Overvektspoliklinikken - pasientopplysninger Dato: Fyll ut samtlige punkter. Markere samtlige, for deg, korrekte alternativer. (Kan dersom mulig, vedlegges fastlegens henvisning til overvektspoliklinikken, Sykehuset Østfold) Fødselsdato og personnummer (11 siffer) Etternavn Fornavn alle mellomnavn Adresse, postnr./poststed Fasttelefon Mobiltelefon Ønsker du å få påminnelse via SMS om eventuelle framtidige timeavtaler i sykehuset? JA NEI Eventuelt midlertidig adresse Statsborgerskap Fra dato Til dato Etnisk opprinnelse Norsk Annen BBeBehov for tolk? Angi språk (ev. døvetolk): E-postadresse: Fastlege: By: Sivilstatus Ugift Gift Reg. partnerskap Samboer Separert Skilt Enke/enkemann Bor alene Bor med foreldre Bor med egne barn Bor med ektefelle/partner/venn (stryk det som ikke passer Barn: Nei Ja, antall:, oppgi fødselsår: Antall barn med mistenkt eller påvist overvekt: Utdanning: Ungdomsskole Videregående skole, antall år: Høyskole/universitet, antall år: Annen, antall år: Yrke: Arbeidsstatus Arbeid, % av heltid. Hvilket: Studier, % Arbeidsledig/arbeidssøkende, %, siden måned/år: Sykmeldt, %, siden måned/år: Årsak: Arbeidsavklaringspenger, %, siden måned/år: Årsak: Uføretrygd, % siden måned/år: Årsak: Er du for tiden helt eller delvis ute av arbeidslivet pga. overvekt? Nei Ja Hjemmeværende Annet, %, angi hva: Arvelige sykdommer Nei Ja, sett 1 kryss for hver person i din familie som har aktuell sykdom: Mor Far Søsken Besteforeldre Overvekt Diabetes type II Hjerte-/karsykdom Høyt blodtrykk Kreft Blodpropp EK web, Skjema Revidert 19.09.2013 Revisjonsansvarlig: Overvektspoliklinikken SK Pasientinformasjon (egenopplysninger)
Sykehuset Østfold, overvektspoliklinikken Side 2 av 5 Stimulantia Sigarettrøyking Nei Ja Hvis ja, Tidligere røyker Fortsatt røyker Antall per dag: 1-5 6-10 11-15 16-20 >20 Motivasjon: Ikke klar for å slutte å røyke Usikker om klar for å slutte røyke Klar for å slutte røyke Alkohol Nei Ja Hvis ja, Tidligere bruker Bruker fortsatt Antall enheter 1-5 6-10 11-15 16-20 >20 I løpet av (gjennomsnitt) 1 dag 1 uke 1 måned 1 enhet tilsvarer 33 cl pils (4,5 %), 15 cl vin (12 %), 7,5 cl sterkvin (20 %) eller 4 cl sprit. Annen stimulantia Annen stimulantia Hva: Enhet: Mengde 1-5 6-10 11-15 16-20 >20 I løpet av 1 dag 1 uke 1 måned Hva: Enhet: Mengde 1-5 6-10 11-15 16-20 >20 I løpet av 1 dag 1 uke 1 måned Legemidler (inkludert smertestillende, beroligende, p-piller etc.) Navn Styrke Enhet Dosering (f.eks. 1x2) Vitamin-/mineraltilskudd Navn Styrke Enhet Dosering (f eks. 1x2) Annen behandling: Fysioterapi Massasje Kiropraktikk Naprapati Akupunktur Allergier Legemiddel: Matvarer: Annet:
Sykehuset Østfold, overvektspoliklinikken Side 3 av 5 Naturlige funksjoner Stående: Ingen vansker Noe vansker Mye vansker Kan ikke Gang mindre enn 1 km: Ingen vansker Noe vansker Mye vansker Kan ikke Gang mer enn 1 km: Ingen vansker Noe vansker Mye vansker Kan ikke Gang i trapper: Ingen vansker Noe vansker Mye vansker Kan ikke Bruker ganghjelpemiddel: Nei Ja, bruker Stokk Krykker Rullator Rullestol Søvn: God Forstyrret, antall oppvåkninger/natt: Bruker CPAP Våkner uthvilt Våkner trett Dagtretthet Snorker Hvesing Nattlige pustestopp (notert av deg selv/en annen) Avføring: Normal Løs Forstoppelse Vekslende Blodtilblandet Vannlating: Kun dagtid Dag- samt nattlig, antall/natt: Urinlekkasje: Ingen Sjelden Hyppig, siden år: Hemmer din overvekt deg med å fungere seksuelt? Nei Ja Halsbrann/sure oppstøt: Ingen Sjelden Hyppig Daglig Tannhelsestatus: God Middels Dårl For kvinner Menstruasjon Nei Ja Debutalder: Regelmessig Uregelmessig Bruker prevensjon: Nei Ja, type: P-piller Minipiller P-stav P-ring P-plaster Hormonspiral Kobberspiral Pessar Sterilisert Annet, hva: Infertilitet (ufrivillig barnløshet): Nei Ja Ukjent Har du ønske om å få barn? Nei Ja Menopause: (overgangsalder) Debutalder: Økt behåring: Nei Ja, siden alder: Hvor: Ansikt Mellom bryst Mellom navle og kjønnsben På rygg Annet sted, hvor: Epworth søvnighetskala Hvor sannsynlig er det at du døser av eller sovner i følgende situasjoner, i motsetning til kun å føle deg trett? Spørsmålene gjelder din vanlige måte å reagere på i den senere tid. Selv om du ikke har gjort noe av dette i den siste tiden, så prøv likevel å finne ut hvordan situasjonene ville virke på deg. Bruk den følgende skala for å velge det mest passende tall for hver situasjon. 0 = ville aldri døse/sovne 1 = en liten sjanse for å døse/sovne 2 = moderat sjanse for å døse/sovne 3 = stor sjanse for å døse/sovne Det er viktig at du besvarer hvert spørsmål så riktig som mulig Situasjon Sjanse for å døse/sovne (0-3) Sitte og lese Se på TV Sitte, inaktiv på et offentlig sted (f.eks. på teater eller et møte) Som passasjer på en e1-times biltur uten pause Legge deg for å hvile om ettermiddagen hvis omstendighetene tillater det Sitte og snakke med noen Sitte stille etter lunsj (uten å ha inntatt alkohol) I en bil, som har stoppet for noen få minutter i trafikken M.W. Johns 1997. Oversatt til norsk av B. Bjorvatn, I.H. Nordhus og S. Pallesen etter tillatelse fra rettighetsinnehaveren.
Sykehuset Østfold, overvektspoliklinikken Side 4 av 5 Kosthold Regelmessige måltider: Nei Ja Egenvurdering om næringsinntak (mat og drikke): Normal mengde for kjønn og alder Mindre mengde enn normal Større mengde enn normal Har du hatt perioder hvor du har: Overspist Nei Ja Trøstespist Nei Ja Kastet opp med vilje Nei Ja Utfylt 5 dagers kost/drikke-registrering (obligatorisk) Motivasjon: Ikke klar for endring av kosthold Usikker om klar for endring av kosthold Klar for endring av kosthold Hverdagsaktivitet Lav (mest sittende) Normal (sitter til og fra) Høy (går for det meste) Meget høy (utfører hardt fysisk arbeid) Motivasjon: Ikke klar for økt fysisk aktivitet Usikker om klar for økt fysisk aktivitet Klar for økt fysisk aktivitet Type Intensitet Varighet, minutter Ganger/uke Gå tur Lav Middels Høy 30 60 90 1 2 3 4 5 6 7 Løping Lav Middels Høy 30 60 90 1 2 3 4 5 6 7 Sykling Lav Middels Høy 30 60 90 1 2 3 4 5 6 7 Helsestudio Lav Middels Høy 30 60 90 1 2 3 4 5 6 7 Svømming Lav Middels Høy 30 60 90 1 2 3 4 5 6 7 Dans Lav Middels Høy 30 60 90 1 2 3 4 5 6 7 Støvsuging Lav Middels Høy 30 60 90 1 2 3 4 5 6 7 Hagearbeid Lav Middels Høy 30 60 90 1 2 3 4 5 6 7 Intensitet: Lav (kan snakke normalt) Middels(kan snakke korte setninger) Høy (kan snakke enkelte ord) Hobby/fritidsaktiviteter: Vekt: Overvekt siden alder: Maksvekt: kg Når (alder): Fyll ut vekt du husker med kryss ved aktuell alder i grafen nedenfor. Kg 240 230 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 År
Sykehuset Østfold, overvektspoliklinikken Side 5 av 5 Tidligere tiltak for vektnedgang (markere samtlige aktuelle): Diett i egen regi Nei Ja, type: Lavkarbo Lavfett Suppe Annet, hva: Kosttilskudd/måltidserstatning Nei Ja, type: Herbalife Nutrilett Cambridge-kur Noka-diett Annet, hva: Organisert kursvirksomhet Nei Ja, type: Grete Roede Libra Easy Life VG vektklubb Dr. Fedon Lindberg Annet Trening: Nei Ja, type: Organisert idrett Helsestudio Egen trening Rehabiliteringsopphold (for å oppnå vektnedgang): Nei Ja Kostveiledning av ernæringsfysiolog: Nei Ja Legemidler: Nei Ja, hvilke: Slankeoperasjon: Nei Ja, hvilken: År: Hvis du ønsker, kan du her gi nærmere beskrivelse av ulike tiltak og effekt: Egne målsettinger Vektmål: Funksjonsmål: Andre mål: Mine ønsker for videre behandling: (markere samtlige aktuelle alternativer): Adferdsrettet behandling (Gruppebehandling; f.eks. Startkurs med fysioterapi, Trinn 1, Trinn 2) Rehabiliteringsopphold Kirurgisk behandling Individuelle konsultasjoner hos: Klinisk ernæringsfysiolog Fysioterapeut Psykolog Annen behandling, hvilken: Eventuelle kompletterende opplysninger: Vedlegg: 5 dagers kostregistreringsskjemaer NB! Dersom du har fylt ut skjema før konsultasjon hos fastlege, ber vi deg ta med dette skjema samt vedleggene. Din lege sender da de ferdig utfylte skjemaer sammen med henvisning til oss. Hvis du allerede er blitt henvist til overvektspoliklinikken Sykehuset Østfold av din fastlege, ber vi deg sende skjema med vedlegg til: Sykehuset Østfold, overvektspoliklinikken Moss, 1603 Fredrikstad