Rapport etter kartleggingsundersøkelse om molekylærgenetiske analyser knyttet til nevromuskulære sykdommer. Resultater av spørreundersøkelse vår 2004 Irene Lund, Nevromuskulært kompetansesenter Universitetsykehuset Nord Norge HF
Sammendrag... 3 Innledning... 4 Tabell 1. Oversikt over deltakere i undersøkelsen... 5 Resultater... 6 Tabell 2 Analyser som rekvireres fra utlandet, selv om det kan gjøres i Norge... 7 Tabell 3 Analyser en ønsker utviklet i Norge... 8 Konklusjon... 8 Vedlegg... 9 Vedlegg 1...10 Vedlegg 2...11 2
Sammendrag Nevromuskulært kompetansesenter (NMK)har et nasjonalt ansvar i forhold til utvikling av laboratoriediagnostiske metoder innen feltet nevromuskulære sykdommer. Bakgrunnen for denne undersøkelsen var ønsket om å kartlegge tilbudene som finnes innen molekylærgenetiske undersøkelser innen diagnostisk utredning av pasienter med nevromuskulære sykdommer i Norge. Videre ønsket en å kartlegge hvilke utenlandske sentra som brukes på dette området av norske rekvirenter. Undersøkelsen viste at de tre hovedlaboratoriene som brukes innenlands er ved: Ullevål Universitetssykehus, Haukeland Universitetssykehus og Universitetssykehuset Nord-Norge. Rikshospitalet tilbyr deler av diagnostisk repertoar. Helseregionene forholder seg i hovedsak til sitt respektive universitetssykehus, bortsett fra Helse Midt-Norge som har en spesialavtale med Haukeland-miljøet. Det viser seg at mange utrykker uvisshet omkring analyserepertoaret som Medisinsk genetisk avdeling ved UNN kan tilby. Det viser seg at enkelte rekvirenter bruker utenlandske laboratorier som 1.valg på tjenester som vi kan tilby i Norge. Konklusjon er at det må gjøres et informasjonsarbeid omkring analysetilbud som tilbys i Norge. NMK anbefaler at det medisinsk genetiske miljøet i Norge blir enige om en samordning av tilbud her i landet, samt ser på muligheter for å gi rekvirenter anbefaling i forhold til hvem som gjør hva i utlandet innen dette feltet. Klinikere og det medisinsk genetiske miljøet må sørge for å ha god kontakt. Det medisinsk genetiske miljø bør ha hovedansvaret for å holde seg oppdatert på tilgjengelige analyser til en hver tid innen dette feltet i rask endring. God diagnostikk av nevromuskulære sykdom vil i fremtiden hvile på godt tverrfaglig samarbeid mellom de tre miljøene: klinikk, patologi og genetikk. 3
Innledning Nasjonal strategi Nevromuskulært kompetansesenter (NMK) har et nasjonalt fagansvar for utvikling av gode diagnostiske metoder innen feltet nevromuskulære sykdommer særlig med tanke på laboratoriediagnostikk. Kjernevirksomheten dreier seg om histologisk og elektronmikroskopisk undersøkelse av biopsimateriale, men i stadig større grad er det snakk om å bruke molekylærgenetiske undersøkelser for å fastslå en mer spesifikk diagnose. Derfor har NMK (som er seksjon ved Patologisk anatomisk avdeling) samarbeidet nært med Medisinsk genetisk avdeling ved UNN med denne kartleggingsundersøkelsen, og med planer om nyutvikling av flere aktuelle molekylærgenetiske analyser på dette området. Nyutvikling og etablering av nye metoder er svært ressurskrevende på mange måter, og det er høye krav til kvalitetsikkerhet knyttet til slike analyser Det er behov for en planlagt strategi for denne nyutviklingen på nasjonal basis, og NMK ønsket med denne kartleggingsundersøkelsen å starte en diskusjon for å bedre samordningen av tilbudene til pasienter med nevromuskulære sykdommer i Norge. Om kartleggingsundersøkelsen Høsten 2003 bestemte NMK og Medisinsk genetisk avdeling ved UNN seg for å gjennomføre en undersøkelse blant rekvirenter og tilbydere av tjenester på området molekylærgenetiske analyser. En gruppe bestående av representanter fra både NMK (professor Sigurd Lindal, sjefbioingeniør Irene Lund) og Medisinsk genetisk avdeling (Avd. leder Christoffer Jonsrud, sjefbioingeniør Frances Thijssen, spes. konsulent Øivind Nilssen) ved UNN, utarbeidet et spørreskjema som ble sendt på høring til professor Arvid Heiberg ved Medisinsk genetisk avdeling ved Rikshospitalet. Deretter ble den også sendt ut til 64 andre avdelinger ved sykehus i hele landet. Laboratorieavdelinger (patologi, klinisk kjemi, medisinsk genetikk) og aktuelle kliniske avdelinger (barne- og nevrologiske avdelinger) fra alle helseregioner ble invitert til å delta i undersøkelsen. Alle aktuelle universitetssykehus var med i undersøkelsen. 4
Tabell 1. Oversikt over deltakere i undersøkelsen Helseregion Helseforetak Medisinsk Patologi Klinisk Nevrologisk Barneavdeling genetikk kjemi avdeling Helse Sør Rikshospitalet X + X X + X + X (12 av 17 svarte) Sørlandet sykehus, X + X + X + X Kristiansand Sørlandet sykehus, X + X + Arendal Sykehuset i Vestfold, X + X + Tønsberg Sykehuset Buskerud X + X Sykehuset i X + X Telemark, Skien Helse Øst Ullevål US X X + X X + X + (10 av 19 svarte) Akershus US X + X X X + Sykehuset Østfold X + X + X X + Sykehuset Innlandet, X X Lillehammer Sykehuset Innlandet, X X + Elverum Sykehuset Innlandet, X X + Gjøvik Helse Vest Haukeland US X + X X + X + X (8 av 13 svarte) Helse Stavanger X + X X + X + Helse Førde X X + Helse Fonna, X X + Haugesund Helse Midt St Olavs hospital X + X X X + X + (5 av 9 svarte) Helse Sunnmøre, X X + Ålesund sjukehus Helse Nordmøre og X + X Romsdal, Molde s.h. Helse Nord Universitetssykehuset X X + (5 av 7 svarte) Nord-Norge Nordlandssykehuset, X + X X + X + Bodø Helse Finnmark, Hammerfest sykehus Tabell 1 viser hvilke sykehus og avdelinger som fikk tilsendt spørreskjema (X) og hvilke som sendte svar på skjemaet (+). Til sammen ble det sendt ut 65 spørreskjema. 40 svar ble mottatt. (Ingen purring) Det utgjør en svarprosent på 60 %. Vi ser undersøkelsen som en stemningsrapport og først og fremst blant rekvirerende avdelinger; pediatriske og nevrologiske avdelinger. X + 5
Resultater Svarskjemaene ble punsjet inn i et datasystem som brukes til behandling av svar i brukerundersøkelser ved UNN: QuestBack. Det ble også studert svarene for å søke å finne mønster knyttet til organisering i regionale helseforetak. Naturlig nok synes det som de enkelte helseregionene søker å bygge opp tilbud på de vanligste analysene innen egen region. Unntaket er Helse Midt-Norge som baserer seg på fagressurser ved Haukeland US. Viktigste observasjon er kanskje at enkelte helseforetak har utenlandske laboratorier som 1.valg på analyser som for lengst er etablert i Norge. Det virker som at analyserepertoaret som tilbys i Norge er for dårlig kjent blant rekvirentene. Avdelinger som selv utfører slike analyser Av de 40 svarene var det 5 som svarte at de utfører molekylærgenetisk analyser selv. Spørsmålet ga muligheter for misforståelse, men vi har inntrykk at det er enkelte patologiske avdelinger som utfører slike undersøkelser i tillegg til medisinsk genetiske avdelinger og enkelte klinisk kjemiske avdelinger. Nevrologisk avdeling ved Haukeland utfører selv undersøkelser av mitokondrielt DNA. Vi slutter dermed at både Ullevål, Haukeland, Rikshospitalet og UNN utfører overlappende analyser. Hovedlaboratorier på nasjonal basis synes å være ved: Ullevål, Haukeland og UNN. I denne undersøkelsen har vi ikke spurt etter prøvetall i de forskjellige laboratoriene. Avdelinger som ikke befatter seg med nevromuskulære analyser Av de resterende 35 svar er det 7 som verken utfører slike analyser selv, eller rekvirerer slike analyser. Noen av dem svarer at slike pasienter henvises til et universitetssykehus, eller annet som forklarer at avdelingen er uaktuell i dette spørsmålet. Aktuelle rekvirentavdelinger De som da tilhører målgruppen for undersøkelsen er 33 av de 40. Vi ønsket å nå både de avdelingene som selv gjør analyser innen dette feltet, og de som rekvirerer analyser fra laboratorier i eget sykehus, eget regionale helseforetak i Norge for øvrig og i utlandet. Selv om det står i spørreskjemaet at Medisinsk genetisk avdeling ved UNN utfører disse analysene i Norge, er det flere som rekvirerer tilsvarende analyser i utlandet isteden. (Når det gjelder Limb Girdle gjøres kun begrenset analyse ved UNN.) Det viser seg også at det innen denne gruppen er svært forskjellig praksis i valg av laboratorium i utlandet. Analyser som rekvireres i utlandet som kunne vært gjort ved UNN Flere av analysene som utføres ved UNN utføres også ved andre universitetssykehus, særlig ved Haukeland og Ullevål. Det er naturlig at hver rekvirent bruker det tilbudet som er innen egen helseregion. Flere av analysene som nå utføres ved UNN ble rapportert sendt til utenlandske laboratorier. Undersøkelsen gir ikke svar på hvorfor eventuelle utenlandske laboratorier foretrekkes framfor norske. Enkelte analyser får en antakeligvis gjort i utlandet til konkurransedyktig pris, mens i andre tilfelle kan det være resultat av manglende informasjon om hvilke analyser som kan tilbys i Norge. 6
Tabell 2 Analyser som rekvireres fra utlandet, selv om det kan gjøres i Norge Sykdomstilstand/analyse Antall som bruker utlandet Spinobulær muskelatrofi (Kennedys sykdom) 2 Hereditær nevropati med trykkpareser (HNPP) 1 Dystrofia myotonika (type II PROMM) 1 Friedreich ataksi 1 Limb Girdle* 3 Oculopharyngeal muskeldystrofi 2 * Ikke fullt utbygd tilbud i Norge Hvilke laboratorier brukes i utlandet? En av hensiktene med kartleggingsundersøkelsen var å finne ut om miljøet i Norge brukte de samme utenlandske laboratoriene. Hvis det er spesielt gode eller dårlige erfaringer med bruk av utenlandske laboratorier, er dette et område som burde undersøkes nøyere etter denne undersøkelsen. Det mange forskjellige land og laboratorier som brukes: Bristol, UK, på FSHD Lab v/østra sjukhuset i Göteborg, Sverige University of Chicago, Genetic Services C. Haller von den Spetz Norrlands Universitetssjukhus, Umeå, Sverige (FSHD før) Lab i USA på Kennedys sykdom Lab i England på LGMD England/USA på OMD Sahlgränska sjukhuset, Göteborg PROMM gjøres i USA LGMD i Newcastle UK Genetics Dept. Newcastle upon Tyne, UK Kennedys sykdom rekvireres I Sverige HNPP gjøres også i Umeå, Sverige Friedreich ataxi også i København, Danmark LGMD hos Mijoshi, Harvard, USA Medisinisch Hochshule, Institut für Humangenetikk, Lübeck, Tyskland Harvard, USA Mayo Clinic, USA København, Danmark Oxford, UK London, UK Undersøkelsen viser mangfoldet som muligens trengs å samordnes. Det ville nok være nyttig å sammenligne erfaringene slik at en etterpå kan gi de som trenger det informasjon/anbefaling i forhold til hvor en bør sende prøver for analysering. Hvilke analyser bør vi etablere i Norge? Noen sier at det har skjedd en forbedring siste år, men at de ønsker seg større bredde i analyserepertoaret generelt. Andre kommer med konkrete forslag. Noen av de forslagene er allerede et tilbud ved Medisinsk genetisk avdeling ved UNN. Dette går fram av tabell 3. 7
Tabell 3 Analyser en ønsker utviklet i Norge Sykdom Gjøres i dag ved UNN Er under utvikling ved Gjøres kun i utlandet UNN Hereditær spastisk nei nei ja paraparese, (som LGMD er dette om mulig en enda større diagnosegruppe) Hereditære ataxier nei nei Noen på Haukeland Fascio Skapulo nei nei Ja (Bristol brukes) Humoral muskeldystrofi (FSHMD) Limb Girdle Ja (begrenset) ja nei muskeldystrofi (LGMD) Dystrofia Myotonica type 2 (PROMM) ja - nei Konklusjon Nevromuskulært kompetansesenter i Tromsø tar mål av seg til å bygge opp et helhetlig diagnostisk tilbud ved UNN. Det laboratoriefaglige utviklingsansvaret er tillagt Tromsø-miljøet. Dette er en utfordring. Pasientgruppen består av mangeartete typer nevromuskulære sykdommer, og svært mange er alvorlige medfødte og arvelige sykdommer. Rett diagnose er svært viktig på et tidligst mulig tidspunkt slik at tilrettelegging av hverdagen kan tilpasses i takt med utvikling av funksjonshemningen. Familier med slike arvelige sykdommer skal ha tilbud om genetisk veiledning. Dette er bakgrunnen for at det er etablert nasjonalt kompetansesenter i Tromsø. Undersøkelsen viser at det i dag bygges opp tilbud om genetiske analyser på dette feltet i alle helseregioner unntatt muligens i Helse Midt-Norge. Det viser seg også at det er for dårlig kjent hvilke tilbud som faktisk gis på dette området i Norge. De forskjellige aktuelle kliniske avdelingene har i mange tilfelle sitt eget nettverk av laboratorier i utlandet. Man danner seg et bilde av at det hittil er i liten grad utveksling av erfaringer med de utenlandske laboratorietjenestene mellom miljøene i Norge. Et unntak er FSHMD, der det tidligere ble gjort ved Ullevål. Flere rekvirenter sender til UNN som nå har kontakt med Bristol (UK) om denne analysen. Sannsynligvis sender også noen rekvirenter selv prøver til Bristol for denne analysen. Bedre koordinering i framtida? Dersom det skal skje et nasjonalt løft i forhold til videre utvikling av molekylærgenetiske analyser for diagnostisering av nevromuskulære sykdommer så må det skje en utvikling med bedre erfaringsutveksling, informasjon om tilbud som gis i Norge, satsing på nyutvikling og en bedre koordinering av tilbudene. NMK og Medisinsk genetisk avdeling ved UNN vil fortsette samarbeidet med med denne utfordringen. Først og fremst må vi sørge for at informasjon om tilbudene når de som trenger det. 8
Koordineringa av tilbudene bør skje gjennom de ulike Medisinsk genetiske avdelinger. Det betinger en bedre kontakt mellom de aktuelle avdelingene med regelmessig informasjons- og erfaringsutveksling. Vi håper denne undersøkelsen kan være katalysator i en slik prosess. En forutsetning for å lykkes med denne diagnostikken vil være at en fortsetter å utvikle et nært og godt tverrfaglig samarbeid mellom fagfolk fra klinikk, patologi og genetikk. Det er et samspill mellom disse diagnostiske tradisjonene som kan gi suksess. Vedlegg 1. Følgebrev med spørreskjemaet 2. Spørreskjemaet 9
Vedlegg 1 Navn Adresse Postnummer STED Deres ref: Vår ref: Dato: il/sl april 2004 KARTLEGGING AV MOLEKYLÆRGENETISKE ANALYSER VED NEVROMUSKULÆRE TILSTANDER Nevromuskulært kompetansesenter er et nasjonalt kompetansesenter og har som mål i 2004 å skaffe en oversikt over analyserepertoaret ved de medisinsk genetiske avdelingene og laboratorieavdelinger for øvrig som utfører molekylær genetiske tester for diagnostisering av nevromuskulære sykdommer i Norge. Hensikten er å styrke dette tilbudet, men først må vi kartlegge hvilke analyser som nå tilbys i de norske laboratoriene. Dernest ønsker vi tilbakemelding om hvilke utenlandske laboratorier som brukes og hvilke analyser en etterspør i utlandet. Hovedhensikten med denne kartleggingsundersøkelsen er altså å få en oversikt over hvem som gjør hva på dette feltet og få i gang et bedre nasjonalt samarbeid slik at alle vet hvor det kan være hensiktsmessig å sende prøver til DNA-analyser. Med denne bakgrunnen ber vi derfor om at dere fyller ut vedlagte spørreskjema og returnerer til Nevromuskulært kompetansesenter Boks 46, UNN 9038 Tromsø Med vennlig hilsen Sigurd Lindal Leder av Nevromuskulært kompetansesenter 10
Vedlegg 2 Til Kartlegging av analyser for diagnostisering av Nevromuskulære sykdommer 2004. Utfører avdelingen noen molekylær genetiske analyser med henblikk på nevromuskulære tilstander i det hele tatt? Ja. Nei. Dersom Nei: Rekvirerer avdelingen molekylær genetiske analyser for diagnose av nevromuskulære sykdommer? Ja Nei Dersom Ja: Hvilke laboratorier bruker avdelingen i Norge? Kryss av Haukeland Universitetssykehus, Senter for medisinsk genetikk og molekylærmedisin. Ullevål Universitetssykehus, Avdeling for medisinsk genetikk. Universitetssykehuset Nord-Norge, Medisinsk genetisk avdeling. Andre? Diagnoser som kan rekvireres fra Medisinsk Genetisk avdeling UNN: Diagnoser Spinobulær muskelatrofi (Kennedy sykdom) Charcot-Marie Tooth type 1A, 1B (MPZ genet) Hereditær nervropati med trykkpareser (HNPP) Spinal muskelatrofi type I, II og III Dystrofia myotonica type I og II (PROMM) Friedreich ataxi Mohr-Tranebjærg syndrom (DDP) Myotonia congenita Limb Girdle muskeldystrofi (begrenset) Duchenne og Becker muskeldystrofi Oculopharyngeal muskeldystrofi Rekvireres fra andre laboratorier i Norge (oppgi hvor) Rekvireres fra andre laboratorier i utlandet (oppgi hvor) 11
Hvilke laboratorier bruker (har) avdelingen (brukt) i utlandet?... Ved Patologisk avdeling (NMK), UNN, utføres analyse av mitokondrie-dna: Det undersøkes for større delesjon (over 500 basepar) og tre hyppige punktmutasjoner, henholdsvis MERRF (nt8344a>g), MELAS (nt3243a>g), NARP(nt8993T>C). Har avdelingen benyttet seg av dette tilbudet noen gang? Ja Nei. Har dere rekvirert tilsvarende analyser fra andre laboratorier? Ja. Nei. I tilfelle hvor?. Hvilke andre diagnoser har dere behov for at det utvikles analyser for i Norge?. Er det andre laboratorier i utlandet som utfører disse analysene? Ja../Nei, tror ikke det./vet ikke.. Hvis Ja, hvor utføres slike analyser? Kommentarer: Takk for hjelpen! Med vennlig hilsen Sigurd Lindal Leder for Nevromuskulært kompetansesenter Universitetssykehuset Nord-Norge HF 12