POLIKLINISK HELSEHJELP Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) av Chandima Wåge DRG-forum Vårkonferanse 09. Mars 2011 1
Forskrift om godtgjørelse av utgifter til helsehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak 2
Kapittel 2 Egenandeler og pasientbetaling 3
2.1 Godkjente egenandeler Følgende egenandeler er godkjente og inngår i frikort egenandelstak 1 Takst 201b Undersøkelse, behandling eller kontroll utført av relevant legespesialist, psykologispesialist eller tannlegespesialist eller som er utført av leger, psykologer og tannleger uten eller under spesialisering, spesialist i allmennmedisin, sykepleiere, jordmødre og audiografer Takst 202 Radiologisk undersøkelse og ultralydundersøkelse ved billeddannende spesialavdelinger, samt nukleærmedisinske billedundersøkelser 4
Merknad 2B Hjelpefunksjon fra annen poliklinikk Hovedregel: Behandling for samme sykdom/skade fra en eller flere poliklinikker på samme dag Pasienten betaler en egenandel (takst 201b) Unntak: Pasienten betaler i tillegg en egenandel (takst 202) ved røntgen-, ultralyd- og nukleærmedisinsk bildeundersøkelse ved respektive spesialavdelinger. Takst 202 utløses kun ved de spesialavdelingene/poliklinikkene som nevnt over Altså: Somatiske poliklinikker kan ikke utløse både takst 201b og takst 202 5
Merknad 2E Egenandel ved voksenpsykiatrisk poliklinikk Det kan kreves en egenandel av pasienten: For undersøkelse, utredning og behandling ved voksenpsykiatrisk poliklinikk Uavhengig av behandlingens varighet og hvilket fagpersonell som yter behandlingen Det kan også kreves egenandel av pasienten: Ved gruppeterapi NB! Dersom samme pasient på samme dag for samme sykdom/skade får både undersøkelse/utredning/behandling i tillegg til en eller flere gruppeterapi timer, kan det kun kreves en egenandel av pasienten. 6
Kapittel 3 Generelle merknader Polikliniske pasienter versus innlagte pasienter 7
Første avsnitt Pasient har poliklinisk konsultasjon/kortvarig observasjon Registreres i det pasientadministrative systemet som poliklinisk konsultasjon Egenandel kan kreves Avsluttet behandling 8
Andre avsnitt Når pasienten blir innlagt ved sykehuset samme dag som poliklinisk konsultasjon fant sted Registreres i det pasientadministrative systemet for innlagte Poliklinisk refusjon skal ikke kreves av HELFO Egenandel kan ikke kreves Uavhengig av om det er sammenheng mellom tidligere poliklinisk konsultasjon og årsaken til innleggelsen 9
Tredje Avsnitt Innlagt pasient Ingen refusjon, pasientbetaling eller egenandeler fra pasienten/helfo etter denne forskrift Uavhengig av om behandlingen foregår ved egen poliklinikk eller poliklinikk utenfor sykehuset/helseforetaket 10
Kapittel 4 Refusjonssatser Voksenpsykiatrisk poliklinikk, ruspoliklinikk takst P10 P16 og Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk takst P20 P26 11
Voksenpsykiatrisk poliklinikk, ruspoliklinikk Merknad P9 vilkår for å kreve psykiatritakster Krav: Psykiatriske poliklinikker må være faglig godkjent av fylkesmannen, jf. Spesialisthelsetjenesteloven 4-1 annet ledd Vilkår: Må ha egnede lokaler og tilfredsstillende bemanning med minst 4 fagstillinger med bl.a. spesialist i psykiatri, psykolog og sykepleier Ruspoliklinikker kan inngå organisatorisk i helseforetaksstrukturen eller være drevet etter avtale med RHF 12
Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Psykiatrisk ungdomsteam Merknad P19 vilkår for å kreve psykiatritakster Krav: Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker må være faglig godkjent av fylkesmannen, jf. Spesialisthelsetjenesteloven 4-1 annet ledd Vilkår: Må ha egnede lokaler og tilfredsstillende bemanning med minst 4 fagstillinger med spesialisering i barne-og ungdomspsykiatri. En vesentlig del av disse fagstillingene må være besatt! Psykiatriske ungdomsteam må også være faglig godkjent av fylkesmannen iht. spesielle vilkår Det skal ikke kreves egenandel for behandling ved ungdomspsykiatriske poliklinikker eller ved psykiatriske ungdomsteam, jf. Forskriftens 4 pkt. Egenandelen er inkludert i refusjonstaksten. 13
Takst P10 eller P20 Inntak og førstegangskonsultasjon (pasient og/eller pårørende/foresatte tilstede) Kan kreves en gang per år per pasient Gjelder uavhengig av om pasienten skifter poliklinikk/sykehus Taksten kan benyttes etter ett år med ny henvisning Unntak: Dersom pasienten overføres til et annet helseforetak, kan taksten utløses på nytt dersom behandlende spesialist finner det nødvendig I slik tilfeller må pasienten henvises på nytt 14
Takst P11 eller P21 Per timeverk ansatte i godkjent fagstilling har utført poliklinisk arbeid Aktuelle stillinger for refusjon er leger, psykologer, sykepleiere, sosionomer, pedagoger, vernepleiere og andre med relevant høyskole- og universitetsutdanning samt faglige lederstillinger. Forskriften definerer hva som anses for å være poliklinisk arbeid i denne sammenheng HELFO har plikt til å kontrollere regningene for alle takster som poliklinikkene krever. Når det gjelder timeverksrefusjon, må poliklinikken dokumentere beregningen av kravet på eget skjema som sendes til HELFO 15
Takst P12 eller P22, a og b Konsultasjon Undersøkelse, utredning og behandling inntil pasienten kan tilbakeføres til den henvisende instans Gjelder også ved utredning/behandling foregått utenfor poliklinikkens lokaler 16
Takst P13 eller takst P23 Oppfølgingsmøte med førstelinjetjenesten om navngitt pasient eller drevet veiledning opp mot førstelinjetjenesten Førstelinjetjenesten = primær-/kommunelege, skole, NAV Taksten kan også kreves dersom møtet/veiledningen er avholdt utenfor poliklinikkens lokaler Pasient kan være tilstede 17
Takst P14 eller P24 Oppfølgingssamtale per telefon Oppfølgingssamtale per telefon med førstelinjetjenesten om navngitt pasient Telefonkonsultasjon med pasient Vilkår: Telefonsamtalen skal ha karakter av konsultasjon Gjelder ikke ved kortere samtaler der saksopplysninger innhentes, møteavtaler fastsettes eller lignende 18
Takst P15 eller P25 Omfattende tester personlighetstesting som intelligensvurdering/evnevurdering, spesielle funksjonsundersøkelser, miljøvurderinger, personlighetsvurderinger og nevropsykologiske undersøkelser Tilleggstakst for tester omfatter ikke generelle diagnostiske verktøy Kan kun kreves i forbindelse med bruk av takst P12 19
Takst P16 eller P26 Gruppe-/familiebehandling Ved gruppe-/familiebehandling Tilleggstakst per seanse: P12 eller P22 kan kreves samtidig Benyttes kun 1 hovedtakst (P12 eller P22) og 1 tilleggstakst (P16 eller P26) per gruppesesjon Antall personer tilstede påvirker ikke antall takster En egenandel per pasient per dag uavhengig av antall gruppe- /familiebehandlinger 20
HELFO HELSEØKONOMIFORVALTNINGEN HELFO nettet - sykehus og poliklinikk: http://www.helfo.no/helsepersonell/sykehus-og-poliklinikk Her vil dere finne: Kontakt HELFO i din region Relatert informasjon Eksterne lenker Regelverk Gi gjerne tilbakemelding på siden dersom dere har innspill til endring 21