Nasjonal kompetansetjeneste for amming Kvinne og barneklinikken HVA LEGER MÅ VITE OM: Medisinske brystkomplikasjoner ved amming Oslo universitetssykehus eies av Helse Sør Øst og består av blant annet Aker sykehus, Ullevål sykehus,
Innholdsfortegnelse Helseeffekter av morsmelk for barnet og amming for moren Inflammatoriske/infeksiøse tilstander Melkestase/ødem Tilstoppede melkeganger Inflammatorisk mastitt Bakteriell mastitt Abscess Andre årsaker til smerter i brystet Sopp Bakteriell infeksjon (uten klinisk mastitt) Eksem Raynaud`s fenomen Kort tungebånd Medikamenter i ammeperioden Medikamentell stimulering av melkeproduksjonen
Helseeffekter for mor og barn Foruten å være en optimal næringskilde for spedbarn inneholder morsmelk en rekke immunologiske komponenter som direkte bidrar til å beskytte barnet mot infeksjoner og til å utvikle og modne barnets eget immunapparat. Meget kortfattet kan de biologiske effekter av morsmelk for barnet (utover de rent ernæringsmessige) og amming for moren oppsummeres: For BARNET tyder studier på at morsmelk har effekt på: Infeksjoner: Lavere risiko for bl.a. gastroenteritt, øvre og nedre luftveisinfeksjoner, akutt otitis media, urinveisinfeksjoner, neonatal sepsis / nekrotiserende enterocolitt hos premature. Autoimmune sykdommer: Flere studier tyder på redusert risiko for cøliaki og diabetes mellitus type 1, samt mulig redusert risiko for Mb. Crohn og ulcerøs colitt. Allergi:Redusert risiko for noen allergiske sykdommer (spesielt atopisk dermatitt, mat-allergier); særlig hos arvelig disponerte. Det metabolske syndrom: Sannsynlig redusert risiko for senere overvekt / fedme og diabetes mellitus type 2. Mulig positive effekter på blodtrykk og lipidprofiler. Kognitiv utvikling: Sannsynlig positiv innvirkning på kognitiv utvikling Maligne sykdommer: Mulig beskyttende effekt på akutt lymfatisk leukemi, Hodgkin s sykdom og nevroblastom. For MOREN tyder studier på at amming reduserer forekomsten av: Maligne sykdommer: Premenopausal ca. mammae, arvelig ca mammae m/brca1 og epitelial ca. ovarii. Diabetes mellitus type 2: Mulig effekt, dose-avhengig. Revmatoid artritt: Mulig effekt, også denne doseavhengig.
Inflamatoriske/ infeksiøse tilstander De inflammatoriske tilstandene i brystet kan deles i fem stadier: Melkestase (brystspreng), tilstoppede melkeganger, inflammatorisk mastitt (abakteriell), bakteriell mastitt og abscess. Grensen mellom tilstandene er flytende. Det er en gradvis overgang fra det ene stadiet til det andre hvis tilstanden ikke blir behandlet. Å skille mellom de ulike stadiene er klinisk viktig for å avgjøre om det er behov for antibiotika. Forekomsten av tilstandene rapporteres mellom 3 50 %, men er hyppigst under 20 %. I en landsomfattende norsk undersøkelse fra 1999 oppga eksempelvis 16 % av kvinnene at de hadde oppsøkt lege pga tilstoppede melkeganger/mastitt. Kjennetegn: Melkestase/ ødem/ melkespreng Fysiologisk tilstand som oppstår gradvis når melkeproduksjonen etableres, vanligvis 2-4 dager etter fødselen (avhengig av 1. gangs- eller flergangsfødende), eller senere når produksjonen er større enn konsumet. Oftest bilateralt Generell hevelse, rødhet og varme Smertefullt i hele brystet Temperatur vanligvis < 38.5 C Ingen generell sykdomsfølelse Tilstoppede melkeganger Oppstår vanligvis gradvis etter dårlig uttømming eller avløpshinder. Oftest unilateralt Noe hevelse og rødhet, liten eller ingen varme Vanligvis kjennes en kul/kuler Lokal smerte, oftest mild Temperatur vanligvis < 38.5 C Vanligvis ingen generell sykdomsfølelse Inflamatorisk mastitt Melk har blitt presset ut i vevet, og inflammasjon oppstår. Kommer plutselig, oftest etter melkestase eller tilstoppede melkeganger som ikke er avhjulpet med hyppig brystuttømming. Oftest unilateralt Lokalisert rødhet, varme og indurasjon Evt. en større kul/hardt område under huden Lokal smerte, ofte kraftig Temperatur > 38.5 C er ikke uvanlig Generell sykdomsfølelse, influensasymptomer, frostanfall, eventuell kvalme Ingen bakterier i melken Bakteriell mastitt Oppstår plutselig etter at bakterier har kommet inn i brystet, hyppigst via sår eller sprekker på brystknoppen(e), hvis ikke stase eller inflammasjon er avhjulpet med hyppig brystuttømming. Unilateralt
Lokalisert rødhet, varme og indurasjon Oftest lokalisert smerte, intens Temperatur > 38.5 C Generell sykdomsfølelse, influensasymptomer, frostanfall, kvalme er vanlig Oppvekst av bakterier i melken. Falskt negativt svar kan forekomme avhengig av hvilken lobulus testmelken kommer fra. Antibiotikabehandling må oftest startes før prøvesvar foreligger. Abscess Utvikles gradvis over lengre tid ved utilstrekkelig eller forsinket behandling av en bakteriell mastitt. Rundt 10 % av mastitt-tilfeller utvikler abscess. Unilateralt Lokalisert rødhet eller annen misfarging er vanlig Brystet er spent, bukende og glinsende, lett skallende hud, ødematøs Lokal smerte, intens i tidlig stadium, eventuelt utvikles fluktuerende område senere med noe redusert smerte Brystknoppen kan være noe forskjøvet Redusert melkeproduksjon i det syke brystet Temperaturen kan gå ned eller normaliseres, iblant kraftige svingninger Generell sykdomsfølelse Ultralydundersøkelse avgjørende for rett diagnose CRP: Det er ingen signifikant forskjell mellom graden av CRP forhøyelse på bakgrunn av inflammasjon og infeksjon i brystet. CRP er derfor ikke en diagnostisk metode for å avgjøre om antibiotikabehandling skal startes. En forhøyet CRP kan/bør anvendes for å følge en eventuell behandling og forløp, spesielt der flere behandlere er involvert. Differensialdiagnoser: Ved feber i puerperiet bør alltid muligheten for følgende differensialdiagnoser være med i vurderingen: Endometritt, dyp venetrombose/lungeemboli, urinveisinfeksjon, øvre luftveisinfeksjon og virusinfeksjon. Differensialdiagnoser ved forandringer på brystknoppen er eksem og andre hudlidelser. Andre uvanlige differensialdiagnoser er galactocele (melkefylt hulrom), fibroadenom og carcinom. Man bør alltid være oppmerksom på resistenser i brystet og ved tvil utrede disse videre. Endrer for eksempel resistensen karakter (blir myk) etter amming eller ikke? Brystcancer kan forekomme hos ammende kvinner. Ved manglende klar forbedring skal det gjøres UL/mammografi og cytologi. Risikofaktorer Risikofaktorer for mastitt er melkestase, tilstoppede melkeganger og såre og sprukne brystknopper. Feilaktig ammeteknikk øker risikoen for såre brystknopper og er dermed en vanlig årsak til mastitt. Andre risikofaktorer er nedsatt allmenntilstand, mastitt i tidligere ammeperiode, stram BH som gir dårligere drenasje av deler av brystet og brå forlengelse av avstanden mellom ammingene. Retensjon av melk i brystkjertelen eller tilstoppede melkeganger med stase gir god grobunn for bakterier. Gule stafylokokker er den vanligste bakterien ved bakteriell mastitt. E. coli og streptokokker gjenfinnes sjeldnere. De langt fleste gule stafylokokkene er betalaktamaseproduserende og resistente mot fenoksymetylpenicillin. Ved mistanke om bakteriell infeksjon ta dyrkningsprøve av melken!
Behandling Ikke-medikamentell behandling: Medikamentell behandling bør ikke starte før etter inngående anamnese og undersøkelse er foretatt. Effektiv og hyppig brysttømming er essensielt for behandling av mastitt og bør forsøkes alene det første døgnet, så sant kvinnen ikke har svært redusert allmenntilstand og høy feber. Brystet bør tømmes grundig omtrent hver annen time hele dagen samt et par ganger om natten. Dette vil vanligvis ha god effekt og gjøre antibiotikabruk unødvendig. Ammingen bør normalt fortsette ved mastitt det er en del av behandlingen. Det er kontraindisert å råde en ammende kvinne med mastitt til å slutte å amme, da plutselig avvenning kan øke risikoen for å utvikle brystabscess. Infeksjon i brystet medfører ikke noen risiko for barnet. Forsøk å variere ammestillinger, så barnet får tømt bedre ulike områder. Hvis barnet får dårlig tak på brystet, oppmuntre til å håndmelke ut litt i starten slik at brystet blir mykere. Lett stryking med håndflaten/fingrene over resistensen i retning mot brystknoppen når melken har begynt å renne, kan lette uttømmingen. OBS! Hard massasje eller massasje før utdrivningen har startet kan skade brystvevet! Utdrivningsrefleksen kan lettere settes i gang med varme på brystet, varm dusj, varmepakning. Når utdrivningen er dårlig, kan oksytocin (Syntocinon nesespray) eventuelt forsøkes for å hjelpe tømmingen av brystet. Håndmelking/pumping etter amming anbefales dersom barnet ikke suger brystet mykt. Smertelindring Ved smerter bør mor tilbys smertestillende behandling. Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) reduserer såvel inflammasjon som smerter og feber og kan av den grunn være å foretrekke ved mastitt. Ibuprofen 200-400 mg x 3-4 anbefales (ikke ved overfølsomhet for acetylsalicylsyre). Jevn fordeling over døgnet er viktig. Som alternativ eller hvis ytterligere smertelindring behøves, gis Paracetamol 1 g x 4. Denne smertebehandlingen vil ofte redusere smerter og inflammasjon slik at tømming av brystet blir mulig. Antibakteriell behandling Antibiotikabehandling bør startes med et penicillinaseresistent penicillin dikloksacillin eller kloksacillin (eks. Diclocil ) 500 mg fire ganger daglig, ved allment dårlig pasient og manifest infeksjon økes dosen til 1g x 4. Døgndosen kan økes til 6 g ved alvorlig infeksjon. Ved bedring kan dosen reduseres til 500 mg x 4. Ved penicillinallergi - 1. valg: Clindamycin (eks. Dalacin ) 300 mg x 2 p.o, i alvorlige tilfeller dobles dosen eller pas kan få clindamycin i.v. 2. valg: Erytromycin (eks. Ery-Max ) 500 mg to ganger daglig, (Abboticin ES ) 1g x 2. Erytromycin kan doseres opp til x 4 ved alvorlig infeksjon. Abboticin kan gis i.v. 250mg -1g x 4. Behandlingen bør vare i 14 dager. Man bør være oppmerksom på dårlig etterlevelse av antibiotika kuren som en mulig årsak til residiv. Barnet kan fortsette å ammes, det framskynder tilhelingen. Overgang til morsmelk av de antibiotika som anbefales er minimal, og amming anses som trygt Abscessbehandling Ultralydveiledet punksjon av abscessen og skylling, evt. med drenasje, tas i økende grad i bruk som erstatning for tradisjonell kirurgisk drenasje. Ta dyrkningsprøve. Ultralydveiledet punksjon av abscessen det aspireres og skylles med saltvann. Noen radiologer velger å legge inn et pigtailkateter ved abscesser > 3 cm, mens andre velger ekspektativ behandling med evt. re-punksjon. Abscesshulen
skylles med saltvann 3-4 ggr. daglig. Individuell oppfølging med hyppige ultralyd-undersøkelser enten poliklinisk eller, hvis medtatt pasient, innleggelse sammen med barnet. Samtidig antibiotikabehandling (som over). Barnet kan fortsette å ammes. Det eneste unntaket er når en abscess tømmer seg i melkegangene. Ammingen bør da utsettes noen dager etter påbegynt antibiotikabehandling og til melkens utseende normaliseres. Av og til kan åpningen for drenasjen være så nær brystknoppen at det vanskeliggjør amming. Hvis mor har så vondt at hun ikke klarer å amme på det infiserte brystet, kan hun fortsette å amme på det friske brystet og gjenoppta ammingen på det syke brystet når abscessen er tilhelet. Hvis amming må utsettes på det syke brystet, bør det tømmes ved pumping eller håndmelking. Andre årsaker til smerter i brystene Sopp Candida albicans kan infisere brystet hvis kroppens immunforsvar blir svekket av stress eller sykdom, for eksempel som en komplikasjon etter antibiotikabehandling av en bakteriell mastitt eller hvis barnet har trøske i munnen. Kvinner med residiverende vaginal candidiasis er mer utsatt for å få soppinfeksjon i brystet under amming. Ofte bilateral Skinnende klar rødme eller lett avskalling med mer moderat rødme Sterke brennende, sviende smerter som stråler dypt innover og som varer under og lenge etter ammingen Smertene bedres ikke ved endret ammestilling Behandling Candida blir sjeldent påvist ved dyrkning fra sår eller melkeprøver, men det skal allikevel tas dyrkingsprøver for å utelukke at en overser en bakteriell infeksjon. Kvinnens symptomer blir avgjørende for behandlingen etter at en har ekskludert andre mer vanlige diagnoser. Hvis mor viser tegn til soppinfeksjon, skal både mor og barn behandles med et soppmiddel for å hindre reinfeksjon. Lokal behandling med Clotrimazole 11 (Canesten ) på brystknoppene etter amming (maks. 8 g/d) er førstevalg. Behandling i minimum 14 dager og fortsette til en uke etter symptomfrihet. Barnet behandles med nystatinmikstur (eks. Mykostatin ) 100 000 IE/ml. 1 ml pensles fire ganger daglig i barnets munn etter evt. avtørking av trøske. Ved residiverende soppinfeksjon eller manglende effekt av lokalbehandling går en over til systemisk behandling med flukonazol (eks. Diflucan ) 200 mg første dag og deretter 100 mg daglig i 14 dager. Av og til kreves lengre tids behandling og enda høyere dose. Barnet behandles samtidig med nystatin. Barnet kan trygt fortsette å ammes på denne behandlingen. Nøye håndhygiene og engangs ammeinnlegg anbefales. BH, sengetøy og håndklær vaskes på minst 60 C. I behandlingsperioden bør pumpemelk ikke fryses og gis på et senere tidspunkt da frysing ikke dreper sopp. Bakteriell infeksjon (uten klinisk manifest mastitt). Smerter i brystet som kan likne på smertene ved soppinfeksjon og som også opptrer etter og mellom ammingene, skyldes i en del tilfeller bakterier. Det er derfor viktig å ta dyrkningsprøve fra brystknoppen og melken for å klarlegge årsaken. Ved påviste bakterier (oftest gule stafylokokker) vil en som ved en klinisk bakteriell mastitt behandle med et penicillinaseresistent penicillin, dikloksacillin eller kloksacillin (eks. Diclocil ) 500 mg fire ganger daglig. Øvrig behandling også som ved bakteriell mastitt. 1 Mykostatin krem, som tidligere ble anbefalt, er gått ut av markedet per nov. 2008
Eksem Kvinner med atopisk eksem kan få eksem også på brystknopp og areola under ammeperioden, gjerne som en reaksjon på bruk av en bestemt såpe eller krem. Bruk mild hydrokortisonkrem (evt. krem med kombinert hydrokortison og soppmiddel) etter omhyggelig lufttørking. Slutt med alle andre kremer/salver. Nøytralt tøyvaskemiddel, skyll godt. Raynaud s fenomen Hos enkelte kvinner vil amming eller bare berøring av brystknoppene føre til at brystknoppene blir helt hvite ledsaget av brennende smerte. Dette kan skyldes dårlig suge- og ammeteknikk og denne bør derfor observeres. Andre mulige årsaker til karkonstriksjon, kramper, kan være nikotin, mye koffein, kulde, enkelte medikamenter og følgetilstand etter mye sårhet og smerter. I enkelte tilfeller kan tilstanden ha sammenheng med Raynaud`s fenomen der man kan se et klassisk fargeskifte av brystknoppene fra hvit til blå og senere evt. rødt når blodet vender tilbake til det iskemiske området. En mastitt eller soppinfeksjon kan også være en underliggende årsak til at Raynaud`s fenomen oppstår. Behandling: Unngå mulig medvirkende/utløsende faktorer som nikotin, mye koffein evt. karkonstringerende medikamenter. Behandling av eventuell infeksjon. Prøv varme på brystet (varmepose 10 min før amming). Drikk rikelig varm te før amming (tein løser kramper). Brystknoppene berøres/håndteres minst mulig (bare barnets munn). I alvorlige tilfeller kan en prøve med nifedipine (eks. Adalat ) 10 mg tre ganger daglig. Kort tungebånd (ankyloglossia) Er barnets tungebånd kort og stramt, vil tungen bli holdt nede i munnen og barnet klarer ikke å fatte godt rundt brystknoppen/areola. Det kan være en sammenheng mellom stramt tungebånd og ammeproblemer med dårlig sugeteknikk og smerter i brystknoppene. Ved stramt tungebånd kan det ofte sees en hjerteformet tunge. På grunn av det stramme tungebåndet kan ikke tungespissen trekkes forbi gommen. Dette vil kunne medføre at tungen blir stående i en stram bue og raspe på undersiden av brystknoppen, noe som kan gi sterke smerter i brystknoppene under amming, og også sårhet med eventuelle sprekker. Fordi ikke sugetaket blir optimalt kan dette på sikt føre til en redusert melkeproduksjon. Behandling: Hvis tungebåndet er så stramt at det gir store ammeproblemer, anbefales det at en lege klipper det (frenulotomi). Man ser i blant umiddelbart godt resultat etter klipping både mht smertene i brystknoppene, overførselen av melk fra mor til barn og barnets vekst og trivsel. For andre kan det ta litt lengre tid fordi barnet da har vent seg til en sugeteknikk som ikke er optimal. Medikamenter i ammeperioden Alle legemidler utskilles i melken, men i meget forskjellig mengde. Legemiddelkonsentrasjonen i morsmelk er avhengig av mors dose (mors plasmakonsentrasjon) samt legemiddelets egenskaper fettløselighet/fettinnhold i melken, syre/base-egenskaper og molekylstørrelse. Mest effektiv transport av fettløselige og ikke-ioniserte stoffer med lav molekylvekt. Hvor mye av legemiddelet barnet blir eksponert for, bestemmes til enhver tid av en dynamisk likevekt mellom
nivået i mors plasma og morsmelken. Konsentrasjonen av et legemiddel i morsmelken avtar etter hvert som legemiddelet brytes ned og plasmakonsentrasjonen avtar. Brystene og morsmelken er altså ikke et reservoir som medikamentene hoper seg opp i. Den mengde det diende barnet får i seg, vil avhenge av ammetidspunkt i forhold til tidspunkt for inntak av medikamentet. Hvordan man bør innrette amming i forhold til medikament-inntak vil for det enkelte medikament avhenge av konsentrasjonsmaksimum (C-max) og halveringstiden t ½. Også barnets evne til å metabolisere og skille ut et medikament er av betydning for dets toksisitet. Disse egenskapene varierer hos nyfødte, spesielt hos premature og ved enkelte sykdomstilstander hos barnet. Generelt vil bare en meget liten del av legemidlet utskilles med melken, oftest mellom 0,1 og 2 % og i sjeldne tilfeller opp til 6 %. I lys av dette er det ofte en overdreven frykt for å bruke legemidler blant ammende. De kan dessuten få motstridende råd og informasjon fra helsepersonell og litteratur om medikamentbruken er tilrådelig. Dette kan igjen føre til at kvinnen slutter unødvendig å amme eller at kvinnen ikke tar medisinen som forskrevet eks. tar for lave dose og/eller i for kort tid, som øker risikoen for oppblomstring av en evt. infeksjon. Det er et sundt prinsipp å være restriktiv med alle medikamenter til ammende, på bakgrunn av en noe ofte begrenset viten.. Men hvis det er indikasjon for legemiddelbruk, er det sjelden at kvinnen ikke kan amme. Nytten av morsmelk er som regel større enn risikoen for legemiddelpåvirkning. Det er viktig i hverdagen å raskt kunne finne ut om en ammende kvinne kan ta et bestemt medikament. Det anbefales sterkt å bruke Norsk legemiddelhåndbok (NLMH) der alle medikamenter i salg i Norge er listet i et eget kapittel etter generisk navn. (Ikke bruk Felleskatalogens tekst vedr. amming produsentens tekst er utformet utifra fra et juridisk synspunkt.) Annen anbefalt litteratur er Hale, T: Medications and Mothers` Milk (se litteraturliste). Det kan også være nyttig å gå inn på internett f. eks. på databasen til RELIS (Regionalt legemiddelinformasjonssenter). RELIS kan for øvrig etter henvendelse gjøre en utredning ved spesielle problemstillinger. Institutt for farmakoterapi ved Universitetet i Oslo har lang tradisjon for å vurdere sikkerheten ved medikamentbruk hos gravide og ammende og kan benyttes i problematiske tilfeller. Medikamentell stimulering av melkeproduksjonen Alle gode råd for økt melkeproduksjon må være prøvd først: Hyppig amming, lenge nok, godt sugetak. Stimulering av søvnig eller sugesvakt barn. Omsorg for mor: hvile, ernæring, søvn. Evt. forbigående pumping og/eller ekstra bryststimulering. Det å gi medikamenter for stimulering av produksjonen er en sjelden indikasjon i barseltiden. Medikamenter må aldri bli en erstatning for god ammehjelp. Aktuelle medikamenter har liten overgang til morsmelk og kan også brukes av mødre til premature. Metoklopramid (Afipran ) øker nivået av hormonet Prolaktin som har en direkte virkning på melkemengden. Virker ikke på alle. Studier har vist økning på 60 100 %. Foreslått dosering: 10 mg x 3 i 7 dager, deretter gradvis nedtrapping med 10 mg x 2 i 5 dager, så 10 mg x 1 i 5 dager, evt. hver annen dag til slutt. Melkemengden øker hos de fleste etter ca 2 d, men avtar ofte igjen etter seponering. Bivirkning er vanligst døsighet, sjeldnere kvalme, diaré, mage-vondt, nedstemthet.
Litteratur: Ip S et al (2007): Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcome in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment Nr 153; AHRQ publication No 07-E007 http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/brfout/brfout.pdf Horta BL et al (2007): Evidence on the long-term effects of breastfeeding WHO ISBN 978 92 4 159523 0 http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595230_eng.pdf Løland BF et al (2007) Morsmelk, immunrespons og helseeffekter Tidsskr Nor Legeforen nr 18, 2007; 127:2395-8 http://www.tidsskriftet.no/index.php?vp_seks_id=1586572 Hale TW. Medications and Mothers`Milk. 15th. Pharmasoft Publishing, 2012. Den er billig og lett å slå opp i og oppdateres hvert annet år. Den bør finnes tilgjengelig på alle sykehusavdelinger og legekontor der en har med ammende kvinner å gjøre. Kan bestilles via www.ibreastfeeding.com. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding. A guide for the medical profession.7. utg. St. Louis: Mosby, 2011. Nordeng H, Tufte E, Nylander G. Behandling av mastitt i allmennpraksis. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 21, 2003; 123: 3027-30. Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet (Nå: Sosial- og helsedirektoratet. Nasjonalt råd for ernæring). Anbefalinger for spedbarnsernæring. 2001. Stockholms läns landsting. Regionalt Vårdprogram. Bröstkomplikationer i samband med amning. 2003. www.hsn.sll.se/mpa. Sundhedsstyrelsen. Amning- en håndbog for sundhedspersonale. 2008. www.sst.dk World Health Organisation. Mastitis. Causes and management. Genève: WHO, 2000. Nyttige internettadresser vedrørende amming og medikamenter: http://www.legemiddelhandboka.no http://www.relis.no http://www.motherisk.org/ http://www.janusinfo.org