Arbeidsgruppen for reservasjonsrett for helsepersonell v/gunhild Felde Legdesvingen 87 5096 Bergen

Arbeidsgruppen for reservasjonsrett for helsepersonell v/gunhild Felde Legdesvingen 87 5096 Bergen Statsråd Anne-Grete Strøm-Erichsen Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 Oslo Bergen, 28.01.2012 Vedr.: Helsepersonells reservasjonsrett i etisk omstridte saker I INNLEDNING Helt siden abortloven tydelig definerte reservasjonsrett for direkte deltagelse i abortinngrep for helsepersonell på sykehus (Lov om svangerskapsavbrudd 14 og abortforskriften 15), har Helsetilsynet godkjent reservasjonsmulighet for legers henvisning til abort under forutsetning av at dette gjøres på en slik måte at det ikke hindrer kvinnen på en akseptabel måte å få den helsehjelp hun etter loven har rett til. Ved behandling av den nye ekteskapsloven i 2008 ble det i Stortingskomiteen framsatt et forslag om at «Stortinget ber Regjeringen sørge for at det legges til rette for en fritaksordning for ansatte i helsevesenet etc. som av overbevisningsgrunner ikke kan utføre sitt arbeid med hensyn til den nye ekteskapslovens definisjon og med hensyn til nye regler for foreldreskap, adopsjon og kunstig befruktning». Forslaget ble ikke tatt til votering i forbindelse med behandlingen av ekteskapsloven, men ble bifalt i senere møte i Stortinget 19. juni samme år. En tredje reservasjonsgrunn er forskrivning og administrering av prevensjonsmidler som kan skade et befruktet egg. I Rundskriv IK-24/95 sier Statens helsetilsyn at det er legitimt at helsepersonell reserverer seg i slike saker. HOD har i rundskriv I-4/2011 tydeliggjort at fastleger ikke kan reservere seg mot tjenester man har lovfestet rett til. Retten til å handle i tråd med samvittigheten er dermed tilsidesatt, og dette oppfatter vi som en trussel om yrkesforbud. Bakgrunnen for HOD's vedtak og rundskriv er, etter hva vi har forstått, pasienters negative opplevelse av å bli avvist av fastlege. Undertegnede ser HOD's vedtak som et grunnleggende alvorlig og uakseptabelt anslag mot helsepersonell, helsevesen og dermed også samfunnet. 1

II HELSEPERSONELLETS PERSPEKTIV Europeisk sivilisasjon bygger på tre grunnpilarer: Gresk tenkning, romersk rett samt kristen tro og etikk. Disse tre pilarene har preget og preger fortsatt vestlig tenkning, også etikken. Den greske legen Hippokrates (460-377 f.kr.) har fått æren for å stå bak Den hippokratiske ed, som har vist seg slitesterk og har øvd stor innflytelse på den vestlige legestand: Jeg vil bruke mine evner for det beste for mine pasienter i samsvar med min dyktighet og min dømmekraft og aldri volde noe skade. Jeg vil ikke gi dødelig gift til noen som ber om det, heller ikke gi råd til hvordan de kan avslutte sitt liv. Heller ikke vil jeg gi en kvinne fosterfordrivende midler..." Den hippokratiske legeedens innflytelse skyldes delvis at den formidler et syn på legegjerningen som i stor grad sammenfaller med tradisjonell norsk verditenkning, og er også gjenspeilt i våre etiske regler for leger. I 1står det: En lege skal verne menneskets helse. Legen skal helbrede, lindre og trøste. Legen skal hjelpe syke til å gjenvinne sin helse og friske til å bevare den. I 2 heter det: Legen skal ivareta den enkelte pasients interesse og integritet. Pasienten skal behandles med barmhjertighet, omsorg og respekt. I 6 heter det: "En lege kan avslå å ta en pasient under behandling, såfremt denne har rimelig anledning til å få hjelp av annen lege". Det foreligger også en annen grunn til den Hippokratiske edens sterke stilling som får økende betydning etter hvert som det tradisjonelle kristne fundamentet for etisk tenkning blir stadig svakere i Vesten: Innholdet kan hevdes å representere et universelt syn på legegjerningens primære oppgaver, nemlig å tilstrebe pasientens beste samt ivareta det menneskelige liv. Her berører legeetikken den klassiske naturretten. For litt eldre leger som rammes av reservasjonsnekten sto det i autorisasjonsbeviset følgende: "...Han/hun har gitt løfte om å ville utøve legevirksomheten slik som ære og samvittighet og landets lover krever". Denne gjelder selvsagt fortsatt for disse legene. Vi ser her at samvittighet er sidestilt med landets lover, og må derfor tas hensyn til og kunne få praktiske konsekvenser for den enkelte lege. Leger som opplever en spesielt sterk forpliktelse overfor prinsippene i de norske etiske reglene for leger, havner i alvorlige etiske dilemmaer når lovverket pålegger dem å utføre oppgaver som de oppfatter er i strid med disse reglenes etikk. I et pasientperspektiv vil det, i alle fall på sikt, være alvorlig at sterke målbærere av disse prinsipper skulle oppfattes som lovbrytere og skvises ut av sin legegjerning. En person har høy grad av moralsk integritet når han har et sett med moralske grunnoppfatninger og i stor grad evner å leve i tråd med disse. Personer med integritet tilstreber sammenheng mellom «liv og lære». Det er hevet over en hver tvil at siviliserte, demokratiske samfunn verdsetter dette høyt, og er noe man om nødvendig smertefullt må verne om. Det er derfor viktig at leger som av dyp og begrunnet etisk overbevisning ikke kan delta i prosedyrer som innebærer å bryte grunnleggende etiske prinsipper, sikres reservasjonsrett i slike saker. Verden blir stadig mindre, og en globalisering skjer også på områder som politikk, økonomi, moral og etikk. 2

Et av de klareste uttrykkene for universelle verdier er FNs verdenserklæring om menneskerettigheter. Denne bygger på naturretten, en klassisk humanistisk rettsoppfatning. De fleste lands myndigheter, inkl. Norge, har signert og forpliktet seg på Menneskerettighetserklæringen. Artikkel 18 har relevans for vårt tema: Enhver har rett til tanke-, samvittighets- og religionsfrihet..." Dette har også kommet klart til uttrykk gjennom Europarådets Resolusjon 1763/2010: "The right to conscientious objection in lawful medical care". Her sies det bl.a.: "1: No person, hospital or institution shall be coerced, held liable or discriminated against in any manner because of a refusal to perform, accommodate, assist or submit to an abortion, the performance of a human miscarriage, or euthanasia or any act which could cause death of a human foetus or embryo, for any reason. 2: The Parliamentary Assembly emphasizes the need to affirm the right of conscientious objection together with the responsibility of the state to ensure that patients are able to access lawful medical care in a timely manner... 4:...The Assembly invites Council of Europe member states to develop comprehensive and clear regulations that define and regulate conscientious objection with regard to health and medical services..." Vårt samfunn setter samvittighetsfriheten høyt. En lege som tvinges til å delta i prosedyrer som bryter med vedkommendes samvittighet, har i praksis ikke samvittighetsfrihet. Reservasjonsrett er ikke bare nødvendig for å ivareta den enkelte leges samvittighetsfrihet, men er også nødvendig for å verne om den norske legestands integritet. Personer som gir etter for opplevd tvang til å delta i prosedyrer som strider mot deres samvittighet, vil gradvis nedbygge sin indre etiske, følelsesmessige motstand mot disse (kfr. soldat i krig - første avlivning av en fiende er for de aller fleste det følelsesmessig vanskeligste). Dette vil med stor sannsynlighet også svekke/skade annen etisk beredskap/karakter, med de negative konsekvenser dette kan få for håndtering av pasienter og verdier man for øvrig er satt å forvalte. Hvis samvittigheten som atferdsregulerende faktor svekkes eller brytes ned, hvilket samfunn får vi? Denne personen vil også svekke sin selvrespekt. Empirisk er det vist at ved å handle mot sin dype indre etiske overbevisning, vil dette kunne føre til utbrenthet og emosjonell utmattelse. Samlet sett vil disse konsekvensene stå i sterk motsetning til helsepersonellets, pasientens og samfunnets interesser. Leger som må gå myndighetens ærend på bekostning av egen integritet, befinner seg selvsagt i et etisk sett svært ugreit farvann. Men også leger som i dag ikke rammes av reservasjonsnekt, vil preges av Statens makt på det etiske området. Legestanden blir underdanig og reaktiv, i stedet for å være med å prege samfunnet med sine erfaringsbaserte etiske refleksjoner. Det er også viktig å innse at en reservasjonsnekt overfor den enkelte lege dypest sett og helt prinsipielt innebærer en reservasjonsnekt for alle typer helsepersonell, med mindre reservasjonsrett eksplisitt er uttrykt i lovs form, og dermed en frarøvelse av helsepersonellets samvittighetsfrihet og etiske integritet. En generell reservasjonsrett bør tilstås, gitt at definerte kriterier er oppfylt, bl.a. at hensynet til pasienters lovmessige rettigheter kan ivaretas på en smidig måte. 3

Magelssen og Fredheim har i en artikkel i Tidsskrift for den norske legeforening nr. 24, 2011 satt opp forslag til slike kriterier: Reservasjonsønsket bør respekteres når de følgende kriteriene er oppfylt: 1. Å yte helsehjelpen vil skade legens moralske integritet ved å utgjøre en alvorlig krenkelse av en dyp overbevisning 2. Reservasjonsønsket har et plausibelt religiøst eller moralsk rasjonale. 3. Helsehjelpen ikke anses som en helt sentral del av legens arbeidsoppgaver 4. Byrdene for pasienten er på et akseptabelt lavt nivå Pasientens tilstand ikke er livstruende Reservasjonen ikke fører til at pasienten ikke får helsehjelpen, eller til uakseptable tidstap eller utgifter Legen har forsøkt aktivt å minimere byrdene for pasienten 5. Byrdene for kolleger og arbeidsgivere er på et akseptabelt lavt nivå I tillegg styrkes reservasjonsønsket hvis: 6. Reservasjonsønsket er fundert i sentrale medisinske normer 7. Den aktuelle helsehjelpen er ny eller spesielt moralsk omstridt ( Opphavsrett) Formann i Etisk Råd i Dnlf, professor Trond Markestad, har sammen med kollega K. Hytten i en artikkel i det samme tidsskriftet i 2010 tatt til orde for tilsvarende tankegang og refererer til retningslinjer for legers reservasjonsrett vedtatt av General Medical Council i Storbritannia, et organ som tilsvarer Statens helsetilsyn her i landet. III RESERVASJONSRETT I ET SAMFUNNSSPERSPEKTIV Fordi samfunnet har gitt pasienten rett til behandling, har samfunnet selvsagt interesse av å sørge for at retten blir oppfylt. Men samfunnet har også interesse av og plikt til å beskytte helsepersonellets moralske integritet, spesielt fordi helsetjenesten trenger profesjonsutøvere med en sterk profesjonsetikk. Dette er byggende for en helt nødvendig tillit til helsetjenestene. Det samme resonnementet gjelder generelt for all yrkesutøvelse, og vil grunnleggende styrke et samfunns bærebjelker. Retten til ikke å handle mot sine etiske, moralske eller religiøse overbevisninger er helt sentral for et demokratisk samfunn. Uansett lovfestet rett til en gitt type helsetjeneste eller overlatt legens totale skjønn i hvert aktuelt tilfelle, vil pasienter kunne oppleve seg avvist og eventuelt diskriminert ved ikke å få innfridd forventet/ønsket behandling. Utenom omtalte etisk omstridte behandlinger, vil dette eksempelvis kunne gjelde utskrivning av visse typer medisiner, sykemeldinger, andre legeerklæringer, mm. Det er i samfunnets interesse at leger har høy faglig og etisk integritet på disse områdene og ikke gir etter for krav eller press. Samtidig er det viktig at helsepersonell respekterer pasienters lovmessige rett til "helsehjelp" ved å peke på alternative veier til å få denne retten innfridd. 4

IV VIDERE REFLEKSJONER 1: Prosedyrer av etisk omstridt karakter vil for alle helsearbeidere utgjøre en helt marginal del av de fleste helsepersonells virke. I allmennpraksis snakker vi anslagsvis om 0,5-3 % av pasientkonsultasjonene for de fleste leger. Å innføre yrkesforbud på bakgrunn av reservasjon i disse kvantitativt marginale typer prosedyrer ligger utenfor en hver rimelighet. 2: I Helsepersonellovens kapittel 2, 4 er samarbeid mellom leger påbudt som en del av kravet til faglig forsvarlighet. Etikk og faglig forsvarlighet er knyttet sammen. Vi kan derfor vanskelig se at ikke denne paragrafen kan tolkes inn i aktuelle reservasjonssaker, hvor en velfungerende kollegial dekning finnes. Dette er i full overensstemmelse med tidl. nevnte 6 i etiske regler for leger. 3: World Medical Association (WMA) er en internasjonal uavhengig organisasjon av legeforeninger fra 100 land. Den ble startet like etter 2. verdenskrig for å "arbeide for den høyest mulige standard vedrørende etisk atferd og omsorg fra leger til alle tider". WMA vedtok 18.5.2003 en resolusjon som understreker at legeetikkens forpliktelser vil måtte gå foran nasjonal lovgivning: "Hvis nasjonal lovgivning i enkelte tilfeller gir myndighet til å handle uetisk, betyr ikke dette at leger som har handlet i tråd med nasjonal lovgivning nødvendigvis har handlet i tråd med legeetikken. Når nasjonal lovgivning er på kollisjonskurs med medisinsk etikk, bør enkeltleger og legeforeninger arbeide for å endre lovgivningen", heter det i erklæringen. I tilfeller der slike konflikter oppstår, vil legeetikkens forpliktelser gå foran nasjonal lov, mener WMA. Likeledes uttalte Legeforeningens sentralstyre i 2006 bl.a. at Etisk bevissthet blant leger må styrkes og prioriteres opp. Styringen og organiseringen av helsetjenestene må underbygge legens mulighet og ansvar for å handle i tråd med sin faglige og etiske overbevisning. 4: Vi er klar over at det kan hevdes at en reservasjonsrett virker diskriminerende overfor en bestemt gruppe og derfor er i strid med diskrimineringsloven og FNs menneskerettighetserklæring pkt. 6: «Ethvert menneske har krav på likhet for loven.» a: I den tidligere omtalte artikkelen i Tidsskriftet kommenterer Markestad og Hytten dette i forhold til reservasjon mot å henvise lesbiske til assistert befruktning: "... det er urimelig å pålegge fastlegene henvisningsplikt, siden det ikke dreier seg om behandling av sykdom eller er en situasjon som krever rask avklaring. Dersom legen oppfyller informasjonsplikten og har avtale med annen lege som er villig til å henvise, kan ikke rådet se at lesbiske par risikerer å fratas en lovbestemt rettighet." Det samme resonnementet kan anvendes på de andre aktuelle reservasjonsområdene. b: Bioteknologiloven 2 6 krever at legen gjør en psykososial vurdering av paret der det «skal legges vekt på parets omsorgsevne og hensynet til barnets beste». Legene reserverer seg av samvittighetsgrunner ikke for å hindre homofile i å få barn, men for ikke å bidra til at det blir skapt barn som ikke får sin rett til oppvekst med biologiske foreldre og rett til oppvekst med far og mor, ivaretatt. Denne retten er nedfelt i FN's barnekonvensjon. Reservasjonen dreier seg heller ikke bare om homofile eller lesbiske, men alle som ønsker assistert befrukting hvor barnet ikke får oppfylt overnevnte rettigheter. Da er det barnet som nå blir diskriminert i forhold til andre barn med oppvekst hos eller i det minste kjennskap til biologiske foreldre. Ved å henvise de befruktningssøkende videre hvor de kan få rettmessig helsehjelp, blir disse ivaretatt etter lovens intensjon. Grunnleggende sett er det for alle nåværende aktuelle reservasjonsområder, hensynet til det ufødte eller planlagte barn som er begrunnelsen for reservasjonen. 5

c: Ved å frata legen mulighet til å praktisere samvittighetsfrihet gjennom reservasjonsretten og utsettes for yrkesforbud, er det legen som nå blir diskriminert. 5: Når det gjelder henvisning til abort har helsepersonell på utøvende avdelinger en lovbestemt reservasjonsrett. Loven har skilt mellom disse og annet helsepersonell som på annen måte blir involvert i abortprosessen. Å skille disse er fra et etisk synspunkt ikke holdbart eller akseptabelt. Prosessen som fører til det aktive inngrepet må sees som en premissprosess som etter abortloven starter hos fastlegen, som så utløser mottak på sykehusavdeling, som så tilslutt utløser utførelsen. Eksempelvis har gynekologisk avdeling ved Haukeland Universitetssykehus gjennom gjentatte skriv forlangt at denne prosessen skal følges. Det ene trinnet er i prinsippet avhengig av det foregående. Etisk sett blir man derfor like medansvarlig uansett hvor i prosessen man deltar. Å bare gi reservasjonsrett til helsepersonell i tredje "trinn" i prosessen er derfor helt urimelig og en diskriminering av annet involvert helsepersonell. Disse vurderingene er helt i overensstemmelse med synet til Rådet for legeetikk i DNLF. Allmennleger utenfor fastlegeordningen gis også i Rundskriv I-4/2011 mulighet til reservasjon på gitte vilkår. Dette er igjen et eksempel på diskriminering av fastlegen. Det kan ikke være arbeidstilknytningsform som står over og styrer legeetikken. 6: De etiske grensene er blitt betydelig endret siste 30 år. I tråd med bl.a. utvikling innen bioteknologi kan en uten problemer se for seg store etiske utfordringer i framtiden. Å nekte samvittighetsfrihet og reservasjonsrett i dag vil kunne legge alvorlige føringer for hvordan disse blir behandlet i morgen. Ett eksempel: Vi tror at det ikke blir et spørsmål om, men når eutanasi vil bli tillatt i Norge. Man vil i dag neppe tenke seg at det ikke vil bli gitt reservasjonsrett for helsepersonell mot medvirkning til eutanasi, men kan man være helt sikker på det? Historien har mange eksempler på at det man tror aldri vil skje hos oss, faktisk skjer. 7: Man har fra myndighetenes side registrert en viss frykt for hvilke konsekvenser en generell reservasjonsrett kan medføre i et flerkulturelt samfunn. Til det vil vi anføre følgende: Et ønske om reservasjon som er i tråd med medisinens egen etikk eller med tradisjonelle etiske normer vil stå sterkere enn et reservasjonsønske som bryter med allmenn etikk eller tradisjonell profesjonsetikk. Enhver helsearbeider i Norge må utføre sitt yrke i henhold til anerkjente medisinske prinsipper, også etiske. Helsepersonell fra andre kulturer må tilpasse seg disse, men må også kunne gis reservasjonsrett når kriteriene for dette er oppfylt. En vil på denne måten kunne unngå ekstrem og uakseptabel bruk av reservasjonsretten. 8: I den senere tid har våre statsledere snakket høyt om "... mer demokrati, mer respekt, mer toleranse...". Skal dette bare gjelde dersom vi er ideologisk/etisk enige? Det er meget bekymringsfullt at helseprofesjonen ensrettes og at de kritiske røstene fjernes. Det gir bekymring både over flertallets intoleranse overfor mindretallet og bekymring for hvordan medisinen vil kunne utvikle seg. I saken om reservasjonsretten møter vi toleransens intoleranse. 9: I HOD's Rundskriv I-4/2011 ligger en mulighet for yrkesforbud. Om dette effektueres, vil mange pasienter miste sin velfungerende lege-pasientrelasjon, og tvinges til å velge en lege de ikke har bedt om å få. Dette oppfatter vi som et direkte urettmessig inngrep i pasientenes valgfrihet, og en diskriminering av aktuelle pasienter. 6

V KONKLUSJON På bakgrunn av anførte vurderinger vil vi primært be om at det gis en lovfestet generell reservasjonsrett til alt helsepersonell ved etisk omstridt behandling/prosedyrer, gitt at definerte kriterier oppfylles. Sekundært bes om at alt helsepersonell gis en reservasjonsmulighet, også her gitt at definerte kriterier oppfylles. Begge momentene vil være i helsepersonellets, pasientens og samfunnets interesse. For fastlegenes del foreslår vi at reservasjonsretten implementeres i den nye Fastlegeforskriften. Etter at vi mottok Rundskriv I- 4/2011 har vi konsultert ledende juridisk kompetanse i saken, og det er åpenbart store betenkeligheter ved denne som krever grundig vurdering og avklaring. I påvente av dette og en eventuell politisk behandling, forventer vi at fastleger kan fortsette sin nåværende reservasjonspraksis. Med vennlig hilsen Gunhild Felde fastlege, Helse + Dagrun Gunnarson sykehjemslege, Arna Helseheim Gunnar Grøstad Johnson Eilif A. Haaland fastlege, Vinje kommune fastlege, Helse + (sign) Torstein Ljones fastlege Kokstad Medisinske Senter Harald Ramm Salbu fastlege/kom.overlege, Samnanger kommune Bjarte Sanne dr. med., spes. i psykiatri og barne- og ungdomspsykiatri, UPH, Helse Førde 7

Følgende personer støtter kravet om reservasjonsrett/-mulighet for helsepersonell ved etisk omstridt behandling: Kopi til: Statens helsetilsyn Helsedirektoratet Den norske Legeforening Norsk forening for allmennmedisin Allmennlegeforeningen Legeforeningens etiske råd Kommunenes Sentralforbund Landets fylkesmenn Helse- og omsorgskomiteen, Stortinget Gruppelederne for de politiske partiene på Stortinget Aktuelle kommuner 8