Samtykkekompetansevurdering i praksis Kurs fylkesmannen i S-T 11.9.13 Overlege
Thomas F a. Thomas F er en 75 år gammel enkemann og har av sin fastlege Dr. G fått diagnosen demens, sannsynlig Alzheimer type. Etter hvert viser det seg at Thomas F ikke lenger greier å holde oversikt over regningene sine og har kommet i uføre med inkassokrav. Fastlegen foreslår at han får opprettet en (hjelpe)verge for å hjelpe seg med det økonomiske. I tillegg foreslår legen at han burde ta imot noe offentlig hjelp, som matombringing, tilsyn av hjemmetjenesten samt et dagsentertilbud. Thomas F gikk med på at det ble oppnevnt (hjelpe) verge, men ønsket ikke dagsenter eller annen innblanding fra det offentlige. Legen godtok dette. a. Er vurdering av samtykkekompetanse relevant her?
Fasit a. Thomas F nektet dagsenter og offentlig innblanding. Dette kan han gjøre hvis han er samtykkekompetent, jfr pasrl 4-1: Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke.
Litt om pasientens rett og plikt Pasienten (som er samtykkekompetent) har rett til helsehjelp (jfr 2.1 i PRL), men ingen plikt til å motta den (jfr 4.1 i PRL)
Thomas F b. Thomas F blir stadig mer forvirret, snur døgnet og ringer sin nevø på alle døgnets tider, han glemmer å skru av kokeplater og har problemer med å kle på seg ordentlig. Han går ut - ofte alt for tynnkledd - og finner ikke tilbake på egenhånd. Han har nå i mellomtiden akseptert hjemmesykepleie og hjelp til stell og mat, men vil ikke høre snakk om dagsenter eller sykehjemsopphold og mener omgivelsene overdriver sin bekymring for ham. Hjemmetjenesten er bekymret for hans evne til å ta vare på seg selv og mener at de ikke kan gi ham tilstrekkelige tjenester for å ivareta hans sikkerhet til høsten/vinteren. Hjemmetjenesten ber Dr. G vurdere om pasienten er samtykkekompetent. b. Hvordan bør Dr. G gå frem for å vurdere om Thomas F er samtykkekompetent?
Fasit b. God somatisk og psykiatrisk utredning, inkludert differensialdiagnostikk (forutsettes gjort her). Målrettede spørsmål for å avklare om han forstår konsekvensene av å nekte mer hjelp eller sykehjem
Forslag til spørsmål..(fasit b) Hva tror du feiler deg? Har du behov for behandling? Hvordan tror du behandlingen vil virke på deg Ser du noen problemer med å bo hjemme Hvorfor synes du ditt alternativ er bedre enn det (legen, familien) foreslår? Kan du fortelle med dine ord hva vi har diskutert om helsen/situasjonen din? Har du bestemt hva du vil gjøre?
Hva er samtykkekompetanse? Evnen til å forstå hva saken dreier seg om. Pasientens kompetanse (kognitiv,verbal ) til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp. Evnen til f.eks å forstå rekkevidden av det å nekte helsehjelp.
Samtykkekompetanse vurderings områder Evnen til å : uttrykke et valg forstå informasjon som er relevant for beslutningen om helsehjelp Relatere informasjon til egen helsetilstand Foreta avveining av mulige behandlingsalternativer herunder konsekvenser av disse
Vurdering av samtykkekompetanse - Foreta en konkret vurdering i forhold til den beslutning som skal tas Pasientens forutsetninger for å samtykke skal optimaliseres
Vurdering av samtykkekompetanse. Komparentopplysninger om endring av tilstanden er viktig, likeså premorbid fungering Vurderingen må ses på som en prosess, pasienten må få tid og hjelp til å ta avgjørelsen Ved komplekse problemstillinger må informasjonen og vurderingen gjentas flere ganger
Vurdering av samtykkekompetanse Utredning/vurdering av kognitiv funksjon (forståelsesevne, evne til å uttrykke seg) Diagnostisk avklaring vedrørende Demens, Depresjon, Delirium, Psykose, PU Ev type demens (grad og type kognitiv svikt varierer mellom FLD, Alzheimer, Lewy-Body)
Thomas F c. Man valgte i det lengste å etterleve Thomas F ønske om å få bo hjemme En kald høstdag finner en nabo ham tynnkledd ute, liggende på bakken, og han klarer ikke stå på bena. Dr. G kjører tilfeldigvis legevakt og blir tilkalt. Han ønsker å legge ham inn på sykehuset, men Thomas F vil ikke høre snakk om det. Han vil hjem. c. Hva gjør Dr. G nå?
Fasit c. Dr. G legger pasienten inn på sykehus mot pasientens vilje og følger derfor helsepersonellovens ø- hjelpsplikt (Kap 2, 7)
Helsepersonelloven. Kap 2.2 7 Øyeblikkelig hjelp (utdrag) Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det antas at hjelpen er påtrengende nødvendig... Nødvendig helsehjelp skal gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pas. motsetter seg helsehjelpen.
HPL kap 2, 7, forts Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser. Plikten gjelder ikke i den grad annet kvalifisert helsepersonell påtar seg ansvaret for å gi helsehjelpen.
Thomas F d. Thomas F ble operert på sykehuset etter at ortopeden hadde rådført seg med Dr. G og laget et vedtak etter kap 4 a for å få dette til fordi han nekte å la seg operere. (Han mente han nok kom seg like bra uten at disse legene skulle skjære i ham med de farene det medførte) Han ble raskt overført til et helsehus for videre oppfølging Der ble han rabiat, slo etter personalet, gikk truende inn på andre medpasienters rom og uroet hele avdelingen d. Har personalet lov å holde ham fysisk? Har legen lov å gi ham f.eks Haldol og stesolid im mot hans vilje
Fasit d Uroen (sannsynlig uttrykk for et delir) ble oppfattet som såpass alvorlig at helsehjelpen var påtrengende nødvendig og at ø-hjelpsplikten gjorde seg gjeldende (jfr 7 hpl). Man ga derfor pasienten både Haldol og Stesolid i.m for å roe ham ned selv om han nektet. Personalet oppfattet situasjonen farlig for ham selv og andre, de holdt han og i ettertid påberopte de seg nødrett/nødverge (jfr 47 og 48 i straffeloven), som de journalførte. (altså ikke noe vedtak ).
Straffeloven (fasit d) 47 Nødrett: Ikke straffbart å hindre at en person skader seg selv 48 Nødverge: Ikke straffbart å hindre at en person skader andre Hjemler/legaliserer ikke tvang, men fritar for straffeansvar under gitte forutsetninger Engangstiltak- ikke rutinetiltak
Ulike rettsgrunnlag for å kunne yte helsehjelp 1. Eget samtykke som baseres på samtykkekompetanse (Pasientrettighetsloven) 2. Representert samtykke (Pasientrettighetsloven) 3 Tvang i henhold til Kap 4 A i PRL 4 Tvang i henhold til Psykisk Helsevernloven 5 Tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven (kap 9- tvang og makt ovenfor psykisk utviklingshemmede) 6 Tvang i henhold til helse og omsorgstjenesteloven (kap 10-rusmisbrukere/gravide rusmisbrukere) 7 Nødrettsbetraktninger (Straffelov, Helsepersonelloven) Dagfinn, Green 03.10.2010
Andre lover som hjemler sivil Barnevernsloven tvang 4-12 omsorgsovertakelse 4-24 bestemmelser om plassering i institusjon av barn med alvorlige atferdsvansker Vergemålsloven
Rett til å nekte i særlige situasjoner PRL 4-9 Blod eller blodprodukter Avbryte pågående sultestreik Motsette seg livsforlengende behandling Dette gjelder myndige (altså ikke barn!) med samtykkekompetanse Her overstyrer pasrl hpl ø- hjelpsplikt
Er man i tvil? Helsepersonell må ha sikret seg tilstrekkelig informasjon til å vite at pasienten har en alvorlig overbevisning, og ikke har en begrunnelse som er forårsaket av en psykiatrisk tilstand. Dersom helsepersonell er i tvil om dette, kan de ikke unnlate å gi helsehjelp etter helsepersonelloven 7 (Syse 2010, 339)
Etiske/moralske konflikter Autonomi som ideal Retten til privatliv Respekt for pasientens vurderinger Rettssikkerhet Hindre diskriminering (rettsvern) Beskytte mot skade Gjøre det gode, til beste for pasienten
Pasientens beste Hva ville pasienten selv ønsket? Hvilke verdier og meninger var viktig for pasienten( og ikke nødvendigvis for helsepersonellet)? Familie og venner bør rådføres, uten nødvendigvis å følge rådene deres
Viktige kjernepunkter Vurdering av samtykkekompetanse er en skjønnsmessig handling som skal journalføres, men dette er ikke et vedtak Helsepersonell er tillagt et stort ansvar for pasienter uten samtykkekompetanse Et vedtak jfr Kap 4 A i pasrl gjøres kun på de som nekter helsehjelp
Hvem bestemmer..? 1. Pasienten har samtykkekompetanse bestemmer alt selv (samtykker eller ikke) 2. Pasienten har ikke samtykkekompetanse, men nekter ikke helsepersonell bestemmer, ev etter råd fra pårørende (prl 4-6) 3. Pasienten mangler samtykkekompetanse og nekter vedtak etter Kap 4 A
Hvem skal vurdere samtykkekompetansen? Pasientrettighetsloven 4.3 sier - den som yter helsehjelp Men hvem er best egnet? Fastlege, Hjemmesykepleier, Geriater, Psykiater, Nevrolog, Nevropsykolog??
Hvem fatter vedtaket -den om er ansvarlig for helsehjelpen Helsedirektoratets tolkning (17.12.09): Spesialisthelsetjenesten har ikke kompetanse til å beslutte innleggelse av pasient i kommunalt sykehjem, og er derfor avhengig av å koordinere utskriving av en behandlingsklar pasient med kommunen som tar slik beslutning. I kommunen vil det ofte være et bestillerkontor som fatter vedtak om plass, mens pasientens fastlege må fatte vedtaket om bruk av tvang dersom pasienten motsetter seg innleggelsen i sykehjemmet. Tett samarbeid og kommunikasjon mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten ved fastlege og eventuelt bestillerkontor må forutsettes. Spesialisthelsetjenesten vil ventelig ha de nyeste opplysningene om pasientens helsetilstand, samtykkekompetanse og hvilke tillitskapende tiltak som har vært iverksatt. Fastlegens eventuelle beslutning om innleggelse ved tvang vil måtte basere seg på disse opplysningene, samt på den kjennskapen som fastlegen selv og kommunehelsetjenesten for øvrig har til pasienten. Dagfinn, Green 03.10.2010
Endringer i pasientrettighetslovens 4-6, mai 2008. Representert samtykke. Helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, kan gis dersom det anses å være i pasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp. Der det er mulig skal det innhentes informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket. Slik helsehjelp kan besluttes av den som er ansvarlig for helsehjelpen, etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå av journalen hva pasientens nærmeste har opplyst, og hva annet kvalifisert helsepersonell har hatt av oppfatninger.
Kap 4 A i PRL.Hvorfor ny lov? Til bruk i situasjoner hvor verken a. Psykisk helsevernloven eller b.helsepersonelloven (ø-hjelpsplikt) eller c. Straffeloven (nødrett) kommer til anvending
Kap 4 A.Lovreguleringens utgangspunkt Pasienter i størst mulig grad skal få den helsehjelp som de presumptivt ville takket ja til dersom de evnet å samtykke til denne
Aktuelle juridiske formuleringer/lover 1. helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke redde liv, helse, eiendom unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten mistanke om alvorlig sinnslidelse
Aktuelle juridiske formuleringer/lover 2. for å hindre eller begrense vesentlig skade utsetter sin fysiske eller psykiske helse for fare ved omfattende og vedvarende misbruk dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade hjelpen er påtrengende nødvendig