Multippel sklerose: Behandlings-strategi og nye MS-retningslinjer Lars Bø Nasjonal kompetansetjeneste for MS Nevrologisk avdeling Haukeland universitetssykehus
Immunmodulerende behandling CIS CDMS/RRMS SPMS + SPMS -
http://www.helsedirektoratet.no
Førstelinjebehandling Interferon beta 1a: 1b Rebif Avonex Extavia Betaferon Glatirameracetat Copaxone Teriflunomid Aubagio Dimetylfumarat Tecfidera
Andrelinjebehandling Natalizumab Tysabri Fingolimod Gilenya Alemtuzumab Lemtrada
Førstelinjebehandling-RRMS Arbeidsgruppens anbefaling: Pasienter med aktiv attakk-preget MS (RRMS), vanligvis med minst ett attakk innenfor siste år, bør tilbys førstelinjebehandling Behandling bør startes så tidlig som praktisk mulig etter påvist sykdom/sykdomsaktivitet som fyller kriterier for behandling. Behandling: Interferon beta (Avonex, Betaferon, Extavia, Rebif ) Glatirameracetate (Copaxone ) Teriflunomid (Aubagio ). 6
Førstelinjebehandling-CIS Arbeidsgruppens anbefaling: Pasienter med klinisk isolert syndrom med stor risiko for utvikling av attakk-preget MS med signifikant funksjonssvikt (multiple MR-lesjoner og patologisk ryggmargsvæske), bør tilbys førstelinjebehandling. Markert vedvarende funksjonssvikt vil forsterke indikasjonen Behandling bør startes så tidlig som praktisk mulig etter påvist sykdom/sykdomsaktivitet som fyller kriterier for behandling. Behandling: Interferon beta (Avonex, Betaferon, Extavia, Rebif ) Glatirameracetate (Copaxone ) 7
Førstelinjebehandling-SPMS Arbeidsgruppens anbefaling: Pasienter med sekundær progressiv MS med klar inflammatorisk sykdomsaktivitet med attakker eller MR-sykdomsaktivitet kan vurderes for behandling med høy-dosert interferon beta Behandling: Betaferon, Extavia, Rebif 8
Avslutte førstelinjebehandling Før avslutning av førstelinjebehandling skal en vurdere optimalisere behandlings-prosedyre og evt. skifte mellom tilgjengelige preparater og vurdere andrelinjebehandling. Dette skal gjøres ved: Intraktable bivirkninger eller overømfintlighet for medikament. Bekreftet høy konsentrasjon av NAb (IFNB) da skifte til annen førstelinjebehandling Graviditet Manglende effekt vanligvis vurdert som uendret eller økt attakkrate eller økende funksjonssvikt da skifte til andrelinjebehandling Utvikling av sekundær progressiv MS. 9
Andrelinjebehandling RRMS-pasienter med høy sykdomsaktivitet til tross for behandling med ett førstelinjemedikament. Vanligvis vil dette være pasienter som i løpet av minst ett år under førstelinjebehandling opplever 1 funksjonsnedsettende steroide-krevende attakk, og som har fått påvist typiske MR-lesjoner (utseende og utbredelse ) ved MR-undersøkelse av hjerne og ryggmarg som bekrefter MS-diagnosen. Raskt utviklende alvorlig RRMS, definert ved 2 funksjonsnedsettende attakker i løpet av ett år (før start med førstelinjebehandling), og med 1 Gd + -lesjoner ved MR av hjernen og ryggmargen, eller en signifikant økning i antall T2-lesjoner sammenliknet med en nylig MR-undersøkelse. 10
Andrelinjebehandling Pasienter med intoleranse/allergier for førstelinjepreparatene bør vurderes for andrelinjebehandling. I slike tilfeller skal pasienten ha signifikant intoleranse og ha om mulig prøvd ut både et interferon beta preparat, glatirameracetat og teriflunomid. 11
Valg av andrelinjebehandling Tilfeller hvor det kan være naturlig å vurdere natalizumab eller alemtuzumab fremfor fingolimod kan være: Dersom pasienten har annen sykdom som krever særlig oppfølging/ overvåking ved fingolimod-behandling, eksempelvis hjertesykdom, diabetes eller gjennomgått uveitt. Tidligere gjennomgått maculaødem. Tidligere påvist intoleranse for fingolimod. Ved JCV-negativ screeningprøve (natalizumab) Ved særlig behov for tett oppfølging/optimalisering av compliance 12
Valg av andrelinjebehandling Tilfeller hvor det kan være naturlig å vurdere natalizumab eller fingolimod fremfor alemtuzumab kan være: Dersom pasienten har eller gjennomgått sykdom som krever særlig oppfølging/ overvåking ved alemtuzumab-behandling, som eksempelvis autoimmune tilstander som thyreoidea-sykdommer, immunologisk trombocytopeni, nefropatier inkludert anti-glomerulær basalmembransykdom, eller autoimmune cytopenier inkludert nøytropeni, hemolytisk anemi og pancytopeni, eller HPV-infeksjon. Tidligere påvist intoleranse for alemtuzumab. I særlige tilfeller hvor praktiske forhold vanskeliggjør månedlig blod- og urinprøve-kontroller. 13
Valg av andrelinjebehandling Tilfeller hvor det kan være naturlig å vurdere fingolimod eller alemtuzumab fremfor natalizumab kan være: Positiv JC-virus status som medfører risiko for PML. Tidligere påvist intoleranse for natalizumab. Bekreftet positiv NAb analyse. I særlige tilfeller hvor praktiske forhold vanskeliggjør oppmøte for infusjon hver 4. uke. 14
Avslutte andrelinjebehandling Før avslutning av andrelinjebehandling skal en vurdere optimalisere behandlings-prosedyre eller evt. skifte mellom tilgjengelige preparater. Avslutning skal skje ved: Alvorlig allergisk/anafylaktoid reaksjon. Mistanke om PML eller annen opportunistisk infeksjon. Mistanke om cancer eller annen sykdom som gir kontraindikasjon for behandling. Bekreftet påvisning av NAb (natalizumab). Planlagt eller bekreftet graviditet Manglende effekt vanligvis ved uendret eller økende attakkrate og/eller økende funksjonssvikt. Utvikling av sekundær progressiv MS. 15
Førstelinje. Hva er tegn på et mulig alvorligere forløp? Sormani & De Stefani. Nat Rev Neurol 2013
Skifte behandling til 2. linje? Sormani & De Stefani. Nat Rev Neurol 2013
Tredjelinjebehandling? Alemtuzumab-Lemtrada? Autolog hematopoietisk stamcelletransplantasjon «Off label»: Mitoxantron, Rituximab
Burman et al. 2013
MS-Immunmodulerende behandling
Retningslinjer-Utfordringer Kostnad-nytte vurderinger Økonomisk kostnad/nytte: Samfunn-sykehusindivid Kostnad livskvalitet ved ulike administrasjonsformer/ulike bivirkninger Hvordan beregne nytte? -Hvordan vekte ulike parametre. Nytte vs. Risiko: Hvilken langtidsnytte?
MS-Behandlingsvalg: Utfordringer Spørsmål fra pasienter: «Hvorfor kan jeg ikke velge tablettbehandling?» «Hvorfor får jeg ikke den sterkeste medisinen?» «Hva betyr en risiko på?» «Kan jeg bestemme hvilken medisin jeg skal bruke?» «Hva betyr valget av medisin for hvordan jeg har det om 10-20 år?»
Retningslinjer: Utfordringer Integrering / samordning Faglige retningslinjer Metodevurderinger LIS-anbud Hva skjer hvis metodevurdering ikke er klar? 23
http://www.helsedirektoratet.no
Langtidseffekt? Stabil insidens Økende prevalens Økende alderssammensetning Alder Grytten et al. Unpublished data
Langtidseffekt? Goodin et al. Neurology 2012
Valg av førstelinjebehandling Arbeidsgruppens anbefaling om særskilte prioriteringer: I tilfeller med høy sykdomsaktivitet, men som ikke gir indikasjon for andrelinjebehandling, vil det være naturlig å vurdere høy-dosert interferon beta (Extavia, Betaferon, Rebif ), glatirameracetat (Copaxone ) eller teriflunomid (Aubagio ). I tilfeller hvor pasienter har store vansker med injeksjonsbehandling (sprøyter) vil det være naturlig å vurdere peroral behandling med teriflunomid (Aubagio ) eller evt. lav-dosert interferon beta med injeksjon en gang per uke (Avonex ). I tilfeller hvor pasienten har kjent overfølsomhet for temperaturstigning, vil det være naturlig å vurdere glatirameracetat (Copaxone ) eller teriflunomid (Aubagio ) behandling uten risiko for influensa-liknende symptomer med feber. 28
Valg av førstelinjebehandling Arbeidsgruppens anbefaling om særskilte prioriteringer: I tilfeller hvor pasienter har problemer med praktisk håndtering av medisin blanding og injeksjon vil det være naturlig å vurdere peroral behandling med teriflunomid (Aubagio ) eller medikament hvor det er tilgang på ferdigfylte sprøyter/penner og egnet utstyr for injeksjon. Til unge kvinner som planlegger graviditet må informeres særlig om behov for prevensjon ved teriflunomid (Aubagio ) behandling og om behov for aktiv utvask av medikament før graviditet. Dersom dette anses som kompliserende bør annen førstelinjebehandling velges. I tilfeller hvor pasienter vil unngå risiko for hårtap/hårtynning bør teriflunomid (Aubagio ) unngås. 29