Tema. Vest Tank-ulykka. Erfaringar frå myndigheitene si samla handtering av Vest Tank-ulykka i Gulen kommune

Like dokumenter
Tema. Vest Tank-ulykken. Erfaringer fra myndighetenes samlede håndtering av Vest Tank-ulykken i Gulen kommune

Forventninger til beredskapsarbeid i primærhelsetjenesten og kommunen

Alvorlege hendingar i barnehagar og utdanningsinstitusjonar. Rettleiar i beredskapsplanlegging

Rettsleg grunnlag grunnskoleopplæring for vaksne

Fra Forskrift til Opplæringslova:

Styresak. Ivar Eriksen Oppfølging av årleg melding frå helseføretaka. Arkivsak 2011/545/ Styresak 051/12 B Styremøte

Tenesteavtale 11. mellom. XX kommune. Helse Fonna HF SAMARBEID OM VEDTEKNE BEREDSKAPSPLANAR OG PLANAR FOR DEN AKUTTMEDISINSKE KJEDA

Rapport frå tilsyn med samfunnstryggleik og beredskap i Hå kommune 17. april 2015

Rapport frå inspeksjon ved Lindum Bioplan Odda komposteringsanlegg 25. mars 2014

«ANNONSERING I MØRE OG ROMSDAL FYLKESKOMMUNE»

Det psykososiale skolemiljøet til elevane. Til deg som er forelder

Rapport frå inspeksjon 6. mai Resultat frå inspeksjonen. Fusa mekaniske industri AS 5640 EIKELANDSOSEN. Rapportnummer: I.

Referat frå foreldremøte Tjødnalio barnehage

Kva snakkar me om? Tog Brann Redning Flaum Snø, snøras og i store mengder Kriser

Dokumentdato Vår referanse 13/407

Rapport frå tilsyn med samfunnstryggleiks- og beredskapsarbeidet i Osterøy kommune 3. november 2017

SAMORDNINGS- OG BEREDSKAPSSTABEN. Rapport frå tilsyn med samfunns-sikkerheit i Skjåk kommune.

RAPPORT ETTER ØVING LYNELD TORSDAG 20. DESEMBER 2012

Årsrapport frå opplæringskontor i Hordaland om opplæring av lærlingar og lærekandidatar (Lærebedriftene skal bruka eit eige skjema.

Til deg som bur i fosterheim år

SAKSFRAMLEGG. Saksbehandler: Odd Arve Rakstad Arkiv: 026 Arkivsaksnr.: 12/ Kommunesamanslåing Leikanger og Sogndal. Spørsmål om utgreiing

Tilgangskontroll i arbeidslivet

Rapport frå inspeksjon 7. november 2012

Tenesteavtale 11. Mellom Jondal kommune og Helse Fonna HF. Samarbeid om vedtekne beredskapsplanar og planar for den akuttmedisinske kjeda

Fylkesmannen i Miljøvernavdelinga

Rapport frå inspeksjon 24. oktober 2012

Fylkesmannen i Hordaland fant 6 avvik under inspeksjonen innan følgjande tema:

Marknadsføring av spel i regi av Norsk Rikstoto

Opplæringslova: Det fullstendige navnet er «Lov om grunnskulen og den vidaregåande

Tenesteavtale 11. mellom. Kvinnherad kommune. Helse Fonna HF SAMARBEID OM VEDTEKNE BEREDSKAPSPLANAR OG PLANAR FOR DEN AKUTTMEDISINSKE KJEDA

Rapport frå inspeksjon ved Tor Henning Paulsen AS

Samfunnstryggleik og beredskap

Øving Fårikål Oppsummering. Krisehandteringsøving for kommunane i Møre og Romsdal Måndag 29. september Fylkesmannen i Møre og Romsdal Adm

«Kompetanseløft til kommunal beredskap» Voss november Foredraget til Fylkesberedskapssjef Arve Meidell Fylkesmannen i Hordaland

TEM A. Tilsynsaksjon med alpine nedfartar

Fylkesmannen i Møre og Romsdal. Rapport etter tilsyn. Kommunal beredskapsplikt

Frå Fylkesmannen i Møre og Romsdal:

Fylkesmannen i Hordaland fant 2 avvik under inspeksjonen innan følgjande tema:

Overordna rammeverk for handtering av beredskaps- og krisesituasjonar i Møre og Romsdal fylkeskommune

Kommuneplan for Radøy ROS

For eit tryggare Noreg. Ein del av Forsvarsbygg

Rapport frå inspeksjon ved Lindum Bioplan Eidfjord slamkomposteringsanlegg

Alversund skule. Systematisk arbeid med eit godt skulemiljø etter 9a. Retningslinjer og Rutineskildring

Tokke kommune. Kontrollutvalet. Medlemmar og varamedlemmar Dato Tokke kommune - kontrollutvalet. Det vert med dette kalla inn til møte:

Rapport frå inspeksjon ved Blom Fiskeoppdrett AS lok. Gardskråneset

Rapport frå inspeksjon 18. oktober 2012

RAPPORT ETTER TILSYN MED SAMFUNNSTRYGGLEIKS- OG BEREDSKAPSARBEIDET I FUSA KOMMUNE 3. MAI 2016

Mål og forventninger til beredskapen i Østfold. Trond Rønningen assisterende fylkesmann

INSTRUKS FOR ADMINISTRERANDE DIREKTØR I HELSE VEST RHF

Rapport frå inspeksjon ved Brakedal Settefisk AS 25. august 2015 Rapportnummer: I.FMHO

Kapittel 5. Klage på vurdering (Opplæringslova 2-3 tredje ledd, 3-4 første ledd, 4A-4 femte ledd)

Rapport frå inspeksjon ved SCHLUMBERGER NORGE AS Mongstad mottak og mellomlager boreavfall

RAPPORT ETTER TILSYN MED SAMFUNNSTRYGGLEIKS- OG BEREDSKAPSARBEIDET I ASKØY KOMMUNE

Rapport frå tilsyn med samfunnstryggleik og beredskap i Time kommune 12. og 15. oktober 2015

HORNINDAL KOMMUNE. Tilsynsplan. Plan for tilsyn i saker etter plan- og bygningslova. Hornindal kommune 2011

Det er sett krav til støvreduserande tiltak og rapportering kvar månad.

Rettleiing ved mistanke om vald i nære relasjonar - barn

I lov 17. juli 1998 nr. 61 om grunnskolen og den vidaregåande opplæringa er det gjort følgende endringer (endringene er markert med kursiv):

Tema: Prosedyre for oppfylging av sjukefråvær

Varsel om tilsyn med Lærdal kommune. Lærdalsøyri skule sitt arbeid med elevane sitt psykososiale miljø og pålegg om innsending av dokumentasjon

Kommunikasjonsplan. Nordhordland ein kommune 2020? Regionrådet Austrheim, Fedje, Gulen, Lindås, Masfjorden, Meland, Modalen, Osterøy, Radøy

Kl : Opplysning om trekkfag (Elevene får vite hvilket fag de kommer opp i til eksamen). Vanlig skoledag. skal opp i engelsk, møter faglærere.

Beredskap. Innlegg på statsetatane sitt møte med kommunane 24. og 25. oktober ved fylkesberedskapssjef Arve Meidell

Prosedyre Barn med nedsett funksjonsevne i Stord kommune

ROS-analyse i kommuneplan

Tenesteavtale 10. Mellom Suldal kommune og Helse Fonna HF. Samarbeid om helsefremmande og førebyggjande arbeid

Kommunane - fundamentet for lokal helse- og sosial beredskap

Rapport frå inspeksjon ved FLO Vedlikehold, Bergen UVB 6. november 2014 Rapportnummer: I.FMHO

Krisehandtering i Leikanger skyttarlag

Rapport frå inspeksjon 18. april Resultat frå inspeksjonen. Gunnebo Anja Industrier AS 5282 Lonevåg. Rapportnummer: I.

Kontroll ved. Halsvik Bil & Gjenvinning

1. Samandrag Kontrollutvalet bestilte gjennomføring av forvaltningsrevisjon av Tryggleik og beredskap i fylkeskommunen i KU-sak 24/13.

Inspeksjonsrapport Inspeksjon ved Rauland avløpsrenseanlegg Kontrollnummer: I.FMVT

Planprogram Interkommunal kommunedelplan for heilskapleg risiko- og sårbarhetsanalyse (ROSanalyse) og beredskapsplan for Midt-Telemark kommune

Kontroll ved. Sunnfjord Bil AS

Rapport frå inspeksjon hos Bybanen utbygging 12. september 2014

Kontrollutvalet i Suldal kommune

Høyringsuttale - Tolking i offentleg sektor - eit spørsmål om rettstryggleik og likeverd

Rutine for varsling FORORD. Vedteke i kommunestyret den

Rapport: Inspeksjon ved Time kommune - Forsøplingsmyndighet Kontrollnummer: I.FMRO

Nye kommunar i Møre og Romsdal

Rapport frå inspeksjon 25. april Resultat frå inspeksjonen. Jakta Metall AS Lone 5282 Lonevåg. Rapportnummer: I.

Fylkesmannen i Møre og Romsdal. Rapport etter tilsyn. Kommunal beredskapsplikt

FORSLAG TIL INSTRUKS FOR ADMINISTRERANDE DIREKTØR I HELSEFØRETAK

SAMORDNINGS- OG BEREDSKAPSSTABEN. Rapport frå tilsyn med samfunnstryggleik i Nord- Fron kommune.

IA-funksjonsvurdering. Ei samtale om arbeid kva er mogleg?

INSPEKSJON VED Sævareid Fiskeanlegg A/S

Retningsliner for å sikre heilskaplege og samanhengande helse- og omsorgstenester til pasientar med behov for koordinerte tenester

Tilsynsstrategi Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB)

Notat. Går til: Styremedlemmer Selskap: Helse Vest RHF Dato skriven: Frå: Administrerande direktør Herlof Nilssen

Møte i FBR-H 14. & 15. januar ved fylkesberedskapssjef Arve Meidell

Fylkesmannen i Møre og Romsdal. Øving Fårikål 2016 Oppsummering

Sakspapir. Saksnr Utvalg Type Dato 24/2015 Kommunestyret PS

Rapport frå tilsyn med samfunnstryggleik og beredskap i Bokn kommune 14. oktober 2014

EVALUERING AV FORSØK MED ANONYME PRØVER 2013

TILSYN RAPPORT ETTER TILSYN MED SAMFUNNSTRYGGLEIKS- OG BEREDSKAPSARBEIDET I AUSTRHEIM KOMMUNE Austrheim Namn:

Fylkesmannen i Møre og Romsdal. Rapport etter tilsyn. Kommunal beredskapsplikt

FORSKRIFT OM GRADAR Fastsett av styret ved KHiB den med heimel i Uhl

Transkript:

Tema Vest Tank-ulykka Erfaringar frå myndigheitene si samla handtering av Vest Tank-ulykka i Gulen kommune

Følgjande myndigheiter har samarbeidd med DSB om rapporten: Gulen kommune Utgjevar: Direktoratet for samfunnstryggleik og beredskap (DSB) 2007 ISBN: 978-82-7768-112-2 Biletet på forsida er teke av: Glenn Rogers, Chief Engineer, M/T Karen Knutsen Dei andre bileta er tekne av: Karl Otto Nesdal, Bergen brannvesen Grafisk produksjon: Trykk: Capella Media A.S Trykk: Grøset tm

Erfaringar frå myndigheitene si samla handtering av Vest Tank ulykka i Gulen kommune

Innhald 1 Samandrag.................................................................................. 5 2 Innleiing..................................................................................... 7 3 Kort om hendinga........................................................................... 9 4 Offentlege aktørar sitt ansvar, roller og handtering......................................... 11 Gulen Kommune..................................................................................... 11 Hordaland politidistrikt.............................................................................. 11 Fylkesmannen i Sogn og Fjordane..................................................................... 13 Kystverket.......................................................................................... 13 Nasjonalt folkehelseinstitutt........................................................................ 14 Mattilsynet......................................................................................... 14 Statens forureiningstilsyn SFT..................................................................... 15 Direktoratet for samfunnstryggleik og beredskap DSB............................................. 16 5 Vurderingar og læringspunkt............................................................... 19 a) Lokale og regionale myndigheiter si handtering....................................................... 19 Krisehandtering og koordinering..................................................................... 19 Miljøretta helsevern................................................................................. 19 Tilgang til kompetanse og ressursar.................................................................. 20 Kommunal risiko- og sårbarheitsvurdering............................................................ 20 b) Sentrale myndigheiter si handtering og myndigheitenes samhandling.................................. 20 Uklarleik i ansvars- og oppgåvefordeling.............................................................. 20 c) Informasjonsdeling og samhandling.................................................................. 21 Informasjon til befolkninga........................................................................... 21 d) Internkontroll....................................................................................... 22 6 Handlingspunkt for vidare oppfølging....................................................... 23 Informasjonsdeling og samhandling................................................................... 23 Uklarleik i ansvars- og oppgåvefordeling.............................................................. 23 Miljøretta helsevern.................................................................................. 23 Krisehandtering og koordinering..................................................................... 24 Internkontroll....................................................................................... 24

1 Samandrag Føremålet med rapporten er å samanstille dei erfaringane som kvar enkelt involvert myndigheit har gjort seg i samband med ulykka ved Vest Tank i Gulen kommune den 24. mai 2007, få fram eventuelle uklare ansvarsforhold mellom involverte myndigheiter, og lærings- og forbetringspunkt for handteringa av framtidige hendingar av denne typen i Noreg. Følgjande myndigheiter har samarbeidd om rapporten: Gulen kommune, Hordaland Politidistrikt, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane, Kystverket, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Mattilsynet, Statens forureiningstilsyn SFT, Direktoratet for samfunnstryggleik og beredskap DSB. Rapporten omtalar akuttfasen og seinfasen i denne hendinga, dei offentlege aktørane sitt ansvar og roller basert på det lovverket dei er sett til å forvalte, og vidare oppfølging frå dei ulike myndigheitene. Vidare diskuterer rapporten viktige læringspunkt og gjev til slutt ein del tilrådingar om konkrete forbetringstiltak som dei respektive myndigheitene ønskjer å arbeide vidare med. Dei viktigaste oppfølgingstiltaka er, jf. kap. 6 i rapporten: Kommunane må ivareta sitt koordinerande ansvar i krisesituasjonar, og be om faglege råd og rettleiing frå regionale og statlege myndigheiter. Når dette ikkje vart gjort, kunne regionale og statlege myndigheiter vore meir aktive i å tilby kompetansen sin Fylkesmannen i Sogn og Fjordane vil styrkje beredskapsevna til kommunane generelt og innanfor helse- og sosialsektoren spesielt. Fylkesmannen har i haust sett i gang ei kartleggingsundersøking i høve til miljøretta helsevern i kommunar Kystverket vil i samarbeid med SFT bidra til å betre forståinga frå samfunnet for etatane sine roller og ansvarsfordeling ved akutte forureiningssituasjonar Mattilsynet vil ved akutte krisesituasjonar der andre myndigheiter har hovudansvaret, vurdere om eige ansvarsområde er påverka, opprette kontakt med andre aktørar for å avklare ansvarsforhold og be om å få all nødvendig informasjon i saka 5

Folkehelseinstituttet vil vurdere om den faglege støtta instituttet gjev for å ivareta folkehelsa ved kjemikalieulykker, bør organiserast som ein meir formell beredskapsfunksjon tilsvarande den ein har for smittevern og om det bør innførast ei meldeplikt frå kommunehelsetenesta til Folkehelseinstituttet ved kjemikalieulykker som kan representere ein trussel for befolkninga SFT vil vurdere å syte for prøvetaking og analyse oftare og på eit tidleg tidspunkt i hendinga, i tillegg til det bedrifta pliktar å gjere for å avdekkje hendingsforløp, årsak, forureiningsfare og oppryddingstiltak DSB vil avklare kva forventningar som vert stilt til etaten si rolle i forhold til koordinering av denne typen hendingar Regionale og sentrale myndigheiter må ved denne typen hendingar syte for at nødvendig informasjon så snart som mogleg kjem fram til kommuneleiinga. DSB vil syte for at Fylkesmannen medverkar til å følgje opp ovanfor nemnde forhold. 6

2 Innleiing Rapporten er utarbeidd med utgangspunkt i erfaringar frå dei myndigheitene som var involvert i handteringa og oppfølginga av ulykka ved Vest Tank i Gulen kommune den 24. mai 2007. Følgjande myndigheiter har samarbeidd om rapporten 1 : Gulen kommune Hordaland Politidistrikt Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Kystverket Nasjonalt folkehelseinstitutt Mattilsynet Statens forureiningstilsyn SFT Direktoratet for samfunnstryggleik og beredskap DSB Formålet med rapporten er å samanstille dei erfaringane som kvar enkelt involvert myndigheit har gjort seg i samband med hendinga, få fram eventuelle uklare grensesnitt og ansvarsforhold mellom involverte myndigheiter, og forbetringspunkt for handteringa av framtidige hendingar i Noreg. DSB og SFT har teke initiativet til dette arbeidet med utgangspunkt i brev frå miljøvernministeren til Stortinget og Senterpartiet, der miljøvernministeren lova at DSB ville ta initiativ til ei oppsummering etter Vest Tank Ulykka. DSB tok på seg ansvaret med å kalle inn til eit innleiande møte og leie arbeidet med å utarbeide ein rapport, med bakgrunn i kongeleg resolusjon av 24. juni 2005 om DSBs koordineringsansvar på samfunnstryggleiksområdet. Den kongelege resolusjonen gjev DSB ansvar for koordinering av tilsyn med aktivitetar, objekt og verksemder med potensial for store ulykker. Koordineringsansvaret gjeld på tvers av alle samfunnssektorar, og omfattar både dei som fell inn under DSBs ordinære forvaltningsområde og dei som er omfatta av anna lovgjeving. Koordineringsrolla overstyrer ikkje det faglege tilsynet eller ansvaret som høyrer inn under dei respektive fagdepartementa og deira underliggjande etatar. Gjennom koordineringsansvaret skal DSB mellom anna syte for at førebyggjande tryggleikstiltak vert ivareteke på ein forsvarleg måte slik at omgivnadene er tilfredsstillande sikra, at det på tvers av offentlege og private sektorar vert identifisert manglar i det førebyggjande tryggleiks- og beredskapsarbeidet og at nødvendige korrigerande tiltak vert vurdert. DSBs koordineringsrolle skal understøtte Justisdepartementets samordningsrolle innan samfunnstryggleik. Erfaringsutvekslinga mellom myndigheitene har skjedd gjennom eit møte den 5. september, skriftlege og munnlege innspel frå involverte myndigheiter, korrespondanse om innhald og form på rapporten, og eit avsluttande møte den 7. november. Rapporten presenterer nokre læringspunkt etter ulykka i Gulen, men tek ikkje sikte på å gje ei uttømande beskriving av hendingsforløpet og problemstillingar som kom opp i etterkant av eksplosjonen ved Vest Tank. 1. Arbeidstilsynet har gitt skriftleg innspel til politiet i samband med etterforskninga, men har ikkje delteke på folkemøta, og vart derfor ikkje invitert til samarbeidet om erfaringsutveksling. Bergen brannvesen har også kome med innspel til rapporten. 7

3 Kort om hendinga Den 24. mai 2007 klokka 10.00 eksploderte ein tank ved bedrifta Vest Tank i Sløvåg i Gulen kommune. Tanken inneheldt mellom anna svovelforbindelser etter avsvovling av oljeprodukt. Eksplosjonen var voldsam og førte til at ein av tankane på anlegget som inneheldt oljehaldig avfall vart løfta av fundamentet sitt og slengt inn i ein fjellvegg lenger bak. Eksplosjonen førte også til at ein nærliggjande tank med oljeprodukt (nafta) begynte å brenne. Vest Tank sitt kontorbygg og fleire tankbilar vart totalskadd i brannen som følgde. Ingen personar kom alvorleg til skade ved eksplosjonen eller i brannen etterpå. Utrykkingspersonell frå Gulen brannvesen deltok i akuttfasen. I tillegg vart Bergen brannvesen tilkalla og Hordaland sivilforsvasrsdistrikt vart innkalla. I etterkant av hendinga har mange personar med dagleg opphald nær anlegget opplevd sjukdom og ubehag som mellom anna har gitt seg utslag i kvalme, brekningar og sår hals. Utryggleik på kva tankane inneheldt førte til behov for informasjon til allmenta og det har i ettertid blitt halde informasjons- og folkemøte i Gulen for å følgje opp denne sida av hendinga. Det er framleis utryggleik i befolkninga omkring mogleg langtidsverknad som følgje av involverte kjemikaliar, sjølv om det er framlagt dokumentasjon om innhaldet i tankane. 9

Hendinga kan delast i to fasar; akuttfasen og seinfasen. Akuttfasen bestod mellom anna av brannsløkking, etablering av nødvendig beredskap på staden i forhold til forureining av ytre miljø, å skaffe oversikt over det totale skadeomfanget og finne årsaka til eksplosjonen. Seinfasen er knytt til klager over sjukdom, betydelege luktplager og anna ubehag som befolkninga har opplevd, og informasjonsbehov når det gjeld kva som var på tankane og eventuelle helseskadelege verknader av desse stoffa. Denne rapporten vil bli knytt til vurderingar av dei to fasane av ulykka. Ulykka medførte brei mediedekning både i lokale og nasjonale media. Også mediedekninga følgde dei to fasane av ulykka, med ein etter kvart aukande fokusering på utryggleik knytt til innhaldet på tankane og helseplagene og bekymringa til befolkninga. Det vart i seinfasen halde to folkemøte i Gulen kommune, eitt i regi av Eidsbotn Vel og Vest Tank og eitt som Gulen kommune tok initiativ til. Representantar frå lokale, regionale og sentrale myndigheiter deltok på møta. Under møta uttrykte befolkninga i Gulen mistillit både overfor Vest Tank og myndigheitene. Saka er framleis under politietterforsking, og myndigheitene bistår politiet. Firmaet GexCon som er ekspertar på gasseksplosjonar har vore engasjert av politiet og DSB for å avklare den tekniske årsaka til hendinga. Endeleg granskingsrapport frå GexCon vart offentleggjort den 31. oktober. Basert på dei årsaksforhold som kjem fram her vil politiet halde fram etterforskinga si av om det har skjedd straffbare forhold. 10

4 Offentlege aktørar sitt ansvar, roller og handtering Gulen Kommune Fleire lover med tilhøyrande forskrifter stiller krav til kommunal førebygging og beredskap innan ulike fagsektorar. Som eksempel kan nemnast brann- og eksplosjonsvernloven, lov om sosial- og helsemessig beredskap, smittevernloven, forurensningsloven, plan- og bygningsloven og kommunehelsetjenesteloven. Med heimel i kommunehelsetjenesteloven 1-3, femte ledd, er det fastsett ei forskrift om miljøretta helsevern som presiserer kommunen sitt ansvar for å fremje folkehelse og bidra til å sikre befolkninga mot faktorar i miljøet som kan ha negativ innverknad på helsa. Plikta inneber mellom anna at kommunen skal ha oversikt over helsetruslar frå miljøet, og fastset kommunalt tilsynsansvar i forhold til miljøretta helsevern. Eit av dei grunnleggjande prinsippa i Noreg er at den som har ansvar i ein normalsituasjon også har ansvaret ved ulykker og ekstraordinære hendingar. Prinsippet er nedfelt i ei rekkje stortingsmeldingar, som understrekar at god kommunal beredskap er ein grunnleggjande føresetnad for ein god nasjonal beredskap (ref. Innst. St. nr. 265 (2004-2005) og St.meld. nr. 37 (2004-2005) om flodbølgjekatastrofen i Sør-Asia og sentral krisehandtering). Utrykkingspersonell frå Gulen brannvesen deltok i akuttfasen. Kommunelegen i Gulen var til stades og undersøkte dei skadde og involverte. Leiinga i kommunen var på møter andre stader då ulykka skjedde, men tok umiddelbart kontakt med lensmannen. Kommunen vurderte å etablere kriseleiing, med valde å utsetje avgjerda til omfanget av ulykka var klarlagt. Då redningsarbeidet utover dagen såg ut til å vere vellykka og ingen liv var gått tapt, vart det ikkje sett på som nødvendig å etablere formell kriseleiing i kommunen. Sjølv om det ikkje vart etablert kriseleiing i kommunen, var det heile tida tett kontakt internt mellom ordførar, rådmann, kommunelegen og ulike rådgjevarar i kommunen. Kort tid etter eksplosjonen tok kommunen på eige initiativ prøver av drikkevatnet og fann ingen alarmerande resultat. 7. juni vart det rapportert om sjukdomstilfelle som følgje av luktproblem 2. Kommunen tok kontakt med Vest Tank og oppmoda om ulykkesrapport og prøvetaking for å kartleggje kva for stoff som hadde vore på tankane. Gulen kommune fekk ikkje dokumentasjon som dei fann tilstrekkeleg frå Vest Tank før det hadde gått 4 veker. Det var derfor vanskeleg for kommunen å gå ut med verifisert informasjon om stoffa som hadde vore på tankane. Kort tid etter at det vart rapportert om sjukdomstilfelle grunna lukt, tok Fylkesmannen på eige initiativ kontakt med Gulen kommune. Kommunen opplevde denne kontakten som nyttig, fordi kommunen, utover kunnskapen om kommunelegen sitt ansvar, var noko usikker på kva ansvar kommunen elles hadde i denne situasjonen. For å skaffe seg ei betre oversikt inviterte kommunen aktuelle regionale og sentrale myndigheiter til eit samordningsmøte 4. juli. Representantar frå Vest Tank deltok på delar av møtet. Hordaland politidistrikt I følge politiloven 27 første ledd er det politiet som skal iverksetje og organisere redningsinnsats der menneskers liv eller helse er trua, dersom anna myndigheit ikkje er pålagt ansvaret. I medhald av politiloven, politiinstruksen og organisasjonsplan for redningstenesta har politiet ansvar for å koordinere og leie alle typer redningsinnsats. 2. Omgivnadene hadde også før ulykka vore plaga av lukt frå anlegget, utan at folk hadde rapportert at dei vart sjuke. 11

Det lokale lensmannskontoret i Gulen fekk melding om ulykka kort tid etter hendinga. Utrykking vart gjort av to tenestemenn/kvinner og dei kom til skadestaden om lag kl. 10.30. Utpeika skadestadsleiar hadde tilhald i administrasjonsfløya hos nabobedrifta til Vest Tank A/S, Wergeland-Halsvik A/S. Det vart etablert kontakt med ambulansepersonell, brannvesen og lokale verksemder i Sløvåg. Kl. 11.00 vart det avgjort å etablere Stab sentralt i Hordaland politidistrikt, med mellom anna Brannsjefen i Bergen og Fylkeslegen i Hordaland som medlemmer. Sivilforsvaret vart også varsla og gav bistand på åstaden. Samarbeidet mellom politi, andre etatar og lokale verksemder nær åstaden fungerte etter politiet si vurdering godt. Ulike etatar var i kontakt med politiet. Både DSB, SFT, Kystverket, Arbeidstilsynet og rådmannen var i kontakt med lensmannen i Gulen i akuttfasen. Det var ei utfordring å få god nok informasjon om kva som var i tanken som hadde eksplodert og i dei andre tankane på området. Skadestadsleiar vurderte det som nødvendig at representant for Vest Tank informerte Stab i Hordaland politidistrikt direkte. Dagleg leiar for Vest Tank snakka direkte med Brannsjefen i Bergen for at korrekt informasjon skulle nå Stab og dei ulike fagetatane. I vurdering av helsefare i akuttfasen heldt skadestadsleiar seg til opplysningar frå Stab. Politiet gjorde gassmålingar med hjelp av innlånt «Gas Alert» gassmåleinstrument. Det vart gjort målingar av mengde hydrogendisulfid, karbonmonoksid og oksygen i områda Sløvåg, Steine, Dalsøyra og Nordgulen. Gassmålingane vart gjort for å sjekke om det var helsefarlege eller eksplosjonsfarlege konsentrasjonar i lufta. Resultata frå gassmålingane var under angitte grenseverdiar for stoffa. I forhold til vidare oppfølging av skadde og involverte var skadestadsleiar i kontakt med kommunelegen i Gulen, som opplyste at han ville ta seg av den vidare oppfølginga av desse. 25. mai etablerte politiet etterforskingsleiing for å finne årsaka til eksplosjonen. Etterforskingsleiinga fekk bistand frå Kripos, fleire driftseiningar i Hordaland politidistrikt, DSB og SFT i forhold til taktisk etterforsking og fagteknisk bistand. Etter tilråding frå DSB har politiet engasjert GexCon for å få bistand til å finne den tekniske årsaka til eksplosjonen. 12

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane I samhøve med instruks for fylkesmennene sitt beredskapsarbeid av 21. september 1979 er Fylkesmannen mellom anna gitt oppgåva med å samordne og føre tilsyn med all sivil beredskapsplanlegging i fylket, og gje råd og rettleiing til kommunane i sivile beredskapsspørsmål. I embetsoppdraget 2007 frå Justis- og politidepartementet er dette nærare utdjupa i kapittel 53-55.4. Denne samordningsrolla vert gjort av Fylkesmannen sjølv eller assisterande Fylkesmann, og gjev Fylkesmannen myndigheit til å kalle inn partane til eit møte, men ikkje myndigheit til å instruere andre. Fylkesmannen hadde direkte kontakt med politiet under akuttfasen, men har ingen rolle i akuttfasen utover å syte for ei gjensidig orientering i forhold til politiet. I seinfasen har Fylkesmannen fleire ulike roller, mellom anna rådgjeving og rettleiing innanfor sine kompetanseområde. I dette tilfellet var rådgjeving innanfor miljøretta helsevern og krisehandtering mest relevant. Innanfor miljøretta helsevern vil dette seie rettleiing i tolking av lovverket og faglege råd. Fylkesmannens miljøvernavdeling har ei arbeidsdeling med SFT i og med at begge gjev løyve og fører tilsyn med mellom anna industri. Vest Tank er SFT sitt ansvarsområde. Fylkesmannens miljøvernavdeling har også ein rådgjevarfunksjon for Kystverket ved statlege aksjonar. Fylkesmannen er klageinstans i vedtak fatta etter kapittel 4a i kommunehelsetjenesteloven. Fylkesmannen var derfor noko tilbakehalden med å gje konkrete råd med omsyn til kva for vedtak som burde gjerast av kommunehelsetenesta. Fylkesmannen vart gjennom media gjort kjent med at fleire menneske i Sløvåg-området hadde fått helseplager som vart relatert til utslepp etter eksplosjonen, og kontakta Folkehelseinstituttet den 8. juni med spørsmål om dei kunne gje faglege råd til kommunen. Ordføraren i Gulen vart deretter kontakta og gjort merksam på det kommunale ansvaret, verkemidlar etter kommunehelsetjenesteloven og forskrift om miljøretta helsevern, og gitt namnet på kontaktperson i Folkehelseinstituttet som kunne bistå kommunen med faglege råd. Det vart også gjort greie for kva Fylkesmannen kunne bidra med. Fylkesmannen måtte vurdere kva for rolleprofil som skulle veljast, og korleis oppgåvene skulle løysast innfor valt rolleprofil. I utgangspunktet vart det satsa på råd og rettleiing til tross for at dette kunne medføre inhabilitet ved seinare eventuelle klagesaker. Fylkesmannen var seinare ved ei rekkje høve i kontakt med kommunen, mest gjennom saksansvarleg i rådmannen sin stab, og deltok på folkemøta i kommunen, også på møtet med dei andre offentlege instansane 4. juli. Det vart drøfta om Fylkesmannen burde gjere bruk av samordningsrolla si, men Fylkesmannen oppfatta at kommunen ønskte å handtere situasjonen sjølv og avventa derfor utviklinga. Kystverket Kystverket er tillagt myndigheit etter forureiningslova, og ivaretek staten sitt ansvar for beredskap mot akutt forureining. Etaten har døgnkontinuerleg vaktteneste for å registrere, rettleie og føre tilsyn med forureinaren si handtering av akutt forureining etter forureiningslova. Ved større tilfelle av akutt forureining, som ikkje er dekt av privat eller kommunal beredskap, aksjonerer Kystverket for staten på vegner av forureinar. Store tilfelle av akutt forureining dreiar seg i hovudsak om oljeutslepp frå skip og skipsvrak eller ukjente kilder. Kystverkets beredskapsvaktlag fekk melding om hendinga ved Vest Tank 3 minutt etter at eksplosjonen hadde skjedd, og følgde opp hendinga kontinuerleg i akuttfasen i samhøve med tilsynsdelen i Kystverket sin eigen beredskapsplan. Kystverket tok umiddelbart kontakt med Vest Tank, Hovudredningssentralen, Kystvakta, Gulen kommune og samarbeidspartnarar i beredskapen ved Statoil Mongstad. Statoil Mongstad starta opp beredskap i samhøve med samordningsplan med Kystverket, og bidro saman med Kystvakta med store materielle ressursar og mannskap for å handtere akuttfasen. Kystverkets beredskapsvakt gjennomførte ein inspeksjon på anlegget same dagen som dei fekk melding om hendinga. 13

Dagen etter hendinga sendte Kystverket ei oppmoding til Vest Tank og bad om ei beskriving av kva som hadde skjedd og kva for tiltak Vest Tank ville iverksetje. Kystverket hadde ein tilfredsstillande dialog med Vest Tank, og bedrifta etterkom oppmodinga og oversendte Kystverket ein førebels rapport den 31. mai. Kopi av rapporten var også sendt SFT, DSB, og politiet. Kommunelegen fekk oversendt same informasjon 8. juni. Kystverket, SFT, DSB politiet og Gulen kommune har seinare fått to oppdaterte rapportar frå Vest Tank. Nasjonalt folkehelseinstitutt Nasjonalt folkehelseinstitutt (Folkehelseinstituttet) er eit forvaltningsorgan underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Folkehelseinstituttet skal vere pådrivar for å betre helsetilstand og livskvalitet i befolkninga, mellom anna ved å forske på faktorar som påverkar helsa og overvake helsetilstanden i Noreg. Folkehelseinstituttet har ikkje noko formelt ansvar definert i lover og forskrifter i samband med kjemikalieulykker av den typen som skjedde i Gulen. Folkehelseinstituttet har fagkompetanse innan vurdering av helserisiko i samband med eksponering for kjemikaliar i luft, vatn eller mat, og gjev på dette området fagleg støtte og råd til forvaltningsorgan på alle nivå. Folkehelseinstituttet vart først involvert 8. juni då Fylkesmannen ved fylkeslegen tok kontakt med spørsmål om kva instituttet kunne bidra med i denne saka. 3 Den 20. juni tok Gulen kommune kontakt og spurte om Folkehelseinstituttet kunne seie noko om kva helseproblema kunne skuldast og kor farleg det eventuelt var. Folkehelseinstituttet etterspurte analysar av slammet etter ekplosjonen, og bad kommunen ta kontakt igjen når prøveresultata låg føre. Folkehelseinstituttet fekk prøveresultata 3. juli, og sende ei helserisikovurdering tilbake til kommunen dagen etter. Den 5. juli tok også Folkehelseinstituttet direkte kontakt med kommunelegen for å sikre ein god dialog i det vidare arbeidet. Representantar frå Folkehelseinstituttet hadde første møte med kommunen 11. juli og besøkte Vest Tank i forkant av møtet for å orientere seg nærare om hendingsgangen, og få ytterlegare informasjon om kjemikaliar som var involvert i eksplosjonen. På møtet med kommunen vart kommunelegen sine funn av helseplager i forhold til ulykka og vidare oppfølging av saka drøfta. Folkehelseinstituttet deltok på folkemøtet 23. juli og gjennomførte også denne gongen eit besøk hos Vest Tank saman med SFT. På folkemøtet vart befolkninga orientert om helsekonsekvensar knytt til hendinga. Mattilsynet Mattilsynet er eit statleg, landsdekkjande tilsyn for plantar, fisk, dyr, drikkevatn og næringsmidlar. I saker med akutt forureining må mattilsynet i samhøve med Matloven og Dyrevernloven, vurdere om det er auka risiko for skadeleg påverknad av drikkevatn, landbruksprodukt, sjømat, fiskehelse, dyrehelse og dyrevelferd. Mattilsynet var ikkje tidleg aktiv i denne saka, då andre myndigheiter hadde eit forvaltningsansvar for Vest Tank. Mattilsynet har fått innblikk i omfattande miljøanalysar gjennomført av fiskeoppdrettarar i nærområdet, og har sjølv teke slike prøver i mindre omfang. Prøvene skulle avdekkje om det var funn av PAH, PCB, dioksinar og tungmetall i området rundt Vest Tank. Det vart ikkje påvist helseskadelege nivå ved nokon av dei analysane som vart gjort. Mattilsynet tok også direkte kontakt med bønder og eigarar av lokale vassverk og bad om at situasjonen vart overvaka, og at Mattilsynet vart kontakta dersom det vart gjort observasjonar som kunne knyttast til hendinga i Gulen. 3. Giftinformasjonen (under Sosial- og helsedirektoratet) var involvert i den akutte fasen i ulykka, med råd og rettleiing om behandling av akutte forgiftingar. 14

Mattilsynet var tidleg i saka ikkje kjent med kven som hadde hovudansvaret for å koordinere arbeidet. Tilsynet fekk ingen uoppfordra generell informasjon frå Gulen kommune, Fylkesmannen, Kystverket eller SFT den første månaden. Mattilsynet tok for gitt at andre myndigheiter ville varsle Mattilsynet dersom deira ansvarsområde ville bli tangert. Mattilsynet fekk i tida etter hendinga ei rekkje publikumsspørsmål som det tidvis var vanskeleg å svare på, då dei ikkje kjente til kva andre myndigheiter hadde gjort i saka. Statens forureiningstilsyn SFT SFT forvaltar forureiningslova som primært regulerer forureinande verksemd eller verksemd som representerer fare for forureining. SFT eller Fylkesmannen gjev løyve til denne typen verksemder, der det vert stilt spesifikke vilkår til mellom anna utslepp, beredskap etc. Vest Tank har løyve frå SFT til mottak, oppbevaring og behandling av oljehaldig spylevatn og sludgevatn, datert 5. desember 2001. Vest Tank sender årleg eigenkontrollrapport til SFT om korleis verksemda vert drive i forhold til krav i løyvet. Vest Tank har ikkje informert SFT om aktiviteten knytt til avsvovling av nafta. SFT har bedt om ei utgreiing frå bedrifta for å vurdere behov for løyve til dette. SFT driv risikobasert tilsyn med mellom anna industribedrifter for å kontrollere at bedrifta driv i samhøve med krava i løyvet og bestemmelser elles i forureiningslova og produktkontrollova. SFT har sidan 2003 gjennomført tre tilsyn ved Vest Tank (13.11.03, 06.12.05 og 20.09.06) og hatt jamn kontakt med verksemda. Alle inspeksjonane avdekte brot på regelverket og dei viktigaste funna var knytt til drift, utsleppskontroll og dokumentasjon for bedrifta sitt vassrenseanlegg og eitt tilfelle av manglande dokumentasjon på motteke avfall. Inspeksjonsrapportane er offentlege og ein kan få dei ved å venda seg til SFT. Dersom det oppstår akuttutslepp ved ei verksemd med utsleppsløyve frå SFT, har SFT ansvaret for å følgje opp om det er brot på dette løyvet, inkludert brot på eventuelle krav til beredskap fastsett av SFT. Elles er SFT tilgjengeleg som rådgjevar for Kystverket i akuttfasen. Når akuttfasen er over følgjer SFT saka vidare overfor bedrifta og andre myndigheiter. Både Kystverket og SFT har kompetanse på miljøeffekter av kjemikaliar som kan formidlast til kommunar og lokale beredskapseiningar. 15

Dagen etter ulykka ved Vest Tank var SFT på inspeksjon ved bedrifta for å skaffe førstehandsinformasjon om forureiningssituasjonen. Mykje av dokumentasjonen som vart etterspurt under tilsynet gjekk tapt i brannen. SFT har hatt hyppig kontakt med bedrifta for å sikre at arbeidet med å hindre ytterlegare spreiing av forureining og oppryddinga vart tilfredsstillande gjennomført. SFT hadde i perioden etter ulykka kontakt med politiet, kommunen ved kommunehelsetenesta, fylkeslegen, Mattilsynet, DSB og Kystverket. SFT er også tilsynsmyndigheit for eksport og import av farleg avfall. I avfallsforskrifta er det krav om samtykke frå eksport- og importland til all eksport og import av avfall og det er strenge reglar i forhold til handteringa av farleg avfall. I etterkant av eksplosjonen vart det stilt spørsmål om kva Vest Tank hadde motteke av avfall, spesielt knytt til anløp av båten Probo Emu, og om bedrifta hadde motteke avfall som kravde importløyve. Vest Tank la fram dokumentasjon i førstninga av juli som viste at dei ikkje hadde motteke avfall frå Probo Emu som kravde importløyve. Vidare viste dokumentasjonen at dette var oljehaldig vaskevatn frå reingjering av båten sine tankar, og at dette avfallet ikkje var involvert i eksplosjonen. SFT fekk i samband med ulykka fleire spørsmål om helsekonsekvensar i tillegg til spørsmål om forureining. SFT har kunnskap om stoffa sine kjemiske og fysiske eigenskapar og mogleg påverknad på ytre miljø, men ikkje om mogleg helsepåverknad av utslepp av stoff. SFT viste derfor til helsemyndigheitene og spesielt kommunehelsetenesta som rette myndigheit for avklaring av slike spørsmål. Direktoratet for samfunnstryggleik og beredskap DSB DSB er tilsynsmyndigheit etter brann- og eksplosjonsvernlova, som har som føremål å verne om liv, helse, miljø og materielle verdiar mot brann og eksplosjon, og ulykker med farleg stoff. DSB har gitt to oppbevaringsløyve i samband med drifta av anlegget på Sløvåg. Løyva gjeld oppbevaring av brannfarleg vare, og vart gitt høvesvis 27. juli 2005 og 20. desember 2004. DSB har ikkje vore på tilsyn på Vest Tank, men har vore på synfaring i samband med behandling av søknad om løyve. DSBs generelle koordineringsrolle inneber at etaten skal ha oversikt over risiko og sårbarheit i samfunnet, vere ein pådrivar i arbeidet med å førebyggje ulykker, kriser og andre uønskte hendingar, og syte for god beredskap og effektiv ulykkes- og krisehandtering relatert til store ulykker. Med bakgrunn i denne rolla arbeider DSB med iverksetjing av ulike samvirkeområde mellom anna innanfor området farlege stoff. Dette samvirkeområdet vil fokusere på tryggleik og beredskap innanfor feltet farlege kjemiske stoff. Samvirkeområdet skal vere ein møtearena og utgjere eit tverrfagleg miljø for dei ulike myndigheitene og samarbeidsgruppene som i dag har ei rolle innanfor området farlege stoff. DSB er koordinerande myndigheit for storulykkeforskrifta, og har hatt korrespondanse med Vest Tank i samband med avklaring av verksemda sitt forhold til forskrifta. Det vart avklart at verksemda ville verte omfatta av forskrifta dersom øvre tankanlegg vart teke i bruk for brannfarlege varer. Bedrifta skulle informere DSB og oversende tryggleiksrapport når dette vart aktuelt. Øvre tankanlegg var i følgje Vest Tank ikkje teke i bruk til brannfarleg vare, og det var ikkje involvert i hendinga. Då DSB fekk melding om eksplosjonen kort tid etter hendinga, kontakta DSB lensmannen i Gulen, Kystverket og Bergen brannvesen som stilte med mannskap, leiarressursar, båt og organisering i samband med sløkkjearbeidet. DSB varsla også Justis- og politidepartementet om hendinga, og oversende situasjonsrapport. Sivilforsvaret vart varsla av politiet og medverka på åstaden med mannskap, pumper, slangar og saneringsutstyr. I etterkant av innsatsen har det i samhøve med DSBs eige internkontrollsystem, kome inn bekymringsmelding frå sivilforsvaret grunna utryggleik om involverte kjemikaliar. Oppfølging av dette pågår. Dagen etter eksplosjonen, reiste representantar frå DSB til skadestaden. DSB avgjorde etter synfaringa at løyvet skulle trekkjast tilbake inntil vidare. DSB informerte eigarane i verksemda om at drifta ikkje får starte opp igjen, før det kan dokumenterast sikker drift i medhald av brann- og eksplosjonsvernloven, med tilhøyrande forskrifter. 16

DSB avgjorde etter hendinga at etaten ikkje skulle gjennomføre ei eigen gransking av hendinga, men valde i staden å etablere eit nært samarbeid med politiet. DSB har mellom anna hjelpt politiet med faglege tekniske råd, deltatt i avhør og møter med GexCon. DSB vil med basis i GexCon sin rapport og etterforskinga frå politiet utarbeide ein eigen rapport om hendinga og eventuelle tekniske og organisatoriske læringspunkt. I samhøve med pliktene i EØS-avtalen skal rapporten sendast EUs Major Accidents Hazards Bureau. DSB har i september gjennomført ei spørjeundersøking hos familiar busett i nærområdet til Vest Tank. Resultata av spørjeundersøkinga vert publisert separat på DSB si heimeside www.dsb.no. 17

5 Vurderingar og læringspunkt Fleire faktorar avgjer i kva grad ein lykkast med å løyse oppgåvene ved ei slik hending som Vest Tank ulykka på ein tilfredsstillande måte. Dette gjeld mellom anna kunnskap, sikring av tilgang på ressursar, øvingar, fungerende kriseleiing og klarleik om ansvars- og oppgåvedelinga. Dette er viktige faktorar som skal bidra til å sikre føremålstenleg samhandling, koordinering og informasjonsutveksling mellom dei ulike instansane. a) Lokale og regionale myndigheiter si handtering Krisehandtering og koordinering Kommunen er i medhald av etablerte ansvarsprinsipp ansvarleg for å ta eit koordinerande leiaransvar i handteringa av ei ulykke. På bakgrunn av dette er det viktig at kommunen sjølv har tilstrekkeleg generell krisehandteringsevne og tilgang til nødvendig ekstern spesialkompetanse som den aktuelle krisa måtte krevje. Kommunen må, som koordinerande myndigheit, ha eit særleg ansvar for så tidleg som mogleg å opprette kommunikasjonslinjer og avklare ansvarsforhold til og arbeidsdeling med andre involverte myndigheiter i den konkrete hendinga. Kommunen må vidare samle all informasjon og aktivt gå ut og innhente alle nødvendige data som kan bidra til god krisehandtering. Denne saka har vist kor viktig det er at lokale myndigheiter søkjer fagleg støtte frå helsemyndigheitene, spesielt Folkehelseinstituttet. Gulen kommune ser i ettertid at det i samband med slike hendingar er viktig at lokale myndigheiter så snart som mogleg tek kontakt med sentrale myndigheiter for fagleg støtte på dei ulike områda. Kommunen sitt overordna ansvar bør likevel ikkje vere til hinder for at statlege myndigheiter på eige initiativ tek kontakt med lokale myndigheiter. Det vart drøfta om Fylkesmannen burde gjere bruk av samordningsrolla, men Fylkesmannen oppfatta at Gulen kommune ønskte å handtere dette sjølv, og Fylkesmannen avventa derfor utviklinga. Samordningsrolla til Fylkesmannen trår først og fremst i funksjon når fleire kommunar er involvert, eller det er eit reelt, udekt behov for samordning på lokalt nivå. Miljøretta helsevern Miljøretta helsevern omfattar dei faktorane i miljøet som til kvar tid direkte eller indirekte kan ha negativ innverknad på helsa. Desse omfattar mellom anna biologiske, kjemiske, fysiske og sosiale miljøfaktorar. Kommunen pliktar mellom anna å ha oversikt og forhold som utgjer miljøtruslar mot helse og miljø, og skal føre tilsyn på området miljørette helsevern. Hendinga avdekte at arbeidet med miljøretta helsevern kan synast lite prioritert. Lokalt kan dette henge saman med at det i kommunane/kommunehelsetenesta ikkje er tradisjon for å tenkje på at forureining av det ytre miljø kan medføre helsefare. I oppsummeringa etter hendinga har det kome fram at Gulen kommune ikkje hadde teke høgde for miljøretta helsevern i beredskapsplanen. Det har blitt reist spørsmål om lovgjevinga på dette området stiller realistiske forventingar til ressursar og fagkompetanse i små kommunar. 19

Tilgang til kompetanse og ressursar I denne saka vurderer Gulen kommune sjølv at dei mangla kompetanse og ressursar i forhold til det omfanget saka hadde. Spesielt gjeld dette kompetanse knytt til miljøretta helsevern. Kommunen kunne derfor ønskje seg meir hjelp og rettleiing frå dei regionale og statlege myndigheitene, til dømes gjennom eit ressursteam eller konkret rettleiing og bistand frå Fylkesmannen. I dette tilfellet burde Gulen kommune i større grad ha etterspurt støtte og kompetanse om miljøretta helsevern både hos Fylkesmannen og hos Folkehelseinstituttet. Fylkesmsannen har fleire roller og i denne situasjonen vart val av riktig rolleprofil vanskeleg. Utfordringane er knytt til grensegangen mellom rettleiing, tilsyn og det faktum at Fylkesmannen er klageinstans. Fylkesmannen meiner at dei i ettertid burde ha vore meir pågåande med å yte prosesshjelp til Gulen kommune utover det kommunen sjølv bad om, mellom anna ved at Fylkesmannen hadde reist på besøk til kommunen på eit tidleg stadium. Kommunal risiko- og sårbarheitsvurdering Ved ei grundig vurdering av kommunens risiko og sårbarheit, vil kommunen sjå kva for krise- og informasjonsberedskap kommunen bør ha. Gulen kommune erkjenner at dei truleg var for opptekne av akuttfasen og ikkje vurderte eit «worst case» scenario med omsyn til etterfølgjande verknader av eksplosjonen. Slike hendingar som Vest Tank ulykka kan vere vanskeleg å handtere for ei lita kommune. Det er derfor viktig at kommunar jamleg utarbeider og oppdaterer risiko- og sårbarheitsanalyser for å avdekkje kva for beredskapsutfordringar dei står overfor, og at dei syt for at beredskapsplanane ivaretek desse utfordringane på ein god måte. Likeeins er det viktig at kommunane øver på krisehandtering i medhald av dette planverket. b) Sentrale myndigheiter si handtering og myndigheitenes samhandling Uklarleik i ansvars- og oppgåvefordeling Hendinga har vist kor viktig det er at alle involverte myndigheiter kjenner kvarandres ansvarsområde, og at det er etablert rutinar for varsling, som ivaretek nødvendig kommunikasjon mellom myndigheitene. SFT ser behovet for ei tydeleggjering og avklaring omkring helsemyndigheitene sin beredskap ved akutt forureining. SFT har tidlegare teke dette opp med Miljøverndepartementet (JF. korrespondanse mellom SFT, Miljøverndepartementet og Justisdepartementet i 2000-2001). Hendinga har avdekt manglande kunnskap hos andre myndigheiter og befolkning når det gjeld myndigheitsfordelinga mellom Kystverket og SFT ved akutt forureining. Det er derfor behov for betre informasjonen om dette ansvarsforholdet. DSB hadde sitt hovudfokus på tilsynsrolla i forhold til brann- og eksplosjonsvernloven og koordineringsansvaret i medhald av storulykkeforskrifta. DSB ser i ettertid at etaten på eit tidlegare tidspunkt kunne teke initiativ til dialog mellom relevante myndigheitsaktørar, eventuelt bedt kommunen om å ta eit slikt initiativ, jf. DSBs koordineringsansvar. Mattilsynet var på det tidlege stadium ikkje kjent med kven som hadde hovudansvaret for å koordinere arbeidet i denne saka og tok for gitt at andre myndigheiter ville varsle Mattilsynet dersom deira ansvarsområde ville bli tangert. Mattilsynet ser i ettertid at ved akutte krisesituasjonar der andre myndigheiter har hovudansvaret, må Mattilsynet snarast mogleg vurdere om eige ansvarsområde er påverka, opprette kontakt med andre aktørar for å avklare ansvarsforhold og be om å få all nødvendig informasjon i saka. 20

c) Informasjonsdeling og samhandling Deling av informasjon (rapportar, prøveresultat o.a.) er viktig i alle hendingar, og offentlege instansar som er tangert av saka må verte betre til å kommunisere og utveksle informasjon. For å verte betre på dette, er det nødvendig å senke terskelen for å ta kontakt, be om hjelp eller tilby hjelp. Det er avgjerande at det koordinerande ansvaret er klart plassert og vert ivareteke. Dette ansvaret ligg i dag i kommunane. Ulykka har vist oss at det ved slike hendingar er viktig med god informasjonsflyt internt i kommunane, og mellom gjeldande myndigheiter, med tanke på vidare samhandling. Det er semje om at sentrale myndigheiter burde kontakta kommuneleiinga når dei var på skadestaden den 24. og 25. mai, slik at nødvendig kontakt hadde blitt etablert. Dagen etter ulykka visste sentrale myndigheiter at tankane inneheldt svovelblandingar. Denne informasjonen skulle umiddelbart blitt vidareformidla til Gulen kommune og Folkehelseinstituttet. Den førebels rapporten frå Vest Tank datert 31. mai burde vore send til alle aktuelle myndigheiter, med tanke på å ivareta folkehelsa. Kommunen opplevde i denne saka at Vest Tank i større grad vendte seg til sentrale myndigheiter, framfor kommunen, noko som gjorde det vanskeleg for kommunen å få nødvendig informasjon frå bedrifta. Informasjon til befolkninga I saker der fleire myndigheiter er involvert er det svært viktig at informasjonen til befolkninga både frå lokale og sentrale myndigheiter er tydeleg om kva som har hendt og korleis saka vert handtert vidare. Dette er heilt avgjerande for å unngå unødig utryggleik i befolkninga. 21

Ut ifrå dei opplysningane som kom fram på møtet hos DSB 5. september 2007, hadde ein allereie ulykkesdagen informasjon som kunne ha gjort at Folkehelseinstituttet på eit tidleg tidspunkt ville vore i stand til å seie noko om venta helseplager. Det har vore liknande tilfelle før der svovelforbindelsar (merkaptaner) har ført til den typen helseplager som innbyggjarane i Gulen kommune opplevde. Utryggleiken hos befolkninga kunne såleis vore redusert dersom dei hadde fått informasjon om kva stoff som var i slammet etter eksplosjonen, og at desse stoffa ville kunne føre til sterke luktulemper, sjukdomsfølelse og ubehag. DersomVest Tank på det tidspunktet då uhellet skjedde hadde vore underlagt storulykkeforskrifta, ville befolkninga truleg ha vore betre informert om korleis dei skulle takle det ved ei eventuell hending, då forskrifta stiller krav om informasjon frå bedrifta til allmenta. Dette hadde også medført at Gulen kommune ville hatt større plikter i forhold til beredskap, då Seveso-II direktivet stiller slike krav til myndigheiter i område der storulykkeverksemder er lokalisert. d) Internkontroll I medhald av internkontrollforskrifta har den einskilte bedrift ansvar for at helse-, miljø- og tryggleiksarbeid skjer i samsvar med regelverket og løyve frå myndigheitene. Mellom anna inneber dette at verksemdene skal ha rutinar som ivaretek krava til kartlegging av risikoforhold og tiltak for å redusere risiko. Myndigheitene følgjer opp etterleving av regelverket i bedrifta gjennomom risikobasert tilsyn. Det inneber at tilsynsaktiviteten vert prioritert ut frå risikoen den einskilte bedrifta eller bransjen representerer. Utvelginga skjer mellom anna med bakgrunn i kunnskap og erfaring om risikoen i bedrifta, ulykkespotensial og uhell. På bakgrunn av internkontrollprinsippet, er det bedrifta sjølv som er ansvarleg for å skaffe tilstrekkeleg dokumentasjon etter ei hending. Forureiningslova pålegg skadevaldar sjølv å syte for nødvendige konsekvensvurderingar med omsyn til miljøskade etter akutt forureining. Dette inneber mellom anna ei plikt til å syte for nødvendig prøvetaking. Myndigheitene fører tilsyn med at dette vert gjennomført på ein tilfredsstillande måte. Sjølv om dette er bedrifta sitt ansvar kunne myndigheitene i tilfellet Vest Tank vore meir aktive, både fordi det tok for lang tid før det vart framlagt nødvendig dokumentasjon om innhaldet på tanken og i slammet etter eksplosjonen, og fordi befolkninga ikkje viste tillit til dokumentasjonen frå bedrifta. SFT vil der dei er myndigheit, vurdere oftere å syte for prøvetaking og analyse på eit tidleg tidspunkt i hendingsgangen, i tillegg til det bedrifta pliktar å gjere for å avdekkje hendingsgang, årsak, forureiningsfare og oppryddingstiltak. Dette vil kunne bidra til av befolkninga får nødvendig informasjon på eit tidlegare tidspunkt. 22

6 Handlingspunkt for vidare oppfølging Det er semje om at hendinga har avdekt eit forbetringspotensial i forhold til myndigheitene si evne til samhandling, informasjonsdeling og bruk av faginstansane sin kompetanse. Involverte myndigheiter vil syte for følgjande oppfølgingstiltak som vil gjere det mogleg å handtere framtidige hendingar på ein betre måte. Informasjonsdeling og samhandling Kommunane må ivareta det koordinerande ansvaret sitt i krisesituasjonar, og be om faglege råd og rettleiing frå regionale og statlege myndigheiter i situasjonar der kommunen ikkje har nødvendig fagleg kompetanse. Regionale og statlege myndigheiter må vere førebudd på og i stand til å gje slik fagleg støtte. Regionale og sentrale myndigheiter må ved denne typen hendingar syte for at nødvendig informasjon så snart som mogleg kjem fram til leiinga i kommunen. DSB vil syte for at Fylkesmannen bidreg til å følgje opp ovanfor nemnde forhold. DSB vil vurdere om det er mogleg å innføre eit generelt krav til bedrifter som handterer farleg stoff om å informere bebuarar og annan verksemd nær bedrifta om kva for risiko verksemda representerer, og korleis dei skal ordne seg ved eventuelle hendingar. Uklarleik i ansvars- og oppgåvefordelinga Kystverket vil i samarbeid med SFT bidra til å betre forståinga i samfunnet for etatane sine roller og ansvarsfordeling ved akutte forureiningssituasjonar. DSB er gitt ei generell koordineringsrolle på samfunnstryggleiksområdet, og vil med bakgrunn i denne avklare kva for konkrete forventingar som vert stilt til etaten si rolle i forhold til koordinering av denne typen hendingar. Mattilsynet ser i ettertid at dei ved akutte krisesituasjonar der andre myndigheiter har hovudansvaret, snarast mogleg må vurdere om eige ansvarsområde er påverka, opprette kontakt med andre aktørar for å avklare ansvarsforholdet og be om å få all nødvendig informasjon i saka. Miljøretta helsevern Hendinga har avdekt at arbeidet med miljøretta helsevern synest lite prioritert. Situasjonen når det gjeld miljøretta helsevern i kommunane bør kartleggjast, og det bør vurderast om forventingane samfunnet gjennom lovverket har til små kommunar sin kompetanse om miljøretta helsevern er for høge. Dei involverte myndigheitene ber Helse- og omsorgsdepartementet og/eller Sosial- og helsedirektoratet ta initiativ til dette arbeidet. Helseberedskapen knytt til miljøretta helsevern ved akutt forureining er ei viktig side av dette. Fylkesmannen i Sogn og Fjordane vil arbeide vidare med å styrke kommunane si beredskapsevne generelt og innanfor helse- og sosialsektoren spesielt. Fylkesmannen har i haust igangsett ei kartleggingsundersøking i forhold til miljøretta helsevern i kommunar, og resultata vil vere klare omkring årsskiftet. 23

Krisehandtering og koordinering Som ein del av den kommunale kriseberedskapen, er det viktig at kommunen jamleg øver på handtering av moglege handingar som er identifisert gjennom kommunen sin risiko og sårbarheitsanalyse. Kommunane må bevisstgjerast i forhold til eige ansvar for handtering, informasjon og oppfølging i samband med større industriulykker. DSB vil syte for at Fylkesmannen bidreg til å følgje opp ovannemnde forhold. Folkehelseinstituttet vil vurdere om den faglege støtta instituttet gir for å ivareta folkehelsa ved kjemikalieulykker, bør organiserast som ein meir formell beredskapsfunksjon tilsvarande den ein har for smittevern. Folkehelseinstituttt vil også vurdere om det bør anbefalast å innføre ei meldeplikt frå kommunehelsetenesta til Folkehelseinstituttet ved kjemikalieulykker som kan representere ein trussel for befolkninga. SFT vil i liknande saker vurdere oftare å syte for prøvetaking og analyse på eit tidleg tidspunkt i hendingsgangen, i tillegg til det bedrifta pliktar å gjere for å avdekkje hendingsgang, årsak, forureiningsfare og oppryddingstiltak. Dette vil kunne bidra til at befolkninga får nødvendig informasjon på eit tidlegare tidspunkt. Internkontroll Eksplosjonen ved Vest Tank i mai viser at det er viktig å kontrollere bransjen sitt systematiske helse-, miljø- og tryggleiksarbeid. Med bakgrunn i denne konklusjonen har SFT og DSB blitt einige om eit felles tilsynsprosjekt i 2008 der det skal førast tilsyn med anlegg som tek imot avfall frå oljerelatert verksemd. 24

Tema Rambergveien 9 Postboks 2014 3103 Tønsberg Tlf.: 33 41 25 00 Faks: 33 31 06 60 postmottak@dsb.no www.dsb.no HR-2134 ISBN 978-82-7768-112-2 November 2007