Strategi for patologi

Strategi for patologi Strategiske dokumenter og notater DEN NORSKE PATOLOGFORENING 2012

INNHOLD Side 1. Forord 3 2. Strategiske momenter 4 3. Etablering av diagnostiske variable 8 4. Arbeidsbelastningsnormer for patologi 10 5. Faggrupper 16 6. Kursprogram 20 7. Forskningssamarbeid i patologi 28 8. Forskning i patologi (rapport) 32 9. Strategi for biobankvirksomhet (rapport) 50 10. Praktiske retningslinjer for biobank 62 11. Strategi for registervirksomhet 70 12. Vedtekter og mandater 74 2

1. FORORD Styret har gjennom de siste to perioder (2008-2011) utarbeidet endel strategiske dokumenter og notater som angår patologifaget og dets utvikling. Formålet er å styrke fagets diagnostiske og vitenskapelige profil. Vi vil oppfordre kollegene til å anvende dokumentet aktivt til strategiske diskusjoner og planlegging ved den enkelte avdeling. Dette vil kunne danne grunnlag for oppdateringer og utvidelser. Faget blir stadig mer mangfoldig, og strategisk fokusering er svært viktig ved siden av det daglige virke innen diagnostisk og akademisk patologi. Bergen, mars 2012 Lars A. Akslen (sign.) Leder DNP 1 1 Styrets sammensetning: Lars A. Akslen (leder), Wenche Reed (nestleder, leder av Forskningsutvalget), Ståle Sund (styremedlem, leder av Fagutvalget), Ying Chen (kasserer), Gitta Turowski (styremedlem, IAPrepresentant), Hege Aase Sætran (sekretær). 3

2. STRATEGISKE MOMENTER Etter vedtektene er DNP s formål å arbeide for å fremme patologifagets praktiske og vitenskapelige utvikling ( 3). Det foreligger en rekke utfordringer i faget: 1. Kvantitative: en stadig økning i antall prøver til undersøkelse, og i antall parametre som skal analyseres, drøftes, og rapporteres på det enkelte kasus; 2. Kvalitative: kunnskapsmengden øker og det stilles større krav nå enn tidligere til detaljert viten på en rekke krevende felt; 3. Organisatoriske: på mikroplan angår dette drift og logistikk på den enkelte avdeling; på makroplan angår dette hvordan patologitjenestene er organisert regionalt og ikke minst nasjonalt, hvordan enkelte spesialiserte funksjoner er fordelt (hvem gjør hva) og grad av subspesialisering (skal alle gjøre alt). 4. Patologrollen: fagligheten til den enkelte må ikke svekkes av administrative oppgaver. Økt synlighet er nødvendig, med interaksjon mellom patologer og andre beslutningstakere (klinikere, administrative organer, politiske enheter). 5. Fagpolitikk: Det stilles stadig økende krav til det å formidle fagets innhold og arbeidsform til de som tar beslutninger om faget, hva det kan gi og hvilke ressurser som er påkrevd. En rekke virkemidler er nødvendige for å møte de aktuelle utfordringer og nå de mål det er naturlig og sette seg i vårt fag. Foreningen bør fokusere på en del av disse fremover. 1. Faggrupper Styret vedtok i 2008 en plan for å oppgradere nettverket av faggrupper ved at en del ble nyopprettet og andre utvidet i forhold til tidligere, etter modell av faggrupper som har eksistert i mange år (for en stor del organisert under Onkologisk forum). Retningslinjer for arbeidsform og mandat ble vedtatt av Årsmøtet 2009. Ved begynnelsen av 2012 er det opprettet 14 faggrupper under DNP. En del av disse har arbeidet aktivt med ny utgave av Veileder i biopsibesvarelse av maligne svulster som fremlegges for Årsmøtet 2012. Faggruppene arbeider med oppdatering av ulike typer faglige retningslinjer og anbefalinger. Høsten 2011 ble det første faggruppeseminar arrangert, og intensjonen er at dette utvikles til et årlig møte for alle faggrupper. En del faggrupper og assosierte fagpersoner arbeider med utgivelse av nasjonale handlingsprogrammer for diagnostikk, behandling og oppfølgning for ulike kreftformer på oppdrag fra Helsedirektoratet og i samarbeid med kliniske miljøer. Den faglige del av disse vil i størst mulig grad samordnes med veilederen (nevnt over) og andre retningslinjer. Flere personer fra faggruppene er engasjert i Kreftregisterets kvalitetsregistre for ulike kreftformer, for eksempel Norsk brystkreftregister, Norsk melanomregister, og Norsk register for gynekologisk kreft. DNP er også representert i Det norske nyrebiopsiregisteret. Etablering av registre, og patologers delaktighet, er en viktig ressurs for faget og skal utnyttes i størst mulig grad til kvalitetssikring og forskning. Det er viktig at patologidata forankres hos patologene. 4

Strateginotatet Etablering av nye variabler i rutinediagnostikken ble vedtatt ved Årsmøtet 2011. Dette omhandler krav til dokumentasjon før variable etableres i diagnostisk rutine. Disse anbefalingene bør praktiseres av faggrupper så vel som av avdelingene. 2. Kursprogram. Årsmøtet 2009 vedtok et nytt kursprogram for DNP. Kursene inndeles i 3 kategorier: A-kurs: obligatoriske, holdes hvert 2.-3. år. I tillegg til kurs i Rettsmedisin og Cytologi, er følgende to kurs godkjent som obligatoriske (Helsedirektoratet 2011): Klinisk Molekylærpatologi og Obduksjonspatologi med ikke-neoplastisk neuropatologi. B- kurs arrangeres innenfor sentrale diagnostiske områder, og disse kursene bør arrangeres hvert 4.-5. år. C-kurs er øvrige kurs innenfor resterende områder og spesialfelt. Det er naturlig at ansvar for viktige kurs legges til faggrupper i patologi der disse foreligger. Dette forutsetter også samarbeid mellom ulike miljøer og avdelinger, noe det oppfordres til. Samarbeid innebærer at belastningen med å arrangere kurs fordeles på flere. Styret har i et eget brev til alle avdelinger (22.10.2009) anmodet om at kursledere og andre som er sentralt involvert i arrangering av kurs får innrømmet rutinelettelser i forbindelse med arbeidet. DNP har investert i et mentometersystem (100 personer) som kan benyttes i forbindelse med kurs og seminarer. Det er utarbeidet retningslinjer for utlån og bruk. 3. Forskning Forskning er sentralt for kvalitet og utvikling av patologifaget. Som et viktig tiltak ble det i 2008 opprettet et Forskningsutvalg som i vesentlig grad har bidratt ved utarbeidelse av notater og forskningsrelaterte saker. Flere strateginotater berører viktige sider ved forskning og utviklingsarbeid i patologifaget. Rapporten Strategi for biobankvirksomhet ble godkjent av Årsmøtet 2010. Oppfølgeren Praktiske retningslinjer for biobanker ble vedtatt av Årsmøtet 2011. Begge dokumenter er viktige som grunnlag for bedre og mer tidsriktig håndtering av retrospektive og prospektive biobanker både i diagnostisk sammenheng og i forbindelse med forskning. Strateginotatet Forskningssamarbeid i patologi ble vedtatt av Årsmøtet 2010. Notatet omhandler en del prinsipper og forhold som aktualiseres ved ulike former for samarbeid innen patologifaget. Et førende prinsipp er behovet for økt bevisstgjøring når det gjelder patologers rolle og verdien av egne data inklusive problemstillinger rundt eierforhold og bruksrett. Økonomisk kompensering ved ulike former for samarbeid er også berørt men vil bli bearbeidet videre. En del problemstillinger aktualiseres i økende grad i forbindelse med etablering av registre. Styret har gjennom 2011 arbeidet med dette, og dokumentet Strateginotat 5

om registre, som omhandler ulike forhold i tilknytning til etablering og drift av registre, fremlegges for Årsmøtet 2012. Kurset Forskning i patologi (i tilslutning til Årsmøtet 2012) arrangeres for første gang og omhandler forhold med særlig relevans for patologifaget. Det planlegges at kurset arrangeres regelmessig. Stipend for forskning, fagutvikling og fordypning ble vedtatt av Årsmøtet 2009. Denne ordningen ble etablert for å støtte kolleger i forbindelse med utenlandsopphold og hospitering i sterke internasjonale miljøer. Stipendet skal kunne bidra til kompetanseutvikling og internasjonalt nettverk innen ulike deler av faget. Videreføring er planlagt. Statutter for stipendet ble utarbeidet og vedtatt av Årsmøtet 2009, justert ved Årsmøtet 2011. DNP s priser for forskningsinnlegg, postere og kasuspresentasjon er opprettet for å stimulere til presentasjon og synliggjøring av gode prosjekter og kasuistikker. Et årlig forskningsseminar bør etableres der viktige saker som kan stimulere til økt forskning i miljøene drøftes. Mulige tiltak som gjesteforelesere og eventuelt felles møte med andre fagmedisinske foreninger har vært diskutert. APMIS. DNP var en av de foreninger som i sin tid stod bak opprettelsen av APMIS (1924) og er gjennom nasjonal redaktør aktivt med i arbeidet med å opprettholde og videreutvikle tidsskriftet som en moderne kanal for publisering innen vårt fagfelt. Årsmøtet 2009 ga sin tilslutning til nye statutter for APMIS. En del av landets patologer er jevnlig fagfeller og vurderer manuskripter som sendes inn for publisering. APMIS utgir årlig spesialnumre med nyttige oversikter, og medlemmene oppfordres til å komme med forslag til nye og aktuelle emner (www.apmis.org). 4. Kvalitetssikring Kvalitetssikring er sentralt i patologifaget. Det bør drøftes hvorvidt det er behov for videreutvikling av en nasjonal standard. Det er behov for videre arbeid med tradisjonelt kvalitetsarbeid, koder, arbeid med diagnosestandarder og maler, og problematikk knyttet til akkreditering. Arbeid med arbeidsbelastningsnormer og oppdatering bør utføres regelmessig. Nåværende normer ble vedtatt av Årsmøtet 2009. Det legges til grunn at foreliggende normer anvendes på overordnet nivå (avdelingsnivå og eventuelt nasjonalt) og ikke på individnivå. Styret antar at DNP s oppdaterte normer vil være til hjelp i avdelingene og at de benyttes aktivt. De opprinnelige «Skjørten-normene» ble i sin tid anerkjent av Helsedirektoratet, og styret er av den oppfatning at godkjenningen gjelder fortsatt, da det som er foretatt siden kun dreier seg om etterskuddsvise justeringer og ingen prinsipielle endringer. 5. Spesialistutdannelsen Ved Årsmøtet 2012 fremlegges forslag til justering av målsetting, prosedyrekrav og attestasjonsskjema for spesialiteten patologi, utarbeidet av Spesialitetskomitéen i samarbeid med Styret. Dette arbeidet er gjort i forbindelse med den nye ordningen for spesialistgodkjenning. De aktuelle målsettinger og krav må monitoreres 6

fortløpende og avpasses i forhold til fagets utvikling. Forskning bør styrkes i spesialistutdanningen. Arbeidssituasjonen for leger under utdanning må vurderes i forhold til ordninger for ansettelse (faste stillinger) og karrieremodeller (kombinert løp med spesialitet og forskning). Rekruttering til faget må opprettholdes og styrkes. Tidlig informasjon til medisinske studenter kan være et aktuelt virkemiddel. 6. Kommunikasjon God kommunikasjon og gode nettverk er viktig internt blant patologer og mellom patologer og andre disipliner for eksempel i kliniske fagfelt. I tillegg kommer behov for god kommunikasjon med administrative og politiske enheter, samt i forhold til media. Internt i faget har foreningens nettside utviklet seg og fremstår som godt egnet til informasjon og kommunikasjon for DNP s medlemmer. Nyheter om aktuelle saker er lagt ut fortløpende, det samme gjelder informasjon om kurs og møter. Faggruppene har egne mapper på nettsiden og skal her legge ut sine retningslinjer. Arkiv med eldre dokumenter, blant annet årsrapporter og styrereferater, er opprettet. Det er arbeidet for synliggjøring av forskning på DNP s hjemmeside (statistikk, rapporter om aktivitet ved ulike avdelinger, intervjuer med stipendiater, og lenker til viktige ressurser i forskningssammenheng). Ekstern kommunikasjon må forbedres for å øke fagets synlighet. Det må arbeides for at patologer er representert i viktige faglige og fagpolitiske grupper. Patologer bør delta aktivt i debatter om helsepolitikk og organisering av helsetjenester særlig på laboratoriesiden. Lars A. Akslen (sign.) Leder DNP 7

3. ETABLERING AV DIAGNOSTISKE VARIABLE Dokument vedtatt på Årsmøtet 18. mars 2011 Etablering av nye variable i diagnostisk patologi Det er i økende grad aktuelt at nye parametre ønskes etablert for vurdering og besvarelser i diagnostisk patologi, først og fremst innen histologisk diagnostikk. Henvendelser fra klinisk side kan komme til avdelingene, eller til den enkelte patolog. Det kommer også mer og mer innspill fra nasjonale kliniske grupper eller registre. Hvordan skal man som patolog forholde seg til dette? Den primære hensikten med våre rutinebesvarelser i diagnostisk patologi er å bidra med informasjon som grunnlag for klinisk vurdering og behandling av den enkelte pasient. Det ligger i dette at vi må tilstrebe å rapportere den informasjon som er klinisk nødvendig. Derfor arbeider DNP med standardisering av besvarelsene og den informasjon som inngår for eksempel når det gjelder maligne svulster. Det er imidlertid også slik at det blir mer og mer vanlig med sekundær bruk av våre rapporter, for eksempel til sentral registrering (Kreftregisteret, andre registre), og til ulike forskningsprosjekter lokalt eller nasjonalt. Det må være slik at standard for den informasjon som skal rapporteres, er det sett av variable som til enhver tid anses nødvendig for behandling av pasienten. Det er likevel slik at det kan foreligge gråsoner også på dette området. Etablering av variable til klinisk bruk. Fagets utvikling er slik at det med jevne mellomrom kommer nye variable som får klinisk anvendelse. DNP mener at variable ikke skal etableres for rutinebesvarelser før det er nasjonal konsensus på klinisk side om at dette skal rapporteres fordi det er nødvendig i forbindelse med behandling, og at forslaget som hovedregel er forankret internasjonalt. Det skal i regelen kunne refereres til eller legges frem dokumenter som viser dette. Patologer anbefales å ikke etablere nye parametre i besvarelser før dette er gjennomgått av relevante faggruppe eller forankret i DNP. Faggruppene i DNP har en naturlig og viktig rolle når det gjelder å etablere anbefalinger for patologene ved innspill fra klinisk hold med ønsker om nye variable. Dette forutsetter god dialog mellom patologer (faggrupper) og kliniske miljøer, slik at arbeidet går i takt. Det forutsettes at klinikere henvender seg til DNP og faggruppene med ønske om diskusjon når det gjelder nye variable og at dokumentasjon fremlegges. Faggruppene må deretter diskutere innspillene og oftest bruke noe tid på å etablere forslag til retningslinjer for patologene. Det er viktig at patologrepresentanter i kliniske grupper spiller en aktiv rolle og bidrar til god dialog og samtidig ser til at patologenes behov for etablering av egne retningslinjer ivaretas. 8

Ønsket om nye variable for rutinerapportering kan gjelde både histologiske variable eller mer molekylære parametre (enten immunhistokjemiske parametre eller genteknologisk undersøkelse). (Eksempler: vurdering og kvantitering av ekstra-nodal vekst ved spredning av karsinom i mamma til aksillære lymfeknuter; vurdering av proliferativ aktivitet (Ki-67) i mammakarsinomer; vurdering av HER2 status ved ventrikkelkarsinomer). Etablering av variable til annet bruk. Det oppstår fra tid til annen ønske om bestemt type registrering som er grunnet i forskningsprosjekter og registre. Hovedregelen bør etter DNP s oppfatning være at slike parametre må registreres og rapporteres separat fra rutinebesvarelser av tilknyttede patologer som aktive samarbeidspartnere, etter de retningslinjer og rutiner som da gjelder. I tilfeller der nasjonale registre eller prosjekter har spesielle ønsker, må disse gå i dialog med DNP og aktuelle faggrupper før eventuelle anbefalinger kan iverksettes. Etter DNP s oppfatning er det naturlig at representanter for patologene er med i sentrale (nasjonale) prosjekter og registre der patologidata inngår, for å bidra til god og kvalitetssikret fortolkning og presentasjon av data og forskningsresultater, og at dette sikres i relevante statutter (se notat om forskningssamarbeid). 9

4. ARBEIDSBELASTNINGSNORMER FOR PATOLOGI Dokument vedtatt på Årsmøtet 27. mars 2009 Styrets vurdering og forslag På bakgrunn av Eide-utvalgets forslag til oppdatering av arbeidsbelastningsnormene ble det som del av saksbehandlingen utført en bred høring blant alle medlemmer av DNP og blant avdelingsledere ved landets patologiavdelinger og laboratorier. Styret gjennomgikk dette materialet og foretok en samlet vurdering av de ulike forslag og synspunkter. Styret foreslo følgende for Årsmøtet 2009: 1. Det foretas en forenkling av normene med færre kategorier, men likevel slik at en del kategorier for spesialiserte undersøkelser beholdes med separate oppjusterte normtall (se tabell). 2. Det foreslås at store universitetsavdelinger kan anvende et tillegg på 15% i forhold til standard normtall (for de ulike kategorier). Ad. 1: Dette er i tråd med Eide-utvalget. Styret støtter de konkrete forslag til normtall(som vist i tabell). Færre kategorier har særlig fått tilslutning fra mellomstore og mindre avdelinger. Større avdelinger med mer differensiert aktivitet tar til orde for at man likevel bør opprettholde en del spesifiserte prøvetyper, eller at noen normtall er satt for lavt (for eksempel barneobduksjoner, cytologi). Ad. 2: For å kunne innføre en forenkling av systemet og likevel opprettholde en forskjell mellom store universitetsavdelinger med svært differensiert drift (for eksempel molekylærgenetiske undersøkelser, barneobduksjoner, forskning, m.m.), og mellomstore og mindre avdelinger, foreslås en kompensatorisk mekanisme ved at store universitets-avdelinger, dvs. avdelinger med robust akademisk stab (flerestillinger) samt dokumentert og jevn vitenskapelig produktivitet (Rikshospitalet- Radiumhospitalet, Ullevål, Haukeland, St. Olav, UNN) kan benytte et påslag tilnormene på 15%. Listen skal ikke oppfattes som permanent. Det legges også til grunn at de største avdelingene (som nevnt ovenfor), med enrekke spesialiserte funksjoner, har den største belastningen også når det gjeldermøtevirksomhet relatert til diagnostisk arbeid. Styret er imidlertid noe i tvil om hvorvidt nye normtall kan sies å fullt ut gjenspeile den betydelig økning i tid til kliniskpatologiske møter (forarbeid, møter, etterarbeid) som har funnet sted gjennom de siste 10-15 årene. Dersom man kun skal benytte normene til å belyse avdelingenes totale aktivitet, vil det ikke være behov for å synliggjøre delaktivitet internt, såfremt de nye normtallene tar tilstrekkelig høyde for samlet produksjon. Med de nye normene vil prinsipper for 10

intern fordeling av arbeid i større grad måtte avgjøres av den enkelte avdeling og vil således kunne variere. Styret har ikke vurdert hvor fornuftig dette er. Styret mener at forskning i patologi bør synliggjøres bedre, og arbeider med initiativsom kan fremme dette. Per i dag foreligger det ikke noe godt system for å normsette forskningsarbeid. Styret mener at definerte ressurser til forskning er svært viktig for åsikre god fagutvikling og støtter Eide-utvalget som tar til orde for at den enkelte avdeling må avsette en ressursramme til forskning. 11

Nye normtall for undersøkelser i patologi (2009) Det forutsettes en 40 timers arbeidsuke med 14 000 enheter utført av spesialisti patologi per år. Et årsverk settes tilsvarende til 13 000 enheter, basert på 37.5 timers ordinærarbeidstid per uke og kompensert for 5. ferieuke. 1Leger under utdanning utfører 50 % av en overlege med 40 timer arbeidsuke. Aktivitet utover 40 timers uke vil forutsette en intern arbeidsavtale med legene. Full obduksjon Undersøkelse av fiksert hjerne med mikroskopering Biopsi/Kirurgisk preparat Cervixcytologisk preparat Annen eksfoliativ cytologi 50 enheter per obduksjon, (260 obduksjoner per år) 30 enheter per hjerne, (434 hjerner per år) 7 enheter per biopsi/ kirurgisk preparat, (Årsverk: 6685 glass; 1857 remisser) 0,6 enheter, (21 666 cytologiske prøver per år) 2,5 enheter, (5 200 cytologiske prøver per år) Punksjonscytologi 5 enheter (kun tolkning), (2 600 prøver per år) 10 enheter (prøvetaking og tolkning), (1 300 prøver med tolkning og prøvetaking av patolog per år) Frysesnitt/Telepatologi 15 enheter per undersøkelse Elektronmikroskopi 30/15 enheter 2 Molekylærgenetisk undersøkelse In situ hybridisering (FISH, CISH, SISH) 5 enheter 30/15 enheter 3 Flowcytometri 15/5 enheter 4 1 Årsverk: I tillegg til justering for ordinær arbeidstid (37.5 timer) er også lagt til en justering for den 5. ferieuken, som er kommet til. Normtallet er avrundet (oppover) til 13 000 (2.5 t fra 37.5 til 40.0 er overtid; pliktig utvidet arbeidstid PUA). 2 Elektronmikroskopi: 30 enheter for mikroskopering, billedtaking og tolkning utført av lege; 15 enheter for kun tolkning av ferdige bilder. 3 In situ hybridisering: 30 enheter for full undersøkelse utført av lege; 15 enheter der telling av signaler er utført av bioingeniør. 4 Flowcytometri: 15 enheter for lege ved immunfenotyping ved leukemi / 5 enheter ved ploidi-undersøkelser Bakgrunn for oppdatering av normene Styret i DNP nedsatte 27.10.06 et utvalg (ledet av Tor J. Eide) som fikk i oppdrag åutarbeide forslag til oppdatering av arbeidsbelastningsnormene i patologi. Bakgrunnen er at det har gått en stund siden siste revisjon (1995), og flere og flere synes å være av den oppfatning at normtallene ikke lenger er fullt ut dekkende for å beregne belastningene og oppgavene i faget. Mandatet ble utvidet til også å omfatte 12

forskning, metodeutvikling og klinisk møtevirksomhet som er ufullstendig dekket i dagens normer. Eide-utvalgets forslag Utvalget baserte sitt arbeid på foreliggende grunnlagsdokumenter, først og fremst tidligere versjoner av normene (Skjørten-utvalget fra 1977; Kvalitetsutvalget DNP fra 1995). Utvalget har også vurdert internasjonale systemer. Videre ble det innhentet tall fra tre større sykehus i Norge for økning i antall blokker og glass per remisse i perioden 1978-2006. Det ble i dette materialet (ca. 25% av patologiarbeidet nasjonalt) funnet en økning på om lag 20% for antall blokker og 50% for antall glass per remisse. Eide-utvalget foreslår en forenkling av dagens system med færre kategorier og lavere detaljeringsgrad. Dette vil bli kompensert i en økning av normtallene slik at de nyenormene samlet sett skal gjenspeile økt belastning i faget. Utvalget legger til grunn at 40 timers arbeidsuke for spesialist i patologi svarer til 14 000 enheter. Leger under utdanning utfører 50% av en overlege med 40 timersarbeidsuke. Aktivitet utover 40 timers uke vil forutsette en intern arbeidsavtale for den enkelte lege. For spesifikke kategorier foreslås følgende: Obduksjon: Utvalget foreslår å slå sammen barneobduksjoner og voksenobduksjoner. Normtallet er økt fra 40 (voksenobduksjon) til 50 for alle typer obduksjoner. Undersøkelse av fiksert hjerne med mikroskopering er foreslått redusert fra 45 til 30 enheter. Biopsier: Utvalget vil slå sammen prøver av polikliniske og inneliggende pasienter på eget sykehus, og utvalget foreslår Saat man ikke skal operere med normering for ulike biopsityper. Utvalget vil også innføre antall glass som en parameter i normering av biopsier (små biopsier og kirurgiske preparater). Utvalget foreslår at gjennomgang av 2000 remisser per år eller 7200 glass (3,6 glass per remisse) vil svare til et årsverk. Dette svarer til 7 enheter per remisse. Det skilles ikke mellom ulike biopsityper. Cytologi: Utvalget foreslår å opprettholde normtallet fra tidligere (Revisjonen fra 1995): 0.6 for cervix, 2 for annen exfoliativ cytologi, og 5 for punksjonscytologi (10 enheter for prøvetakning med tolkning). Frysesnitt og Telepatologi: Utvalget foreslår å øke normeringen fra 7 til 15 enheter. Elektronmikroskopi: Full elektronmikroskopisk undersøkelse med mikroskopering av blåsnitt og ultratynne snitt utført av lege gir 30 enheter per pasientprøve. Mikroskopering og billedtaking utført av bioingeniør gir kun 15 enheter for tolkningsarbeid og besvarelse utført av lege. Molekylærgenetisk undersøkelse: Utvalget foreslår 5 enheter. In situ hybridisering: Mikroskopering med telling av signaler og beregning av ratio og tolkning utført av lege gir 30 enheter. Medvirkning av bioingeniør i utførelse av FISH 13

analyse gir 15 enheter for tolkningsarbeid for lege. Flowcytometri: Tolkningsarbeid av flowcytometrisk prøve med flerparameter analyse ved utredning av lymfom og leukemier gir 15 enheter. Tolkning av ploidiundersøkelser gir 5 enheter. Forskning: Utvalget er av den oppfatning at det ikke er gode nok variabler som på en fornuftig måte kan synliggjøre forskningsaktivitet på samme måte som for diagnostiske oppgaver. Utvalget vil likevel anbefale rammer for forskning som avdelingene kan forholde seg til. I planlegging av forskning foreslår utvalget at tilgjengelige ressurser (personale og driftsmidler) til forskning er på minst 20% av totalbudsjettet på en universitetsavdeling og ikke mindre enn 10% på alle andre patologiavdelinger. Metodeutvikling: Metodeutvikling har elementer av forskning, men vil på en patologiavdeling som hovedregel tjene diagnostiske oppgaver. De foreslåtte normer for spesialiserte undersøkelser har en normering som tar noe høyde for å inkludere metodeutvikling (men ikke forskning). Klinisk møtevirksomhet: Utvalget er av den oppfatning at klinisk møtevirksomhet er integrert i de opprinnelige normene, men at en tilbakeføring av normene til å gjelde 40 timers uke (justert til 37,5 timer i 1994) vil kompensere for det merarbeid som er tilkommet av ulik karakter, som møtevirksomhet og annet administrativ aktivitet. Høring blant landets patologer Utvalgets rapport om forslag til nye arbeidsbelastningsnormer ble sendt på høring til alle medlemmer i Den norske patologforening og til alle landets patologiavdelinger og laboratorier, med frist 1.4.08. Det innkom totalt 17 uttalelser. Ved høringen innkom svært varierende synspunkter på utvalgets forslag til nye normtall. De følgende momenter var mest omtalt: Et flertall av høringene ser ut til å støtte en forenklet modell med færre subkategorier, men flere er også uenig i dette (8 var for en forenklet modell, 5 ønsket en mer spesifisert modell, 3 hadde ikke tatt stilling til dette spørsmålet). Det synes å være enighet om at normene bør brukes for overordnet planlegging av behov for patologer og ressurser, nasjonalt og til den enkelte avdeling, og at de foreslåtte normer er mindre egnet for å vurdere arbeidsbelastningen for den enkelte patolog, selv om flere mente at dette burde gjøres. Flere mente at man bør ha en egen rubrikk for særlig krevende biopsier (med høyere normtall for disse). Det var også enkelte som mente at andre prosedyrer, som immun-fluorescens, burde vektes som egne prøver. En del mente at cytologi og barneobduksjoner var vektet for lavt. En del mente at på grunn av mer krevende prøver, krav til metodeutvikling, forskning og undervisning, burde det opprettes et flatt tillegg for store universitetsklinikker. 14

Forskning: mange mener at dette må synliggjøres bedre, men det er ingen felles oppfatning om hvordan dette kan gjøres. Det ble påpekt at det finnes internasjonal litteratur om vurdering av arbeidsbelastning for patologer, og at dette burde vært behandlet mer grundig av utvalget. Flere mener at tiden er inne for en empirisk studie som kan representere et grunnlag for normer bedre enn forholdet er i dag, og øke sannsynligheten for forankring på arbeidsgiversiden. Flertallet støtter at det nå må arbeides for forankring av et sluttdokument hos arbeidsgiver og myndigheter for at dette skal ha størst mulig verdi. 15

5. FAGGRUPPER I PATOLOGI Planen ble vedtatt på Årsmøtet 27. mars 2009. Status for sammensetning av faggruppene per januar 2012. Styret har vedtatt å bygge ut faggruppene, og saken er behandlet i flere møter (sak 30-08, møte 28.5.08; sak 50-08, møte 17.12.08). Faggruppeplanen ble vedtatt av Årsmøtet 2009, og i tiden etter er flere faggrupper enten utvidet eller nyopprettet. Prosjektet pågår fortsatt. Bakgrunn Styret i DNP besluttet å arbeide for å opprette nye organrelaterte faggrupper (kvalitetsgrupper). Disse skal gi råd til landets patologer i spørsmål som angår faglig praksis og rutiner i forhold til optimal patologidiagnostikk. Dette initiativet er et utslag av økende fokus på kvalitetssikring og standardisering av rutiner, og dessuten et uttrykk for en stadig raskere utvikling i faget. Offisielle handlingsprogrammer innenfor kreftfeltet er et viktig moment i denne forbindelse. Gruppene vil i større grad enn før ha et ansvar for å være oppdatert i grensesnittet mellom forskning og diagnostisk praksis. Med økende aktivitet på klinisk side innenfor tilsvarende grupper, for eksempel ved deltagelse i kliniske forsøk, vil også patologiekspertise og deltagelse være en nødvendighet. Noen av disse gruppene vil representere en videreføring av faggrupper knyttet til Onkologisk Forum, som for eksempel NBCG (Norsk brystkreftgruppe), mens andre vil være nye. Retningslinjer 1. Faggruppenes representasjon og sammensetning: Gruppene bør bestå av 5-6 medlemmer, fortrinnsvis fra hvert RHF (Regionalt Helseforetak), men der det også tas hensyn til hvor kompetanse finnes, basert på relevant aktivitet i det aktuelle sykehus og at representanten har god erfaring med det aktuelle området. For enkelte fagområder kan gruppene kanskje være mindre. Ved sammensetning av ulike grupper bør det også tas hensyn til en geografisk spredning innenfor hvert foretak. Minimum 1-2 medlemmer i hver gruppe bør ha akademisk kompetanse (dr.grad). Gruppene vil bli søkt anerkjent av tilsvarende kliniske gruppe der dette eksisterer. Medlemmene vil bli valgt for en periode på 4 år, med mulighet til å sitte totalt to perioder i faggruppen. Medlemmene kan delta i flere ulike grupper. Noen grupper vil representere en videreføring av eksisterende grupper. Flertallet av gruppene vil være nyetableringer eller utvidelse utover 1-2 medlemmer. 2. Faggruppenes mandat og arbeidsform: Faggruppene skal gi råd til landets patologer i spørsmål som angår faglig praksis og rutiner i forhold til optimal patologidiagnostikk. Gruppene vil ha et ansvar for å være oppdatert i grensesnittet mellom forskning og diagnostisk praksis. Faggruppene skal lage 16

en årlig rapport over egen aktivitet, og rapporten skal inngå i DNP`s årsmelding. Faggruppene oppnevnes av styret i DNP med en funksjonstid på 4 år, med mulighet for gjenoppnevning. Faggruppene velger selv sin leder. Det antas å variere hvor ofte de ulike grupper skal tre sammen. For en stor del vil elektronisk kontakt kunne være en aktuell arbeidsform, men det vil også være hensiktsmessig med et og annet møte. Meningen er at gruppene skal bidra til å avklare forhold der det er ønskelig med en standardisert praksis i diagnostikken, og der utvidet og ny praksis er nødvendig. Gruppene kan også stå for kursvirksomhet innen sine fagfelt. DNP og Fagutvalget vil diskutere videre om gruppene bør få ansvar for avvikling av enkelte kurs. Dette skal likevel ikke forhindre at andre med interesse og kompetanse bør stå fritt til å foreslå kurs overfor DNP s Fagutvalg. Finansiering er ikke avklart. Styret i DNP mener at både kliniske grupper (for eksempel tilknyttet Onkologisk forum) og den enkelte patologiavdeling må bidra her. Det vil være vanskelig å få økonomisk garanti for drift av gruppene, og det antas at også gruppene selv må i noen grad arbeide for dette. Etter søknad fra DNP om midler til oppstart av gruppene har Dnlf i mai 2008 bevilget kr 100.000,- til dette arbeidet. En del av faggruppene er nyoppnevnt og har foreløpig ikke konstituert seg med valg av leder. Status for faggrupper (mars 2012): Faggruppe for Mammapatologi Elin Mortensen, leder Universitetssykehuset Nord-Norge Per Bøhler Oslo universitetssykehus Torill Sauer Oslo universitetssykehus Marianne Brekke St. Olavs Hospital G. Peter Blom Akerhus universitetssykehus Lars A. Akslen Haukeland universitetssykehus Jan Baak Stavanger universitetssykehus Faggruppe for Gastrointestinal patologi Solveig Nordheim Andersen, leder Akerhus universitetssykehus Else Marit Løberg Oslo universitetssykehus Susanne Buhr Wildhagen Stavanger universitetssykehus Sonja Steigen Universitetssykehuset Nord-Norge Patricia Mjønes St. Olavs Hospital Sabine Leh Haukeland universitetssykehus 17

Faggruppe for Urologisk patologi Aud Svindland, leder Ole Johan Halvorsen Tor Arne Hanssen Trond Viset Oslo Universitetssykehus Haukeland universitetssykehus Universitetssykehuset Nord-Norge St. Olavs Hospital Faggruppe for Molekylær patologi Hege E. G. Russnes Lill-Tove Busund Harald Aarset Olav Vintermyr, leder Oslo universitetssykehus Universitetssykehuset Nord-Norge St. Olavs Hospital Haukeland universitetssykehus Faggruppe for Melanocyttisk patologi Lars A. Akslen, leder Haukeland universitetssykehus Trine Brevik Oslo universitetssykehus Ole Petter F. Clausen Oslo universitetssykehus Harald Aarset St. Olavs Hospital Sonja Steigen Universitetssykehuset Nord-Norge Faggruppe for Hematopatologi Jan Delabie, leder Lars Uhlin-Hansen Jan Klos Harald Aarset Lars Helgeland Oslo universitetssykehus Universitetssykehuset Nord-Norge Stavanger universitetssykehus St. Olavs Hospital Haukeland universitetssykehus Faggruppe for Lunge- og ØNH patologi Elin Richardsen, leder Universitetssykehuset Nord-Norge Friedemann Leh Haukeland universitetssykehus Sissel Wahl St. Olavs Hospital Svetlana Tafjord Oslo universitetssykehus Faggruppe for Gynekologisk patologi Ben Davidson, leder Oslo universitetssykehus Bjørn Inge Bertelsen Haukeland universitetssykehus Anne Britt Abusland St. Olavs Hospital Anne Ørbo Universitetssykehuset Nord-Norge Faggruppe for Perinatalpatologi og placenta Gitta Turowski, leder Oslo universitetssykehus Borghild Roald Oslo universitetssykehus Aage Erichsen Oslo universitetssykehus Christina Vogt St. Olavs Hospital 18

Karin Collet Tor Arne Hanssen Ricardo Laurini Ståle Sund Hege Urdal Haukeland universitetssykehus Universitetssykehuset Nord-Norge Sentralsykehuset i Nordland Førde sentralsjukehus Stavanger universitetssykehus Faggruppe for Ben- og bløtvevspatologi Bodil Bjerkehagen, leder Oslo universitetssykehus Trond Viset St. Olavs Hospital Hans Kristian Haugland Haukeland universitetssykehus Vidar Isaksen Universitetssykehuset Nord-Norge Faggruppe for Nevropatologi David Scheie Sverre H. Torp Hrvoje Miletic Sigurd Lindal Oslo universitetssykehus St. Olavs Hospital Haukeland universitetssykehus Universitetssykehuset Nord-Norge Faggruppe for Ikke-neoplastisk nyrepatologi Erik Strøm Oslo universitetssykehus Harald Aarset St. Olavs Hospital Leif Bostad Haukeland universitetssykehus Tor Arne Hanssen Universitetssykehuset Nord-Norge Faggruppe for Hudpatologi (unntatt melanocytisk patologi) Magnus Røger Oslo universitetssykehus Harald Aarset St. Olavs Hospital Lisbet Sviland Haukeland universitetssykehus Silje Fismen Universitetssykehuset Nord-Norge Faggruppe for Obduksjonspatologi G.Cecilie Alfsen, leder Jan Mæhlen Christian Lyche Ellingen Bjørn Bertelsen Ivar Nordrum Vidar Isaksen Akershus universitetssykehus Oslo universitetssykehus Stavanger universitetssykehus Haukeland universitetssykehus St. Olavs Hospital Universitetssykehuset Nord-Norge 19

6. KURSPROGRAM Dokument vedtatt på Årsmøtet 27. mars 2009 Styret har i samarbeid med Fagutvalget arbeidet med en strukturering av kursprogram i patologi. Det legges opp til 3 nivåer av kurs: A-kurs: obligatoriske kurs; B-kurs: kurs innen sentrale felt i patologien som bør avholdes med jevne mellomrom (3-5 år); C-kurs: øvrige og mer sporadiske kurs innen faget. C-kursene kan være av likeverdig interesse, men vil basere seg på frivillighet fra personer/miljøer som er interessert i å arrangere kurs. Her kan også trekkes inn kurs i andre nordiske /skandinaviske land. Det foreslås med dette at kategori A-kursene omfatter, i tillegg til Eksfoliativ cytologi (utvidet med finnålscytologi) og Rettsmedisin, også kurs i Molekylærpatologi og kurs i Obduksjonspatologi med neuropatologi (vedlegg). Det legges til grunn at faggrupper, med samarbeid mellom ulike avdelinger, bør være involvert i en vesentlig andel av fremtidige kurs, særlig de som arrangeres med jevne mellomrom. Det skal fortsatt være mulig å foreslå kurs etter personlig initiativ som tidligere, og forslag til kurs innen nye temaer er ønskelig. Forslag fremmes til Fagutvalget. Det foreslåtte program må oppfattes som veiledende, spesielt når det gjelder tidsintervall, og programmet vil bli oppdatert jevnlig. Styret legger vekt på at det er viktig med regelmessighet. Kursprogram i patologi 2009 Utarbeidet av Fagutvaget (leder Ståle Sund) i samarbeid med Styret i DNP. Bakgrunn Fagutvalget ønsker å arbeide for å fremme en regelmessig avvikling av grunnleggende kurs innen patologi. Målgruppen for disse kursene skal i første rekke være spesialistkandidatene i patologi. De mest aktuelle temaer innenfor en 4-5-årssyklus er sannsynligvis hud, gastrointestinal-tractus, mamma, urologisk patologi (med testis), gynekologisk patologi, lungepatologi, og obduksjonspatologi. Noen av disse emneområdene bør antagelig deles inn i neoplastisk og ikke-neoplastisk patologi. Gynekologisk patologi (uterus/ovarier) og muligensurologisk patologi (urinveier/testis) kan med fordel to-deles. 20

Gjennomføring Vi antar at en viktig årsak til mangelfull kursavvikling er den store arbeidsmengde som et tradisjonelt histologikurs innebærer. Det vil derfor være viktig å se på hvordan arbeidet kan gjøres overkommelig for arrangøren(e). Vi antar at relevante tiltak kan være for eksempel a) samarbeid mellom flere avdelinger om ett enkelt kurs; b) gjenbruk av snittkasser ved at den enkelte deltager returnerer snittkassen etter en tids utlån. Hvem holder kursene Vi antar at disse basiskursene avvikles og fordeles i hovedsak mellom universitetssykehusene. Der hvor det eksisterer fungerende nasjonale faggrupper, kan disse med fordel være kursarrangør. Selv om kursavvikling selvsagt bør være frivillig, kan det bli aktuelt å øve et visst press på fagmiljøene for å få gjennomført kursserien innenfor den stipulerte tidsperiode. Erfaring viser at bruk av digitaliserte bilder oversendt på internett nå i økende grad blir anvendt som alternativ eller supplement til histologiske snitt i kurssammenheng. Dette er en forventet utvikling. Det bør etter Fagutvalgets syn avklares hvilken plass digitaliserte bilder bør ha innenfor basiskursene. For at kursprogrammet skal være overkommelig, vil vi oppfordre til: 1. Samarbeid mellom ulike avd./institusjoner: Hovedarrangør er ansvarlig for gjennomføring av programmet, men kan/bør hente inn bidragsytere også utenfor egen avdeling. Sentralsykehusene kan med fordel mobiliseres. Husk også mulighet for utenlandske foredragsholdere. 2. Det oppfordres sterkt til gjenbruk av kursmateriell: kurskasser bør kunne beholdes kun et begrenset tidsrom i avdelingene, for eksempel 6 mnd. 3. Det oppfordres til bruk av nettbaserte kurs der dette er hensiktsmessig (som eneste tilgang eller i kombinasjon med snittkasse). Fagutvalget foreslår at: 1. Det må drøftes hvordan arrangering av kurs kan meritteres bedre enn hva tilfelle er i dag. Kurs bør telle med i beregning av arbeidsbelastning for den enkelte avd./fagperson som er involvert. Frikjøp fra rutine-diagnostikk for de involverte? Her bør avdelingsledere ha et ansvar. 2. Styret bør på sikt vurdere initiativ vis á vis de andre skandinaviske land vedrørende utvidet kurs-samarbeid. Forslag til kursprogram 2009 2021 Kategori A: Faste kurs: Obligatorisk for spesialistkandidater 21

Tema Årstall tidl. kurs Årstall planlagt Forslag arrangører Eksfoliativ cytologi, fra 2009 med punksjonscytologi 2001, 2003, 2005, 2007 2009, 2011, 2013, 2015, 2017, 2019 Oslo univers.- sykehus, Stavanger, Bergen Rettsmedisin 2001, 2004, 2007 2010, 2013, 2016, Rikshospitalet 2019 Klinisk 2005, 2007 2009, 2012, 2015, Bergen og Molekylærpatologi Obduksjonspatologi med ikkeneoplastisk CNS-patologi 2007 (CNS) 1997 (obduksjon) 2018 Trondheim 2010, 2014, 2018 2010: Trondheim. Arbeidsgruppe for DNP. Kategori A: Faste kurs som er obligatoriske for spesialistutdannelsen i patologi og avvikles hvert 2.-4. år. Kommentarer: Forslag til ansvarsfordeling baserer seg til dels på etablert praksis. Endringer (tillegg av punksjonscytologi i Cytologikurset) og etablering av to nye obligatoriske kurs (Klinisk Molekylærpatologi og Obduksjonspatologi med ikkeneoplastiskcns-patologi) godkjent av Helsedirektoratet 2011. 1. Rettsmedisin: holdes hvert 3. år, status uendret. Neste kurs planlagt 2010. 2. Cytologi: Obligatorisk kurs i eksfoliasjonscytologi er foreslått utvidet med delkurs i punksjonscytologi (finnålsaspirasjon). Styret i Norsk forening for klinisk cytologi (NFKC) har stilt seg positiv til forslaget og vil inkludere en bolk om FNAC allerede på kommende kurs høsten i 2009 (meddelelse fra styret v/jannicke Berland 12.12.08). 3. Molekylærpatologi: Etablert kurs fra 2005. Positiv respons er mottatt fra Anders Molven og Anna Bofin på vegne av arrangørene. Det foreslås at det obligatoriske kurset holdes hvert 3-4. år. Endring av kursets status vil neppe kunne gjennomføres for neste kurs som avholdes allerede mai 2009 i Bergen. 4. Obduksjonspatologi med ikke-neoplastisk nevropatologi: Fagutvalget har på brev til sentrale fagpersoner mottatt positivt svar fra disse, som sier seg villig til å fungere som arbeidsgruppe for tilrettelegging av et slikt kurs. Ivar Nordrum, NTNU/St.Olavs hospital har tatt på seg å fungere som gruppens leder og arbeider for at det første kurset holdes i Trondheim 2010. Ad 2: Cytologisk us. av materiale fra finnålsaspirasjon (FNAC) er i dag etablert ved de aller fleste patologiavdelinger i landet. FNAC skiller seg vesentlig fra andre disipliner i patologifaget, både mht. praktiske teknikker og morfologiske kriterier ved den mikroskopiske undersøkelse. Erfaring og kompetanse innenfor feltet er varierende og kan ikke minst være begrenset på de mindre avdelinger. Ved å innføre kurset som obligatorisk, vil 22

man sikre at de nye spesialistkandidatene har en felles teoretisk og praktisk bakgrunn innenfor denne delen avfaget. Ad 3: Et organisert kurstilbud innen molekylærpatologi for patologer har foreligget fra og med 2005, i regi av fagmiljøene i Bergen og Trondheim. Kurset har allerede rukket å bli meget etterspurt og populært. Molekylærpatologi forventes å ekspandere sterkt i årene som kommer. Vi anser det som sterkt ønskelig at spesialistkandidater best mulig sikres tilstrekkelig kompetanse innenfor dette feltet, med særlig vekt på bruk av molekylærbiologiske metoder i anvendt diagnostikk Ad 4: Erfaring har vist at det sjelden har vært avholdt kurs innenfor obduksjonspatologi de senere år. Denne utvikling er ikke ønskelig sett fra Fagutvalgets side. Ved å innføre obduksjonspatologi som obligatorisk, vil vi markere betydningen av denne virksomheten, og vi ser fordeler ved at man gjennom nasjonale kurs kan bidra til å utvikle og opprettholde den faglige standard. Vi ønsker videre at nevropatologi skal utgjøre en del av dette tilbudet, ikke minst fordi nevropatologisk us. med høy kompetanse med få unntak kun gjøres på universitetssykehusene. Undervisningstilbudet i hjernepatologi på steder uten nevropatolog antas generelt å være langt dårligere, og uten regelmessige kurs for spesialistkandidater frykter vi for en avtagende kompetanse innenfor denne delen av faget. Kategori B: Organspesifikke kurs som bør gjentas regelmessig, minst 1 gang per 4-5-års periode. Forslag til emner: Spesifisert Hyppighet Emne Hudpatologi Neoplast. og/eller ikke-neopl. Hvert 4. år Gastroint. pat. Neoplast. og/eller ikke neopl. Hvert 4. år Gynekol. patol. Cervix/corpus uteri Hvert 4. år Gynekol. patol. Ovarier Hvert 4. år Prostata - urinveier Neoplastisk Hvert 4. år Testis Neoplastisk Hvert 4. år Mamma Hovedsak. neoplastisk Hvert 4. år Lever Neoplast. og ikke-neopl. Hvert 4. år Lymfeknuter Lymfomer Hvert 4. år Perinatal pat. Med placenta Hvert 4. år Lungepatologi Hovedsak. neoplastisk Hvert 4. år Forslag til kursavvikling fram til 2021 (Alle kurs hver 4. år): Tema Årstall avholdt Årstall planlagt Forslag hovedarrangører Hud 2000, 2001, 2004, 2013, 2017, 2021 Bergen/Rikshospitalet 2009 Gastrointestinal 2009 2013, 2017, 2021 Ullevål/Rikshospitalet/Ahus 23

Cervix og corpus uteri 2004, 2005, 2006, 2008 2012, 2016, 2020 Riks/Radiumhospitalet, Tromsø Ovarier 1998 2012, 2016, 2020 Radiumhospitalet/Bergen Prostata-urinveier 2000 2011, 2015, 2019 Faggruppe patologi for NUCG Testis 2004 2010, 2014, 2018 Radiumhospitalet/Bergen Mamma 2003 2010, 2013, 2017 Rådgivende gruppe for Mammografiprogrammet Lever 2006, 2008 2012, 2016, 2020 Rikshospitalet/Ullevål Maligne lymfomer 2000 Planlagt 2010; Riks/Radiumhospitalet, Perinatal patologi med placenta 2013, 2017, 2021 Bergen 2000, 2003, 2006 2010, 2014, 2018 Ullevål, Trondheim Lunge 1999 2011, 2015, 2019 Bergen, Tromsø Kategori B: Omfatter sentrale organspesifikke kurs som bør gjentas regelmessig, fortrinnsvis minst en gang per 4-5-års periode. Kommentarer: Noen kurs er annonsert for 2009 og annonsert og/eller planlagt for 2010. Fagutvalget har utarbeidet en tentativ kursoversikt for de kommende år. Denne oversikten er ment hovedsakelig som en modell for hvordan kursfrekvensen kan bli for ulike fagområder og for å illustrere omfanget av ønsket kursavvikling. Det er ønskelig at flest mulig av kursene innenfor organrelatert tumorpatologi knyttes opp mot de utvidede faggruppene som er foreslått av Styret i DNP, og at det samarbeides med det onkologiske fagmiljø. Fagutvalget foreslår: - Cervix-corpus uteri vs. ovarier: separate kurs av hensyn til emnenes omfang. - Prostata-urinveier vs. testis: separate kurs av hensyn til emnenes omfang. - Perinatal patologi: holdes som separat kurs heller enn å inkorporeres i det større og obligatoriske kurs i (generell) obduksjonspatologi. Forslag til ansvarsfordeling baserer seg til dels på etablert praksis og er kun tentativt. Fagutvalget/styret ønsker dessuten at de ulike faggrupper innen (neoplastisk) organpatologi skal involveres i kursene. Kategori C: Øvrige patologikurs. Kategori C: Disse kursene kan være av likeverdig interesse, men vil basere seg helt på frivillighet fra personer/miljøer som er interessert i å arrangere kurs. Her bør i større grad enn før trekkes inn kurs i andre nordiske/skandinaviske land. Kommentarer: Fagutvalget oppfordrer til at patologikurs som faller utenfor de to foregående kategorier fortsatt vil bli avholdt på nasjonalt nivå og ser som ønskelig et øket samarbeid med kursarrangører i Skandinavia forøvrig. Fagutvalget ser det ikke 24

som naturlig å være pådriver spesielt for disse kursene, men bør likevel i noen grad overvåke at aktuelle emneområder ikke blir forsømt over lengre tidsperodier. Status per februar 2012 Styret fikk av Årsmøtet 2009 godkjenning for sitt forslag om økning av totalt antall kurstimer og av antall obligatoriske kurs. Styret sendte, sammen med spesialitetskomiteen, forslag om endret kurskrav for spesialiteten patologi til Den norske legeforening. Som referert på Årsmøtet 2011, ble forslag om endret kurskrav, inkl. oppgradering av antall obligatoriske kurs, anbefalt av Dnlf i brev til Helsedirektoratet datert 01.07.2010. Bekreftelse på slik godkjenning er senere mottatt i brev fra Helsedirektoratet til Dnlf, datert 18.08.2011. Forslaget om endret kurskrav innebærer: Kursutdanning: 200 timer (økning fra 140 timer). herav ca. 90 timer obligatoriske kurs og 80 kurstimer innen emner fra den spesielle patologi, fortrinnsvis med snittseminar. Følgende kurs er obligatoriske: Rettsmedisin Eksfoliativ cytologi med punksjonscytologi Obduksjonspatologi med ikke-neoplastisk nevropatologi Klinisk molekylærpatologi Det fremgår av kursgodkjenningen hvilke kurs som gir tellende kurstimer innen emner fra den spesielle patologi. Slik godkjenning gis til kurs som inneholder praktisk patologiskanatomisk diagnostikk, med hovedvekt på makroskopisk og/eller mikroskopisk undersøkelse eller alternative metoder inklusive molekylærpatologiske teknikker. For å oppfylle kravet om minimum 200 timer, skal det suppleres med ca. 30 timer valgfrie kurs godkjent for spesialiteten. I tillegg kreves gjennomført obligatorisk kurs i administrasjon og ledelse. Det nye kurskravet gjøres gjeldende fra 1. januar 2016. Det gis anledning til å søke om spesialistgodkjenning i patologi i henhold til någjeldende og nytt kurskrav i en overgangsperiode frem til 1. januar 2016. A. Vedr. de obligatoriske kurs Kurset i Rettsmedisin har allerede i mange år hatt status som obligatorisk og har vært arrangert av Rettsmedisinsk Institutt ved Rikshospitalet, nå formelt i regi av Folkehelseinstituttet. Kurset arrangeres hvert 3. år (neste gang høsten 2013). 25

Kurset i eksfoliasjonscytologi har likeså i flere år vært obligatorisk, men er nå utvidet til å omfatte finnålsaspirasjonscytologi (FNAC). Kurset arrangeres hvert annet år (neste gang høsten 2013). Kurs i obduksjonspatologi og ikke-neoplastisk nevropatologi ble (i denne form) arrangert første gang i februar 2010 og vil nå bli gjentatt høsten 2012 eller våren 2013. Dnp s nyoppnevnte faggruppe for obduksjonspatologi står som arrangør. Kurshyppighet antas (inntil videre) å bli hvert 3. år; ideell kursfrekvens vil være hvert annet år. Kurs i klinisk molekylærpatologi er et allerede etablert regelmessig kurs, som nå får status som obligatorisk. Kurset holdes neste gang i mai 2012, neste kurs planlegges i 2015 og deretter hvert annet år. B. Vedr. de faste organkurs, iflg. målsetning gjentatt hvert 4. år. Erfaringene med det nye kurstilbudet har variert mht. gjennomføring av foreslåtte kurs i organpatologi. Tidligere forslag til fortløpende avvikling av faste organkurs (kategori B-kurs fra den spesielle patologi) er således bare delvis blitt fulgt opp. Kurs i hudpatologi i Bergen er etablert som 3-årig kurs og er obligatorisk for utdannelsen i dermatologi. Kurs i barne- og svangerskaps-relatert patologi (perinatal patologi med placenta) er etablert som 3-årig kurs. En gjennomgang av tidligere årsrapporter fra Dnp s fagutvalg har vist at frekvensen av kurs i dag definert som obligatoriske (kategori A-kurs) og Kategori B-kurs samlet sett var 2-3 årlig de fleste av årene 2000-2008, deretter 3-4 årlig med 5 kurs i 2009 som maksimum. Tendensen kan derfor sies å være en lett økning av kursfrekvensen de senere år. Likevel er det flere sentrale organkurs som stadig ikke vært avviklet på mange år (se tabell nedenfor). På den annen side er inntrykket at det i patologmiljøet har vært stor interesse for arbeidet med oppgraderingen av de nasjonale kursene. Det er ut til at intensjonen med å involvere Dnp s faggrupper i kursvirksomheten er på vei til å lykkes, selv om erfaringene også her er varierte så langt. Mange av fagmiljøene er av ulike årsaker for tiden under sterkt press, og de fleste patologiavdelinger preges av marginale eller mangelfulle ressurser sett i forhold til de oppgavene de er pålagt. Det er derfor ekstra viktig å påse at kursavviklingen på nasjonalt nivå ikke blir skadelidende. De endrede kurskrav med økning av totalt antall kurstimer fra 140 til 200 vil formentlig bidra til et større press på fagmiljøene om gjennomføring av kursene. Det er dessuten grunn til å tro at kursavviklingen vil bli lettere å gjennomføre når flere av faggruppene kommer i funksjon slik intensjonen har vært. Målsettingen må derfor stadig være en fortsatt prioritering og videreutvikling av kurstilbudet for våre spesialistkandidater, i tråd med vedtaket fra Årsmøtet 2009 og med de nå endrede kurskrav til spesialiteten patologi. 26

Tabell: Status for kategori B-kurs (Etterutdanningskurs for leger, spesiell kursdel med snittseminar): Emne Hyppighet Status Hud Hvert 3. år Etablert kurstilbud; obligatorisk for spes. i dermatologi; sist arrangert 2011 Gastrointestinal Hvert 4. år Sist arrangert 2009 Gynekol.: Cervix/corp. Hvert 4. år Sist arrangert 2008 uteri Gynekol.: Ovarier Hvert 4. år Planlagt 2013?, sist arrangert 1998 Testis Hvert 4. år Sist arrangert 2004 Prostata-urinveier Hvert 4. år Sist arrangert 2000; men obs. Egevads prostatakurs for norske patologer * Mamma Hvert 4. år Sist arrangert 2003 Planlagt 2013 Lever Hvert 4. år Sist arrangert 2008 Lymfomer Hvert 4. år Arrangeres 2012 (Faggruppe) Sist arrangert 2000 Barne- og svangerskapsrelatert patologi (med placenta) Hvert 3. år Arrangeres 2013 (Faggruppe) Sist arrangert 2010 Lunge Hvert 4. år - Ikke-neoplast. lungepat. Arr. 2011. - Neoplastisk lungepa. kurs planlagt -sist arrangert 1985! * Lars Egevad arrangerte i 2011 et kurs i prostatapatologi for norske patologer, gjentas sannsynligvis regelmessig og neste gang 2012. 27

7. FORSKNINGSSAMARBEID I PATOLOGI Dokument vedtatt på Årsmøtet 12. mars 2010 Bakgrunn Diagnostisk patologi har som primær oppgave å utarbeide rapporter og vurderinger av vevsprøver og celleprøver som benyttes i behandling og oppfølgning av pasienter for eksempel innen kreftfeltet. Remisser inngår i den kliniske journal i skriftlig form eller som elektronisk dokument. Forskning er en oppgave både for universitetsenheter og helseforetak. Det er i økende grad vanlig at opplysninger fra remisser benyttes i forskning, og at biologisk materiale tilhørende patologimiljøer ønskes bearbeidet, enten av patologer eller andre, i forbindelse med nye forskningsprosjekter. Det fremtrer som en økende utfordring å forholde seg til dette, og notatet ønsker å belyse noen av de forhold man står overfor. Ved store universitetsavdelinger foreligger det en kombinasjon av sykehusmiljø og universitetsmiljø, og en må tilstrebe at dette forholdet er preget av konstruktivt samarbeid og samordning. Målsettingene kan være noe forskjellige, også i forhold til forskning, men der vil i regelen være en del sammenfallende interesser. For eksempel vil det ofte være hensiktsmessig med et felles forskningsutvalg på avdelingene, eller utvalg med gjensidig representasjon. Dette gjør det lettere å håndtere og samordne forskningsprosjekter hvor begge sider er involvert, og kommunikasjon blir enklere. Det vil være viktig for patologimiljøene at sekundær bruk av materiale fra avdelingene og arkivene (biologisk materiale, tilknyttet informasjon, etc) i forbindelse med forskningsprosjekter gjøres på en slik måte at fagmiljøene er involvert og får optimal nytte av samarbeidet (kompetanseutvikling, kreditering, belønningsmidler, m.m.) og ikke bare fremstår som tekniske underleverandører. Som hovedregel bør avdelingene ha styring med forvaltning av diagnostisk materiale og utledet informasjon. Det er en fordel å kunne ha en noenlunde lik og konsistent praksis nasjonalt selv om det vil være forskjeller mellom store universitetsavdelinger og mindre enheter. Det vil også være en styrke for det enkelte miljø å kunne vise til sentrale retningslinjer selv om disse kun er veiledende. Foreliggende notat vil kort berøre noen prinsipielle forhold som inngår i dette saksområdet. Kreftfeltet kan velges som eksempel da mye av den aktuelle forskningsaktiviteten foregår her, men prinsippene må kunne anvendes innenfor alle felt av patologifaget. Det legges til grunn at lovregulering av eierskapsforhold og etiske aspekter ved anvendelse av biologisk materiale og personopplysninger er kjent. Hvordan praksis er, og reguleres, er et felt som stadig justeres. 28

Forskningssamarbeid Et sentralt prinsipp vil være at en optimal forskningsmessig utnyttelse av for eksempel patologidata og biologisk materiale (snitt, paraffinblokker, annet biologisk materiale) tilhørende patologiavdelinger og institutter vil kreve sentral deltagelse av patologer for å oppnå en kvalitetssikret og god vitenskapelig planlegging, bearbeidelse av data og påfølgende publisering. For enhetene vil forskningsmessig kompetanse og produksjon være i tråd med pålagte oppgaver og bidra til fagutvikling og økt kvalitet. Rollefordeling: Ved de fleste prosjekter inngår ulike aktører med forskjellige roller. Det er hensiktsmessig å analysere og avtale hvordan disse skal fordeles på et tidligst mulig tidspunkt. Dette kan forebygge senere samarbeidsproblemer, og det legger oftest føringer for konkrete arbeidsoppgaver og ansvar for hvordan resultater bearbeides og sammenstilles frem mot publisering. Tidlig klarhet om roller i samarbeidsprosjekter er viktig når en skal samarbeide med team som en ikke kjenner godt, for eksempel fra utlandet. Her kan det bli nødvendig med en avveining i forhold til ulike kulturer og rutiner for hvordan ting gjøres. Dokumenter: For alle prosjekter legges til grunn at prosjektbeskrivelse og de aktuelle tillatelser er innhentet og at relevante dokumenter (for eksempel godkjenning fra REK) fremlegges. Avdelingens ledelse bør ha et system for registrering av alle forskningsprosjekter (interne og eksterne) hvor biobankmaterialet inngår slik at man har oversikt over den pågående forskningsaktivitet og slik at avdelingen kan rapportere denne både lokalt og sentralt (for eksempel DNP s årsrapport). Biobanker: Enhetene bør ha gode rutiner for forskningsmessig bruk av diagnostiske biobanker, med rutiner for loggføring og logistikk (hva er lagret av fiksert og ferskt materiale, loggføring av uttak, rutiner for tilbakeføring, etc). Det bør også foreligge en oversikt over eksisterende forskningsbiobanker. Det er ikke alle enheter som har faste rutiner for hvordan dette organiseres, men det er hensiktsmessig å ha en rimelig oversikt over pågående virksomhet. Enhetene bør også ha utarbeidet en intern strategi for etablering av prospektive tematiske forskningsbiobanker. En del aktuelle forhold fremgår av DNP s strategidokument om biobanker. Det er hensiktsmessig å skille mellom interne og eksterne prosjekter i forhold til avdelinger og institutter. Ved internt prosjekt menes studier der én eller flere av avdelingens patologer eller forskere er prosjektledere, mens et eksternt prosjekt forutsetter at prosjektledelse ligger utenfor avdelingen. Eksterne prosjekter fremmes ved søknad til avdelingen, som regel via avdelingsleder eller via annen forsker som så formidler prosjektet til avdelingsledelse. Relevante dokumenter og tillatelser fremlegges. Prosjektene bør som hovedregel vurderes faglig av en intern instans, som for eksempel forskningskoordinator eller forskningsutvalg. Avdelingene må sikre egne interesser ved at man som hovedregel inngår et samarbeid der avdelingens materiale ønskes benyttet, og der avdelingen bidrar med diagnostiske data eller med biologisk materiale for videre studier (eller begge deler), eventuelt med remikroskopering av histologiske snitt og supplerende studier. 29

Forskningssamarbeid av denne typen vil virke positivt ved å øke kompetansen i avdelingen og ved at belønningsmidler kan utløses til helseforetaket og eventuelt til avdelingen. Mindre prosjekter: I noen tilfeller (for eksempel ved få kasus, <10-15) kan det være aktuelt at avdelingen utfører service ved at snitt utleveres til eksterne forskere. Avdelingene bør da ta seg betalt for teknisk arbeid og for den kompetanse som ligger til grunn for patologidata som eventuelt skal benyttes. Som hovedregel bør avdelingen i slike tilfeller føres opp i Acknowledgement i en resulterende publikasjon. Større prosjekter: Ved større prosjekter, der eksterne forskere henvender seg for å kunne benytte deler av avdelingens materiale og tilknyttet kompetanse, er det som hovedregel slik at avdelingen bør inngå et samarbeid med aktuelle forskere og delta i planlegging, utføring og publisering. Dette kan med fordel nedfelles i en samarbeidsavtale. Særlig aktuelt er et samarbeid dersom informasjon og kompetanse skal benyttes i tillegg til vevsmateriale, og i særdeleshet dersom remikroskopering er nødvendig, enten dette gjelder i forbindelse med utplukk av aktuelle studieblokker, eller ved generering av nye data til anvendelse i prosjekter. Et unntak kan inntre dersom ingen av avdelingens leger kan eller ønsker å påta seg samarbeid, men likevel er det ofte indisert med generell samarbeidsstatus (og medforfatterskap) dersom informasjon er benyttet i tillegg til materiale. Samarbeidende patologer vil som medarbeidere og medforfattere innestå for kvalitetssikring av patologidata (både materiale og tilknyttet informasjon), så vel som vitenskapelig bearbeidelse med tolkning og publisering. Avdelingene ved leder må i størst mulig grad legge til rette for at kolleger har anledning til å utføre studier, og at muligheter til å delta fordeles etter kollegial og faglig vurdering. Dersom kun snitt utleveres i et samarbeid, uten andre bidrag, bør avdelingen kompenseres økonomisk. Samarbeid med industri: Enkelte prosjekter involverer industri (farmasøytiske firmaer, firmaer som arbeider med diagnostikk, biotekfirmaer, etc) og dette kan være kompliserende. Slike prosjekter kan være forskerinitierte eller firmainitierte. I begge tilfeller, særlig sistnevnte, er det ofte en del økonomiske midler i omløp og disse fordeles gjerne til kliniske miljøer, for eksempel ved kliniske forsøk med evaluering av nye medikamenter (utprøvende behandling, målrettet terapi). Det er imidlertid viktig at også patologiavdelinger tar seg betalt for benyttet kompetanse og materiale. Det blir mer og mer vanlig med markørstudier i slike prosjekt, og biologisk materiale som patologiavdelingene innehar er ofte sentralt. Det er viktig at patologene kommer tidlig inn i planlegging av prosjekter og informerer om forutsetninger for å delta i studier, både når det gjelder struktur for samarbeid, medforfatterskap og kreditering av avdelingen, logistikk for praktisk og teknisk arbeid, og økonomisk kompensasjon for utført arbeid. Sistnevnte gjelder både rent tekniske operasjoner men også verdisetting av kompetanse. Ved de store sykehusene er det vanlig at egne enheter tar seg av dette planleggingsarbeidet og utforming av kontrakter for eksempel ved mer oppdragsbasert forskning. Det er en kontinuerlig utfordring å påse at interessene til avdelinger og institutter innen patologifaget blir ivaretatt. 30

Patenter: Av og til kan vitenskapelige funn og oppdagelser danne utgangspunkt for å søke patentbeskyttelse. Dette kan være særlig viktig dersom en ser for seg en kommersiell utnyttelse av produktet (for eksempel en ny markør) og samarbeid med industrien. Ved store sykehus eller institutter har en egne avdelinger som tar seg av disse forhold, eventuelt ved utforming av kontrakter. Mindre avdelinger bør kunne søke generelle råd hos kolleger som har mer erfaring. Denne problemstillingen er ikke spesielt hyppig men har likevel blitt mer aktuell gjennom de siste få år. Innen kreftfeltet er det for eksempel ventet at antall biomarkører til anvendelse opp mot behandling vil øke kraftig. Forhold til registre: Det etableres flere og flere registre, både lokale og nasjonale, og det er viktig at patologer er bevisste i forhold til eierskap av data. Som en hovedregel bør forvaltning av patologidata være styrt med sterk involvering og medvirkning av patologer og ikke utenforstående instanser, og dette gjelder spesielt i forbindelse med forsknings-registre. Her er det mange gråsoner. En ser i økende grad at sentrale registre ønsker svært detaljert informasjon fra ulike grunnmiljø, inklusive patologi, mens det blir langt mer uklart i forhold til eierskap og anvendelse av informasjon, for eksempel når det initieres forskningsprosjekter med utgangspunkt i aktuelle data. DNP ser for seg at når det gjelder store prosjekter, for eksempel nasjonale, og registre med patologidata må patologene være naturlig involvert. Dette vil sikre best mulig bearbeidelse, tolkning og publisering av resultater. Slik involvering og medvirkning bør være regulert av statutter og prosjektbaserte samarbeidsavtaler. DNP s faggrupper kan være et redskap i denne forbindelse. DNP anser det som viktig å benytte samarbeidsrelasjoner og nettverk mellom ulike avdelinger. Publisering Det er av stor betydning at patologer er offensive i forhold til forskningsprosjekter for å styrke avdelingene akademisk og for å utvikle faget. Tidlig involvering er viktig med tanke på optimal planlegging, gjennomføring og publisering. Rollefordeling og ansvar i forbindelse med publikasjoner er delvis berørt i Vancouver-reglene og omtales også i ulike forskningshåndbøker. God forskning og gode samarbeidsrelasjoner der patologifaget inngår er en viktig forutsetning for utvikling av kompetanse og kvalitet. Ofte er dette også en positiv motivasjonsfaktor i faglig engasjement. 31

8. FORSKNING I PATOLOGI (RAPPORT) Dokument vedtatt på Årsmøtet 27. mars 2009 Rapport fra DNP s Forskningsutvalg 2009. Rapporten er utarbeidet av det nyoppnevnte forskningsutvalget på oppdrag fra styret i Den norske patologforening. Forskningsutvalget består av følgende medlemmer: Wenche Reed (leder), styremedlem, biobankkoordinator, Rikshospitalet, Ole P. F. Clausen, professor, Rikshospitalet, Karsten Gravdal, stipendiat, Haukeland universitetssykehus, Sonja E. Steigen, overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge, Sverre H. Torp, 1. amanuensis, St. Olavs hospital. 1. SAMMENDRAG I forarbeidene til det nye Helseforskningsloven påpekes den medisinske forskningens betydning for vår legegjerning: Helsevesenet skal forebygge, diagnostisere og behandle sykdom og legge forholdene til rette for helsebringende atferd i befolkningen. For å løse disse oppgavene er vi avhengige av kunnskap om sykdommers forekomst og årsaker, om hvordan vi kan påvise sykdom, og om hvordan sykdom kan behandles eller forebygges. Dessuten er det behov for å vite hvordan vi skal leve for å oppnå best mulig helse. Medisinsk og helsefaglig forskning gir oss denne kunnskapen. (NOU 2005:1) Faget patologi er blitt stadig mer teknisk og nye yrkesgrupper bidrar i ulik grad innen patologidiagnostikk. Det er viktig at patologer også har noe forskningsaktivitet for å holde tritt med utviklingen av nye metoder, opprettholde faglig kompetanse og bidra til ny medisinsk kunnskap. Forskningsutvalget i Den norske patologforening ble opprettet oktober 2008 (kap.2). I kap.3 redegjøres det for forskningens plass innen akademisk patologi, bl.a. ved gjennomgang av en tidligere strategirapport fra 1999. Vi har drøftet finansiering og betydningen av undervisning av medisinske studenter. Det er innhentet informasjon om forskningsaktiviteten på patologiavdelingene (kap.4), resultatene presenteres kap.5. Fjorten av 19 patologiavdelinger svarte på vår skriftlige henvendelse. En gjennomgang av tilbakemeldingene viste at det var hensiktsmessig å gruppere svarene i universitetsavdelinger og ikkeuniversitetsavdelinger. Alle avdelingene deltar i faste tverrfaglige møter. De tverrfaglige møtene brukes kun i liten grad til å diskutere aktuelle forskningsprosjekter, men er en viktig arena for tverrfaglig kontakt. Møtene 32

stimulerer til forskningssamarbeid og genererer nye møter hvor konkrete forskningsprosjekter diskuteres. De fleste avdelinger deltar i kliniske prosjekter på sykehuset, dette gjelder alle på universitetssykehusene, men også til en viss grad på ikke-universitetssykehusene, men har i mindre grad resultert i publikasjoner for denne gruppen. Avdelingene på universitetssykehusene er stort sett fornøyde med sin forskningsaktivitet, i motsetning til avdelingene på ikke- universitetssykehusene. Begge kategorier nevner et behov for økt bemanning og økt teknisk hjelp. På universitetsavdelingene etterlyses i tillegg flere D-stillinger og større engasjement. Det er et ønske om mer informasjon på Den norske patologforenings nettside om hvor man kan søke om forskningsmidler og om pågående prosjekter med tanke på forskningssamarbeid. Antall publikasjoner synes relatert til god bemanning, antall D-stillinger, professorater og amanuensisstillinger I kap.6 foreslås en rekke tiltak for å styrke forskningsaktiviteten fremover: Utarbeide en handlingsplan for forskning på den enkelte patologiavdeling, med satsningsområder og utfordringer, samt tiltak for å nå sine mål Opprette egne forskningsutvalg på større avdelinger, som tilrettelegger for at hver enkelt lege kan forske Arbeide for flere delte universitetsstillinger Øke forskningssamarbeid mellom universitetsavdelinger og ikkeuniversitetsavdelinger Ivareta patologiavdelingenes biobanker til beste for diagnostikk og fremtidig forskning innenfor normal avdelingsdrift Økt fokus på forskning gjennom Den norske patologforenings nettside, med bidrag fra forskningsutvalget, styret og enkeltmedlemmer Holde forskerkurs Arbeide aktivt for en bredere undervisning av medisinstudenter innen patologi, av patologer 2. INNLEDNING 2.1 Bakgrunnen for opprettelse av et forskningsutvalg I henhold til vedtektene har Den norske patologforening (DNP) som formål - å fremme patologifagets praktiske og vitenskapelige utvikling. Legeforeningen fokuserer også i økende grad på forskning. Flertallet av de fagmedisinske foreninger har nå opprettet forskningsutvalg og initiert aktiviteter på dette feltet. Selv om DNP har som formål å fremme forskning, har styret vært lite engasjert i arbeid som kan fremme forskningen i faget. Faget patologi sin fremtid vil delvis være preget av metodeutvikling og av at resultater fra forskning raskt integreres i diagnostisk patologi. Det ansees derfor av sittende styret som nødvendig at foreningen utvikler en forskningspolitikk gjennom opprettelse av et Forskningsutvalg (FU). 33

2.2 Forskningsutvalgets medlemmer I DNPs styremøte 28. mai 2008 ble følgende vedtatt: DNP oppretter et Forskningsutvalg (FU). FU skal ha 4-5 medlemmer. Ett av medlemmene bør sitte i DNPs styre. Medlemmene velges for en periode på fire år av gangen. 02.10.08 ble FUs medlemmer oppnevnt og består av: Wenche Reed (leder), styremedlem, biobankkoordinator, Rikshospitalet, Ole P. F. Clausen, professor, Rikshospitalet, Karsten Gravdal, stipendiat, Haukeland universitetssykehus, Sonja E. Steigen, overlege, Universitetssykehuset Nord- Norge, Sverre H. Torp, 1. amanuensis, St. Olavs hospital. 2.3 Forskningsutvalget mandat 28.05.08 vedtok styret i DNP følgende mandat for FU: Forskningsutvalget skal arbeide for etablering av initiativ og tiltak som kan øke forskningsaktivitet i norske patologimiljøer, stimulere til samarbeid mellom ulike miljøer der dette er naturlig, og arbeide for synliggjøring av pågående forskningsaktivitet. I tillegg ble det gitt følgende føringer for arbeidet fremover: Utarbeide en rapport om pågående forskningsaktivitet i patologi, gjerne med basis i en undersøkelse av våre miljøer, som en oppdatering til tidligere rapport fra strategiutvalget Innhenting av informasjon om forskning til DNPs årsrapport Kursvirksomhet innen forskning i samarbeid med styret Bedre synliggjøring av forskning på DNPs internettsider. 3. FORSKNINGENS PLASS INNEN AKADEMISK PATOLOGI I forarbeidene til det nye Helseforskningsloven påpekes den medisinske forskningens betydning for vår legegjerning. Helsevesenet skal forebygge, diagnostisere og behandle sykdom og legge forholdene til rette for helsebringende atferd i befolkningen. For å løse disse oppgavene er vi avhengige av kunnskap om sykdommers forekomst og årsaker, om hvordan vi kan påvise sykdom, og om hvordan sykdom kan behandles eller forebygges. Dessuten er det behov for å vite hvordan vi skal leve for å oppnå best mulig helse. Medisinsk og helsefaglig forskning gir oss denne kunnskapen. (NOU 2005:1) 34

I tillegg er spesialisthelsetjenesten lovpålagt medisinsk forskning, som en av helseforetakenes fire hovedoppgaver. Dette er også presisert i Helseforetaksloven. Til tross for den medisinske forskningens sentrale rolle ser det ut som om patologimiljøene bidrar i stadig mindre grad i den metodologiske og teknologiske utviklingen som er en viktig del av vårt fag. 3.1 Framtidige muligheter for forskning innen patologifaget Rapport fra et Strategiutvalg 11. januar 1999 besluttet styret i DNP å oppnevne et strategiutvalg, ledet av Inger Nina Farstad, for å se på fremtidige muligheter for forskning innen patologifaget. Man ba strategiutvalget definere forskning vidt, fra retrospektive undersøkelser av arkivmateriale til bruk av ny metodikk og eksperimentell forskning. Strategiutvalget ble sammensatt med representanter fra hvert regionssykehus og fra et sentralsykehus. Framtidige muligheter for forsknings innen patologifaget Rapport fra et Strategiutvalg mai 1999 ble presentert på foreningens årsmøte 1999. I rapporten uttrykkes en bekymring for at mye av den forskningen som naturlig hører inn under faget patologi i økende grad blir overtatt av andre faggrupper med to vesentlige konsekvenser: (i) det blir vanskeligere å ta metodologiske og kunnskapsmessige nyvinninger i bruk i diagnostikken fordi patologene mangler kompetanse til dette, noe som fører til at diagnostisk kvalitet og presisjon blir dårligere enn hva som forventes av rekvirenter og er faglig mulig (ii) undervisning av medisinske studenter i patologi kan i framtiden komme til å forestås vesentlig av ikke-patologer (eller ikke-leger) fordi patologer mangler vitenskapelig kompetanse ved konkurranse om akademiske topp-stillinger. Det ble påpekt en sterk utvikling innen områder som immunologi, biokjemi, celleog molekylærbiologi, samt utvikling av automatiserte målemetoder og informasjonsteknologi. Strategiutvalget foreslo en rekke tiltak: Forskningserfaring/doktorgrad bør premieres i betydelig større grad både ved ansettelse og lønnsfastsettelse (i både over- og underordnet stilling) enn tilfellet er i dag, spesielt ved universitetssykehus men også ved sentralsykehus. Det må etableres et bedre samarbeid mellom basalforskningsmiljøer og patologiavdelinger, helst i form av formaliserte doktorgradsprosjekter med vordende patolog eller spesialist i patologi som doktorgradskandidat og med delt veilederansvar mellom samarbeidende miljøer. Det må avsettes tid til forskning og utvikling (FoU; definert vidt, se mandatet) på alle patologiavdelinger og for alle leger. Denne tid bør være minst 20 % av ordinær arbeidstid, selv om dette går på bekostning av pasientrettet virksomhet (diagnostikk). Tid som går med til kurs og kongresser bør innbefattes i FoU. Diagnostikk som nedprioriteres til fordel for FoU kan hensettes til frivillig betalt overtidsarbeid. Funksjonstilskuddet til sykehusene og/eller økonomisk overskudd på den enkelte avdeling kunne være kilde(r) til å finansiere dette. 35

3.2 Mot en ny vår for medisinsk forskning strategidokument 2008-2012 I 2006 ba Sentralstyret i Legeforeningen Forskningsutvalget å utarbeide et forskningspolitisk dokument. Forskningsutvalget ble utvidet med en ad hoc arbeidsgruppe som skulle utarbeide innstillingen. Legeforeningen ønsket en generell vurdering av den medisinske forskningens kår i Norge og anbefalinger om hvordan Legeforeningen kunne bidra til en ønsket utvikling fremover. Mot en ny vår for medisinsk forskning Den norske lægeforenings forskningspolitiske strategidokument 2008-2012 ble avgitt til Sentralstyret 31. januar 2007. I rapporten påpekes det betydningen av akademisk medisin som selve grunnlaget for legers yrkesutøvelse og at undervisning av medisinske studenter må være forskningsbasert. En særlig bekymring er fallende rekruttering av medisinere til basalforskning. Legeforskere innen basalfag er viktig for translasjon av forskningsresultater til klinisk anvendbar kunnskap. En lav andel av legeforskere innen basalfagene vil også kunne gi en ytterligere nedgang i rekrutteringen. I rapporten redegjøres det for finansieringen av medisinsk forskning i dag, og påpekes at finansieringen ikke er tilstrekkelig i forhold til våre nordiske naboland og i forhold til ambisjonsnivået som kommer frem i forskningsmeldingen (St.meld. nr.20 2004-2005). En jevn rekruttering av kandidater til medisinsk forskning er en kritisk suksessfaktor i årene fremover. Det bør etableres bedre tilpassede parallelløp med spesialistutdanning, ansiennitet for forskerinnsatsen og en bedre økonomisk uttelling for dem som velger en ren akademisk karriere. 3.3 Arbeidsbelastningsnormer i patologi Styret i DNP nedsatte 27. oktober 2006 et utvalg ledet av Tor J. Eide som fikk i oppdrag å utarbeide forslag til oppdatering av arbeidsbelastningsnormene i patologi. Bakgrunnen var at siste revisjon var i 1995, og flere patologer mente at normtallene ikke lenger var dekkende for å beregne belastningene og oppgavene i faget. Mandatet ble utvidet til også å omfatte forskning, metodeutvikling og klinisk møtevirksomhet som var ufullstendig dekket i dagens normer. Arbeidsutvalget fremla sin rapport Arbeidsbelastningsnormer i patologi Innstilling fra arbeidsgruppe nedsatt av Den norske patologforening 2008 på DNPs årsmøte 2008. Utvalget baserte sitt arbeid på tidligere versjoner av normene (Skjørten-utvalget fra 1977; Kvalitetsutvalget DNP fra 1995), og internasjonale systemer. Det ble innhentet tall fra tre større sykehus i Norge (ca. 25 % av patologiarbeidet nasjonalt) for økning i antall blokker og glass per remisse i perioden 1978-2006. Det ble i dette materialet funnet en økning på om lag 20 % for antall blokker og 50 % for antall glass per remisse. Eide-utvalget foreslo en forenkling av dagens system med færre kategorier og lavere detaljeringsgrad. Dette ville bli kompensert i en økning av normtallene slik at de nye normene samlet sett gjenspeilte en økt belastning i faget. Utvalget la til grunn at 40 timers arbeidsuke for spesialist i patologi svarte til et årsverk på 14 000 enheter. Leger under utdanning ble stipulert til å utføre 50 % av et 36

overlege-årsverk. Aktivitet utover 40 timers uke forutsatte en intern arbeidsavtale for den enkelte lege. For spesifikke kategorier ble følgende foreslått: Forskning: Utvalget var av den oppfatning at det ikke er gode nok variabler som på en fornuftig måte kan synliggjøre forskningsaktivitet på samme måte som for diagnostiske oppgaver. Utvalget anbefalte rammer for forskning som avdelingene kan forholde seg til. I planlegging av forskning foreslo utvalget at tilgjengelige ressurser (personale og driftsmidler) til forskning er på minst 20 % av totalbudsjettet på en universitetsavdeling og ikke mindre enn 10 % på alle andre patologiavdelinger. Metodeutvikling: Metodeutvikling har elementer av forskning, men vil på en patologiavdeling som hovedregel tjene diagnostiske oppgaver. De foreslåtte normer for FISH, EM etc har normering som tar noe høyde for å inkludere metodeutvikling. Klinisk møtevirksomhet: Utvalget var av den oppfatning at klinisk møtevirksomhet er integrert i de opprinnelige normene, men at en tilbakeføring av normene til å gjelde 40 timers uke (justert til 37,5 timer i 1994) vil kompensere for det merarbeid som er tilkommet av ulik karakter, som møtevirksomhet og annet administrativ aktivitet. Utvalgets rapport om forslag til nye arbeidsbelastningsnormer ble sendt på høring til alle medlemmer i Den norske patologforening og til alle landets patologiavdelinger og laboratorier, med frist 1.april 2008. Det innkom totalt 17 uttalelser, med varierende synspunkter på utvalgets forslag til nye normtall. Åtte støttet en forenklet modell med færre sub-kategorier, mens fem ønsket en mer spesifisert modell, tre tok ikke stilling til dette. I flere høringsuttalelser ble det etterlyst en bedre synliggjøring av forskningsvirksomheten på avdelingene, men det var ingen felles oppfatning om hvordan dette kunne gjøres. Rapporten med høringsuttalelser vil bli behandlet på DNPs årsmøte mars 2009. 3.4 Finansiering Forskning innen patologifaget finansieres generelt som annen forskning innen medisin. Først og fremst bidrar universitetene, Norges Forskningsråd, Den Norske Kreftforening, Hjerte- Karrådet og Jahrefondene med flere med større bevilgninger til stipendiat- og postdoc stillinger, teknisk bistand, større utstyr og drift. Store bevilgninger vil også komme fra ulike EU støttede prosjekter. Enkelte andre fond som for eksempel Medinnova- fondene ved Rikshospitalet og Torsteds Legat bidrar også til relativt store bevilgninger, mens en rekke mindre fond og legater, til dels av lokal karakter, i det vesentligste bidrar med mindre summer til utstyr og drift. I løpet av de senere år har de ulike helseforetakene i økende grad bidratt til å støtte forskningen i betydelig grad innen sine sykehus, først og fremst innen universitetsklinikkene. Eksempelvis ble ulike miljøer i 2008 ved Patologiklinikken, Rikshospitalet, tildelt over 8 millioner årlig i tre år; også for 2009 ble betydelige midler tildelt Patologiklinikken. Det antas at tilsvarende tildelinger også skjer i Helse Vest, Helse Midt-Norge og i Helse Nord. Disse tildelingene skjer innenfor kjerneområdene for den kliniske virksomheten i helseforetakene. Dette kan av noen kanskje oppfattes som en trussel mot forskningens frihet, men relevante 37

klinisk-patologiske prosjekter vil antas i stor grad å dra nytte av slike bevilgninger. Ikke minst er disse tidelingene viktige i en situasjon hvor vi ser at det blir stadig vanskeligere å finansiere frie prosjekter innen faget vårt fra så vel Forskningsrådet som fra Den Norske Kreftforening. Bevilgningene fra Universitetet i Oslo til frie forskningsprosjekter er også i betydelig grad redusert, ikke minst fordi større forskningsgrupperinger som ulike Centers of Excellence prioriteres og legger beslag på mye av midlene. Dette er bekymringsfullt idet mindre, gode grupper som er viktige for forskningsmangfoldet unndras støtte, slik at rekrutteringen vil lide. Patologiavdelingene bidrar også til forskning ved at underordnede leger, for eksempel i fordypningsstilling, kan gå inn i prosjekter som er etablert i avdelingen. Dette medfører også at avdelingene bidrar med driftsmidler, utstyr og veilederkompetanse, Slike delte stillinger gjelder også for overleger, hvor avdelingene gjør det mulig å forske på deltid ved reduserte rutineplikter. 3.5 Undervisning Patologi var et av de større fagene i tidligere studieplaner, på linje for eks. med klinisk biokjemi/fysiologi, og det ble avholdt egen eksamen i faget. I nåværende studieplaner er patologiundervisningen skrumpet inn og fordelt over flere år. Det betyr at faget har mistet noe av sin tyngde i studieplanene og drukner litt sammenlignet med andre fag. Eksamen er redusert til noen MCQ-oppgaver. For en del av kullet er den kun muntlig. Fra LVS har FU fått opplyst at antall medisinere blant de ansatte på universitetene synes å være nedadgående og dette har medført en bekymring for undervisningen av medisinerstudentene. I de prekliniske fag har det vært flere ikke-medisinere som har undervist enn i de klinisk rettede fagene. Man har imidlertid ikke hatt sikre tall på hvor mange medisinere og ikke-medisinere som foreleser for medisinerstudentene. Ved en gjennomgang av timeplanene for medisinstudiet ved Universitetet i Tromsø for alle kullene i 2008 (vår og høst) ble alle foreleserne registrert. Bare de med rene forelesninger, ikke de som hadde uketjenester og seminarer, ble tatt med. Deretter gruppert man ikke-medisinere og medisinere med og uten doktorgrad. Av de 258 foreleserne som man hadde registrert var 24 % ikke-medisinere. Medisinerne utgjorde altså 76 % og fordelte seg på 42 % med doktorgrad og 34 % uten doktorgrad. I Tromsø har man ikke noe klart skille mellom preklinikk og klinikk, men det første studieåret er preget av mer basalfag og laboratoriearbeid enn de senere årene. Ved å trekke ut kun første året fant man at 60 % (n=17) av foreleserne var ikke-medisinere mens alle medisinerne hadde doktorgrad. Også i patologers diagnostiske hverdag ser vi nye yrkesgrupper bidrar i ulik grad innen patologidiagnostikk. Undervisningen i patologi av medisinske studenter må derfor også være oppdatert på de metoder og teknikker som nå brukes i diagnostikk og forskning, som immunhistokjemi, flow cytometri, in situ hybridisering, PCR osv. Slike metoder er blitt en del av patologers daglige diagnostiske verktøy og resultater fra spesialundersøkelser må integreres med den morfologiske diagnostikk. Dette er det kun patologer som kan gjøre. 38

I tillegg til en nedgang i antall medisinere på universitetene ser vi også en tendens til at faget patologi får tildelt en stadig mindre plass i undervisningen av medisinske studenter. Vi må arbeide for å snu denne trenden slik at fagets plass blir styrket, samtidig må vi arbeide for at undervisning i patologi gis av leger som er under spesialisering i patologi eller spesialister i patologi. Dette er den beste kvalitetssikring vi har for at undervisningen holder mål, og at begreper, definisjoner, prosesser osv. blir formidlet på best mulig måte. Det er viktig å ha forelesere som kan være forbilder for studentene. For fremtidige doktorer er det ikke likegyldig hvilken bakgrunn underviserne har og inspirasjon for fremtidig yrke er viktig. Derfor synes det viktig å passe på at så mange som mulig av fremtidige undervisere for medisinerstudentene selv er medisinere. Undervisningen i patologi av medisinstudenter er en viktig møteplass og rekrutteringsmulighet av studenter til vårt fag og til forskning. Verdifulle samarbeidsprosjekter kan etableres. Det må arbeides for en styrking av faget gjennom de medisinske fakultetene, samtidig som avdelingsledere på de enkelte patologiavdelingene tilrettelegger for forskning og undervisning. Tilsvarende registreringer som den som har vært gjort i Tromsø bør gjøres igjen for å følge utviklingen. 4. KARTLEGGING AV FORSKNINGSAKTIVITETER PÅ PATOLOGIAVDELINGENE 4.1 Innhenting av informasjon om forskningsaktiviteter For å kartlegge forskningsaktivitetene på landets patologiavdelinger ble det sendt ut en skriftlig forespørsel til alle avdelingsledere (vedlegg 1). Vi mottok svar fra 14 av 19 avdelinger. Kvalitativ informasjonsinnhenting Deltar avdelingen i faste tverrfaglige diagnostiske møter på sykehuset? Hvis ja, er dette et forum hvor felles forskningsprosjekter tas opp? I hvilken grad er patologene med i kliniske prosjekter på sitt eget sykehus? Har avdelingen selv noen faglige satsningsområder? Har avdelingen et internt forskningsutvalg? Har avdelingen en forskningsstrategi? Er avdelingen fornøyd med sin egen forskningsvirksomhet? Hvis ikke, hva skal til for at avdelingen oppnår ønsket aktivitet? Bruker avdelingen DNPs nettside aktivt? Hvis ikke, hva savner dere? Hvilke ønsker har dere om forskningsinformasjon på DNPs nettside? Kvantitativ informasjonsinnhenting total antall leger professor/ammanuensis, overleger, D-stillinger, assistentleger m.m. ubesatte stillinger 39

antall assistentleger involvert i forskningsarbeid i D-stilling og ellers antall overleger involvert i forskningsarbeid antall leger med doktorgrad beskrivelse av satsningsområder innen forskning antall doktorgrader de siste 5 år antall vitenskaplige artikler for 2005-2006-2007 4.2 Undervisningsaktivitet Utvalget har sett på hvem som underviser medisinerstudenter i patologi og histologi (vedlegg 3) på 4 universitetssykehus. 5. OPPSUMMERING AV INFORMASJONSINNHENTINGEN En skjematisk oppsummering av informasjonsinnhenting finnes som vedlegg 2. Utvalget har sett det som hensiktsmessig å gruppere resultatene fra kartleggingen i universitetssykehus og ikke-universitetssykehus, dette fordi betingelsene for forskning er såpass forskjellige i de to kategoriene. Universitetssykehusene har den beste infrastrukturen for forskning og den beste muligheten til å rekruttere forskningsaktive patologer. 5.1 Forskningsaktivitet Deltar avdelingen i faste tverrfaglige diagnostiske møter på sykehuset? Alle avdelingene deltar i faste tverrfaglige møter, dels kun i noen fagfelt, som mammamøter, dels innen de fleste organfelt. Hvis ja, er dette et forum hvor felles forskningsprosjekter tas opp? De tverrfaglige møtene brukes kun i liten grad til å diskutere aktuelle forskningsprosjekter. Allikevel er forskningsutvalget kjent med at møtene er en viktig arena for tverrfaglig kontakt. Møtene stimulerer til forskningssamarbeid og genererer nye møter hvor konkrete forskningsprosjekter diskuteres. I hvilken grad er patologene med i kliniske prosjekter på sitt eget sykehus? De fleste avdelinger deltar i kliniske prosjekter på sykehuset, dette gjelder alle på universitetssykehusene, og til en viss grad på ikke-universitetssykehusene, men har i mindre grad resultert i publikasjoner for denne gruppen. Har avdelingen selv noen faglige satsningsområder? Alle avdelinger rapporterer satsningsområder. Avdelinger tilknyttet universitetssykehusene har i større grad satset på enkelte fagområder, mens de øvrige i større grad er generalister og satser på generell bred diagnostisk kompetanse. Har avdelingen et internt forskningsutvalg? 40

Noen avdelinger har etablert egne forskningsutvalg, flere på universitetssykehusene enn på ikke- universitetssykehusene. Har avdelingen en forskningsstrategi? Avdelinger med et forskningsutvalg har utviklet en forskningsstrategi, en avdeling har etablert en forskningsstrategi, uten at et forskningsutvalg er opprettet. Er avdelingen fornøyd med sin egen forskningsvirksomhet? Avdelingene på universitetssykehusene er stort sett fornøyde med sin forskingsaktivitet, i motsetning til avdelingene på ikke-universitetssykehusene. Hvis ikke, hva skal til for at avdelingen oppnår ønsket aktivitet? Begge kategorier nevner økt bemanning og økt teknisk hjelp som et behov. På universitetsavdelingene etterlyses i tillegg flere D-stillinger og større engasjement. Bruker avdelingen DNPs nettside aktivt? Det ser ut til at de fleste avdelinger bruker DNPs nettside aktivt. Hvis ikke, hva savner dere? Hvilke ønsker har dere om forskningsinformasjon på DNPs nettside? De to siste spørsmålene slås sammen. Det er et ønske om informasjon om hvor man kan søke om forskningsmidler og om pågående prosjekter med tanke på et forskningssamarbeid. 5.2 Publikasjoner og doktorgrader Det er hovedsakelig registrert publikasjoner og doktorgrader fra universitetsavdelingene. Vi ser at forskningsaktivitet, målt gjennom antall publikasjoner, synes relatert til god bemanning, antall D-stillinger, professorater og amanuensisstillinger (jf. tabell i vedlegg 2). 5.3 Undervisning av medisinske studenter Resultatene fra undervisning av medisinske studenter ses i vedlegg 3. Fra LVS har FU fått opplyst at antall medisinere blant de ansatte på universitetene synes å være nedadgående og dette har medført en bekymring for undervisningen av medisinerstudentene. I de prekliniske fag har det vært flere ikke-medisinere som har undervist enn i de klinisk rettede fagene. Det inntrykket vi har fra vår summariske kartlegging av fire undervisningssteder er at undervisning i faget patologi fortsatt ivaretas i stor grad av patologer, særlig i andre del av studiet. Det var vanskelig å hente inn korrekte tall mht undervisning i patologi/histopatologi. Dette skyldes til dels at undervisningen er oppsplittet i PBL undervisning (problembasert læring) hvor også patologer er til stede uten at problemstilling har relevans til faget patologi. Undervisningen er også lagt opp noe forskjellige på de fire lærestedene. Tendensen til at undervisning av medisin i økende grad ivaretas av ikke-medisinere og til en stadig mindre plass for patologifaget i undervisningen tilsier at dette bør følges opp med nye registreringer fremover. 41

6. FORSLAG TIL TILTAK Basert på tidligere rapporter og resultater fra FUs informasjonsinnhenting skisseres flere mulige tiltak. 6.1 Etablere en avdelingsstrategi for satsningsområder og forskning Det foreslås utarbeidet en handlingsplan for forskning på hver patologiavdeling. I en handlingsplan kan avdelingen identifisere satsningsområder og utfordringer, samt tiltak for å nå sine mål. På større avdelinger kan det være hensiktsmessig å opprette egnet forskningsutvalg som skal tilrettelegge for at hver enkelt lege kan forske. Dette utvalget kan således inngå et tosidig forpliktende samarbeid med avdelingsledelsen for å ivareta, videreutvikle eller opprette forskning ved den enkelte avdeling. Et eksempel på en slik handlingsplan sees i vedlegg 4, utarbeidet på patologiklinikken på Rikshospitalet. Som en del av sin strategi kan hver avdeling definere hvor stor andel av avdelingens budsjett og av hver enkelt arbeidstid som skal gå til forskning. Vi viser til strategirapporten 1999 (jf. pkt. 3.1) hvor det angis at ca. 20 % av patologenes arbeidstid bør gå til forskning og dokumentet om arbeidsbelastningsnormer hvor det foreslåes at 20 % av avdelingens totalbudsjett bør gå til forskning (jf. pkt. 3.3). Ved stramme sykehusbudsjett bør vi forvente at deler av avdelingens budsjett er øremerket forskning og ikke kan salderes bort. På en universitetsavdeling bør veileder ha som oppgave å foreslå prosjekter innenfor avdelingens strategiske områder og bidra til å tilrettelegge arbeidet slik at det er mulig å gjennomføre en publikasjon i løpet av spesialiseringsperioden. Publikasjonen kan videre brukes som grunnlag for å søke stipend fra for eksempel helseforetak eller universitet. I dag er det slik at en må vise til minst et arbeid og forankring i et solid forskermiljø for å få tildelt stipend. Konkurransen om stipendtildeling er beinhard. Et 3-årig stipend for hver enkelt assistentlege vil gi ca. 1.9 mill kr til forskning på 3 år. Hvis alle assistentleger på en stor avdeling gjør dette, blir det betydelige friske midler til forskning uten at avdelingsbudsjettet trenger å bli belastet. Dette medfører at assistentlegene blir drillet i metodikk og literatursøkning, ferdigheter som klart vil være til nytte for avdelingen. Avdelingene bør legge til rette for at patologer eller assistentleger som ønsker å ta ut enten doktorgradsstipend eller post doc stipend kan få permisjoner til dette. På litt lengre sikt bør det arbeides for flere delte universitetsstillinger fordi vi ser at antall delte stillinger synes å ha en gunstig effekt på forskningsaktiviteten, målt gjennom antall publikasjoner og doktorgrader. 6.2 Etablere nettverk Patologiavdelinger kan inndeles i avdelinger på universitetssykehus og avdelinger uten universitetstilknytning. Disse to gruppene av patologiavdelinger vil ha helt 42

forskjellig utgangspunkt, muligheter og fokus når det gjelder forskning. Det er et sterkere krav til forskning for avdelinger på universitetssykehusene, samt en mer tilrettelagt infrastruktur for forskning. Enkelte har også spissfunksjoner og kan dermed miste noe av bredden i det diagnostiske arbeid, mens patologiavdelinger utenfor universitetssykehus har mer generell patologi. Begge kategorier patologiavdelinger vil ha nytte av et bedre nettverk mellom avdelinger, ikke bare faglig, men også forskningsmessig. Det bør derfor satses på et bedre forskningssamarbeid mellom de to gruppene og mellom basalforskningsmiljøer og patologiavdelinger, helst i form av formaliserte doktorgradsprosjekter med vordende patolog eller spesialist i patologi som doktorgradskandidat og med delt veilederansvar mellom samarbeidende miljøer. 6.3 Økt fokus på biobankvirksomhet Det er i dag et stort fokus på translasjonsforsknings og her har patologer en unik posisjon med tilgang til humant biologisk materiale. Sykehusbaserte biobanker består av to typer biobanker; (i) diagnostiske- og behandlingsbiobanker, som er de største, og (ii) forskningsbiobanker. I lov av 21. februar 2003 nr. 12 om biobanker (biobankloven) defineres biobank slik: Med diagnostisk biobank og behandlingsbiobank forstås en samling humant biologisk materiale som er avgitt for medisinsk undersøkelse, diagnostikk og behandling. Med forskningsbiobank forstås en samling humant biologisk materiale og opplysninger som direkte fremkommer ved analyse av dette materialet, og som anvendes eller skal anvendes til forskning. Biologisk materiale til en forskningsbiobank vil enten hentes fra en diagnostisk eller behandlingsbiobank eller samles inn direkte i forbindelse med et forskningsprosjekt. Patologene forvalter sykehusenes største biobanker, de diagnostiske biobankene. Gjennom dette ansvaret har avdelingene en unik tilgang til forskningsmateriale. Dette betyr at det bør være et fokus på forskning også innenfor normal drift av avdelingene. Som et viktig bidrag til forskning kan alle patologiavdelingene bidra til: Kvalitetssikring av biobankmateriale i henhold til internasjonal beste praksis Etablering av elektroniske sporingssystemer Etablering av mottak for prøver til forskningsbiobanker Etablering av prospektive biobanker Arbeid for langsiktig finansiering av biobanker 6.4 Interaktiv forskningsside på DNPs nettside 43

DNPs nettside brukes allerede i dag av de fleste avdelingene og det er gledelig. Det vi ser er at forskningsutvalget kan bidra til et enda større fokus på forskning. Det er behov for informasjon om pågående prosjekter, forskningsmidler, stipendordninger, søknadsfrister, publikasjoner m.m. FU vil i samarbeid med DNPs nettredaktør bidra til informasjon om abstracts fra nylig aksepterte artikler, ulike fond, hvor og hvordan man kan søke, ulike tidsfrister, hva som foregår av prosjekter i ulike regioner, informasjon om disputaser og prøveforelesninger. Videre ønsker vi å legge inn lenker til søknader, statlige helseorganer som Folkehelseinstituttet, Helsedirektoratet, REK, nettbaserte forskningshåndbøker, m.m. Andre aktuelle innslag kan være forskerportrett av en assistentlege i D-stilling, med fokus på hva som skal til for å komme i gang. Det viktigste er å bruke nettstedet aktivt. Blir siden brukt flittig av medlemmene vil den stadig bedres, ikke minst pga. akkumulering av relevant innhold over tid. Det enkelte DNP medlem oppfordres til å komme med forskningsrelatert informasjon og forslag til innhold til siden, slik at nettstedet blir stadig mer brukervennlig. Medlemmer bør også bruke nettsiden aktivt til å formidle publikasjoner og forskningsarbeid fra miljøer nasjonalt og internasjonalt. Publikasjonstall fra de respektive avdelinger vil bli lagt inn som en del av DNPs årsrapport allerede fra 2009. 6.5 Kursvirksomhet Forskningskurs er viktig for kompetanseheving av patologer. Foreløpig planlegges et forskerkurs /kurs i cellebiologi for patologer høsten 2009. 6.6 Undervisning Undervisningen i patologi av medisinstudenter er en viktig møteplass og rekrutteringsmulighet av studenter til vårt fag og til forskning. Verdifulle samarbeidsprosjekter kan etableres. Det må arbeides for en styrking av faget gjennom de medisinske fakultetene, samtidig som avdelingsledere på de enkelte patologiavdelingene tilrettelegger for forskning og undervisning (jf.pkt.3.5). 44

VEDLEGG: BREV TIL AVDELINGSLEDERE VEDR. FORSKNINGSAKTIVITET (10.11.08). FUs mandat er å arbeide for etablering av initiativ og tiltak som kan øke forskingsaktivitet i norske patologimiljøer, stimulere til samarbeid mellom ulike miljøer der dette er naturlig, og arbeide for synliggjøring av pågående forskningsaktiviteterer. Som vår første oppgave har styret bedt oss om å utarbeide et grunnlagsdokument om forskningsaktiviten i patologifaget. Dette dokumentet vil være viktig for FUs arbeid fremover og vil bli presentert på kommende årsmøte mars 2009. Alle landets patologiavdelinger er helt sentrale for god medisinsk forskning. Dette gjelder både ved kvalitetssikring av diagnoser, og ved egeninitiert forskning. Kvalitetssikring av materialet og diagnosesetting påhviler alle, forskningsansvaret påhviler i særlig grad universitetsklinikkene. Jeg ber derfor om at hver avdelingsleder fyller ut de data vi etterspør på Excel - filen på s. 2 og jeg ber dere svare så utfyllende som mulig på spørsmålene i tekstboksen. 1. a) Deltar avdelingen i faste tverrfaglige diagnostiske møter på sykehuset? b) Hvis ja, er dette et forum hvor felles forskningsprosjekter tas opp? 2. I hvilken grad er patologene med i kliniske prosjekter på sitt eget sykehus? 3. Har avdelingen selv noen faglige satsningsområder? 4. a) Har avdelingen et internt forskningsutvalg? b) Har avdelingen en forskningsstrategi? 5. a) Er avdelingen fornøyd med sin egen forskningsvirksomhet? b) Hvis ikke, hva skal til for at avdelingen oppnår ønsket aktivitet? 6. a) Bruker avdelingen DNPs nettside aktivt? b) Hvis ikke, hva savner dere? c) Hvilke ønsker har dere om forskningsinformasjon på DNPs nettside? Jeg ber om tilbakemelding fra dere innen 15.desember. Svarene kan sendes som vedlegg til wenche.reed@radiumhospitalet.no Med vennlig hilsen Wenche Reed (sign.), leder av Forskningsutvalget i DNP 45

Sykehusets navn antall biopsier antall cytologi antall FNAC 2007 I 2007 Overlege Assistentlege D-stilling Antall stillinger for Antall ubesatte stillinger for Antall dr.med. blant Antall leger med prosjektarbeid blant % andel tid avsatt fast til forskning / uke for Antall besatt Antall ubesatt Professor I Professor II Amanuensis Antall publikasjoner Antall doktorgrader 2005 2006 2007 46

VEDLEGG: RESULTATER FRA KARTLEGGINGEN Universitetssykehus Ikke universitetssykehus 1a 1b Deltar avdelingen i faste tverrfaglige diagnostiske møter på sykehuset? Hvis ja, er dette et forum hvor felles forskningsprosjekter tas opp? Ja Nei Ikke angitt Ja Nei Ikke angitt 7 0 0 7 0 0 Ja Nei Ikke angitt Ja Nei Ikke angitt 5 1 1 4 3 0 2 I hvilken grad er patologene med i kliniske prosjekter på sitt eget sykehus? Ustrakt/mod Mindre grad Deltar ikke Ustrakt/mod Mindre grad Deltar ikke 7 0 0 3 1 3 3 4a 4b 5a Har avdelingen selv noen faglige satsningsområder? Har avdelingen et internt forskningsutvalg? Har avdelingen en forskningsstrategi? Er avdelingen fornøyd med sin egen forskningsvirksomhet? Ja Nei Ikke angitt Ja Nei Ikke angitt 7 0 0 3 3 1 Ja Nei Ikke angitt Ja Nei Ikke angitt 4 3 0 2 4 1 Ja Nei Ikke angitt Ja Nei Ikke angitt 5 1 1 2 4 1 Ustrakt/mod. Mindre/ikke Ikke angitt Ustrakt/mod. Mindre/ikke Ikke angitt 6 0 1 2 4 1 5b Hvis ikke, hva skal til for at avdelingen oppnår ønsket aktivitet? D-stillinger, øke bemanning, tilsette i vakante stillinger, øke teknisk hjelp, stimulere til forskningsengasjement Øke bemanning, lage fysisk mer plass, øke teknisk hjelp 6a Bruker avdelingen DNPs nettside aktivt? Ja Nei Ikke angitt Ja Nei Ikke angitt 6 0 1 5 1 1 6b Hvis ikke, hva savner dere? 6c Hvilke ønsker har dere om forskningsinformasjon på DNPs nettside? Savn og ønsker oftest sammenfallende. En del har ingen spesielle savn/ønsker (=2) og en ikke besvart. Opplysning om nettsteder for fond for å søke midler/frister for dette. Oversikt prosjekter andre avdelinger for evt samarbeid. Savn og ønsker oftest sammenfallende. En del har ingen spesielle savn/ønsker (=3) og en ikke besvart. Opplysning om nettsteder for fond for å søke midler/frister for dette. Oversikt prosjekter andre avdelinger for evt samarbeid. 47

2007 Stillinger/dr.grad/ubesatt Forskningsarb./tidsbr. pr uke Stilling/ubesatt Publikasjoner/dr.grad Sykehus Biopsier Cytologi* Overleger Assleger D-stilling Overleger Assleger D-stilling Prof. I Prof. II Amanu. 2005 2006 2007 Ahus 21455 31618 9/2/0 2/0/0 1/0/0 4/40% 0/4t 1/50% 0/0 1/0 1/0 2/0 3/0 8/0 Aker 8349 357 3,2/1/0,15 2/0/0 0/0/0 2/0 1/10% 0/0 0/0 1/0,5 0/0 4/0 2/0 2/0 Bergen 33917 46731 21/15/0 7/1/0 1/0/0 11/- 5/4t 1/50% 5/0 3/0 4/0 29/1 37/0 31/2 DNR/RH 14642 11109 25/-/2 9/-/3 6/-/2 25/- 9/- 6/- 5/0 4/0 1/0 101/0 120/5 108/9 St.Olav 33571 35621 11,8/5/3,2 7/1/0 1/-/0 0/4t 0/4t 1/- 0/1 0/0 3/0 2/0 6/0 4/0 Tromsø 25570 28918 9/3/0 6/0/0 1/0/0 6/0 2/0 1/50% 3/0 1/0 1/0 19/0 16/1 22/0 Ullevål 29740 26041 16,5/10/0 6/1/0 2/0/0 15/- 3/- 2/50% 0/0 3/0 0/0 19/0 26/1 24/0 Buskerud 20619 32491 6/0/0 3/0/0 0/0/0 1/0 0/- 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 Førde SSH 4971 897 3,5/2/1 0/0/0 0/0/0 1/0 0/0 0/0 0/0 0/0 1/0 1/0 0/0 1/1 Haugesund 6245 918 2/0/0,5 0/0/0 0/0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 Lillehammer 14836 15332 4/0/0 2/0/0 0/0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 Vestfold 16242 20230 6/0/0 2/0/0 0/0/0 2/10% 0/4t 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 1/0 1/0 Østfold 19008 23354 6/0/0,75 2/0/0 0/0/0 0/0 0/4t 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 Ålesund 12000 14300 2/-/1 0/0/0 0/0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 1/0 * = Eksfoliativ cytologi og FNAC - = Ikke angitt 48

Ikke leger Medisinerer uten turnus Medisinere med turnus (ikke patologer) Medisinere med turnus (patologer) Uten doktorgrad Med doktorgrad Tromsø Patologi 1 2 1.-2.år Histologi/ histopatologi 3 2 Bergen 3.-6.år 1.-2.år Patologi 2 2 Histologi/ histopatologi 1 3 Patologi 3.-6.år Patologi 1 8 11 Histologi/ histopatologi 2 11 St.Olav Patologi 3 5 1.-2.år Histologi/ histopatologi 1 3 5 3.-6.år Patologi RH 1.år Patologi 3 2.-6.år Patologi 3 10 49

9. STRATEGI FOR BIOBANKVIRKSOMHET (RAPPORT) Dokument vedtatt på Årsmøtet 12. mars 2010. Rapport fra DNP s Forskningsutvalg 2010. Rapporten er utarbeidet av Forskningsutvalget på oppdrag fra styret i Den norske patologforening. Forskningsutvalget består av følgende medlemmer: Wenche Reed (leder), styremedlem, leder for biobank, Oslo universitetssykehus; Ole P. F. Clausen, professor, Rikshospitalet, Karsten Gravdal, stipendiat, Haukeland universitetssykehus, Sonja E. Steigen, overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge, Sverre H. Torp, professor, St. Olavs hospital. VISJON Norge skal etablere gode diagnostiske biobanker og forskningsbiobanker på alle landets patologiavdelinger, i tråd med regelverk og politiske mål. OVERORDNET MÅL 2.1 Vitenskapelig Norge skal være ledende innenfor medisinsk translasjonsforskning hvor bruk av humant biologisk materiale inngår som en sentral del av forskningen. Medisinsk forskning med bruk av biologisk materiale skal være et viktig kunnskapsgrunnlag for god pasientbehandling. Materialet i biobanker til bruk i forskning bør som utgangspunkt være tilgjengelig for alle forskere, uavhengig av institusjonstilknytning. 2.2 Forvaltningsmessig Forvaltningen av biobanker skal legge til rette for beste praksis innen kvalitetssikring og utnyttelse av humant biologisk materiale. STATUS OG RAMMEBETINGELSER Helsevesenet skal forebygge, diagnostisere og behandle sykdom og legge forholdene til rette for helsebringende atferd i befolkningen. For å løse disse oppgavene er vi avhengige av kunnskap om sykdommers forekomst og årsaker, om hvordan vi kan påvise sykdom, og om hvordan sykdom kan 50

behandles eller forebygges. Dessuten er det behov for å vite hvordan vi skal leve for å oppnå best mulig helse. Medisinsk og helsefaglig forskning gir oss denne kunnskapen. (NOU 2005:1) Sykehusene er lovpålagt å drive medisinsk forskning (Spesialisthelsetjenesteloven - regjeringen.no). Klinisk forskning og translasjonsforskning forutsetter ofte bruk av humant biologisk materiale og tilhørende helsedata. De diagnostiske biobankene som forvaltes av landets patologiavdelinger er sentrale kilder til humant biologisk materiale for forskning. I figur 3 er kritiske faktorer for forskning illustrert. Figur 3.1 Sammenheng mellom biologisk materiale (biobank), helsedata, teknisk infrastruktur og forskning (fra rapporten Gode biobanker bedre helse, Forskningsrådet 2008) 3.1 Definisjoner Biobankene kan grupperes på ulike måter, blant annet etter type materiale (blod, urin osv.), type studie (befolkningsbasert, pasientbasert, kasus-kontroll eller kohort), eller etter formålet med innsamlingen av materialet. Sykehusbaserte biobanker består av to typer biobanker; (i) diagnostiske- og behandlingsbiobanker, som er de største, og (ii) forskningsbiobanker. Utenfor helsevesenet er det forskningsbiobanker knyttet til befolkningsundersøkelser, som drives av de norske universitetene og Folkehelseinstituttet, bl.a. Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag og Den norske mor og barnundersøkelsen. Fordi materialet i biobanker lagres over tid gir dette muligheter til å gjennomføre framtidige analyser, enten med eksisterende metoder eller nye metoder. Biobanker er en begrenset ressurs siden uttak av prøver fra en biobank for analyse medfører at mengden materiale i biobanken reduseres, og vil kunne bli brukt opp. 3.2 Lovverk Sykehusene har et særskilt forvaltningsansvar for sine biobanker og her er patologiavdelingene sentrale når det gjelder vevsbiobankene, både de diagnostiske og forskningsbiobankene. Lovverket regulerer innsamling, oppbevaring, behandling og destruksjon av humant biologisk materiale og opplysninger utledet av dette. Sykehusene er forpliktet til å: 51

Sikre at innsamling, oppbevaring, behandling og destruksjon av materiale som inngår i en biobank foretas på etisk forsvarlig måte, dvs. i tråd med givers ønske Sikre at håndtering av biobank skjer i samsvar med personvernhensyn Legge til rette for at materialet benyttes på en forskningsetisk forsvarlig måte Alle biobanker skal registreres i det nasjonale Biobankregisteret, som forvaltes av Nasjonalt folkehelseinstitutt. Biobankregisteret tilbyr brukerne en nettbasert tjeneste med søkemuligheter. Følgende opplysninger er tilgjengelig: Prosjekttittel, ansvarshavende for biobanken, beskrivelse av prøvematerialet og diagnoser. Det er hovedsakelig to lover som regulerer biobankvirksomheten: 1.1.13.1.1 Behandlingsbiobankloven Biobankloven fra 2003 ble endret til Behandlingsbiobankloven 1. juli 2009 (LOV 2003-02-21 nr.12 med revisjoner lenke). Loven omhandler diagnostiskeog behandlingsbiobanker: Med diagnostisk biobank og behandlingsbiobank forstås i denne lov en samling humant biologisk materiale som er avgitt for medisinsk undersøkelse, diagnostikk og behandling. "Loven gjelder innsamling, oppbevaring, behandling og destruksjon av humant biologisk materiale og opplysninger som inngår i en biobank, samt organisering av denne virksomheten." "Biologisk materiale som uttas i forbindelse med undersøkelse, diagnostikk og behandling, og som destrueres etter kort tid, omfattes ikke av loven." Diagnostiske biobanker kjennetegnes ved at materialet er innhentet i forbindelse med undersøkelse og/eller behandling av en konkret pasient, og at den videre oppbevaring og bruk også har dette som et hovedformål. Videre bruk kan for eksempel dreie seg om å stille ny diagnose, korrigere en diagnose, eller undersøke effekten av behandling. 1.1.23.1.2 Helseforskningsloven Helseforskningsloven (LOV 2008-06-20 nr. 44 lenke) trådde i kraft 1. juli 2009 og omhandler helseopplysninger brukt i forskning og forskningsbiobanker: Med forskningsbiobank forstås en samling humant biologisk materiale som anvendes i et forskningsprosjekt eller skal anvendes til forskning. Biologisk materiale til en forskningsbiobank vil enten hentes fra en diagnostisk eller behandlingsbiobank eller samles inn direkte i forbindelse med et forskningsprosjekt. 52

Figur 3.2 Forholdet mellom diagnostikk- og behandlingsbiobank og forskningsbiobank 3.2 Status på patologiavdelingene Avdelingene for patologi arkiverer blokkmateriale innhentet i forbindelse med diagnostikk. Eksempelvis har alt diagnostisk materiale blitt systematisk arkivert ved sykehusene i Oslo og Bergen siden 1930, i Trondheim fra 1940, og i Tromsø fra 1972. Fra 1970-årene skjedde det en betydelig utbygging av patologiske laboratorier ved sentralsykehusene, og omtrent samtidig ble cellediagnostikk startet opp med celleprøver direkte på glass (i hovedsak underlivsprøver fra kvinner og celler i oppspytt fra lungene). På grunnlag av en rundspørring til alle de patologiske laboratoriene i Norge, gjennomført i forbindelse med utarbeiding av NOU 2001:19 Biobanker, ble det anslått at det hvert år samles inn ca. 340 000 vevsprøver (biopsier) og ca. 530 000 celleprøver (cytologiske prøver) i Norge. Ekstrapolert fra tallene i NOU 2001:19 kan anslås at det per 1. januar 2008 er oppbevart ca. 22 millioner parafinblokker (vevsprøver), ca. 15 millioner histopatologiske snitt, og et tilsvarende antall cytologiske prøver. Totalt representerer dette prøver fra i overkant av 12 millioner pasienter over 4-5 generasjoner. Videre foreligger remisser fra hver enkelt pasient (fra slutten av 1990-tallet elektroniske remisser), hvor preparatet er beskrevet og diagnosene stilt, i tillegg til at det blir gitt kortfattede kliniske opplysninger. Prøvene representerer en lang rekke sykdommer i de fleste organer i kroppen, alle aldersklasser fra fostre og nyfødte til pasienter på godt over 100 år, samt normalt vev og celler fra de fleste organer. Lagringstiden er tilnærmet uendelig, hvis lagringsfasilitetene er tilfredstillende. For å kartlegge situasjonen for biobankvirksomheten på patologiavdelingene, ble det september 2009 sendt ut et spørreskjema til alle avdelingsledere i Norge, se vedlegg. Informasjonen som ble innsamlet er gjengitt i 3.2.1 3.2.6. 1.1.3 3.2.1 Hva lagres? De største samlingene på avdelingene for patologi er de diagnostiske biobankene. Ikke alle avdelinger har registrert sin diagnostiske biobank i Biobankregisteret, slik loven tilsier. 53