Bedriftsnavn: Midtre Namdal Samkommune tjeneste Individrettede saker barn Personalia Fornavn, mellomnavn Postnr/sted Søsken navn og fødselsår Opprinnelsesland Morsmål Skole Barnehage Er det behov for tolk, hvis ja, hvilket språk? Trinn Avd Helsestasjon mv. Foreldre/foresatt/verge 1 Foreldre/foresatt/verge 2 Fornavn Postnr/poststed Fornavn Postnr/poststed Relasjon Mor Far Fosterhjem Verge Relasjon Mor Far Fosterhjem Verge Foreldreansvar Daglig omsorg Foreldreansvar Daglig omsorg 1
Bosituasjon Bor hos Begge foreldre Egen bolig En av foreldrene Mor Far Delt omsorg Både mor og far Andre tjenester Tidl. Henvist Fysioterapeut Ergoterapitjenesten Fastlege : Helsestasjon BUPP Logoped Statped : HAB Barneverntjenesten NAV Voksenpsykiatri Henvisningsgrunn Kommunikasjonsvansker Psykososiale vansker Fagvansker Språk Stemme Tale Stamming Sensoriske vansker Syn Hørsel Atferd Sosial/relasjonell fungering Følelsesmessig Konsentrasjon Skolevegring Lesing Skriving Matematikk, annet Motoriske vansker Generelle lærevansker Andre vansker Bevegelse Koordinering Skriftforming Fysisk funksj. hemming Bekymring knyttet til flere utviklingsområder Problemer i elevens/barnets miljø, annet: Beskriv henvisningsgrunn Hva ønskes kartlagt av? 2
Hvem tok initiativ til henvisningen? Foresatte Barnehage Skole Helsestasjon Andre: Kontaktperson Kontaktlærer/førskolelærer Skole Spesped. koordinator Barnehage Barnehagestyrer/ped.leder Henvisningen er vurdert av Spes.ped.team Innsatsteam/ressursteam Barnehagestyrer/rektor/enhetsleder Henvisningen er diskutert med, dato: Andre opplysninger/undersøkelser Syn Dato/av hvem Hørsel Dato/av hvem Hvis barnehage/skole er henvisende instans, skal foresatte/voksne ha kopi av Henvisningsskjema Pedagogisk rapport - skole/barnehage Vedlegg barnehage/skole Vedlegg merket med * skal alltid følge henvisningen - gjelder når barnehage/skole er henvisende instans *Pedagogisk rapport barnehage/skole(momentliste utarbeidet) *20 spørsmål (barnehage/skole) *Kopi av egenprodusert tekst *TRAS/ASQ-SE/Alle med (barnehage) Språk-, lesing- og skriving Barnehage: Språk 5-6 + evt. Danseskjema 1.-3. trinn: Språk 6-16 + kartleggingsprøve i leseferdighet (Udir) 4. trinn: Språk 6-16 Carlsten(skrive- og leseprøve)/ Leselos/Arbeid med ord 5.-10. trinn: Språk 6-16 + Kartleggeren i norsk og Carlsten (skrive og leseprøve) + evt. resultat fra Nasjonale prøver Logos - hvis skolen tar denne Matematikk 1.-3. trinn: Kartleggingsprøve i tallforståelse og regneferdighet (Udir) + Alle teller eller M-prøve 4. trinn: Alle teller eller M-prøve 5.-10. trinn: Karteleggeren i Matematikk + Alle teller eller M-prøve + evt. resultat fra Nasjonale prøver Engelsk 3.-4. trinn: Kartleggingsprøve i Engelsk lesing og lytting 5.-10. trinn: Kartleggeren i engelsk + evt. resultat fra Nasjonale prøver 3
Atferd/oppmerksomhet/konsentrasjon Addes, skole + hjemmeversjon Minoritetsspråklige elever Kartlegging av språkkompetanse i grunnleggende norsk -Udir Ved overgang til vgs.: Migrastesten(Udir) Videregående skole Utdanningsdirektoratets kartleggingsprøver i norsk, matematikk og engelsk, avhengig av henvisningsgrunn Dersom det er bekymring knyttet til fravær, legg ved oversikt over fraværet. Samtykke Jeg/ vi samtykker i henvisningen til og er kjent med opplysninger gitt på skjema og i vedlegg. Når begge foreldre/foresatte har foreldreansvar, bør både mor og far undertegne. Sted/dato Sted/dato Foreldre/foresatte/myndig person, barn hvis over 15 år Rektor/styrer/enhetsleder Samtykke Undertegnede samtykker i at gjør nødvendige undersøkelser, gir veiledning og rådgivning i saker. Vi er kjent med at personopplysninger blir oppbevart i s arkiv, og at vi som foresatte har rett til innsyn i barnets mappe. Vårt samtykke innbefatter at PP-tjenesten kan samarbeide med Helsetjenesten Fysioterapitjenesten Habiliteringstjenesten Sosialtjenesten Barneverntjenesten BUP Sted/dato Sted/dato Sted/dato Underskrift foresatt Underskrift foresatt Underskrift barn hvis over 18 år Elever over 7 år har rett til å uttale seg i saker med personlige forhold. Samtykke skal underskrives av foreldre eller andre medforeldreansvar for barn/elever under 15 år. Har eleven fylt 12 år, skal eleven si sin mening før henvisningen underskrives. Har eleven fylt 15 år, skal eleven underskrive selv. Foreldre/foresatte/verge bør medunderskrive( jfbarnelova 30 og 31-32). 4
Kopi sendes 5