1 SØKNADSSKJEMA - MUDRING OG DUMPING I SJØ OG VASSDRAG - UTFYLLING OVER FORURENSEDE SEDIMENTER I SJØ Skjeaet skal benyttes ved søknad o tillatelse til udring og duping i sjø og vassdrag i henhold til forurensningsforskriften kap. 22 og ved søknad o utfylling over forurensede sedienter i sjø i henhold til forurensningsloven 11. Søknaden sendes til Fylkesannen enten pr epost til ftrpostottak@fylkesannen.no, eller pr brev til Fylkesannen i Tros, Pb 6105, 9291 Trosø. Skjeaet å fylles ut nøyaktig og fullstendig, og alle nødvendige vedlegg å følge ed. Bruk vedleggsark ed referansenuer til skjeaet der det er hensiktsessig. Ta gjerne kontakt ed Fylkesannen før søknaden sendes! 1. Generell inforasjon Mudring i sjø eller vassdrag Kapittel 3. Søknaden gjelder Duping i sjø eller vassdrag Kapittel 4. Utfylling i sjø over forurensede sedienter Kapittel 5. Antall udringslokaliteter Antall dupinglokaliteter Kapittel 3-5 skal fylles ut og nuereres for hver enkelt lokalitet so skal benyttes. Miljøundersøkelse gjennoført Ja, vedlagt Nei Vedleggsnr Miljøundersøkelsen ofatter Mudringssted Dupingsted Utfyllingssted Tittel på søknaden/prosjektet (ed stedsnavn) Koune Navn på søker (tiltakseier) Org. nuer Adresse Telefon E-post Kontaktperson evt. ansvarlig søker/konsulent Telefon E-post
2 2. Eventuelle avklaringer ed andre safunnsinteresser 2.1 Planstatus: Mudring, duping eller utfylling å være klarert i forhold til plan- og bygningsloven. Gjør rede for den kounale planstatusen til de aktuelle lokalitetene for udring, duping eller utfylling. Er det innhentet klarering ifht plan- og bygningsloven fra kounen(e) angående de berørte lokalitetene? Ja Nei Vedlegg nr 2.2 Oppgi hvilke kjente naturverdier so er tilknyttet lokaliteten eller nærorådet til lokaliteten og beskriv hvordan disse eventuelt kan berøres av tiltaket: Beskriv dette for hver av lokalitetene so berøres av søknaden; udring/duping/utfylling. 2.3 Oppgi hvilke kjente allenne brukerinteresser so er tilknyttet lokaliteten eller nærorådet til lokaliteten og beskriv hvordan disse eventuelt kan berøres av tiltaket: Vurder tiltaket i forhold til f eks. friluftsverdier, sportsfiske.v. Beskriv dette for hver av lokalitetene so berøres av søknaden; udring/duping/utfylling. 2.4 Fiskerinæring: Er det innhentet uttalelse fra Fiskeridirektoratet eller lokalt fiskarlag angående de berørte lokalitetene? Ja Nei Vedlegg nr 2.5 Kulturinner: Mudring, duping eller utfylling å være klarert i forhold til kulturinneloven. Er det innhentet uttalelse fra Trosø Museu angående de berørte lokalitetene? Ja Nei Vedlegg nr 2.6 Havnevirksohet, skipstrafikk og farled: Mudring, duping eller utfylling å være klarert i forhold til havne- og farvannsloven. Er det innhentet uttalelse fra Kystverket angående de berørte lokalitetene? Ja Nei Vedlegg nr Er det innhentet uttalelse fra kounal havneyndighet angående de berørte lokalitetene? Ja Nei Vedlegg nr 2.7 Er det rør, kabler eller andre konstruksjoner på sjøbunnen i orådet? Ja Nei Aktuelle konstruksjoner er tegnet inn på vedlagt kart Nærere beskrivelse: Opplys også hve so eier konstruksjonen(e). 2.8 Opplys hvilke eiendoer so antas å bli berørt av tiltaket/tiltakene (naboliste): Eiere Gnr/bnr 2.9 Merknader/ koentarer
3 3. Mudring i sjø eller vassdrag Lokalitet nr: 3.1 Navn på lokalitet for udring (stedsanvisning) Grunneier (navn og adresse) 3.2 Kart og stedfesting: Søknaden skal vedlegges oversiktskart i ålestokk 1:50 000 og detaljkart 1:1 000 ed inntegnet areal (lengde og bredde) på orådet so skal udres, sat GPS stedfesta prøvetakingsstasjoner Oversiktskart har vedleggs nr UTM-koordinater for udringslokaliteten (idtpunkt) Detaljkart har vedleggsnr Sonebelte Nord Øst 3.3 Mudringshistorikk: Første gangs udring Vedlikeholdsudring Hvis ja, når ble det udret sist? År 3.4 Begrunnelse/ bakgrunn for tiltaket: 3.5 Mudringens ofang: Vanndybde på udringsstedet (dybdeintervall) Hvor dypt i sedientet skal det udres? Arealet so skal udres ² (erk på kart) Mengde sedienter so skal udres (volu) 3 Eventuell nærere beskrivelse av ofanget av tiltaket: 3.6 Mudringsetode: Gi en kort beskrivelse ed begrunnelse (f eks. grabb, graveaskin, skuff, puping, sugeutstyr el.). 3.7 Anleggsperiode: Angi et tidsintervall for når tiltaket planlegges gjennoført 3.8 Hvordan er sedientene planlagt disponert: Duping/ deponering i sjø Deponering i sjøkanten (strandkantdeponi) Rensing / behandling Deponering på land Annet Kort beskrivelse av planlagt disponeringsløsning: Beskrivelse av planlagt transportetode: (fartøytype / kjøretøy /olastingsetode)
4 Beskrivelse av udringslokaliteten ed hensyn til fare for forurensning 3.9 Sedientenes innhold: Angi fordeling av innhold i % Stein Grus Leire Silt Skjellsand Annet Eventuell nærere beskrivelse: 3.10 Strøforhold på lokaliteten: 3.11 Aktive og/eller historiske forurensingskilder: Beskriv eksisterende og tidligere virksoheter i nærorådet til lokaliteten (f eks slipp, kounalt avløp, såbåthavn, industrivirksohet e.l.). 3.12 Miljøundersøkelse, prøvetaking og analyser Det å foreligge dokuentasjon av sedientenes innhold av tungetaller og iljøgifter. Ofanget av prøvetaking ved planlegging av udring å vurderes i hvert enkelt tilfelle. Antall prøvepunkter å sees i saenheng ed udringsarealets størrelse og lokalisering i forhold til ulige forurensningskilder. Kravene til iljøundersøkelser i saenheng ed udringssaker er beskrevet i Klif (tidligere SFT) sin veileder TA-1979/2004 (kap.2) ed revisjoner i TA-2229/2007. Vedlagt iljørapport skal presentere analyseresultater fra prøvetaking av de aktuelle sedientene, sat en iljøfaglig vurdering av assenes forurensningstilstand. Antall prøvestasjoner på lokaliteten: stk (skal erkes på vedlagt kart) Analyseparaetre: Hvilke analyser er gjort? 3.13 Forurensningstilstand på lokaliteten: Gi en oppsuering av iljøundersøkelsen ed klassifiseringen av sedientene i tilstandsklasser (I-V) relatert til de ulike analyseparaetrene jf. TA-2229/2007. 3.14 Risikovurdering: Gi en vurdering av risiko for at tiltaket vil bidrar til å spre forurensning eller være til annen ulepe for naturiljøet. 3.15 Avbøtende tiltak: Beskriv planlagte tiltak for å hindre/redusere partikkelspredning, ed begrunnelse. 4. Duping i sjø eller vassdrag Lokalitet nr: 4.1 Navn på lokalitet for duping (stedsanvisning)
5 Grunneier (navn og adresse) 4.2 Kart og stedfesting: Søknaden skal vedlegges oversiktskart i ålestokk 1:50 000 og detaljkart 1:1 000 ed inntegnet areal (lengde og bredde) på orådet so berøres av dupingen, sat eventuell GPS stedfesta prøvetakingsstasjoner (der det er relevant). Oversiktskart har vedleggsnr UTM-koordinater for lokaliteten (idtpunkt) Detaljkart har vedleggsnr Sonebelte Nord Øst 4.3 Begrunnelse/bakgrunn for tiltaket: 4.4 Dupingens ofang: Angi vanndybde på dupingsstedet Arealet so berøres av dupingen ² (erk på kart) Mengde sedienter so skal dupes (volu) 3 Beskriv type ateriale so skal dupes: (udderasser, løsasser, stein) 4.5 Dupeetode: Gi en kort beskrivelse ed begrunnelse (splittlekter, skuff, puping e.l.). 4.6 Anleggsperiode: Angi et tidsintervall for når tiltaket planlegges gjennoført. Beskrivelse av dupinglokaliteten ed hensyn til fare for forurensning: 4.7 Strøforhold etc: Beskriv strøforhold, bunnforhold og sedienttype på dupinglokaliteten. 4.8 Aktive og/eller historiske forurensingskilder: Beskriv potensielle utslippskilder i nærorådet so f eks slipp, kounalt avløp, såbåthavn, industrivirksohet e.l. 4.9 Forurensningstilstand på lokaliteten: Gi en oppsuering av eventuell iljøundersøkelsen på lokaliteten. 4.10 Risikovurdering: Gi en vurdering av risiko for at dupingen vil bidrar til å spre forurensning eller være til annen ulepe for naturiljøet. 4.11 Avbøtende tiltak: Beskriv planlagte tiltak for å hindre/redusere partikkelspredning, ed begrunnelse.
6 5. Utfylling fra land over forurensede sedienter Lokalitet nr: Dette gjelder kun søknader o utfylling i sjø (fra land eller fra skip) der det er påvist, eller fare for, at bunnsedientene so tildekkes er forurenset. 5.1 Navn på lokalitet for udring (stedsanvisning) Gårdsnr/bruksnr Grunneier (navn og adresse) 5.2 Kart og stedfesting: Søknaden skal vedlegges oversiktskart i ålestokk 1:50 000 og detaljkart 1:1000 (fås ved henvendelse til kounen) ed inntegnet arealet (lengde og bredde) på orådet so skal fylles ut, sat GPS stedfestet prøvetakingsstasjoner. Oversiktskart har vedleggs nr UTM-koordinater for lokaliteten (idtpunkt) Detaljkart har vedleggs nr Sonebelte Nord Øst 5.3 Begrunnelse/bakgrunn for tiltaket: 5.4 Utfyllingens ofang: Angi vanndybde på utfyllingsstedet Arealet so berøres av utfyllingen ² (erk på kartet) Mengde fyllasser so skal benyttes (volu) 3 Beskriv type asser so skal benyttes i utfyllingen: (løsasser, stein e.l.) 5.5 Utfyllingsetode: Gi en kort beskrivelse (f eks. lastebil, splittlekter fra sjø e.l.). 5.6 Anleggsperiode: Angi et tidsintervall for når tiltaket planlegges gjennoført. Beskrivelse av utfyllingslokaliteten ed hensyn til fare for forurensning: 5.7 Aktive og/eller historiske forurensingskilder: Beskriv eksisterende og tidligere virksoheter i nærorådet til lokaliteten (f eks slipp, kounalt avløp, såbåthavn, industrivirksohet e.l.). 5.8 Bunnsedientenes innhold: Angi ca fordeling av innhold i % Stein Grus Leire Silt Skjellsand Annet Eventuell nærere beskrivelse: 5.9 Strøforhold på lokaliteten 5.10 Miljøundersøkelse, prøvetaking og analyser
7 Det å foreligge dokuentasjon av sedientenes innhold av tungetaller og iljøgifter. Ofanget av prøvetaking ved planlegging av udring å vurderes i hvert enkelt tilfelle. Antall prøvepunkter å sees i saenheng ed udringsarealets størrelse og lokalisering i forhold til ulige forurensningskilder. Kravene til iljøundersøkelser i saenheng ed udringssaker er beskrevet i Klif (tidligere SFT) sin veileder TA-1979/2004 (kap.2) ed revisjoner i TA-2229/2007. Vedlagt iljørapport skal presentere analyseresultater fra prøvetaking av de aktuelle sedientene, sat en iljøfaglig vurdering av assenes forurensningstilstand. Antall prøvestasjoner på lokaliteten: stk (skal erkes på vedlagt kart) Analyseparaetre: Hvilke analyser er gjort? 5.11 Forurensningstilstand på lokaliteten: Gi en oppsuering av iljøundersøkelsen ed klassifiseringen av sedientene i tilstandsklasser (I-V) relatert til de ulike analyseparaetrene 5.12 Risikovurdering: Gi en vurdering av risiko for at tiltaket vil bidrar til å spre forurensning eller være til annen ulepe for naturiljøet. 5.13 Avbøtende tiltak: Beskriv eventuelle planlagte tiltak for å hindre/redusere partikkelspredning, ed begrunnelse. Underskrift Sted:... Dato:... Underskrift:... Vedleggsoversikt (Husk referanse til skjeaet og lokalitet) Nr. Innhold Ref. til nr på skjeaet Lokalitet nr
8 Telefon: Telefaks: Postadresse: Besøksadresse: E-postadresse: 7764 20 00 77 64 21 39 Postboks 6105, 9291 Trosø Fylkeshuset, Strandvegen 13 postottak@ftr.no Til bruk når søknaden ofatter flere udringslokaliteter: 3. Mudring i sjø eller vassdrag Lokalitet nr: 3.1 Navn på lokalitet for udring (stedsanvisning) Grunneier (navn og adresse) 3.2 Kart og stedfesting: Søknaden skal vedlegges oversiktskart i ålestokk 1:50 000 og detaljkart 1:1 000 ed inntegnet areal (lengde og bredde) på orådet so skal udres, sat GPS stedfesta prøvetakingsstasjoner Oversiktskart har vedleggsnr UTM-koordinater for udringslokaliteten (idtpunkt) Detaljkart har vedleggsnr Sonebelte Nord Øst 3.3 Mudringshistorikk: Første gangs udring Vedlikeholdsudring Hvis ja, når ble det udret sist? År 3.4 Begrunnelse/ bakgrunn for tiltaket: 3.5 Mudringens ofang: Vanndybde på udringsstedet (dybdeintervall) Hvor dypt i sedientet skal det udres? Arealet so skal udres ² (erk på kart) Mengde sedienter so skal udres (volu) 3 Eventuell nærere beskrivelse av ofanget av tiltaket: 3.6 Mudringsetode: Gi en kort beskrivelse ed begrunnelse (f eks. grabb, graveaskin, skuff, puping, sugeutstyr el.). 3.7 Anleggsperiode: Angi et tidsintervall for når tiltaket planlegges gjennoført 3.8 Hvordan er sedientene planlagt disponert: Duping/ deponering i sjø Deponering i sjøkanten (strandkantdeponi) Rensing / behandling Deponering på land Annet
9 Kort beskrivelse av planlagt disponeringsløsning: Beskrivelse av planlagt transportetode: (fartøytype / kjøretøy /olastingsetode) Beskrivelse av udringslokaliteten ed hensyn til fare for forurensning 3.9 Sedientenes innhold: Angi fordeling av innhold i % Eventuell nærere beskrivelse: 3.10 Strøforhold på lokaliteten: Stein Grus Leire Silt Skjellsand Annet 3.11 Aktive og/eller historiske forurensingskilder: Beskriv eksisterende og tidligere virksoheter i nærorådet til lokaliteten (f eks slipp, kounalt avløp, såbåthavn, industrivirksohet e.l.). 3.12 Miljøundersøkelse, prøvetaking og analyser Det å foreligge dokuentasjon av sedientenes innhold av tungetaller og iljøgifter. Ofanget av prøvetaking ved planlegging av udring å vurderes i hvert enkelt tilfelle. Antall prøvepunkter å sees i saenheng ed udringsarealets størrelse og lokalisering i forhold til ulige forurensningskilder. Kravene til iljøundersøkelser i saenheng ed udringssaker er beskrevet i Klif (tidligere SFT) sin veileder TA-1979/2004 (kap.2) ed revisjoner i TA-2229/2007. Vedlagt iljørapport skal presentere analyseresultater fra prøvetaking av de aktuelle sedientene, sat en iljøfaglig vurdering av assenes forurensningstilstand. Antall prøvestasjoner på lokaliteten: stk (skal erkes på vedlagt kart) Analyseparaetre: Hvilke analyser er gjort? 3.13 Forurensningstilstand på lokaliteten: Gi en oppsuering av iljøundersøkelsen ed klassifiseringen av sedientene i tilstandsklasser (I-V) relatert til de ulike analyseparaetrene jf. TA-2229/2007. 3.14 Risikovurdering: Gi en vurdering av risiko for at tiltaket vil bidrar til å spre forurensning eller være til annen ulepe for naturiljøet. 3.15 Avbøtende tiltak: Beskriv planlagte tiltak for å hindre/redusere partikkelspredning, ed begrunnelse. Til bruk når søknaden ofatter flere dupinglokaliteter: 4. Duping i sjø eller vassdrag Lokalitet nr:
10 4.1 Navn på lokalitet for duping (stedsanvisning) Grunneier (navn og adresse) 4.2 Kart og stedfesting: Søknaden skal vedlegges oversiktskart i ålestokk 1:50 000 og detaljkart 1:1 000 ed inntegnet arealet (lengde og bredde) på orådet so berøres av dupingen, sat eventuell GPS stedfestet prøvetakingsstasjoner (der det er relevant). Oversiktskart har vedleggsnr UTM-koordinater for lokaliteten (idtpunkt) 4.3 Begrunnelse/bakgrunn for tiltaket: Detaljkart har vedleggsnr Sonebelte Nord Øst 4.4 Dupingens ofang: Angi vanndybde på dupingsstedet Arealet so berøres av dupingen ² (erk på kart) Mengde sedienter so skal dupes (volu) 3 Beskriv type ateriale so skal dupes: (udderasser, løsasser, stein) 4.5 Dupeetode: Gi en kort beskrivelse ed begrunnelse (splittlekter, skuff, puping e.l.). 4.6 Anleggsperiode: Angi et tidsintervall for når tiltaket planlegges gjennoført. Beskrivelse av dupinglokaliteten ed hensyn til fare for forurensning: 4.7 Strøforhold etc: Beskriv strøforhold, bunnforhold og sedienttype på dupinglokaliteten. 4.8 Aktive og/eller historiske forurensingskilder: Beskriv potensielle utslippskilder i nærorådet so f eks slipp, kounalt avløp, såbåthavn, industrivirksohet e.l. 4.9 Forurensningstilstand på lokaliteten: Gi en oppsuering av eventuell iljøundersøkelsen på lokaliteten. 4.10 Risikovurdering: Gi en vurdering av risiko for at dupingen vil bidrar til å spre forurensning eller være til annen ulepe for naturiljøet. 4.11 Avbøtende tiltak: Beskriv planlagte tiltak for å hindre/redusere partikkelspredning, ed begrunnelse.
11