Standarder for elektronisk pasientjournal Hvorfor er det behov for slike og hva dekker de? Torbjørn Nystadnes, KITH DRG-konferansen Clarion hotel Royal Cristiania 27. februar 2008
Innhold 4Litt om KITH 4Omsorgskjeden 4Grunnleggende EPJ standard 6Formål 6Tilgangsstyring 6Journalarkitektur 4Standarder for EPJ innhold 4Oppsummering: En helhet av standarder
Litt om KITH 4Nasjonalt kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren 6Offentlig eid oppdragsfinansiert aksjeselskap 6Etablert 1990, nå 28 ansatte 6Hovedkontor i Trondheim, distriktskontor i Oslo 4Utarbeider standarder, veiledere, kodeverk mv. innenfor områdene 6 Felles informasjonsressurser 6 Informasjonssikkerhet 6 Informasjonsutveksling 6 EPJ og andre behandlingsretta informasjonssystem 4Skal bidra til nasjonal samordning
"Fri flyt" i omsorgskjeden "Fri flyt" i omsorgskjeden Kommunal helseog sosialtjeneste Saksbehandling Journal 4 Legevakt Fastlege Journal 1 Journal 3 Helseforetak 2 Journal 2 "Pasientflyt" Informasjonsflyt "Legeflyt" Helseforetak 1
Formål med grunnleggende EPJ standard 4En felles plattform for utvikling av EPJ-system 4Bidra til å sikre at opplysninger i EPJ håndteres korrekt og kan bevares på tvers av teknologiske generasjonsskifter 4Primær målgruppe: Systemleverandører 4Sekundære målgrupper 6Personale med ansvar for virksomhetens EPJ-system 6Personale som er involvert i anskaffelse og/eller drift av EPJ-system
Standardens innhold 4 Del 1: Introduksjon til EPJ standard (KITH-rap. 05/05) 6Målgruppe: "Alle" med behov for overordnet kjennskap til EPJ-system 4Del 2: Tilgangsstyring, redigering, retting og sletting (KITH-rap. 06/05) 4Del 3: Journalarkitektur og generelt om journalinnhold (KITH-rap. 07/05) 4Del 4: Personer, organisasjon mv. (KITH-rap. 08/05) 4(Del 5, Arkivering, avventer eventuell beslutning om etablering av Norsk helsearkiv) 4Del 6: Generelle funksjonelle krav (KITH-rap. 10/05)
Om kravene 4Krav til systemet - ikke til bruken av dette 6Kravene er begrenset til det leverandøren kan ha kontroll med 4Etterprøvbare krav 6Det må på en objektiv måte kunne avgjøres om et krav er oppfylt eller ikke 4Som en hovedregel skal det være mulig å utarbeide testkriterier som kan benyttes for å avgjøre om et krav er oppfylt eller ikke 6Men det finnes unntak. Slike krav inneholder gjerne "skal ikke"
Registrert i Per Spellmann, pasient Kan komme med Har EPJ: Per Spellmans journal Inneholder Informasjon S a m t y k k e k r a v Ola Normann Opptrer som Tjenesteyter: Ola Normann. lege, Kirurgisk avdeling Medfører Utfører behov for Tjenesteutførelse: 1 år oppfølging Del 2: Tilgangsstyring Har Prinsippskisse Rolle: lege, Kirurgisk avdeling Basert på Rollemal: Lege ved Org. enhet: Kirurgisk avd. Gir tilgang til Opptrer som Besluttet tiltak: 1 år oppfølging Utfører Basert på Tiltaksmal: 1 år oppfølging Har tilknyttet Kari Ås Tjenesteyter: Kari Ås, kirurg Kirurgisk avdeling Har besluttet Dokumentmaler 1 år oppfølging Prosedyrebeskr. etc. Oppfølgingsprogram
Retting og sletting 4Feilaktige, mangelfulle eller utilbørlige opplysninger eller utsagn i en journal skal rettes 6 På egent initiativ eller etter krav fra pasienten 6 Retting skal ikke skje ved at opplysninger eller utsagn slettes. Journalen skal enten føres på nytt eller så skal datert rettelse tilføyes 4I spesielle tilfeller kan opplysninger i journalen slettes 6 Ved sletting skal opplysningene "forsvinne" 4Del 2 inneholder krav som konkretiserer disse bestemmelsene 6 Kun opplysninger som slettes etter krav fra den opplysningene gjelder, skal kunne slettes permanent 7Ved annen sletting skal opplysninger kunne hentes fram og gjøres tilgjengelige for tilsynsmyndighetene 6 Det først registreres en beslutning om retting/sletting før operasjonen skal tillates utført
Del 3: Journalarkitektur 4Beskriver grunnleggende prinsipper for organisering av opplysninger i EPJ som skal kunne benyttes for 6 Alle typer pasientjournaler 6 Innenfor alle typer virksomheter i helsevesenet 6 Pasientjournalene må kunne inneholde alle former for informasjon 4En skal kunne ha flere forskjellige strukturer i samme journal slik at helsepersonell med legitimt behov lett kan finne fram til de opplysninger som er relevante i den aktuelle situasjon 4Strukturene er primært hierarkiske... 6 men kraftige referansemekanismer skal også gi andre muligheter 4Samme komponent kan inngå (gjenbrukes) flere steder... 6...men enhver komponent har en primær tilknytning til en overordnet komponent (original kontekst)
Saker og dokumenter Saker Problem: Diabetes Omsorgsperiode 12.-21.06.06 Prøvesvar - vev og væske Referanse:... <er holdepunkt for>... Dokumenter
Dokumenter og fragmenter Dokumenttype: Henvisning Fragmenttype Dokumenthode Mottakers navn, adresse mv. Pasientens navn, fødselsnr, adresse Fragmenttype Utstedt av Legens navn mv Virksomhetens navn, adresse mv Fragmenttype: Problembeskrivelse Problem kode Problembeskrivelse Fragmenttype: Ønsket tiltak Tiltakskode Tiltaksbeskrivelse
Del 4: Person, organisasjon mv. 4Personer 6Navn, pseudonym, ID, adresse, yrke, stilling mm. 4Virksomhet og organisasjonsstruktur 6Dekker administrativ og faglig organisering, inkl. prosjekter, team etc. 4Adresser 6Besøksadresse, postadresse, teleadresse 4Medisinskteknisk utstyr og programvare 6Nødvendig informasjon for entydig identifisering av utstyr mv. ved registrering i EPJ
Arkivering og avlevering 4Spesialisthelsetjenestens arkivmateriale (også EPJ) skal avleveres til arkivverket når virksomheten selv ikke har behov for dette 4Helsearkivutvalget foreslo i NOU 2006:5 å opprette en egen arkivinstitusjon for å håndtere dette materialet 4Ved etablering av en systemarkitektur må det tas hensyn til at materiale fra alle system skal kunne avleveres 6Utvalgets forslag legger her EPJ-standardens prinsipper og generiske arkitektur til grunn
Systemvis avlevering PAS Generelt EPJsystem PACS Pasient 1 - Fødselsnr/D-nr/H-nr -Navn -etc. Pasient 1 - Fødselsnr/D-nr/H-nr -Navn -etc. Pasient 1 - Fødselsnr/D-nr/H-nr -Navn -etc. Opphold - Virksomhet/avd. - Tidsrom - Diagnosekoder - Prosedyrekoder -etc. Dokument - Tidspunkt - Dokumentgruppe - Dokumenttype -etc. Dokumentinnhold (F.eks. journalnotat) Dokument - Tidspunkt - Dokumentgruppe - Dokumenttype -etc. Dokumentinnhold (F.eks. røntgenbilde)
4Kort om Del 6: Overordnede funksjonelle krav 6Brukergrensesnitt 6Registrering og redigering 6Presentasjonsformer 6Søking 4Krav til utskrift 6Detaljerte krav til hvordan skjemabaserte dokumenter skal skrives ut 4Godkjenning og signering
EPJ innholdsstandarder 4Den grunnleggende EPJ-standarden inneholder ikke krav til helsefaglig innhold. Slike krav finnes i egne innholdsstandarder, f.eks.: 6Dokumentasjon av forskrivning og administrering av legemidler (KITH-rap. 08/03) 6Cave, reservasjoner og ønsker, praktiske forhold mv. (KITH-rap. 42/03) 6Generelt journalnotat og fellesfaglig dokumentasjon (KITH-rap. 44/03) 6Dokumentasjon av individuell plan (KITH-rap. 43/03) 6Nasjonal kravspesifikasjon for føde/barsel (KITH-rap. 19-20/03)
Vedtak i psykisk helsevern (KITH-rap. 01/07) 4Vedtak om etablering/opphør/endring av 6Tvungen observasjon 6Tvungent psykisk helsevern 4Vedtak som føres i tvangsprotokoll 6Skjerming 6Bruk av tvangsmiddel 6Undersøkelse og behandling uten eget samtykke 4Øvrige vedtak med hjemmel i psykisk helsevernloven kapittel 4 4Annet 6Innleggelsesformalia, begjæring om TPH, klage
Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbruk (KITH-rap. 01/07) 4Kartlegging rusbehandling 6Status funksjonsevne, boligforhold, psykisk helse, rusmiddelbruk, individuell plan, blodsmitte 4Utvidede personopplysninger 6Bolig og samliv, omsorgspersoner, arbeid og utdanning, om egne barn, fødeland, tolkebehov 4Henvisningsperiode 6Avdelingsopphold 7Diagnostisert tilstand 7Utført tjeneste 6Kontakt
En helhet av standarder Brukergrensesnitt EPJ for PLO Kravspesifikasjon PLO Krav til brukergrensesnitt EPJ-system for spesialisthelsetjenesten Krav kreftbehandling Felles krav til journalinnhold for spesialisthelsetjenesten Krav psykiatri Felles funksjonelle krav for spesialisthelsetjenesten (prosesstøtte, beslutningsstøtte...) Div generelle standarder for EPJ innhold (Journalnotat, CAVE, legemidler, individuell plan...) og meldinger (Epikrise, Lab...) EPJ standard - journalarkitektur, arkivering og tilgangsstyring Generelle teknologistandarder