BA2015-konferansen 7. januar 2015 Hva kan vi lære av alvorlige nestenulykker? Grete Tvedt Prosjektleder Bjørvika BA2015-konferansen Tema for dagen Kort om Bjørvikaprosjektet Arbeidsulykker med dødelig utfall Hvordan kategoriseres en alvorlig nestenulykke? Eksempler på hendelser der prosjektlederen har engasjert seg i oppfølging Læring og erfaringsoverføring 1
Statens vegvesen bygger i Bjørvika Bjørvikaprosjektet Langvarig byggeprosjekt Bygging på historisk grunn og sjøbunn Mange naboer Mye samtidig byggeaktivitet Kompliserte tekniske løsninger Trafikkavvikling Bjørvika en bydel i endring 2
SHA-mål for Statens vegvesen Fraværsskadefrekvens H1: Antall personskadeulykker med fravær utover ulykkesdagen pr 1 mill. utførte arbeidstimer. Ønsket: < 5 Godt nok: < 8 Personskadefrekvens H2: Totalt antall personskadeulykker både med og uten fravær pr 1 mill. utførte arbeidstimer. Ønsket: < 15 Godt nok:< 25 Nestenulykkefrekvens N: Antall nestenulykker og farlige forhold pr 1 mill. arbeidstimer. Ønsket:> 1000 Godt nok:> 500 Målene i entreprisen er mer ambisiøse enn for Statens vegvesen totalt. Følges opp på byggemøter. Status rapporteres til region og Vegdirektorat Ros - markering av gode resultater premieutdeling 140 120 100 80 60 40 20 0 Utvikling i Norge Arbeidsskadedødsfall 1970 2010 1970. 1972. 1974. 1976. 1978. 1980. 1982. 1984. 1986. 1988. 1990. 1992. 1994. 1996. 1998. 2000. 2002. 2004. 2006. 2008. 2010. Kilde: Arbeidstilsynet 3
Dødsulykker i Statens vegvesens entrepriser Utvikling fra 2010 til 1. desember 2013 Beskrivelse Konsekvens -klasse 2010 2011 2012 2013 til 1. des. Dødsulykke K5 4(1) 5(1) 4 6 (1) Personskade med mulig varig K4 4 6 7 6 men Personskade med > 10 K3 29 24 30 25 fraværsdager Personskade med <10 K2 41 55 53 64 fraværsdager Antall skader uten fravær K1 171 161 177 150 Antall skader med og uten fravær Totalt 249 251 281 251 Tilsvarer H1-verdi: 5,5 7,6 7,5 Dødsulykker i 2013 i Statens vegvesens entrepriser Hva skjedde? Vest 21. januar Anlegg - UE Dumper rygget utfor snuplass og havnet i sjøen. Vest 15. februar Anlegg - UE Montør falt ut av lift og ned på betonggulv ved montering av RUBB-hall. Midt 08. mai Anlegg UE og trafikant En arbeider og en trafikant omkom ved brustøp når stillas raste sammen. Øst 15. mai Anlegg - HE Person ble rygget ned av dumper i tunnel. Nord 03. august Anlegg UE En dykker døde som følge av skadene han ble påført etter å ha fått en pæl over seg og blitt liggende fastklemt under vann. 4
Dødsulykker 2013 i Statens vegvesens entrepriser Bru kollapset under støp Dødsulykke som involverer 3. part Gutt 10 år omkom etter kollisjon med lastebil som krysset gangveg. Adkomst skrått på gangveg og blindsone. 5
K4- og K5-hendelser Hva er en ulykke med stort tapspotensial? Personskade Skadeklasse K5: Død Skadeklasse K4: Alvorlig personskade med mulig varig mén Materiell skade Skadeklasse K5: > 5 mill. kr. Skadeklasse K4: > 1 mill. kr. Miljøskade Skadeklasse K5: Svært alvorlig og langvarige miljøskader. Regionale eller lokale konsekvenser med restaureringstid over 10 år. Skadeklasse K4: Alvorlig og langvarige miljøskader. Lokale konsekvenser med restaureringstid 5 10 år. K4- og K5-hendelser Oppfølging av alvorlige hendelser (varig men og død) Dødsulykker: - Umiddelbar varsling per telefon - Møte mellom regionvegsjef og leder entreprenør, tilsvarende nivå innen 48 timer + rapport, - Oppfølgingsmøte med Vegdirektør og entreprenør Alvorlig men: - Samme oppfølging, men involverer ett nivå lavere Hendelser med kritisk tapspotensial (K4/K5): - Samme oppfølging som for alvorlig men - Oppfølgingsmøte innen 10 dager 6
K4- og K5-hendelser Rapport fra Synergi for Region Øst Gode tiltak krever god forståelse av hvordan og hvorfor ulykkene skjer Hvorfor hvorfor hvorfor? Vi spør for å finne bakenforliggende årsaker Menneske Organisasjon Teknologi Se også kompendium s. 287-8 7
Containerbil veltet under lasting 12.03.13 Læring av uønsket hendelse Konsekvens og tapspotensial Ingen personskade. Potensiell dødsulykke dersom sikkerhetssone rundt bil ikke var ivaretatt. Direkte årsaker Feillasting (skjev last) Skjev last ble ikke oppdaget av fører under pålasting Underlag og teknisk feil er utelukket Bakenforliggende årsaker som følges opp Rutiner for sjekk av last utført, men skjevlast ble ikke avdekket. Har bilfører fått tilstrekkelig opplæring i bruk av bilen? ( JA, men ikke dokumentert) Riggplan var ikke utarbeidet Læring og tiltak EN Riggplan utarbeides. Dersom kontroll av last er vanskelig, innhentes informasjon om innhold Styrke opplæring fokus på full oppmerksomhet og overvåkning av container under opptrekk Læring og tiltak Byggherre Riggplan var etterspurt men ikke sanksjonert ikke presisert innhold. BH må tydeliggjøre hvor lista går og konsekvens følge opp konsekvent. (Samhandling -Byggemøte) Spuntnål falt under løft med spuntmaskin 2.8.2012 Læring av uønsket hendelse Fakta og konsekvens I forbindelse med trekking av spunt med fritthengende vibro, faller spuntnål når klypa åpnes for å legge ned nålen. Potensiell dødsulykke da bakkemannskapet sto nær. Utløsende årsak Sikkerhetssplint på sjakkelbolt knekker og sikringskjetting løsner. Splint knekker pga. hard belastning ved vibrasjoner. Bakenforliggende årsaker Bakkemannskapet har ikke kontrollert at kjetting var festet. Dobbelt sikring var ikke etablert. Sikkerhetssone var ikke etablert. Læring / tiltak Fare for brudd på materiell ved bruk av vibrerende utstyr. Et mer robust kjettingfeste monteres på vibro. Dobbelt sikring ved løft av spunt og pel. Arbeidsinstruks revideres mht. å spesifisere sikringstiltak og sikkerhetssoner for peling, spunting og trekking. Alltid SJA før nytt utstyr tas i bruk og før risikofylt arbeid utføres. 8
Synergi 212239 Hjullaster falt av jekk under dekkskifte Læring av uønsket hendelse hos UE Konsekvens og tapspotensial Ingen personskade. Potensiell dødsulykke dersom person hadde vært under/like ved hjullaster når den falt. Direkte årsaker Hjullaster er ikke sikret mot fall etter oppjekking Håndbrekk er ikke sjekket Stoppeklosser foran hjul manglet Støttebukk/klosser manglet Bakenforliggende årsaker Rutine for dekkskift følges ikke antas å være utbredt Sikringsutstyr var ikke tilgjengelig Læring og tiltak Entreprenør Gjennomgang av hendelsen med alt servicepersonell kontroll av servicebiler Bruke sperrebånd for å sikre arbeidsområde rundt maskin Støttebukk settes på før dekk tas av Læring og tiltak Byggherre Større fokus på rutineoppgaver, inkl. «leverandøroppgaver» Hjullaster falt av jekk under dekkskifte Sikret maskin 17.12.2013 Presentasjonstittel endres i "Topptekst og bunntekst" i menyen under "Sett inn"-fanen 9
Direkte og indirekte årsaker Hva kunne BH ha gjort annerledes? K5 K4 Medvirkning Takhøyde/tillit Byggherrens involvering «Læringsark» Endring og læring Møter, Kurs, Veven K4 og K5 hendelser Erfaringsoverføring Enkelt informasjonsark på oppslagstavla! Husk informasjon om korrekt utførelse. Spre informasjon til andre prosjekt via HMS-fora, prosjektledermøte og prosjektmøter. Tas inn i HMS-opplæring for vegvesenansatte. Spre informasjon til entreprenører i samme bransje og underleverandører. 10
11