Sykehuset Telemark HF Fertilitetsklinikken Sør Rapport fra Periodisk revisjon 1 Systemsertifisering 2012-04-27 Revisjonsleder Medrevisor Eva Minge Nicolai Holst gynekolog Versjon/Dato: 01/2012-04-27 (2012-05-11)
Innledning Formålet med gjennomgangen av ledelsessystemet er å undersøke om virksomheten ivaretar kravene i ISO 9001:2008 i sitt kvalitetssystem og sin internkontroll. Systemrevisjonen er stikkprøvebasert innenfor fokusområdet. Det er utført dokumentgjennomgang, semistruktuterte intervju med ledelsen og sentrale nøkkelpersoner samt befaring. Rapporten beskriver funn som er gjort under gjennomgangen, og den gir derfor ingen fullstendig vurdering av virksomhetens arbeid innenfor områdene gjennomgangen omfattet. Skjemaref.: AR-RBC-2.0 NOR/NOR 1.4 Side 2 av 8
Skjemaref.: AR-RBC-2.0 NOR/NOR 1.4 Side 3 av 8
Fokusområde: Forbedringsarbeid avviksmelding behandling korrigerende tiltak resultat risikoanalyser forebyggende tiltak resultat Ledelsen og medarbeiderne er engasjert og har stort oppmøte ved oppstart og avslutning av systemrevisjonen. Ledelsen og kvalitetskoordinator har økende grad av forståelse og kunnskap om kvalitetsarbeid. Høy 5 Det vises til god kultur for avviksmeldinger hvor tiltak er iverksatt (38 meldinger pr 1. tertial). Risikovurderinger er utført på noen områder i klinikken, og vises oversiktlig i et risikoregister. Det er begrepsforvirring omkring forebyggende og korrigerende tiltak i forbedringsarbeidet. Prosedyrene tilhører nivå 1. Kunnskap om metoder og gjennomføring av risikovurdering kan økes. Prosedyrene tilhører nivå 1 i sykehuset. 4 Skjemaref.: AR-RBC-2.0 NOR/NOR 1.4 Side 4 av 8
3 2 Lav 1 Grad av styring Fokusområder for neste revisjon (foreslåtte): Risikovurdering Skjemaref.: AR-RBC-2.0 NOR/NOR 1.4 Side 5 av 8
Generell oppsummering Hovedinntrykk fra revisjonen utenom fokusområde Positive indikasjoner Hovedområder for forbedring Klinikkens lokaler er ombygget siste året og arealet økt. De er lyse, moderne og gir en bedre ramme rundt pasientenes opphold og behandling, samt at de er blitt mer funksjonelle for medarbeidere. Det er meget god orden i klinikken. God systemforståelse hos ledelse og kvalitetskoordinator. Stor grad av involvering av medarbeidere i kvalitetsarbeidet, bl a ved ledelsens gjennomgåelse. Det er utført systematisk gjennomgang av lover og forskrifter i et oversiktlig skjema (i forbindelse med ledelsens gjennomgang). Samsvarsanalysen er et eksempel til etterfølgelse for andre. Direkte link i det elektroniske kvalitetssystemet til siden med alle meldeskjema hos Helsebiblioteket. Se fokusområde. Skjemaref.: AR-RBC-2.0 NOR/NOR 1.4 Side 6 av 8
Funn fra revisjonen Totalt antall funn identifisert under revisjonen: 6 Antall kategori 1-avvik: Antall kategori 2-avvik: 3 Totalt antall observasjoner: 3 Se funnlisten (LOF) for detaljer rundt avvik og observasjoner. Konklusjon Under sluttmøtet ble funnene presentert og diskutert. Organisasjonen må gjennomføre nødvendige korrigerende tiltak i forhold til det som er notert i funnlisten. Sertifikatet er fortsatt gyldig. Organisasjonen må gi tilbakemelding på eventuelle avvik til DNV senest innen 2012-08-06. Tilbakemeldingen skal inneholde resultater fra årsaksanalyse, beskrivelse av korrigerende tiltak, samt dokumentasjon på virkningsfull iverksettelse av tiltakene. Skjemaref.: AR-RBC-2.0 NOR/NOR 1.4 Side 7 av 8
Konfidensialitet Informasjon fra revisjonen, inkludert denne rapporten vil bli behandlet konfidensielt, og vil ikke bli utlevert til tredjepart uten skriftlig samtykke fra organisasjonen. Unntak gjelder for Norsk Akkreditering under utøvelse av kontroll med DNV. Distribusjon Revisjonsrapporten sendes til organisasjonens kontaktperson elektronisk, eller i papirkopi etter kundens ønske. Et eksemplar vil bli lagret hos DNV. Vedlegg Funnliste Skjemaref.: AR-RBC-2.0 NOR/NOR 1.4 Side 8 av 8