Erytropoietisk protoporfyri

Erytropoietisk protoporfyri Informasjon for pasienter, pårørende og helsepersonell

2

innhold Forord 4 Innledning 5 Hva er porfyri? 6 Hva er erytropoietisk protoporfyri (EPP)? 6 Hvordan diagnostiseres EPP? 7 Er sykdommen arvelig? 7 Hva er en gentest? 7 Hvordan behandles EPP? 8 Hvordan leve med EPP? 10 Er EPP en farlig sykdom? 11 Mer informasjon om biokjemiske forhold ved porfyrisykdommer 12 Porfyri ID-kort 14 Nasjonalt porfyriregister 14 Pasientorganisasjoner 14 Informasjon til leger 15 3

forord Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer (NAPOS) ble opprettet av Sosialog helsedepartementet i 1999 og er tilknyttet Laboratorium for klinisk biokjemi ved Haukeland Universitetssjukehus, Helse Bergen HF. NAPOS arbeider for bedret diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med porfyri. En nasjonal referansegruppe bestående av fagpersoner fra ulike deler av landet og representanter fra pasientorganisasjonene er tilknyttet NAPOS. Prioriterte oppgaver for NAPOS er: - Klinisk, biokjemisk og genetisk diagnostikk - Rådgiving og faglig støtte til helsepersonell og pasienter - Veiledning til friske personer som tilhører familier med porfyrisykdom - Legemiddeldatabase for akutte porfyrier - Nasjonalt porfyriregister - Drive og stimulere til grunnforskning og epidemiologisk forskning på porfyrisykdommer - Organisere et nettverk av helsepersonell i og utenfor sykehus som er interessert i porfyri - Kvalitetssikre metoder som brukes til diagnostikk og oppfølging av porfyripasienter blant annet ved hjelp av ekstern kvalitetskontroll - Samarbeid med pasientforeningene Norsk porfyriforening (NPF) og Porfyriforeningen i Nordland (PIN) Som et ledd i dette arbeidet er det laget brosjyrer om porfyrisykdommene. Denne brosjyren omhandler erytropoietisk protoporfyri og er i hovedsak skrevet av overlege dr.med. Atle Brun på vegne av NAPOS. Brosjyren er inspirert av en lignende pasientinformasjon fra Sverige skrevet av dosent Stig Thunell og utgitt av Riksföreningen mot Porfyrisjukdomar (RMP). I brosjyren finnes svar på noen aktuelle spørsmål samt en del generelle råd. Vi håper du har nytte av lesingen og tar gjerne imot tilbakemelding om du synes innholdet gir svar på de spørsmålene du har, eller om det er noe som burde vært bedre belyst. Mer informasjon om porfyri finner du på NAPOS hjemmeside www.napos.no. Spørsmål kan rettes til e-post porfyri@helse-bergen.no eller på telefon 55 97 31 70. 4

innledning Et lite barn gråter utrøstelig i flere timer. Barnet på vel fem år har intense smerter i huden etter å ha vært ute og lekt i den deilige vårsolen. Huden ser normal ut og virker ikke solbrent. Det samme gjentar seg noen dager etter. Ved konsultasjon hos allmennlege kan man ikke finne årsaken til at barnet gråter og foreldrene blir fortalt at dette nok er noe som går over. Men den unormale lysømfintligheten med brennende smerter i huden bare fortsetter. Barnet lider og vegrer seg etter hvert for å være ute. Foreldrene føler seg mistrodd og er fortvilte. Etter lang tid og etter henvisning til hudspesialist blir det endelig klart at barnet har en sjelden sykdom som fører til en økt lysømfintlighet; Erytropoietisk protoporfyri (EPP). 5

HVA ER PORFYRI? Porfyri er en fellesbetegnelse for en gruppe sjeldne sykdommer som vanligvis er arvelige. Plagene ved de fleste av disse sykdommene skyldes økt mengde porfyriner i kroppen. Ved porfyrisykdommer finnes to hovedtyper av symptomer: Unormal lysømfintlighet (blemmer/sår eller unormalt lett solforbrenning av huden). Akutte symptomer som kommer i anfall (magesmerter, nevrologiske/ psykiske symptomer). Porfyrisykdommene kan gi ett av disse hovedsymptomene eller en kombinasjon av dem. Hva er erytropoietisk protoporfyri (EPP)? Erytropoietisk protoporfyri er en hudsykdom med økt lysømfintlighet som gir smerter i huden. Symptomene skyldes at det finnes unormalt mye porfyriner i huden. De unormalt store porfyrinmengdene dannes på grunn av en omsetningsfeil i produksjonen av de røde blodlegemene. Sykdommen EPP er arvelig betinget og har sannsynligvis eksistert svært lenge. Den ble imidlertid først beskrevet i medisinsk litteratur i 1961 og forekommer relativt sjeldent. Hva kjennetegner EPP? Det typiske symptom på EPP er intense, brennende eller stikkende smerter i huden. Disse plagene kommer relativt kort tid etter soleksponering. Ansikt og hender er mest utsatt. Smertene kan oppstå etter få minutters eksponering og vedvare i mange timer slik at nattesøvnen kan bli forstyrret. Ofte ser man ingen ytre tegn på hudirritasjon, men rød og hoven hud kan forekomme. Ved kraftig soleksponering kan det eventuelt dannes skorpebelagte sår, spesielt på håndrygger, fingre og nese. Disse er svært smertefulle og sårene gror langsomt. Sykdommen kan gi symptomer allerede i spedbarnsalderen. Siden man vanligvis ikke ser noen synlig hudreaksjon hos barnet, er det ofte vanskelig for foreldrene å forstå hvorfor barnet gråter. Dette gjør at det ofte kan ta lang tid før diagnosen stilles. Enkelte med EPP plages dessuten av ubehag når huden utsettes for avkjøling i form av vind eller trekk. Hva skyldes lysømfintligheten ved EPP? Smertereaksjonen forårsakes av at en lysømfintlig substans - porfyrin - finnes i huden. Porfyrinet er et forstadium i dannelsen av heme som er en viktig del av hemoglobinet i de røde blodlegemene. Ved EPP er det en nedsatt funksjon av det siste enzymet i produksjonsrekken som danner heme. Dette enzymet (ferrochelatase) kobler sammen et jernatom med porfyrinet slik at heme dannes. Siden enzymet ferrochelatase ikke fungerer normalt, dannes det overskudd av ubenyttet porfyrin som transporteres med de røde blodlegemene rundt i kroppen. Når huden utsettes for sollys eller annet kraftig lys, frigjøres porfyrinet fra de røde blodlegemene i de tynne blodårene i huden. Unormalt store mengder av dette porfyrinet kommer over i huden. Her starter en kjedereaksjon som resulterer i at det dannes en reaktiv oksygenforbindelse (singlet oksygen). Dette gir skader i huden og frigjør substanser som forårsaker smertene. Er det bare direkte sollys som gir symptomer ved EPP? Nei. Selv indirekte dagslys og lys inn gjennom vindu eller bilruter kan utløse symptomer. Bare en del av lysets spekter er skadelig for EPPpasienter (bølgelengde rundt 400 nm som ligger mellom blått og ultrafiolett lys). Lyskilder innendørs kan inneholde lys i dette spekteret, men intensiteten i innendørsbelysning er 200-2000 ganger svakere enn direkte sollys og vil vanligvis ikke kunne utløse hudsmerter. Mange pasienter med EPP er også ømfintlige for trekk, vind og kulde. Er EPP bare en hudsykdom? Nei. Slimhinnene er også mottakelige dersom de utsettes for skadelig lys. Tannleger bruker blått lys til å herde tannfyllinger. Dette lyset kan være skadelig. Informer tannlegen om dette og be ham lysbeskytte tannkjøttet rundt tannen ved herdig av fyllinger. Det har vist seg at operasjonslys ved vanlige operasjoner ikke gir skader. Kun ved levertransplantasjon hos personer som har leversvikt på grunn av sin EPP-sykdom er det nødvendig å bruke en gul spesialfilm foran operasjonslyset (les mer om denne på side 8). Dette fordi personer med denne form for leversvikt har svært høye nivåer av porfyriner i blodet, og i kombinasjon med langvarig lyspåvirkning kan dette gi skader. Leveren kan også påvirkes da den skiller ut porfyrinoverskuddet fra kroppen. Utskillelsen skjer gjennom gallen, og hvis denne blir overmettet med porfyrin, kan dette gi gallestein. Hos EPP-pasienter forekommer derfor gallestein noe hyppigere enn ellers i befolkningen. I svært sjeldne tilfeller kan porfyrinene belaste leveren så mye at det fører til leversykdom og nedsatt leverfunksjon. 6

HVORDAN DIAGNOSTISERES EPP? Det er den unormale lysømfintligheten med intense, brennende hudsmerter kort tid etter soleksponering som får pasienten eller pårørende til å søke legehjelp. Til tross for kraftige symptomer er det ved denne sykdommen vanligvis ingen ytre tegn på hudirritasjon, og mange pasienter har opplevd å bli mistrodd første gang de henvendte seg til lege med problemet. Siden EPP er en svært sjelden sykdom, kan man imidlertid ikke forvente at en vanlig lege skal ha gode nok kunnskaper om denne sykdommen. Vanligvis stilles diagnosen først etter at pasienten har vært henvist til en erfaren hudspesialist. Diagnosen må bekreftes ved hjelp av laboratorieundersøkelse av blod, urin og avføring. ER SYKDOMMEN ARVELIG? Ja. Disposisjonen for sykdommen består av en genfeil (mutasjon) i arvestoffet til enzymet ferrochelatase. Mutasjonen fører til redusert enzymaktivitet. Denne mutasjonen arves normalt enten fra mor eller far (dominant arvemønster). Imidlertid får ikke en person som bare har denne mutasjonen sykdommen EPP. For å få EPP må også en annen genvariant (polymorfisme) være tilstede. Forskning viser at ca 10 % av den norske befolkningen har denne polymorfismen. Dersom vi undersøker arvestoffet hos en person som har EPP, vil man i de fleste tilfellene kunne påvise en mutasjon som disponerer for sykdommen, i tillegg til polymorfismen. Kombinasjonen av disse to genvariantene gir sykdommen EPP. EPP-sykdommen regnes derfor for å følge et recessivt arvemønster. Begge genvariantene forekommer relativt sjeldent i befolkningen, og det forklarer hvorfor det finnes så få pasienter med EPP. Barn av en person med EPP har bare 2-5% risiko for å få sykdommen. Men når først et barn har fått sykdommen, er risikoen for at nye søsken skal få sykdommen 25 %. Kan EPP-sykdommen hoppe over generasjoner? Den sykdomsdisponerende mutasjonen for EPP føres videre til gjennomsnittlig halvparten av barna. Slik videreføres arveanlegget fra generasjon til generasjon uten at det påvises sykdom, og friske slektninger er uvitende om at de har en mutasjon. For at sykdommen skal slå ut i en senere generasjon eller i andre grener av slekten, må den som arver mutasjonen for EPP også arve polymorfismen. Derfor er det sjeldent at foreldre til barn med EPP selv er rammet av sykdommen. Derimot er det ikke uvanlig at det rapporteres om at en fjern slektning til pasienten hadde en uvanlig lysømfintlighet som vi i ettertid skjønner kan ha vært EPP. Hos mange EPP-pasienter kan genvariantene påvises ved å gjøre gentest og dermed bekrefte diagnosen EPP. HVA ER EN GENTEST? Enkelt forklart er gentest undersøkelse av gener (DNA) for å se på arveegenskapene. Genvarianter kan forekomme som normale varianter som ikke fører til sykdom, men det kan også være mutasjoner i et gen som helt klart har sammenheng med en spesifikk arvelig sykdom. I laboratoriet undersøkes DNA fra for eksempel en blodprøve. Resultat av en gentest gir informasjon ikke bare om den enkelte person, men vil også indirekte gi informasjon om andre familiemedlemmer. Hva er genetisk veiledning? I følge Lov om medisinsk bruk av bioteknologi skal friske personer som ønsker gentest tilbys genetisk veiledning. Prediktiv test kan bekrefte om en person har en bestemt genvariant som gjør at en sykdom kan, men ikke nødvendigvis vil, inntreffe. Genetisk veiledning er en samtale i forkant av slik prediktiv testing. Familiemedlemmer som har risiko for arvelig sykdom får informasjon om sykdommens konsekvenser, sannsynlighet for utvikling av sykdom og hvordan arveegenskapene kan videreføres til neste generasjon. Genetisk veiledning er uforpliktende og man bestemmer seg etter veiledningen om man ønsker testing eller ikke. Gentest gjøres etter at den enkelte har gitt skriftlig samtykke. Eventuelle henvendelser angående genetisk veiledning og porfyri kan stilles direkte til NAPOS. 7

HVORDAN BEHANDLES EPP? Behandling med beta-karoten Årsaken til hudproblemene er at det dannes svært reaktive oksygenforbindelser (frie radikaler) som gir en oksidasjonsskade i huden. Ved bruk av antioksidanter som har evnen til å nøytralisere de reaktive oksygenforbindelsene, kan hudskaden og symptomene ved EPP reduseres. Frukt inneholder antioksidanter, og generelt anbefales det derfor å spise rikelig med frukt. Beta-karoten er imidlertid den antioksidanten som har vist best effekt og er rapportert å øke toleransen for sol hos over 70% av pasienter med EPP. Legemidler som inneholder beta-karoten er Carotabene og Solatene og må skrives ut på registreringsfritak av lege. NAPOS kan bistå legen med søknad om å få disse på blå resept. Dosering av beta-karoten Alder Dose (mg pr dag) 1 4 60-80 5 8 90-120 9 12 120-150 13 16 150-180 Over 16 180 Etter oppstart av behandlingen tar det flere uker før full beskyttende effekt oppnås. Det anbefales derfor å være forsiktig med lys og soleksponering i ca 4 uker etter behandlingstart eller inntil man kan se at huden er blitt litt gulaktig av beta-karotenbehandlingen (sees lettest i håndflatene). Lyseksponeringen økes deretter forsiktig og gradvis inntil pasienten merker hvor toleransen for lys og solskinn nå ligger. Opptaket av beta-karoten fra tarmen kan variere fra person til person. Den veiledende doseringen som er gitt i tabellen over, kan for enkelte personer være for lite til å gi en fullgod lysbeskyttelse. Ved manglende eller svært liten effekt etter 4 ukers behandling, anbefales det å øke den daglige dosen med 30 60 mg for barn under 16 år og for voksne øke til en totaldose på 300 mg daglig. Bruk av lysbeskyttende spesialfilm Det er bare en del av lysets spekter som forårsaker symptomer og skader i huden hos personer med EPP, og denne ugunstige delen av lyset har en fiolett/blåfiolett farge (bølgelengde rundt 400 nm). I lysets spekter ligger dette mellom blått og ultrafiolett lys (figur 1). I motsetning til den delen av lyset som gir solbrenthet (ultrafiolett lys), passerer dette blåfiolette lyset gjennom vanlig vindusglass. Ved EPP er det derfor vanskelig å beskytte seg mot det skadelige lyset under transport i bil eller buss, og vindusrutene i bygninger gir heller ingen skjerming. Ved NAPOS har man funnet frem til en spesiell lysfilm som filtrerer bort den blåfiolette delen av lysspekteret (350 450 nm). Resten av lysspekteret slippes gjennom filmen (figur 2). Denne spesialfilmen er derfor velegnet som beskyttelse for personer med sykdommen EPP. Filmen er beregnet for permanent montering på glass (bør monteres av fagfolk). Montert på vinduene i hus vil det skadelige blåfiolette lyset bli kraftig redusert i styrke. Det er også mulig å montere filmen på bilruter som er relativt flate. Det er ikke tillatt å montere film på frontrute eller sideruter fremme i bilen, men dispensasjon kan søkes fra Vegdirektoratet. NAPOS kan bistå en slik søknad. Spesialfilmen kan også brukes på annen måte (rullegardin-løsninger, visir-løsninger). På grunn av filmens fysiske egenskaper vil denne slites ved bruk, og uten glassmontering må man derfor regne med utskifting etter en tid. Informasjon om leverandør av spesialfilmen og muligheter for refusjon fra NAV finnes på NAPOS sin hjemmeside. Bruk av solkremer Vanlige solkremer er laget for å beskytte mot den delen av lysspekteret som gir solbrenthet (UVB) og helst også den delen som fører til økt aldring av huden (UVA). Slike solkremer har derfor svært liten effekt ved EPP. To typer solkremer kan imidlertid anbefales ved EPP: Selvbruningskremer som inneholder DHA (Dihydroksyaceton) Disse kremene gir en brunfarging av huden uten soling og har vist seg å være gunstige hos personer med EPP ved at brunfargen reduserer lyspåvirkningen i dypere hudlag. I selvbruningskremen finnes en ufarlig kjemisk forbindelse som heter dihydroksyaceton (DHA). Når kremen smøres på, trekkes DHA ned i huden og binder seg til hornsubstansen. Dette gjør at huden får en lett gyldenbrun farge. Etter noen dager avstøtes dette laget, og derfor må påsmøringen stadig fornyes. Det anbefales å lese og følge bruksanvisningen for det enkelte selvbruningsprodukt før påføringen. Selvbruningskrem kan med fordel påsmøres om kvelden. 8

Solkremer som inneholder titandioksid, sinkoksid eller jernoksid Disse kremene er av typen fysiske blokkere og inneholder finfordelte pigmentkorn som legger seg utenpå huden og absorberer/reflekterer en del av lyset. Dette gir en viss reduksjon av det lyset som EPP-pasienter reagerer på. Pigmentene i disse fysiske blokkerene absorberes ikke i huden og tas derfor ikke opp i kroppen. Av den grunn er de fordelaktige å bruke hos barn. En ulempe er at beskyttelsen reduseres relativt raskt når man svetter eller bader, og i slike tilfeller kreves hyppigere påsmøring. Lindrende behandling etter for mye lys De svært plagsomme hudsmertene som oppstår etter at huden har fått for mye lys, kan til en viss grad lindres. De fleste EPP-pasienter har selv funnet ut at kalde bad demper smertene en del. Samme kjølende virkning kan man få ved å bruke våte håndklær eller kuldepakninger på de hudområdene som er smertefulle. I tillegg anbefales det å bruke antihistamin tabletter. Det kan enten brukes samme type antihistamin som vanligvis brukes ved allergi/høysnue eller et antihistaminpreparat som i tillegg gir døsighet, for eksempel Vallergan (Alimemazin). Sistnevnte antihistamin kan være en fordel å bruke når hudsmertene er så intense at det gir søvnproblemer. På hudområdene som har fått svært mye lys slik at rødhet og hovenhet er fremtredende, kan dessuten en kortikosteroidkrem være nyttig for å dempe reaksjonen i huden. Dersom disse tiltakene ikke lindrer tilstrekkelig og smertene fortsatt er svært plagsomme, kan det være aktuelt å benytte smertestillende midler. Valg av smertestillende middel bør skje i samråd med lege. Annen behandling Dersom laboratorieundersøkelser viser at overproduksjonen av porfyriner i benmargen er altfor stor i forhold til leverens utskillelsesevne, kan gjentatte blodoverføringer virke dempende på porfyrinproduksjonen. Denne behandlingen er kun aktuell hvis sykdommen kompliseres med sviktende leverfunksjon. En del av porfyrinet som leveren skiller ut via tarmen, tas opp igjen i blodet og forlater derved ikke kroppen. Med hjelp av legemidler som binder porfyrin i tarmen kan dette forhindres slik at porfyrinet forlater kroppen med avføringen i større grad. Dette er en behandling som kun er aktuell dersom pasientens leverfunksjon er tydelig redusert. En sjelden komplikasjon er at leveren skades av porfyriner i en slik grad at leverfunksjonen blir kraftig redusert. Det kan da være fare for utvikling av full leversvikt. Levertransplantasjon er da eneste behandlingsutvei. uvc uvb uva Figur 1. Lysets spekter Lysgjennomgang (%) 100 80 60 40 20 Ultrafiolett Synlig Infrarødt 100 280 315 400 700 Bølgelengde (nm) 0 300 400 500 600 Lysets bølgelengde (nm) Bølgelengder som slippes gjennom filteret Bølgelengder som utløser symtomer ved EPP Figur 2. Den lysbeskyttende spesialfilmens egenskaper 9

HVORDAN LEVE MED EPP? Hvor mye lys tåler man? Ved EPP varierer lysømfintligheten mye fra person til person. Noen kan, ved bruk av beta-karoten og annen behandling, oppholde seg ute i flere timer selv på solskinnsdager om sommeren uten å få plagsomme hudsymptomer. Andre får imidlertid sterke smerter i huden etter få minutters eksponering for kraftig lys. På grunn av denne variasjonen i lysømfintlighet er det vanskelig å komme med generelle råd angående hvor mye lys en person med EPP bør utsette seg for. Hver enkelt bør i stedet forsøke seg forsiktig frem og på grunnlag av egne erfaringer finne sin individuelle lystoleranse. Hvor lenge en person med EPP kan oppholde seg utendørs er avhengig av lysintensiteten der og da. Lysintensiteten varierer på mange måter. Både årstid, tidspunkt på dagen, sol fra skyfri himmel kontra overskyet og grad av skydekke spiller inn. Refleksjon av lyset fra omgivelsene (for eksempel snø eller vannoverflaten) har også betydning for hvor lenge uteaktiviteten kan vare uten at grensen overskrides. Mange med EPP har dessuten erfart at toleransen for intenst lys er større på den første skikkelige soldagen om våren, men at de senere må passe seg mer for å unngå hudsmerter. Det er også en klar tendens til at plagene er verst om våren og forsommeren. Alt dette må erfares. Ut fra det personlige erfaringsgrunnlaget kan så hver enkelt finne sine individuelle grenser for hvor lenge oppholdet utendørs kan vare, avhengig av årstid og værforhold. Hvordan beskytte seg når man er ute? Lysintensiteten er særlig stor på sommerdager med sol fra skyfri himmel eller hvis skydekket er tynt. For personer med EPP betyr dette at kun en begrenset tid kan tilbringes ute selv med beta-karoten behandling og egnede solkremer. Denne tiden kan forlenges dersom man fra starten av dagen reduserer den direkte solstrålingen på huden ved påkledning eller andre hjelpemidler. Det kan for eksempel brukes en bredbremmet hatt, bomullshansker og tynne, luftige klær. Det anbefales også å ha med seg et tynt skjerf i bomull eller annet lett tekstil til å kunne dekke deler av ansiktet med når lyspåvirkningen blir for stor. Skygge kan dessuten skapes ved bruk av parasoll. Husk at direkte eller indirekte sollys gjennom vinduer eller bilruter også kan gi ubehag og at mange derfor også må beskytte seg mot lyset selv når de er innendørs eller i bilen. For mosjonering anbefales det å være ute tidlig om morgenen eller om kvelden siden lysintensiteten er mindre på denne tiden av døgnet. Kan huden bli varig forandret? Hvis huden utsettes for kraftig lys for ofte, kan varige skader oppstå. Med årene får huden et grovere preg og blir rynkete, spesielt gjelder dette håndbaken, over nesen og rundt munnen. For å unngå eller redusere denne utviklingen, er det derfor viktig at huden beskyttes mest mulig mot unødig eksponering av for sterkt lys. Hvordan beskytte seg mot kulde og trekk? Enkelte er plaget av ubehag når huden utsettes for vind eller trekk, selv på tider av året når lysintensiteten er svært lav. Disse plagene kan reduseres ved påkledning som beskytter huden mot trekk og avkjøling. Hendene kan beskyttes med hansker eller votter. Hvordan kan arbeidsplassen tilrettelegges? Arbeidsplassen skal i størst mulig grad tilrettelegges for å redusere plagene. For innendørs arbeid kan dette gjøres ved tekniske løsninger som persienner, markiser og den tidligere omtalte spesialfilmen som reduserer innslipp av lys. Er det umulig å tilpasse arbeidsplassen i forhold til behov, kan hjemmekontor være en løsning. En fordel med hjemmekontor er at problemet med transport til og fra arbeid også er løst. Arbeidsreisen kan være vanskelig å gjennomføre for enkelte uten for stor eksponering av lys, trekk og kulde. Montering av spesialfilm på vinduene i bilen kan, som tidligere nevnt, være en løsning. Er det nødvendig å informere om EPP? For en som har EPP, kan både det sosiale- og det yrkesaktive livet bli skadelidende av de restriksjoner som er nødvendige. Det er viktig at både skole, sosialt nettverk og arbeidsgiver kjenner til det medisinske handikapet og er innforstått med de begrensninger dette innebærer. Har man barn som lider av EPP, må skolehelsetjenesten og lærerne informeres om sykdommen og de forholdsregler som kreves. Likeså må barnets skolekamerater informeres på en forståelig måte, for eksempel i et samarbeid mellom skolehelsetjenesten, lærerne og foreldrene. Kan man være med på fysiske aktiviteter? Fysisk trening er ikke skadelig for en som lider av EPP. Utendørs aktiviteter med sterk og langvarig soleksponering kan være uheldige. Enhver situasjon som krever lengre opphold utendørs enn det man fra før vet at man tåler, er ikke å anbefale. I praksis vil dette også innebære at det å avtjene verneplikt kan bli vanskelig eller umulig, og det kan være medisinsk grunnlag for fritak. 10

For et barn med EPP som har en relativ høy grad av lysømfintlighet, vil skoleturer og leirliv innebære så mye utendørs lyseksponering at det lett kan skape større problemer enn gleder. Andre barn som har en lavere grad av lysømfintlighet, vil med litt forsiktighet kunne være med på denne type aktiviteter. Kan man være blodgiver? Blodgivning resulterer i økt produksjon av røde blodlegemer som igjen fører til økt porfyrinproduksjon i kroppen. Dette er uheldig. Det er heller ikke ønskelig at andre mennesker tilføres porfyrinrikt blod. På grunn av dette kan ikke personer med EPP være blodgivere. Bør man være forsiktig med alkohol? Har porfyrisykdommen gitt leveren en lettere skade, er det økt fare for videreutvikling ved inntak av alkohol. Alkohol kan også redusere gallens utskillelsesevne. På denne bakgrunn anbefales derfor å være svært forsiktig med bruk av alkohol. Er det legemidler som bør unngås? Enkelte medikamenter kan skade leveren ved lengre tids bruk, eller redusere galleutskillelsen. Har du behov for medisiner over lengre tid, bør det velges et legemiddel som ikke har potensiell negativ påvirkning på leveren. ER EPP EN FARLIG SYKDOM? Sykdommen erytropoietisk protoporfyri gir først og fremst symptomer i huden. Det porfyrinoverskuddet som dannes må skilles ut fra kroppen via leveren og gallen. Gallestein forekommer av den grunn hyppigere ved EPP. Utskillelsen av porfyrinene belaster dessuten leveren og hos enkelte personer med EPP kan dette over tid føre til at leveren skades slik at levefunksjonen påvirkes. I sjeldne tilfeller kan denne leverskaden bli så uttalt at det er fare for full leversvikt. Av hensyn til leverfunksjonen er det viktig at personer med EPP går til regelmessige legekontroller. (hver 4 8 mnd) dersom mengden av porfyrin i blodet viser en økende tendens eller blodprøver viser tegn til leverskade. Ut over dette bør EPP-pasienten raskt oppsøke sin faste lege dersom det oppstår visse symptomer som kan indikere at sykdommen ikke lenger er stabil: Tydelig økt lysfølsomhet/forverrede hudsymptomer Uforklarlige magesmerter Unormal gulfarge på øyne eller i huden (gulsot) Unormal tretthet En vurdering av om det har skjedd en økning i lysfølsomheten må baseres på personlige erfaringer hos den enkelte EPP-pasient. Tiden som kan tilbringes utendørs uten at hudsmerter oppstår, varierer som tidligere nevnt både med årstid, tidspunkt på dagen, værforhold og omgivelser. Hvis en EPP-pasient opplever en tydelig utvikling til det verre i sine hudsymptomer sammenlignet med tidligere erfaringer, bør lege kontaktes slik at analyser av porfyrin-status og leverfunksjon kan foretas. Ved analysering av blod, urin og avføring kan årsaken til symptomene finnes og nødvendig behandling igangsettes. Kan sykdommen gi blodmangel eller D-vitaminmangel? En del personer med EPP kan ha en lettere blodmangel (anemi) som skyldes porfyrisykdommen. Blodmangelen er ikke forårsaket av jernmangel eller andre mangeltilstander. Jerntilskudd bør derfor ikke gis ut fra misstanke, men bare hvis laboratorieprøver viser at det foreligger en reell jernmangel. Vitamin-D-mangel forekommer relativt hyppig hos personer med EPP fordi disse i stor grad unngår sollys. Det anbefales at personer med EPP tar et daglig tilskudd av vitamin-d og kalsium gjennom hele året. Hvor ofte bør EPP-pasienter gå til legekontroll? Kontroll en gang i året er tilstrekkelig når sykdommen holder seg stabil. Kontrollen skal innbefatte laboratorieprøver. Det er utarbeidet en egen sjekkliste for kontroller. Denne er å finne på nettsiden til NAPOS og kan skrives ut og medbringes til lege. Det anbefales hyppigere kontroller 11

MER INFORMASJON OM BIOKJEMISKE FORHOLD VED PORFYRISYKDOMMER Det er nødvendig å gå inn på de biokjemiske forholdene for å kunne forstå hva som er årsaken til den økte produksjonen av porfyriner og hvorfor det finnes forskjellige typer porfyrisykdommer. Generelt om porfyriner De biokjemiske reaksjonene som ligger til grunn for porfyrisykdommene er meget godt kartlagt. Dette ble i stor grad gjort allerede på 1920- tallet da man kjemisk beskrev porfyrinmolekylet. Videre forskning viste at porfyrin var en del av hemoglobinet. Faktisk er det dette molekylet som gjør at blodet er rødt. Porfyrinmolekylet har en nøkkelrolle både i plante- og dyreriket. Hos dyr og mennesker blir oksygen fraktet rundt i kroppen takket være hemoglobin som inneholder fire porfyrinmolekyler med jern. Porfyrinmolekylet kombinert med jern kalles heme. Går man til planteriket finner man porfyrinmolekylet igjen i klorofyll. Ved hjelp av lys og denne kjemiske strukturen danner plantene sukker med karbondioksid og vann som råstoff. Porfyriner er forstadier til heme Det var studier av porfyri som i sin tid førte til en forståelse av hvordan hemoglobinmolekylet er bygget opp. Dannelsen av et molekyl heme skjer trinnvis i en lengre produksjonskjede ved hjelp av åtte forskjellige enzymer. De uferdige forstadiene i denne produksjonskjeden kalles porfyriner, og sluttproduktet som inneholder jern er heme. Heme koblet sammen med protein danner det ferdige hemoglobinet. Heme brukes også til mange viktige enzymer som blant annet har å gjøre med nedbrytningen av legemidler i leveren. Overproduksjon av visse typer porfyriner Redusert funksjon av ferrochelatase-enzymet resulterer i en opphopning av det forstadiet til heme som er dannet i trinnet før enzymet. Ved EPP vil av den grunn protoporfyrin øke unormalt mye i kroppen. Overproduksjonen av porfyrinene skjer i røde blodlegemer og føres med blodet rundt i kroppen, deriblant til huden. Andre typer porfyrisykdommer Ved andre typer porfyrisykdommer er det ett av de andre syv enzymene i hemeproduksjonen som har for dårlig funksjon. Hvilke forskjellige porfyriner som hopes opp i kroppen kommer an på hvilket enzym som har utilstrekkelig funksjon. At de ulike porfyrisykdommene kan ha vidt forskjellige symptomer, skyldes altså kjemiske forskjeller i de ulike porfyrinene. Hva galt skjer i produksjonen av heme? Det er åtte ulike enzymer som gjør at trinnene i dannelsen av heme skjer på en korrekt måte. Hvis ett av enzymene i hemeproduksjonen fungerer dårlig, resulterer dette i en porfyrisykdom. Hvilket av de forskjellige enzymene som er rammet, bestemmer hvilken type porfyrisykdom som utvikles. Ved EPP påvirkes det åttende og siste enzymet i produksjonskjeden. Dette enzymet kalles ferrochelatase og har som oppgave å koble sammen et jernatom med porfyrinet slik at heme dannes. Enzymet får redusert sin funksjon til rundt 10-20% av det normale. 12

Heme blir dannet i en nøye kontrollert prosess ved hjelp av enzymer lokalisert i cellenes mitokondriene og i cytosol. Ved de forskjellige porfyrityper er det defekter i ulike enzymer. Hemsyntesen starter ved at succinyl-coa og glycin danner -aminolevulinsyre (ALA) i mitokondriene. Fire molekyler ALA kondenseres til porfobilinogen (PBG) utenfor mitokondriene. Hydroksymetylbilan (HMB) dannes fra PBG. Videre vil HMB omdannes til uroporfyrinogen III (Uro III) som igjen via flere steg omdannes til koproporfyrinogen (Kopro). Koproporfyrinogen transporteres inn i mitokondriene og omdannes til protoporfyrinogen (Proto(gen)) som igjen oksideres til protoporfyrin (proto). Heme dannes ved at jern inkorporeres i protoporfyrin. Pilene representerer overganger som skjer ved hjelp av et enzym. De ulike porfyrier skyldes enzymatiske defekter, markert med tykk strek. Kongenital erytropoietisk porfyri (CEP) Akutt intermitterende porfyri (AIP) HMB Porphyria cutanea tarda (PCT) Uro III Cytosol PBG Uro I Kopro Hereditær koproporfyri (HCP) MITOKONDRIUM ALA Erytropoietisk protoporfyri (EPP) Proto (gen) Hem Proto Porphyria variegata (PV) 13

Denne personen har ERYTROPOIETISK PROTOPORFYRI (EPP) Navn: Kari Olsen Nordmann Fødselsnr: 123456 78910 EPP er en sykdom som gir lysømfintlighet. De typiske symptomene er stikkende, brennende smerter i huden kort tid etter lyseksponering (sollys, dagslys gjennom vinduer, lysstoffrør). Operasjonslys kan gi alvorlige skader på slimhinner og indre organer. EPP-pasienter har vanligvis normal toleranse overfor medikamenter. For mer informasjon, kontakt Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer (NAPOS) eller se vår webside: www.napos.no PORFYRI ID-KORT NAPOS utsteder identitetskort til alle som har porfyrisykdom. Dette kortet gir nyttig informasjon til helsepersonell angående sykdommen, forsiktighetsregler angående bruk av operasjonslys og at man ved EPP kan bruke vanlige medikamenter og anestesimidler (i motsetning til hva som er tilfellet ved akutte porfyrier). Kortet har også engelsk tekst med henblikk på reiser til utlandet. NASJONALT PORFYRIREGISTER NAPOS har etablert et landsdekkende register over porfyripasienter. Alle personer med porfyri får tilbud om å delta i dette. Registerets formål er forskning og utvikling samt utsending av informasjon om porfyri. Det benyttes også til kvalitetssikring av diagnostikk og behandling. Registeret ble tildelt konsesjon fra Datatilsynet i juni 2002. Alle opplysninger i registeret blir behandlet konfidensielt og oppbevart i henhold til Datatilsynets krav. This person has ERYTHROPOIETIC PROTOPORPHYRIA (EPP) EPP is a disease which causes photo-sensitivity. Typical symptoms include a stinging or painful burning sensation in the skin shortly after exposure to strong light (including sunlight, also through windows, and fluorescent light). Surgical lighting may cause severe damage to mucous membranes and viscera. EPP patients generally have a normal tolerance for anaesthetics and other drugs. For more information, contact the Norwegian Porphyria Centre (NAPOS) at the address below, or visit our website: www.napos.no Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer (NAPOS) Laboratorium for klinisk biokjemi (LKB) Phone: (+47) 55 97 31 70 Haukeland Universitetssykehus Fax: (+47) 55 97 31 15 NO-5021 Bergen, Norway E-mail: porfyri@helse-bergen.no PASIENTORGANISASJONER Norsk Porfyriforening (NPF) er en frivillig interesseorganisasjon som arbeider for pasienter med alle typer porfyrisykdom samt for familiemedlemmer. NPF er tilkjent statlige driftsmidler og er tilsluttet paraplyorganisasjonen Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO). Norsk Porfyriforening (NPF) Tlf: 97595678 E-post: npf.porfyri@gmail.com Internett: www.porfyri.no Porfyriforeningen i Nordland (PIN) er en interesseorganisasjon for alle som har noen form for porfyri eller tilhører slekt der porfyrianlegg finnes. Porfyriforeningen i Nordland Postboks 26, 8251 Rognan Tlf.: 75 69 32 59 / 75 68 24 14 E-post: audkst@online.no Internett: http://home.online.no/~olafa2/porfyri.html 14

informasjon til leger angående diagnostikk, behandling og oppfølging av EPP Innsending av prøvemateriale For utredning med spørsmål om porfyri bør følgende prøvemateriale sendes inn: 20 ml morgenurin 5 g feces 10 ml heparinblod 10 ml EDTA-blod. Alle prøver lysbeskyttes ved å pakkes i aluminiumsfolie. Kliniske opplysninger må følge med. Bruk helst eget rekvisisjonsskjema fra NAPOS (finnes på nettsidene). Ut fra de kliniske opplysningene vil laboratoriet velge analysene som skal utføres. For årlig kontroll av allerede diagnostisert EPP anbefales det å følge sjekklisten som er utarbeidet av NAPOS. Denne er å finne på nettsiden til NAPOS (www.napos.no) og kan skrives ut og medbringes til lege. Mer utførlig informasjon av medisinsk faglig karakter angående disse temaene finnes på NAPOS sin nettside www.napos.no under Info til leger eller kan fåes ved henvendelse til NAPOS. 15

www.evatuftdesign.no - 2011 Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer Laboratorium for klinisk biokjemi Haukeland universitetssjukehus 5021 Bergen Telefon: 55 97 31 70 Telefax: 55 97 31 15 E-post: porfyri@helse-bergen.no Nettsider: www.napos.no