Trykkfallssyke, lungesprengning og gassemboli Jan Risberg Innhold Trykkfallssyke Årsak Symptomer Førstehjelp Endelig behandling Lungesprengning og gassemboli Årsak Symptomer Førstehjelp Endelig behandling 13.04.15 1 13.04.15 2 Hva er trykkfallssyke 5 Metning i vev Henrys lov Mengden av gass som løses i en væske er proporsjonalt med partialtrykket av gassen over væsken Totaltrykket av pustegassen vil være lik vanntrykket 30 meter vanntrykk=pustegasstrykk=4 Bar pn2=3.2 Bar Nitrogen løser seg i blod og vev pn2 4 3 2 1 0-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Tid (min) Dybde T 1/2=10 min T1/2=30 min T1/2=80 min 13.04.15 3 13.04.15 4 Trykkfallssyke Bobler i ryggmarg Hvis dykkeren går for fort opp blir trykket av inertgass (N 2 eller He) så stort at det dannes bobler. Boblene blokkerer blodårer slik at ikke vevet får tilstrekkelig blod, oksygen og næringsstoffer Vevet skades/dør Skade (etter boble) i ryggmarg hos hund etter eksperimentell Trykkfallssyke (Francis og medarbeidere 1989) 13.04.15 5 13.04.15 6 Page 1
Bobler i blodårene Skader cellene i åreveggen Gjør at væske fra blodet siver ut i vevet Betennelsesreaksjon i vevet Blodet blir tykkere Strømmer saktere gjennom de små blodårene Gjør at man kan få symptomer mange timer etter dykk og at symptomene ikke svarer på rekompresjon Skade i lungenes blodårer Normale årevegger (innside) hos gris Skadete årevegger hos gris etter dekompresjon med massiv Bobledannelse (~3 VGE/cm 2 ) Nossum og medarbeidere 1999 13.04.15 7 13.04.15 8 Patent foramen ovale I fosterlivet strømmer blod direkte fra høyre til venstre forkammer slik at det ikke behøver å sirkulere gjennom lungene Lukker seg når barnet fødes (første skrik) Hos 30% lukkes ikke denne åpningen Patent foramen ovale (PFO) PFO øker risiko for trykkfallssyke med ca 4-5 ggr 13.04.15 9 13.04.15 10 De viktigste formene for trykkfallssyke Trykkfallssyke i: Hud (skin-bends) Lymfe (lymfe-bends) Ledd og muskulatur ( Ledd-bends og pain only ) Nervesystemet ( Spinal bends og cerebral bends ) Balanseorganet/indre øret ( Vestibular bends ) Trykkfallssyke i hjerte og lunger ( Chokes ) Trykkfallssyke Det er ingen sikker sammenheng mellom hva slags dykk man gjennomfører og hvilken form for trykkfallssyke man får Risiko for trykkfallssyke: ca 3-4/10 000 dykk (gjennomsnitt, alle dykk) 13.04.15 11 13.04.15 12 Page 2
Når kommer symptomene? Andel av pas. med symptomer (%) 120 100 80 60 40 20 0 0,5 1 2 6 12 24 Tid fra avsluttet dekompresjon (timer) Type I Type II Akkumul Symptomer og funn trykkfallssyke i hud Kløe Flyktig utslett (flytter på seg) Evt marmorering (blå tråder i huden) Kløe 13.04.15 13 13.04.15 14 Symptomer og funn, trykkfallssyke i ledd Smerter! Store ledd (skuldre, knær, albuer) Asymmetrisk Avlasting ved å holde leddet halvt bøyd Forverres ikke ved bruk Ikke vondt ved trykk/ berøring Symptomer og funn, trykkfallssyke i lymfesystem Hevelse (ødem) Overarm Bryst Mage Lår Smerter, ubehag Marmorering (blålig misfarging) Uvelhet, hurtig puls, kaldsvetting 13.04.15 15 13.04.15 16 Symptomer og funn, trykkfallssyke i balanseorgan Svimmelhet (rotasjon) Øresus Hørselstap Nystagmus (ufrivillige rykkende øyebevegelser) Ustøhet Ikke forverring ved utligning/valsalva 13.04.15 17 Symptomer og funn, nevrologisk trykkfallssyke Hodepine, nedsatt allmentilstand, tretthet, redusert bevissthet Nummenhet, prikkinger/stikkinger Nedsatt kraft Synsforstyrrelser, Hørselsforstyrrelser 13.04.15 18 Page 3
Symptomer og funn - Chokes Massiv gassdannelse i lunger og hjerte (skummende blod) Svært høy dødelighet Hurtig pust, hurtig og svak puls, blek, svekket bevissthet, rallende pust Varsling Primær varsling In-shore 113 Off-shore Supervisor > Sykepleier > Vaktlege 13.04.15 19 13.04.15 20 Førstehjelp Oksygen terapisett Ro Behagelig leie Rikelig drikke, men unngå kaffe, te og alkohol 100% O 2 på maske Gies kontinuerlig uten avbrudd 12-15 l/min hvis free-flow 13.04.15 21 13.04.15 22 Forberedelse til transport Pasienten må medbringe Dykkelogg/dykkejournal Dybdemåler (evt dykkecomputer) Hvis utenfor tabell: Pardykker må være med Sikre pusteluft Flaskene bringes vanligvis ikke med Transport Hurtigst mulig, vanligvis luftambulanse Helst < 300 moh Aldri > 500 moh Til nærmeste trykkammer Tromsø Bergen Oslo (Ramsund, Nesodden/Trondheim/Stavanger/Sivile kammer/knm fartøy m.fl.) 13.04.15 23 13.04.15 24 Page 4
Endelig behandling (rekompresjon) Tabell 6 Ved alvorlig TFS Tabell 6He/Comex 30 Tabell 6A 13.04.15 25 13.04.15 26 Endelig behandling Behandling av TFS under metningsdykking Første behandling: Tabell 6 Innlegges sykehus (nevrologisk avdeling) Oppfølgende behandlinger: Korte tabeller varighet ca 2 t (14 m tabell og Tab 5) Typisk 1-2 beh/dag i 2-5 dgr Flertallet utskrives i subjektivt velbefinnende Svært mange (44%) klager over senplager etter behandlet trykkfallssyke Dykkeforbud 3 uker ( mild ) - 3 mnd (nevrologisk) hvis fullstendig bedring Varig dykkeforbud hvis ikke fullstendig bedring 18 m 9 m Prinsipp: Rekompresjon 10-30 meter Gi behandlingsgass (po 2 1.5 2.5 Bar). Start undersøkelse iht selskapets sjekkliste for undersøkelse av dykker med TFS 20 5 20 5 30 5 20 5 30 13.04.15 27 13.04.15 28 Valg av behandlingsgass Dybdeområde for behandlingsgass Gass-mix Dybde (msw) hvor po 2 er 1500 mbar 2200 mbar 2500 mbar 2800 mbar 100% O 2 5 12 15 18 50/50 20 34 40 46 30/70 40 63 73 83 18/82 73 112 129 146 16/84 84 127 146 165 14/86 97 147 168 190 10/90 140 210 240 270 13.04.15 29 Behandling av TFS under metningsdykking Rekomprimer med en meddykker/tender iht selskapets rutiner SS7JV: 10 meter ved mild TFS/30 meter ved alvorlig TFS Fullfør 3 behandlingssykluser Hvis manglende respons Komprimer ytterligere 5/10 meter Gi 3 behandlingssykler Gjenta inntil 3 ggr 13.04.15 30 Page 5
Etter avsluttet behandling for TFS under metning Hold minimum 3 timer Gi (iht råd fra lege) behandlingsgass x2-3 /dgn 3-5 repetisjoner SCS (SS7) flowchart 13.04.15 31 13.04.15 32 SCS (SS7) flowchart SCS (SS7JV) flowchart 13.04.15 33 13.04.15 34 SCS (ASS7JV) flowchart Lungebrist Pulmonalt dekompresjonsbarotraume ( Lungesprengning ) Overstrekkings-skade på lungen Skjer hvis luften i lungene utvider seg for fort Uerfaren dykker Panikk Ukontrollert oppstigning 13.04.15 35 13.04.15 36 Page 6
Lungebrist kan gi to hovedgrupper av skader Skade på lunge Arteriell gassemboli De forskjellige lungeskadene Alveolebrist Liten skade i lungeblærene som ikke gir symptomer 13.04.15 37 13.04.15 38 De forskjellige lungeskadene Mediastinalt emfysem Luft i brystkassen Mellom lungene, omkring hjertet Brystsmerter, kan gi stemmeforandringer (metallisk stemme), evt tungpustethet Luften kan spre seg opp til hals og over kragebein ( kram snø, potetmel ) Subcutant emfysem De forskjellige lungeskadene Pneumothorax En av lungene faller helt eller delvis sammen fordi det kommer luft inn i lungesekken Brystsmerter Evt tungspustethet 13.04.15 39 13.04.15 40 Cerebral arteriell gassemboli En følgeskade til lungeskaden Skyldes at blodårer i lungen revner slik at luft/gass trenger inn i blodet og transporteres til hjernen Gir et slag lignende bilde Hodepine, halvsidig lammelse, kvalme, bevissthetspåvirkning Hvordan stille diagnosen? Lungebristning Brystsmerter som oppstår umiddelbart etter dykk Forverres ved inn eller utånding Hurtig eller ukontrollert oppstigning Puls regelmessig, normal fylde og frekvens (40-70) God almentilstand Obs lungeødem Væske i lungene Hjertefeil og tilfeldig oppstått Tungpustethet, surklete pust, dårlig pasient, hurtig og uregelmessig pust, kaldsvettende Upåfallende oppstigning 13.04.15 41 13.04.15 42 Page 7
Hvordan stille diagnosen Cerebral arteriell gassemboli Symptomene oppstår umiddelbart i overflaten eller få (maks 5 min) etter avsluttet dykk Hodepine, svimmelhet, bevissthetspåvirkning, kvalme, tretthet, halvsidig lammelse eller nummenhet Men: Det er ikke farlig om man feildiagnostiserer CAGE framfor trykkfallssyke Førstehjelp Lungebristning og CAGE Ro Behagelig leie Hvis lungeskade: Gjerne halvt sittende/ligge på skadet side Rikelig drikke Unngå kaffe/te/alkohol O 2 12-15 l/min på maske Transport Lungebristning: Til sykehus CAGE: Til trykkammer HVIS TVIL: TIL TRYKKAMMER!!!!!! 13.04.15 43 13.04.15 44 Endelig behandling Rekompresjonsbehandling av CAGE Mediastinalt emfysem: Oksygen, avventer spontan tilheling Pneumothorax: Enten avvente spontan bedring eller innsetting av dren (rør) i brystkassen tilkoblet sug slik at lungene suges i vegg Cerebral arteriell gassemboli Rekompresjon Tabell 6A Tabell 6 13.04.15 45 13.04.15 46 Behandling av CAGE under metningsdykking 1. Gi behandlingsgass 2. Rekomprimer (dypere enn ved TFS typisk 30 meter) 3. Ved manglende respons etter en O 2 syklus vurder kompresjon +10 meter 4. Fullfør 6 behandlingssykler Videre dykking etter lungebrist og CAGE Mediastinalt emfysem og pneumothorax Tillates i Norge vanligvis å dykke etter 6-12 mnd observasjon CAGE Kan dykke etter 3 mnd hvis ikke nevrologisk senskade Hvis nevrologisk senskade: Varig dykkeforbud 13.04.15 47 13.04.15 48 Page 8
Blow-up =Ukontrollert oppstigning Mindre trykkfall Inntil to ekskursjonsgrenser Rekomprimer til opprinnelig dybde + 10 meter Stort trykkfall >To ekskursjonsgrenser Rekomprimer til opprinnelig dybde + 30 meter Ytterligere behandling hvis symptomer på TFS utvikler seg 13.04.15 49 Page 9