VADSØ KOMMUNE Skjematikk 1
SKJEMA FOR KARTLEGGING AV BAKGRUNNSOPPLYSNINGER Utfyllers status: PERSONLIGE OPPLYSNINGER: Brukers navn: Fødselsnummer (11 siffer): Postnr og sted: Tlf: Nærmeste pårørende: Sivilstand: Antall barn: Daglig omsorg for: BOLIGBESKRIVELSE: Bor sammen med: Type bolig: ØKONOMI: Inntektskilde, hovedinntekt og tilleggsytelser: ARBEID/AKTIVITET: Utdanning: Arbeidserfaring/dagtilbud: 2
MEDISINSKE/FYSIOLOGISKE/PSYKISKE FORHOLD: Diagnose: Fastlege/andre: Fysisk helse: Psykisk helse: SOSIALE FORHOLD hvordan fungerer: Kommunikasjon: Daglige gjøremål: Spesiell atferd, problemer? Mestring/god til: Spesielle behov: Ressurser hos nærpersoner: Ressurser hos personale som jobber rundt bruker: Interesser: Nettverk: Fritid, uorganisert: TILTAK PÅ KARTLEGGINGSTIDSPUNKT: 1. Ansvarlig: 2. Ansvarlig: 3. Ansvarlig: 4. Ansvarlig: 5. Ansvarlig: 6. Ansvarlig: 7. Ansvarlig: 3
Født: Telefon: Samtykke INDIVIDUELL PLAN for Planen er gyldig fra: til: Samtykkeerklæring vedligger Ja Nei Se dok nr Dato Sted Underskrift Underskrift foreldre Koordinator Funksjon: Telefon: Ansvarsgruppe/samarbeidspartnere Viktige nærstående personer Telefon: Relasjon: Telefon; Relasjon: Telefon: Relasjon: Kopi av planen er sendt til: Viktige opplysninger Hva planen inneholder Bolig og dagligliv Skole, barnehage og arbeid Fritid og Sosialtliv Helse Økonomi Annet 4
Navn på bruker: Fødsels nr: HOVEDMÅL (Mål for livskvalitet): Planperiode: MÅL TILTAKSPLAN EVALUERING/OPPFØLGING Brukers delmål Tiltak Ansvarlig Tidsplan/ oppstart Evaluering (Oppnåelse av målene) Konklusjon (Videre tiltak) Bolig og dagligliv: Skole, b.hage og arbeid: Fritid og sosialt liv: Helse: Økonomi: Annet: Bruker og tiltakshavere er enig om delmål og tiltak: Sted: Dato: Brukers/foresattes underskrift Koordinator:
Bruker: Fnr (11 siffer): Loggføring i forbindelse med individuell plan Dato Type kontakt T=telefon, H=hjemmebesøk, M=møte Notater fra kontakt Ev ny avtale 5
Oversikt over arbeidet med individuelle planer Navn på koordinator /enhet: Navn på bruker: Diagnose: F.dato: under utarbeidelse ferdig / oppfølging Bare koordinering Omfang av denne saken som du som koordinator har ansvar for / størrelsen på behov: Normal / enkel sak Stor / krevende sak Saken evt. overtatt fra eks. tidligere ansatt eller annen enhet: Sted, dato: Underskrift: 6
Sluttrapport Navn på koordinator: Navn på bruker: Status koordinatorbehov: Ny koordinator: Bruker er informert om ny koordinator Dato: Ny koordinator er satt inn i saken Ja Nei Ny koordinator har tilgang til alle saksopplysninger Ja Nei Lett tilgjengelig i sakspapirene ligger en oversikt over involverte instanser med telefonnummer og e-postadresser Ja Nei Annen tjenesteyter er satt godt inn i saken, eks. kollega i egen enhet eller samarbeidende enhet, men fungerer ikke som koordinator Ja Nei Tlf.nr.: Skjemaet er fylt ut av: 7
Jeg har fått informasjon om. Jeg har fått tilbud om, men ønsker det ikke nå. Dersom jeg ved en senere anledning ønsker en Individuell plan, må jeg søke på nytt. Dato: Underskrift: 8