurdert. Bruken av metangass, da dette anlegget ikke er tatt i bruk pr dags dato.
Jfr. punkter fra mandat: 1. Beskrive planlagt bruk av gass Gruppen er litt usikker på hva man mener med planlagt bruk. Å beskrive en fremtidig bruk av gass ved bygget vurderes som vanskelig uten å vite i hvilket tidsperspektiv det er snakk om. Med tanke på alle de mulige endringer som kan oppstå som følge av endringer innen de medisinske-/forskningsrelaterte oppgaver som utføres ved bygget - eks. vil nye forskningsprosjekter eller andre typer medisinsk teknisk- og laboratorieutstyr, kunne kreve bruk av andre typer gasser enn det man finner ved bygget pr dags dato. I tillegg kan det skje endringer innen den generelle bygningstekniske infrastruktur, samt brukersammensetning ved bygget. Gruppen har således ikke behandlet dette punktet i vesentlig grad Merk: Sentralanlegget for metan er pr dags dato ikke tatt i bruk. Basert på usikkerhet knyttet til når man eventuelt ser for seg å ta anlegget i bruk, så anbefaler gruppen at det blir foretatt en mer konkret risikovurdering (av kvalifisert 3 dje part) når en slik beslutning om oppstart foreligger. Videre anbefales det at det foreligger lokale risikovurderinger (dvs. vurdering av faremomenter knyttet egen arbeidsplass) før gassen tas i bruk dette for bla. å sikre at lokale tiltak er vurdert og på plass. En slik risikovurdering er uansett et krav jfr. Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) - 5 pkt 6. Men, gruppen har konstatert at det pr. dags dato brukes erstatninger i form av mindre, separate gassflasker av typen propan, butan etc. rundt om i bygget.
2. Kartlegge og beskrive fysiske forhold Her beskrives først og fremst forhold knyttet til de sentrale gassanleggene (frem til uttak). De fysiske forhold rundt om på bygget vil delvis fremkomme under punkt 3 - Identifisere farer som kan oppstå og de forhold som prosjektet har oppdaget under befaring av bygget. De sentrale gassanlegg Merk: Under punktet Farer beskrives her kun forhold knyttet til selve gassen dvs. ikke de farer som eventuelt kan oppstå som følge av brukerfeil eller hendelser på uttaksstedene rundt om. IR = Ikke relevant Trykkluft: Trykkluft lages på HUS via trykkluftsentral i Sentralblokken Teknisk avdeling Via rørføring fra trykkluftsentral IR Trykkluft representerer ingen fare i seg selv (som gass), men den leveres under trykk (7,5 bar). Nitrogen (gass form): Nitrogen (flytende form): Gassnivå fjernavleses (Yara) og det leveres etter behov. Yara (frem til nyttår 2011) etter det - AGA Tankbil (i bulk flytende) Utendørs tank (8 tonn kapasitet) plassert vis a vis vei til Vivarium Nitrogen leveres med høyt trykk ca 9 bar i rørsystem og ved uttaksposter. Nitrogen vil fortrenge luft dersom den slipper ut i stor mengder. Gassnivå fjernavleses (Yara) og det leveres etter behov. Yara (frem til nyttår 2011) etter det - AGA Tankbil (i bulk flytende) Utendørs tank (8 tonn kapasitet) plassert vis a vis vei til Vivarium Distribuering Distribueres til 3 og 6 etasje.. Flytende nitrogen leveres med en temperatur på (minus) 196 C. Gassen vil fortrenge luft dersom den slipper ut i store mengder.
CO 2 : Helium: Argon: Teknisk avdeling nivå avleses manuelt. AGA Lastebil både flaskepakker og enkeltstående flasker (reserve) Rom 1171 (0 etg.) Tyngre enn luft og vil fortrenge oksygen ved utslipp. Teknisk avdeling nivå avleses manuelt. AGA Lastebil enkeltstående flasker Rom 1171 (0 etg.) Gass kan være farlig ved eksponering av høye konsentrasjoner over lengre tid. Teknisk avdeling nivå avleses manuelt. AGA Lastebil både flaskepakker og enkeltstående flasker (reserve) Rom 1171 (0 etg.) Vil fortrenge oksygen ved utslipp Gassflasker I forbindelse med befaring er det oppdaget følgende gasstyper på flasker. Agron (20 liter og 50 liter) Metan (10 liter) Hydrogen (50 liter) Nitrogen (10 liter, 20 liter og 50 liter) Helium (50 liter) Oksygen (2,5 liter og 20 liter) Karbondioksid (20 liter) Propan (5 liter) Butan (0,3 liter) Amoniakk (10 liter) Syntetisk luft (50 liter) Blandingsgass CO2+O2 (20 liter) Blandingsgass N2+hydrogen+CO2 (50 liter) Kun de ulike gasstypene og respektive flaskestørrelsene er tatt med. Antall for den enkelte flaskestørrelse er ikke registrert. Heller ikke kvaliteten for de ulike gasstypene på flaske er registrert.
Merk: Under befaring har gruppen registrert at for enkelte aktører så hadde det nok vært mulig å benytte seg av det sentrale gassanlegget (istedenfor å kjøpe inn gassflasker med samme gasstype). En ting er at dette er unødig bruk av økonomiske ressurser, en annen ting er økt risiko for at noe kan skje ved transport av denne type gassflasker rundt om i bygget. Det påpekes dog at for enkelte aktører som benytter flaskegass er kvaliteten på flaske ikke lik den kvalitet som distribueres over det sentrale gassanlegget for tilsvarende gasstype.
3. Identifisere farer som kan oppstå Følgende forhold er avdekket / vurdert i forbindelse med befaring på ulike brukersteder i Laboratoriebygget. Punktnummer i denne funnlisten gjenspeiles i skjema for vurdering av risiko som følger som vedlegg til denne rapporten (under utarbeidelse). Pkt Forhold Mulige hendelser 1 Bruk av 50L hydrogenflaske i rom som i utgangspunktet ikke er a: Brann / eksplosjon ved lekkasje bygget for dette formålet b: Personskade ved lekkasje og evt 2 Lagring av 50L hydrogenflaske i rom som i utgangspunktet ikke er bygget for dette formålet fortregning av oksygen i rom a: Brann / eksplosjon ved lekkasje b: Personskade ved lekkasje og fortregning av oksygen i rom 3 Gassflasker som mangler sikring mot fall a: Personskade ved at flaske fungerer som prosjektil(trykk) b: Personskade pga lekkasje og fortregning av oksygen i rom c: Skade på annet utstyr 4 Manglende faremerking av område hvor det benyttes gasstyper som er brann og eksplosjonsfarlige eller gass under trykk a: Brukerfeil, kan gi uønsket hendelse 5 Manglende oversikt/kartlegging over hvilke gasstyper som er i området brukerfeil b: Personskade 3 dje part - ved brann skal brannvesen få vite hva som møter dem 6 Mangel på skriftlige prosedyrer knyttet til opplæring i bruk av gass feil bruk av gass b: Skade på anlegg og utstyr 7 Mangel på skriftlige prosedyrer knyttet til ansvar for utførelse av jevnlig kontroll med koblingsutstyr (ventiler, slanger, pakninger, regulatorer etc) for gass 8 Mangel på skriftlige nødprosedyrer (beredskapsprosedyrer) - dersom gassuhell eller fare for dette. 9 Mangel på (lokale) risikovurderinger knyttet til gassbruk ved egen arbeidsplass (vurdering av faremomenter). 10 Feil bruk av avtrekksskap (benyttes enkelte steder som oppbevaring av mindre gassflasker og da sammen med andre kjemikalier/stoffer, som sammen kan utgjøre en risiko) slitasje på utstyr og påfølgende lekkasje av gass b: Skade på anlegg og utstyr feilvurdering av situasjon a: Brudd på lovverk (internkontroll) b: Personskade som følge av feilvurderinger, mangel på verneutstyr, feil bruk utstyr lekkasje eller kontakt mellom ulike stoffer/kjemikalier og gass pga. uvitenhet eller tilfeldigheter 11 Avtrekksskap som fortsatt er merket med at de ikke skal tas i bruk a: Reduksjon i kapasitet 12 Mangel på skriftlige rutiner for transport av gassflasker fra mottak/lagre til brukersted stans i heis og evt lekkasje b: Personskade som følge av manglende sikring under transport 13 Mangel på skriftlige rutiner for fylling av flytende nitrogen fra større enheter til mindre feil utførelse 14 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Mangel på tilstrekkelig verneutstyr i rom kontakt med flytende nitrogen 15 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Mangel på skilting i rom a: Brudd på lovverk 16 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Mangel på skriftlige prosedyrer i rom feil utførelse 17 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Mangel på dokumentert godkjenning av rom a: Usikkerhet arbeidsmiljø
18 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Ventiler kunne vært utstyrt med symboler som viser hhv. åpning/stenging 19 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Ventiler har relativ høy arbeidshøyde og er vanskelig å betjene med hansker på 20 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Ventil stenger ikke kan medføre lekkasje etter at bruker har forlatt rom feil bruk b: Utslipp av gass pga brukerfeil feil bruk b: Utslipp av gass pga brukerfeil utslipp b: Utslipp av gass pga funksjonsfeil 21 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Dør slår innover a: Vanskeliggjør redning ved en nødssituasjon 22 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Dør mangler vindu a: Vanskeliggjør oppdagelse og vurdering ved en nødssituasjon 23 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Dørlås er av en type som muligens ikke fungerer dersom strømmen går. a: Vanskeliggjør evakuering ved en nødssituasjon 24 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Gulv har ikke rist kontakt med flytende nitrogen dersom lekkasje 25 Bruk av gass fra flasker tiltross for at tilsvarende gass leveres via sentralt anlegg 26 I forbindelse med bruk av enkelte gasstyper (sentrale gassanlegg) så har brukere opplevd at koblinger løsner (for dårlig utstyr) a: Unødig bruk av økonomiske ressurser b: Økt generell risiko forbundet med unødig transport av flasker c: Mangelfull oversikt over gassbruk (mengde) gjenstand som løsner under høyt trykk b: Gasslekkasje som følge av dårlige koblinger 27 Kondens på gassrør i tak/himling (inntak flytende nitrogen) a: Skade på utstyr 28 Manglende skriftlige prosedyrer for avfallshåndtering eks. hvordan skal tomme butanflasker (liten størrelse) håndteres a: Brudd på sykehusets retningslinjer for avfallshåndtering 29 Gass/gassutstyr etc står ikke på sjekklisten ved gjennomføring av interne vernerunder 30 Enkelte rom hvor det benyttes gasstyper som vil fortrenge oksygen er utstyrt med enten sniffere eller oksygenmålere andre rom har ikke dette tiltross for bruk av de samme gassene 31 Jevnlig kontroll av tilgjengelig sikringstiltak sniffere, oksygenmålere, alarmer etc utføres ikke. 32 Mangelfull oversikt over hvor mye gass man forbruker ved de enkelte brukersteder dårlige pakninger, ledninger etc. b: Gasslekkasje pga dårlige pakninger, ledninger etc gasslekkasje b: Høyt forbruk som følge av gasslekkasje at sikringsutstyr svikter Brannvesen ønsker å vite hva de møter (rapportering) Foreslå en rapportering av gassbruk knyttet til løse flasker (verneombud/leder) Sissel: - ref pkt. 28, sjekk om det finnes retningslinjer for dette - sjekk med synergi om det finnes saker knyttet til bruken av gass ved Lab.bygg. som vi bør ta med Følgende punkter gjenspeiles i vedlegg for risikovurdering
4. Vurdere konsekvens av skader som kan oppstå 5. Vurdere sannsynligheten og hyppighet 6. Beregne risiko 7. Vurdere risikoreduserende tiltak (sjekk mot tidligere utført arbeid) (merk: vedlegget er under utarbeidelse)