GarantiKassen FOR FISKERE Postboks 1244, Sluppen, 7462 TRONDHEIM Telefon: 73 54 56 50 Telefaks: 73 54 56 56 E-post: garanti@garantikassen.no Internett: www.garantikassen.no REFUSJON AV AVGIFT PÅ MINERALOLJE. FARTØYEIERS NAVN OG ADRESSE SØKERS NAVN OG ADRESSE (hvis søker ikke eier fartøyet) Postnr. Poststed Postnr. Poststed FARTØYETS REG. M./ FARTØYETS NAVN ORGANISASJONSNUMMER SØKERS FØDSELSNR. (11 Siffer) TIDSROM FOR SØKNADEN DAG MND ÅR PERSONNR. FRA TIL AVGIFTSBELAGT KJØP AV MINERALOLJE DATO FOR BUNKRING ANT. LITER BELØP INKL. MVA DATO FOR BUNKRING ANT. LITER BELØP INKL. MVA DATO FOR BUNKRING ANT. LITER BELØP INKL. MVA SUM ANT. BUNKRINGER SUM ANT. LITER SUM BELØP EVENTUELLE MERKNADER TIL BRUK FOR GFF Jeg bekrefter at de gitte opplysninger er riktig. Jeg gir GFF og/eller off. myndighet fullmakt til å kontrollere mine opplysninger hos off. myndigheter og/eller kreve innsendt dokumentasjon av opplysninger gitt på dette skjema. Jeg er kjent med at uriktige opplysninger kan føre til tap av rett til refusjon og kan være forbundet med straffeansvar. Oppgi telefonnummer: Oppgi kontonummer: STED DATO SØKERS UNDERSKRIFT