Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter og rehabilitering. 1. INNLEDNING Ansvarsdeling mellom primærhelsetjenesten og Helseforetaket kan ikke alltid avklares på prinsipielt grunnlag. Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital HF og kommunene gjeldende fra 1. juni 2004, omfatter områder som utdanning, kompetanseoppbygging, praksiskonsulentordning, plan-og utviklingsarbeid og håndtering av uenighet. Det er opprettet kliniske samarbeidutvalg for flere områder som selv skal utarbeide retningslinjer for samarbeid på individnivå. Foreliggende retningslinjer skisserer rutiner og spilleregler for samarbeid mellom kommunene og Helseforetaket vedr utskrivningsklare pasienter, også vedrørende rehabilitering. 2. FORMÅLET MED RETNINGSLINJENE Pasienter innlagt ved Helseforetaket skal møte et helsevesen som preges av rask ansvarsavklaring, tydelig oppgavefordeling og ensartet opptreden, og slik oppleve et sammenhengende tjenestetilbud. 3. INDIVIDUELL PLAN Pasienter som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan i samsvar med bestemmelsene i helselovene, Forskrift om individuell plan av 23. desember 2004 og Veileder til forskrift om individuell plan. Individuell plan er et verktøy for samarbeid der formålet med utarbeidelsen av slik er beskrevet i forskriftens 2. Planen skal bl.a. bidra til at tjenestemottaker får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud sikre at én tjenesteyter har hovedansvaret for oppfølging, kartlegge mål, ressurser og behov for tjenester å styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og tjenestemottaker og evt. pårørende m.v. 4. BRUKERMEDVIRKNING 4.1 Deltakelse Pasienten skal gis anledning til å delta aktivt i behandlings- og/eller rehabiliteringsprosessen ha en kontaktperson som skal veilede pasienten gjennom prosessen. Kontaktpersonen skal oppnevnes både i spesialisthelsetjenesten og i primærhelsetjenesten. Dette kan være henholdsvis pasientansvarlig lege/- sykepleier og fast lege /annen fagperson avhengig av hvor pasienten til enhver tid mottar tjenester delta aktivt i utarbeidelse, gjennomføring og evaluering av planer for koordinerte tiltak. I tilfeller der pasienten ikke har samtykkekompetanse, skal nærmeste pårørende ivareta pasientens behov
Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Den som yter helsehjelp avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke etter annet ledd. Helsepersonellet skal ut fra pasientens alder, psykiske tilstand, modenhet og erfaringsbakgrunn legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp, jfr. bestemmelsene i Pasientrettighetslovens 3-5. Avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende. Mangler pasienten nærmeste pårørende, skal avgjørelsen legges frem for helsepersonell som angitt i lovens 4-8. 4.2 Informert samtykke Den instans som tar initiativet til samarbeid, har ansvar for å innhente samtykke fra pasienten. Det skal innhentes et skriftlig informert samtykke fra alle pasienter hvor det er aktuelt med tverretatlig samarbeid og utarbeidelse av individuelle planer. Departementet kan gi forskrifter om krav til skriftlighet eller andre formkrav ved visse former for helsehjelp. 5. RETNINGSLINJER FOR SAMARBEID PÅ INDIVIDNIVÅ 5.1 Informasjonsutveksling Det er viktig at informasjonsutveksling starter så raskt som mulig etter at pasienten ble innlagt i sykehus. For å kunne si noe om forventet prognose og muligheter for funksjonsbedring vil det ofte være en forutsetning at avdelingen /pasientansvarlig lege har nødvendig informasjon om pasientens tilstand før innleggelsen. Pasienter kan i tillegg til helse- og pleie- og omsorgstjenester ha behov for andre tjenester f. eks. fra trygde- og/eller arbeidsmarkedsetat, samt andre kommunale etater som boligenhet, sosialtjenesten m.v. For å sikre at nødvendig informasjon er tilgjengelig tidlig i behandlingsforløpet skal sykehuset kontakte kommunen innen 3 dager etter innleggelse kommunen kontakte sykehuset så snart de vet at pasienten er innlagt sykehuset skal i kontakten med kommunene benytte utarbeidet skjema for vurdering av funksjonsnivå. NB! Dette gjelder pt kun de avdelinger som er med i prøveprosjekt perioden Lunge 4 og Ort. avd St. Olav + Med. Avd. Orkdal. 5.2 Definisjoner Pasienter kan være utskrivningsklare til primærhelsetjenesten eller til et annet tilbud i Helseforetaket. Før en pasient kan defineres som utskrivningsklar til primærhelsetjenesten, må alle momenter ihht definisjonen av utskrivningsklar pasient være innfridd. Pasienter skal ikke defineres som utskrivningsklare til primærhelsetjenesten før de i prinsippet er i stand til å bli utskrevet.
5.2.1 Definisjon av utskrivningsklar pasient 1. Er pasienten tilfredstillende utredet og behandlet både for de tilstander som førte til innleggelse og evt komplikasjoner til disse? 2. Er evt. funksjonssvikt utløst av de tilstander som førte til innleggelse tilfredstillende utredet og behandlet? 3. Er evt. behandling av disse initiert, og kan behandlingen videreføres av primærhelsetjenesten? 4. Er det søkt om/ skaffet til veie hjelpemidler som er nødvendige for at pasienten skal kunne utskrives fra sykehuset? 5. På spesielt krevende pasientgrupper må det avtales et rimelig tidspunkt for utskrivning. Begge parter har ansvar for at kompetanse er bygd opp innen denne dato. Pasienten betraktes som utskrivningsklar fra den dato. 5.2.2 Definisjon av rehabilitering Dette er en tidsavgrenset, planlagt prosess med klare mål og tiltak der flere aktører arbeider sammen for å gi pasienten nødvendig assistanse til pasientens egen innstas for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Rehabilitering kan være aktuelt når pasienten: 1. har sammensatte problem og dermed behov for tiltak fra flere faggrupper/etater 2. har behov for individuell plan 3. selv ønsker rehabilitering 4. har muligheter til å vedlikeholde eller bedre sin livssituasjon gjennom tiltak rettet mot to eller flere av følgende områder: a. helsetilstand b. funksjonsnivå c. større selvstendighet og/eller aktiv deltakelse på livsområder som er viktig for denne pasienten d. tilrettelegging av fysiske og sosiale omgivelser 5.3 Utskrivning til primærhelsetjenesten Dersom forholdene i pkt 5.2.1 er avklart og pasienten skal utskrives til primærhelsetjenesten, skal kommunen varsles per telefon vedr. dato og på meldeskjema. 5.3.1 Spesielt for pasienter tilhørende Trondheim kommune Pasientansvarlig sykepleier bør kontakte Forvaltningskontoret i pasienten bydel så snart det antas at pasienten vil ha behov for omfattende og koordinerte tjenester etter utskrivning. Pasienten behøver ikke være klar for utskrivning, og det behøver ikke foreligge skriftlige rapporter eller søknader på dette stadium, men pasientens tilstand og sykdomsutviklingen så langt gjør det mulig å si noe om realistisk prognose og forventet funksjonsnivå. Dersom henvendelsen gjelder en ny bruker av primærhelsetjenesten, skal det som hovedregel avholdes et felles møte på St. Olavs Hospital. Gjelder det en bruker som har flere tjenester/eller er godt kjent i kommunen, skal det vurderes om slikt møte kan avholdes etter utskrivelse. I gitte tilfeller kan dette også avklares per telefon.
Ved avtale om et felles samarbeidsmøte mellom aktuell avdeling og saksbehandler ved Forvaltingskontoret skal slikt møte finne sted snarest mulig og senest innen 3 dager etter henvendelsen fra sykehuset. Fra sykehuset deltar pasientansvarlig(e) fagperson(er) som er godt kjent med brukerens tilstand. Evt. andre fagpersoner deltar ut fra pasientens særlige behov/problemstillinger. Både pasient og pårørende skal fortrinnvis være med på møtet. Fra kommunen møter saksbehandler fra aktuelt forvaltningskontor. 5.3.2 Forberedelser til møte/kontakt mellom sykehus og kommune Sykehuset skal Fylle ut funksjonsvurderingsskjema pt. for de avdelinger som er med i prøveprosjektet. Vurdere om pasienten oppfyller kriteriene i henhold til pkt. 5.2.1. og 5.2.2 Avklare tid og møterom, og hvem som skal være med Gjøre avtaler med pasient/pårørende Kommunen skal Innhente informasjon om aktuelle tjenestetilbud Redegjøre for pasientens hjelpebehov og tilbud før innleggelsen Orientere hjemmetjenesten om møtet og ut fra gitt situasjon oppfordre til å delta. 5.3.3 Gjennomføring av møtet eller kontakt med kommunen På møtet evt. ved en administrativ avgjørelse per telefon skal partene i fellesskap ta opp og avklare følgende: Status når det gjelder diagnoser og behandlingsforløp, realistisk prognose og videre behandlingsmuligheter. Gjennomgang av funksjonsvurderingsskjema Konkludere vedr mål og tiltak så langt i forløpet, hva er avsluttet og hva skal/kan videreføres i primærhelsetjenesten Ta stilling til om pasienten kan utskrives direkte til egen bolig? Hvis ikke, hva er avgjørende for dette? Ta stilling til kommunenes behov for nødvendig opplæring og veiledning (jfr. Lov om spesialisthelsetjeneste) Er pasienten aktuell for rehabilitering? Hvis ja, på hvilket nivå? Er det behov for koordinerte tjenester? Er pasienten orientert om rettigheten til individuell plan, og ønsker han slik plan? Kommunen beslutter ut fra samlet vurdering nivå på kommunale tjenester og fatter vedtak om disse. Dette vil være retningsgivende for koding i sykehusets pasientadministrative system (PAS). Antatt utskrivningsdato fra sykehuset Beslutte hva som skal gjøres av begge parter før utskrivning Hvis kommunen ikke har relevant tilbud tilgjengelig på utskrivningsdato, skal det tas stilling til og informeres om hvor pasienten skal vente i mellomtiden. Det skal skrives referat fra møtet som skal sigenes av begge parter. Evt. uenigheter som ikke lar seg løse på laveste nivå, skal protokollføres på eget skjema, se lenke EQS og sendes Enhet for samhandling, St. Olavs Hospital
5.4. Utskrivningsklar til andre avdelinger ved Helseforetaket, statlig rehabilitering eller tverrsektorielt tilbud i kommunen Dersom pasienten er utskrivningsklar til andre avdelinger ved Helseforetaket, statlig rehabilitering eller tverrsektorielt, skal sykehuset informere kommunen om dette slik at den er orientert om et mulig bistandsbehov i etterkant. Dette gjelder spesielt for opphold ved Alderspsykiatrisk avdeling, Østmarka. Det vil senere komme egne retningslinjer om dette. se gjeldende retningslinjer (henvis) statlig rehabiliteringsinstitusjon, se gjeldende retningslinjer (henvis) Intermediæravdelingen, Trondheim kommune, se gjeldende retningslinjer i EQS Palliativ enhet i sykehjem, Trondheim kommune. Forvaltningskontoret kontaktes og deltar evt. i vurderingen. Dette tilbudet utløser betaling av egenandel. Se lenke til inntakskriterier for Havstein sykehjem i EQS. Avdeling for observasjon og etterbehandling ved Fosen DMS, se retningslinjer i EQS. I henhold til Sosial og Helsedepartementets Forskrift om utskrivningsklare pasienter har helseforetaket anledning til å kreve dagmulkt fra kommunen etter 10 dager. Pr. 1.januar 2006 utgjør dette NOK 1600.- fra og med 11 døgn etter registreringsdato som utskrivningsklar. Dette gjelder pasienter som venter på sykehjemsplass eller venter på hjemmetjenester. 5.5 Utskrivning For utskrivningsprosedyrer, se EQS. For pasienter som omfattes av disse retningslinjene skal følgende skriftlige dokumentasjon foreligge på utskrivningstidspunktet og følge pasienten: Epikrise fra lege med medikamentopplysninger Resepter Rapporter fra alle aktuelle faginstanser For Trondheim kommune: For pasienter som ved innleggelse hadde med hjemmejournal skal denne ajourføres i henhold til retningslinjer i EQS. 5.6 Avklaring av uenighet/uenighetsprotokoll Dersom partene i samarbeidsmøtet ikke kommer til enighet om pasientens funksjonstilstand og behov for tiltak etter utskrivning, skrives uenighetsprotokoll som sendes til Klinisk samarbeidsutvalg for utskrivningsklare pasienter, Enhet for samhandling, St. Olavs Hospital. Lenke finnes på EQS. Uenigheter av særlig prinsipiell karakter behandles av Administrativt samarbeidsutvalg. 6. IVERKSETTING, EVALUERING OG REVIDERING AV RETNINGSLINJENE
Disse retningslinjene er en revisjon av avtaler om utskrivningsklare pasienter og pasienter med rehabiliteringsbehov fra 2001. De nye retningslinjer trer i kraft 1. juni 2006 og gjelder for ett år. Klinisk samarbeidutvalg for utskrivningsklare pasienter har ansvar for at avtalen revideres. Vesentlige endringer forutsettes behandlet i Administrativt samarbeidsutvalg. Avtalen er revidert mai/juni 2006. Trondheim, Kommunene Helseforetaket