Søknad om Byggelånsgaranti (For GIEK) Aktørnr. selger Gar.nr. 1. Garantisøker: Etableringsår: 2. Byggeverft: Samme som garantisøker: Telefon: Telefaks: Foretaksnr. (MÅ fylles ut): Kopi av verftets firmaattest og siste årsberetning www: 3. Kjøper: Land: www: 4. Ansvarlig debitor/garantist (dersom annen enn byggeverft): Land: www: Debitor: Garantist:
5. Byggelånsbank: Tilsagn: Prosjektvurdering: 6. Evt. medgarantist: Navn: Andel (i %): 7. Byggekontrakten: Type byggekontrakt: Type skip: Byggenr.: Kontraktsdato: Leveringsdato: Kontraktsterminer (fra kjøper): Norsk andel av kontraktsverdien (i %): 8. Informasjon vedrørende byggetiden: (Herunder fremdriftsplan/opplegg for skrogbygging, kostnadskalkyle og verftets egenfinansiering (likvider og disponibel andel av forskuddsbetalinger))
9. Finansiering: Kontraktsbeløp/valuta: Egenkapital: % Egenkapital/valuta: Kjøper må innbetale minimum 20 % i byggetiden Kredittbeløp: % Kredittbeløp/valuta: Kredittid: (spesifiser mnd/år) Ønsket medvirkning fra GIEK: % Maksimalt 50 % Plan for opptrekk: 10. Evt. sikkerheter: 11. Opplysninger vedr. langtidsfinansiering: (Det er en forutsetning at det foreligger bindende tilsagn om langtidsfinansiering før evt. tilsagn om byggelånsgaranti kan gis) Långiver: Telefon: Telefaks: Tilsagn: Evt. forbehold i tilsagnet (styrevedtak, beskjeftigelse, etc.) Er GIEK omsøkt garanti for langtidsfinansiering? Ja Nei
12. Miljørisiko: Redegjør for eventuelle miljørisiki hos kjøper ved prosjektet, herunder f.eks. forurensning til luft, jord, vann, virkning på biologisk mangfold, virkninger for lokalbefolkningen, produktets miljøkvaliteter sett i forhold til miljøvirkninger og markedskrav, rammebetingelser, tvistemål, negativ oppmerksomhet fra organisasjoner eller bevegelser. Vedlegg evt. dokumentasjon/ytterligere opplysninger. 13. Andre opplysninger: (Herunder opplysninger vedr ordrebok/kapasitetsutnyttelse)
14 Korrupsjon 14.1 Erklæring Vi er oppmerksom på at det vil være et vilkår for dekning under GIEKs garanti at vi avgir en skriftlig erklæring om at vi verken har handlet eller vil handle i strid med forbudet i straffeloven 276 a til 276 c. Bestemmelsene gjelder korrupsjon overfor aktører i offentlig og privat sektor, samt utilbørlig påvirkningshandel i så vel offentlig som privat sektor. Erklæringen vil inneholde bestemmelse om at garantidekningen kan bortfalle dersom forpliktelsen ikke overholdes og at vi i så fall må erstatte GIEK enhver utbetaling som GIEK måtte ha foretatt til mottakere av den relevante garanti samt de med garantien forbundne omkostninger og rentetap. Erklæringen vil videre presisere at tilsvarende vil gjelde dersom våre medhjelpere opptrer i strid med forbudet og vi visste eller måtte vite dette. 14.2 Kontrollsystemer Vi er innforstått med betydningen av å utvikle, implementere og å kunne dokumentere tilfredsstillende kontrollsystemer for å bekjempe korrupsjon. 14.3 Tiltale/dom for korrupsjon Vi erklærer at verken vi eller noen som handler på våre vegne ( f.eks. agenter), eller andre som vi kjenner til som mottar betaling eller annen fordel for å utføre arbeid, tjenester eller annen medvirkning i transaksjonen: i) er under tiltale (eller siktelse) for korrupsjon, eller ii) iii) de siste fem år regnet fra datering av denne søknad har blitt dømt for korrupsjon i Norge eller i utlandet, eller de siste fem år regnet fra datering av denne søknad er ilagt administrative tiltak pga korrupsjon i Norge eller i utlandet. 14.4 Verdensbankens/regionale utviklingsbankers lister Vi erklærer at verken vi eller noen som handler på våre vegne ( f.eks. agenter), eller andre som vi kjenner til som mottar betaling eller annen fordel for å utføre arbeid eller tjenester i transaksjonen, er på Verdensbankens eller de regionale utviklingsbankenes lister over bedrifter som er utestengt pga korrupsjon. 14.5 Agenter Dersom det benyttes/skal benyttes agent eller andre personer/firmaer for å opptre på søkers/verftets vegne, eller De kjenner til andre som mottar betaling eller annen fordel for å utføre arbeid, tjenester eller annen medvirkning i transaksjonen, skal følgende informasjon innhentes og oppgis nedenfor: a) Person/firma (navn, fortaksnummer og adresse): b) Oppdragets/tjenestens art: c) Godtgjørelse/honorarer/andre fordeler: d) Oppgjørssted/sted for betaling: Vi erklærer at alle betalinger, provisjoner og andre fordeler i transaksjonen som ikke går direkte mellom kjøper og verft, angår dekning av relevante ytelser og tjenester og at betalingenes størrelse står i forhold til verdien av ytelsen eller tjenesten.
14.6 Rapportering Vi er kjent med GIEKs plikt til, innenfor norsk lovgivning, å informere relevant myndighet dersom det foreligger begrunnet mistanke om brudd på straffelovens 276 a til 276 c. I saker der søker ikke er verft, innhentes korrupsjonserklæring for verft av GIEK. Dersom erklæring som nevnt ovenfor ikke kan avgis, skal dette begrunnes nærmere enten i søknaden eller i vedlegg til denne. Dersom søker tidligere har vært involvert i korrupsjon, skal det fremlegges dokumentasjon vedrørende hvilke evt. tiltak som er iverksatt for å avverge korrupsjon. Vi er innforstått med at opplysningene ovenfor skal benyttes av GIEK i søknadsbehandlingen og med at det er et vilkår for utstedelse av polise at vi innestår for at opplysningene er korrekte og fullstendige. Sted: Dato: Navn: Antall vedlegg: Søknadsskjemaet må signeres og sendes GIEK pr post eller telefaks, men kan i tillegg sendes som vedlegg pr e-post til giek@giek.no