Spydeberg kommune Stasjonsgata 35 1820 Spydeberg Telefon: 69 68 20 00 Telefaks: 69 68 20 01 E-post: post@spydeberg.kommune.no Hjemmeside: http://www.spydeberg.kommune.no Sanitærabonnement - søknad/melding om endring Søknaden/meldinga gjeld Søknaden gjeld o Søknad om tilkopling og abonnement til offentleg vass- /avløpsanlegg o Melding om tiltak i eksisterande sanitæranlegg Abonnement til o offentleg vassforsyning o offentleg avløpsanlegg Søknad o Søknaden er vedlegg til byggesøknad Meldinga gjeld eksisterande sanitæranlegg i bustad- og fritidseigedom, samt enkle installasjonar innanfor ei brukseining eller branncelle. Melding om o Reparasjon o Endring o Supplerande tiltak Eigedom Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bustadnr. Abonnementet omfattar Kva slag bygning: o Bustadbygg o Fritidsbustad o Forretnings-/kontorbygg o Industrilokale o Landbrukseigedom o Annan bygning Kva slag? Bruksareal (BRA) m2 Type installasjon/leidning o Vatn - innvendig o Vatn - utvendig o Spillvatn - innvendig o Spillvatn - utvendig o Overvatn - innvendig o Overvatn - utvendig o Anna Beskriv Side 1 av 5
Vassforsyning Utstyr som skal monterast o Reduksjonsventil o Trykkforsterkingspumpe o Sil/filteranlegg o Sprinklaranlegg o Vassmålar o Vassmålarkonsoll o Tilbakestrømmingsikring o Anna utstyr Anna utstyr Tilbakestrømmingsikring, kategori o 1 o 2 o 3 o 4 o 5 Ønska vassmengde/trykk (maks) Avløp - spillvatn Avløp - overvatn Overvatn førast til: o Kommunalt nett o Terreng Kommunalt nett o Utan fordryging o Med fordryging Beskriv Avløp - fellesleidning Avløpskomponentar Avløpskomponentar: Side 2 av 5
o Vassklosett o Slamavskiljar monterast o Slamavskiljar koplast ut o Minireinseanlegg o Overvasskum o Drenskum o Stakekum o Oljeutskiljar o Feittutskiljar o Pumpekum o Tilbakeslagsventil o Andre komponentar Slamavskiljar - volum i m3 Minireinseanlegg - volum i m3 Minireinseanlegg - Anleggstype Oljeutskiljar - volum i m3 Feittutskiljar - volum i m3 Pumpekum - volum i m3 Pumpekum - Beskriv Andre komponentar - Beskriv Tinglyste fråsegner/avtaler Vil vass-/avløpsleidninga kome inn på annan manns eigedom? Ligg det føre tinglyste rettar? Har eigedomen felles vass-/avløpsleidning med andre eigedomar? Ligg det føre tinglyste rettar? Vedlegg Legg ved følgjande dersom det er aktuelt: Situasjonsplan som viser stoppeventil, tilkoplingstad, stoppekranskilt, kummar osv., som er nøyaktig målsette og med vern mot tilbakeslagfare i hovudleidning. Rørdimensjonar skal påførast, også for private fellesleidningar. Tinglyste fråsegner/avtalar Leidningskart/skisse og hydraulisk berekning ved sprinklaranlegg Spesifikasjon for overvatn som førast til kommunalt nett utan eller med fordryging Spesifikasjon for olje-/feittutskiljar 1 2 Side 3 av 5
3 4 5 6 7 Tilleggsopplysningar Tilleggsopplysningar Tiltakshavar Tiltakshavar er Side 4 av 5
o Enkeltperson o Føretak/lag/sameige Etternamn Fornamn Org.nr. Tiltakshavar Kontaktperson E-postadresse Telefon Ansvarleg søkjar Fråsegn o Installasjonsarbeida vil bli utførte etter gjeldande lover, forskrifter og reglement. Org.nr. Ansvarlleg føretak Etternavn Fornavn E-postadresse Telefon rørlegger ansvarlig søker hjemmels-/tiltakshaver Side 5 av 5