ÅRSMELDING SKADE- OG KLAGEUTVALGET HELSE BERGEN HF
Årsrapport. Mandat for Skade- og klageutvalget Fra.februar ble Skadeutvalget og Utvalg for klagebehandling slått sammen til ett utvalg, som skal gjelde for hele Helse Bergen HF. Utvalget er gitt følgende mandat: Skadesaker behandles i den avdeling der hendelsen har skjedd, og klagesaker i den avdeling klagen er rettet mot. Det er den enkelte avdelingsleder som er ansvarlig for å utrede hendelsene, og iverksette tiltak for å rette opp og /eller forebygge at uønskede hendelser skjer, og forbedre de forhold det klages på. Skade- og klageutvalget er et rådgivende organ for administrerende direktør, og er oppnevnt for å: Bistå i behandlingen av enkeltsaker som meldes fra avdelingene i Helse Bergen HF, Helsetilsynet i Hordaland, Pasientombudet og pasienter/pårørende eller deres advokater. Ivareta meldeplikten ovenfor Helsetilsynet i Hordaland. Bidra til at avdelingenes meldinger om skade, uhell og næruhell på pasient, og pasienter/pårørendes klager mot foretakets virksomhet, eller dets personale, blir grundig vurdert i forhold til årsak og konsekvenser. Vurdere om skadesaken er tilfredsstillende fulgt opp og om iverksatte tiltak er hensiktsmessige for å forbedre rutiner og forebygge uønskede hendelser. Vurdere klagesakene i forhold til pasientenes rettigheter, og om henvendelsene er besvart tilfredsstillende. Gi tilbakemelding til avdelingene om utvalgets vurdering av saken, og bidra med forslag/ anbefalinger til forbedring, og gi råd/veiledning om videre oppfølging. Vurdere generelle problemstillinger relatert til rutiner for registrering og saksbehandling av skade/klagesaker og fremme forslag til eventuelle endringer. Skade- og klageutvalget: Skal samarbeide med Legemiddelkomiteen og Journalkomiteen om sammenfallende utfordringer/ problemstillinger og forslag til tiltak. Utvalget skal fange opp og synliggjøre trender innenfor system- og rutinesvikt, og samarbeide med Kvalitetsutvalget i saker som er av generell og prinsipiell karakter, og ha sin oppmerksomhet rettet mot svikt i organisering og rutiner. Være aktiv pådriver for endring av meldekulturen. Informere organisasjonen om utvalgets arbeid. Kan oppnevne undergrupper etter behov, og velger selv arbeidsform og samarbeidsrutiner. Skal vurdere sin funksjon kontinuerlig, og eventuelt be om å bli evaluert i forhold til mandat og oppgaver (ref. standard retningslinjer for etablering og avvikling av råd og utvalg). Skal utarbeide årlig rapport etter den mal som er utarbeidet for underutvalgenes årsmelding. Skade- og klageutvalget rapporterer til leder av Kvalitetsutvalget, Stener Kvinnsland.
. Skade- og klageutvalgets medlemmer Overlege Sidsel Aardal, leder Kirurgisk serviceklinikk. -. Overlege Christian Beisland Kirurgisk avd.. - Overlege Ingerid Nesthus Medisinsk avd.. - Overlege Inger Greve-Isdahl Avd. for langtid. - Avd.spl. Anne Magrethe Stokken Hjerteavdeling. -. Seksjonsleder Audny Stuen Med.teknisk avd..8 - Spesialrådgiver Gry Kolås Foretaksledelsen.- Rådgiver Linda Francis FOU-avd.. -. Sekretær Grete Hansson FOU-avd..-. Møtevirksomhet Skade og klageutvalget har avholdt møter i.. Antall saker mottatt og registrert til utvalget i Antall meldinger Skademeldinger 88 8 Klagesaker 8 NPE-saker 8 8 Tilsynssaker Totalt 8 Alle NPE-saker (Norsk Pasientskadeerstatning) hvor Helse Bergen HF er påklaget blir registrert i intern database (). Sykehuset mottar i tillegg mange andre henvendelser fra NPE om journalkopier, røntgenbilder, røntgenbeskrivelser, mènvurderinger og spesialistuttalelser som gjelder pasienter som også er behandlet i Helse Bergen ().. Meldinger om skade, uhell og næruhell: Omfang og type Av totalt mottatt 8 skademeldinger, som alle har vært forelagt utvalgets leder, har Skade- og klageutvalget behandlet til sammen 8 skadesaker i sine møter. Noen saker er behandlet flere ganger. Helsetilsynet i Hordaland får kopi av alle skademeldinger som gjelder: forhold som kan føre til betydelig skade, betydelig personskade, hendelse med medisinsk utstyr, uventet/unaturlig dødsfall og dødsfall. Kopi av annen nødvendig saksdokumentasjon fra behandling i Skade- og klageutvalget, journalkopier, brev o.l, blir også sendt sammen med skademeldingen. På bakgrunn av en del skademeldinger har Helsetilsynet opprettet tilsynssaker, mens de fleste er tatt til etterretning.
. Skademeldinger fordelt etter avdeling der hendelsen har skjedd Antall i,,, og. Avdeling Akutt-mottak 8 Avdeling for fysikalsk medisin og rehab. Avdeling for kreftbehandling og med.fysikk 8 Avdeling for patologi Barneklinikken Ekstern (skade skjedd f. Eks. v/annet sykehus) Fysioterapi avdelingen Hjerteavdelingen 8 Hudavdelingen Kirurgisk klinikk: Kirurgisk avdeling Plastikkirurgisk avdeling Kirurgisk serviceklinikk Klinikk for hode-hals: Kjevekirurgisk avdeling Øre-Nese-Hals- avdelingen Kvinneklinikken 8 Lungeavdelingen Medisinsk avdeling 8 Nevroklinikk: Nevrokirurgisk avdeling Nevrologisk avdeling Ortopedisk klinikk: Ortopedisk avdeling Haukeland Kysthospitalet i Hagavik Psykiatrisk divisjon 88 Radiologisk avdeling Revmatologisk avdeling Voss sjukehus Yrkesmedisinsk avdeling Øyeavdelingen 8 Ikke angitt SUM 88 8 Antallet skademeldinger er gått betydelig ned og er det laveste på år. Særlig ved de store avdelingene Kreftavdeling, KSK, Kvinneklinikken og Medisinsk avdeling er nedgangen betydelig. Utvalget mener at antall meldinger er meget lavt i forhold til den store aktiviteten i foretaket.
. Antatte årsaksforhold til skade/hendelse Antatte årsaker til skade/hendelse. Antall i - Årsaksforhold Fall 8 8 Operasjon 8 Anestesi 8 Medisinering Sideforveksling Pleie Diagnosefeil Forulempet av medpasient Undersøkelsesprosedyre Holdning ved utagering Behandlingsprosedyre Annet 8 Flere årsaker 8 8 8 Ikke angitt SUM 88 8 Det er små endringer i årsakene til skader og hendelser bortsett fra fall. Det er meldt færre fall der pasienten ikke er påført skade.. Fordeling av skader etter type skade Typer skader (resultat av hendelse). Antall i - Typer skader Brudd Sår 8 Tann Organ 8 Nerve Angst - Infeksjon - - - Brannskade - - - Annet 8 Flere skader 8 8 Ikke angitt SUM 88 8 Annet er fortsatt den største gruppen. I denne kategorien utgjør største delen hendelser som ikke har medført skade, eller bare ubetydelig skade på pasienten.
. Alvorlighetsgrad av skader/hendelser Fordeling av alvorlighetsgrad Antall - Alvorlighetsgrad Forhold som kan føre til betydelig personskade Betydelig personskade 8 Uventet/unaturlig dødsfall (politi varsles) Dødsfall Hendelse med medisinsk utstyr 8 Mindre alvorlig personskade Legemidler 8 Flere utfall - 8 Ikke angitt - SUM 88 8 Antall meldinger er redusert i alle kategorier unntagen forhold som kan føre til betydelig skade der man ser en liten økning, og hendelser med medisinsk utstyr som er nokså uendret. Feil bruk av legemidler er fortsatt et problem i Helse Bergen HF. Det må understrekes at vi kun har oversikt over meldte saker. Medikamenter blir gitt til feil pasient, og kontroll av medikamenter utføres ikke forskriftsmessig. Utvalget er opptatt av å sikre dobbeltkontroll og forsvarlig plassering/lagring av medikamenter og har oppfordret flere avdelinger om å gjennomgå og forbedre eksisterende rutiner, evt. lage nye prosedyrer dersom dette manglet.. Erstatningssaker Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) Totalt er det registrert NPE-saker hvor Helse Bergen HF er påklaget. I tillegg har vi mottatt saker der vi ikke er påklaget, men der pasienten også har vært behandlet i Helse Bergen. Skadeutvalgets leder har gjennomgått samtlige NPE-meldinger. Noen få saker der det foreligger en primær skademelding, er også er også blitt behandlet i Skade- og klageutvalget. NPE har en maksimal svarfrist på 8 uker ved denne type henvendelser. Mange avdelinger synes å ha problemer med å overholde denne fristen, Dersom uttalelse og dokumentasjon ikke foreligger innen 8 uker, vil saken bli viderebehandlet i NPE på grunnlag av pasientens fremstilling i saken. Skade- og klageutvalgets leder har derfor fått fullmakt fra administrerende direktør Stener Kvinnsland til å ta ut somatiske journaler fra alle avdelinger. Dette er gjort for å
effektivisere saksgangen og sikre at NPE har pasientens journal som grunnlag for sine vurderinger. En sak ble i avgjort kun på pasientens uttalelse. Utvalget minner igjen om at en mal for uttalelse i NPE-saker finnes tilgjengelig i Docu-Live EPJ (elektronisk pasientjournal), og avdelingene oppfordres til å ta denne i bruk.. NPE- Skademeldinger fordelt etter avdeling Antall i,,, og Antall Avdeling for fysikalsk medisin og rehab. Avdeling for kreftbehandling og medisinsk fysikk Barneklinikken 8 Blodbanken Hjerteavdelingen Hudavdelingen Kirurgisk serviceklinikk Kirurgisk klinikk: Kirurgisk avdeling Plastikkirurgisk avdeling Klinikk for hode-hals: Kjevekirurgisk avdeling Øre-Nese-Hals-avdelingen Kvinneklinikken Lungeavdelingen Medisinsk avdeling 8 Nevroklinikk: Nevrokirurgisk avdeling Nevrologisk avdeling Ortopedisk klinikk: Ortopedisk avdeling Haukeland Kysthospitalet i Hagavik Psykiatrisk divisjon 8 Radiologisk avdeling Revmatologisk avdeling Senter for med. genetikk og molykærmedisin Voss sjukehus 8 Yrkesmedisinsk avdeling Øyeavdelingen 8 Ikke angitt 8 SUM 8 8 Antallet NPE saker er gått noe opp fra til. Utvalget bemerker at flere av NPE-sakene er av en slik art at det burde vært skrevet primær skademelding.
. Årsaker til NPE-saker Fordeling av årsaksforhold (NPE). Antall i -. Årsaksforhold Fall Operasjon Anestesi Medisinering Pleie Diagnosefeil Undersøkelsesprosedyre Behandlingsprosedyre 8 8 8 Sideforveksling Annet Flere årsaker Ikke angitt 8 SUM 8 8. Fordeling av skader Fordeling av skader (NPE-saker). Antall i -. NPE-skader Brudd Sår Tann Organ 8 Nerve Annet 8 8 Flere skader 8 8 8 Ikke angitt SUM 8 8 Ikke uventet er de største kategoriene er fortsatt: organskader, nerveskader og annet. Annet gjelder i stor grad saker hvor det ikke har forekommet en skade. Pasienten har for eksempel en grunnlidelse som ikke er blitt bedre etter behandling, eller har kroniske smerter.. Erstatningsbeløp NPE-saker Vedtak fattet Medhold Avslag Totalt Medholdsandel % % 8 % % % I har Helse Bergen HF mottatt vedtak i fra NPE. Av disse har ca % fått medhold i saken og NPE arbeider med erstatningsutmålingen. 8
Vedtak i NPE-saker -. Antall medhold og avslag fordelt på avdeling Antall Medhold Avslag Medhold Avslag Medhold Avslag Akuttmottak Avdeling for fysikalsk med. og rehabilitering Avdeling for kreftbeh. 8 og medisinsk fysikk Barneklinikken Blodbanken Habilitering og rehab. Hjerteavdelingen 8 Hudavdelingen Kirurgisk klinikk: Kirurgisk avdeling Plastikkirurgisk avdeling 8 Kirurgisk serviceklinikk Klinikk for hode-hals: Kjevekirurgisk avdeling Øre-Nese-Hals-avd. 8 Kvinneklinikken Lungeavdelingen Medisinsk avdeling 8 Nevroklinikk: Nevrokirurgisk avdeling Nevrologisk avdeling Ortopedisk klinikk: Ortopedisk avdeling Haukeland Kysthospitalet i Hagavik 8 Psykiatrisk divisjon Radiologisk avdeling Revmatologisk avdeling Voss sjukehus 8 8 8 Øyeavdelingen Ikke angitt SUM 8 8 Utbetaling til NPE basert på mottatt faktura - Årstall Totalbeløp utbetalt av NPE -. mill. mill, mill, mill Egenandel, Helse Bergen HF. mill. mill.8 mill, mill, mill Helseforetakets egenandel er kr,- + % av det overskytende beløp pr skadetilfelle (maksimum kr.,-). Det er et stort etterslep i NPE-saker på grunn av i kompliserte saker med lang behandlingstid slik at utbetalingene gjelder saker fra flere år tilbake.
. Klagesaker: Omfang og typer Klager fordelt på avdeling. Antall - Avdeling Administrasjonen Akutt-mottak Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering Avdeling for kreftbehandling og medisinsk fysikk Avdeling for patologi Barneklinikken Hjerteavdelingen 8 Hudavdelingen Kirurgisk klinikk: Kirurgisk avdeling Plastikkirurgisk avdeling Kirurgisk serviceklinikk: Klinikk for hode-hals: Kjevekirurgisk avdeling Øre-Nese-hals-avdeling Kvinneklinikken 8 8 Lungeavdelingen Medisinsk avdeling 8 Nevroklinikk: Nevrokirurgisk avdeling Nevrologisk avdeling Ortopedisk klinikk: Ortopedisk avdeling Haukeland Kysthospitalet i Hagavik Psykiatrisk divisjon Radiologisk avdeling Voss sjukehus Yrkesmedisinsk avdeling Øyeavdelingen Andre (Pasienthotellet) Ikke angitt SUM 8 8 Antall klager er gått betydelig ned i forhold til de foregående år hvilket er gledelig. Det er kjent at avdelingene mottar og behandler en del klager direkte uten at disse blir sendt til Skade- og klageutvalget for registrering i database.
. Klageinstans De fleste klagesaker som Helseforetaket mottar sentralt kommer direkte fra pasient/pårørende, eller via pasientombud. Noen saker blir også oversendt fra Helsetilsynet i Hordaland for intern oppfølging som klagesak ved sykehuset. Klageinstans: Antall i,,, og Klageinstans Helsetilsynet Pasient/pårørende Pasientombud Sivilombudsmann Andre SUM 8 8. Tilsynssaker Det er registrert nye tilsynssaker fra Helsetilsynet i Hordaland i, en økning fra i og i. Tilsynssakene kan ha utgangspunkt i skadesaker som er sendt til Helsetilsynet eller i klager fra pasient/pårørende. Det er ikke uvanlig at en sak som starter med en skademelding senere blir en NPE-sak og/eller en tilsynssak. Når tilsynssakene er ferdigbehandlet av Helsetilsynet, blir de gjennomgått av utvalgets leder, og noen blir drøftet i møter i Skade- og klageutvalget. Bergen,. januar 8 Sidsel Aardal, overlege dr. med. Leder i Skade- og klageutvalget