v4-29.07.2015 Returadresse: Helsedirektoratet, Pb. 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo, Norge HDIR Innland 21553718 Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 OSLO Deres ref.: 16/6641 Vår ref.: 16/39899-9 Saksbehandler: Helga Rudjord Dato: 03.02.2017 Høringssvar - Oppheving av kravet om henvisning for å få stønad til dekning av utgifter til fysioterapi - Forslag til endring av folketrygdloven 5-8 Vi viser til høringsbrev av 5. desember 2016 der Helse- og omsorgsdepartementet sender på høring forslag til lovendring med henblikk på avvikling av krav til henvisning for å få stønad til fysioterapi etter folketrygdloven 5-8. Formålet med lovendringen er å forenkle tilgangen til undersøkelse og behandling hos fysioterapeuter med driftsavtale, samt å bidra til raskere oppstart av nødvendig behandling. Bortfall av krav til henvisning ble foreslått i Meld. St. 26 (2014-2015) «Fremtidens primærhelsetjeneste» som ledd i flere tiltak for å forenkle og avbyråkratisere etablerte ordninger, for å skape pasientens helse- og omsorgstjeneste og for bedre utnyttelse av fysioterapiressurser. Ett av tiltakene ble iverksatt fra 1.1.2017 ved at sykdomslista som ga mange pasienter rett til fritak for egenandel på grunn av diagnose ble avviklet, egenandelstak 2 ble redusert fra 2670 kroner til 1990 kroner og ordningen med egenandelstak 2 ble automatisert. Helsedirektoratets vurdering Helsedirektoratet støtter lovendringsforslaget. Tiltaket vil bidra til forenkling og effektivisering både for pasienter, helsepersonell og forvaltningen. Forslaget støtter opp under de overordnede målene for helserefusjonsområdet om at finansieringsordninger skal bidra til likeverdige og effektive helsetjenester av riktig kvalitet, rett ytelse til rett tid og effektiv ressursutnyttelse. Fysioterapeuter kan som autorisert helsepersonell drive forsvarlig undersøkelse og behandling uavhengig av om pasienten tar kontakt med fysioterapeuten direkte, eller henvises fra lege, manuellterapeut eller kiropraktor. Forslaget vil således ikke innebære nye oppgaver for fysioterapeuter som krever ny/endret kompetanse innen muskel-skjellettfeltet. Kravet til henvisning gjelder i dag bare ved behandling hos fysioterapeuter med driftstilskudd. Det er direkte tilgang både til private fysioterapeuter uten driftsavtale og til fastlønnede fysioterapeuter i kommunene som arbeider med forebyggende oppgaver, for eksempel knyttet til helsestasjon og skolehelsetjeneste, fysioterapi i hjemmet og rehabilitering/habilitering av barn og voksne. Helsedirektoratet Avdeling behandlingsrefusjon Helga Rudjord, tlf.: +4752047612 Postboks 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Pilestredet 28, Oslo Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01 Org.nr.: 983 544 622 postmottak@helsedir.no www.helsedirektoratet.no
Ett av motargumentene til bortfall av henvisningskravet er faren for å overse alvorlig sykdom, men denne risikoen kan ikke anses for å være større hos fysioterapeuter med driftstilskudd enn hos fysioterapeuter i andre arbeidsforhold. Helsedirektoratet viser til at omfanget av undervisning innen patologi, differensialdiagnostikk mv. i fysioterapiutdanningen er viktig i denne sammenheng. I tillegg vil den ettårige turnustjenesten være et ledd i å gi fysioterapeuter klinisk erfaring gjennom veiledet praksis, både i spesialist- og primærhelsetjenesten, for å kunne utøve faglig forsvarlig virksomhet. Dersom henvisningskravet bortfaller, bør utdanningsinstitusjonene vurdere om innholdet i utdanningen bør gjennomgås hva gjelder patologi mv. Helsedirektoratet vil understreke at forslaget om bortfall av krav til henvisning må sees i sammenheng med arbeidet med ny forskrift som skal regulere virksomheten til avtalefysioterapeutene, inkludert fastsettelse av kvalitets- og funksjonskrav. Isolert sett vil forslaget om bortfall av krav til henvisning kunne føre til økt press på tjenesten, mer fragmenterte tjenester og til at fastlegens medisinsk koordinerende rolle vanskeliggjøres. Ny forskrift skal imidlertid bidra til dialog mellom kommune og avtalefysioterapeut om prioriteringer, god samhandling mellom avtalefysioterapeuter og fastleger og at avtalefysioterapeuter inngår i tverrfaglig samarbeid med andre kommunale helse- og omsorgstjenester. Helsedirektoratet støtter departementet i at avvikling av kravet til henvisning ikke kan innføres før ny forskrift om kvalitets- og funksjonskrav trer i kraft. Dagens henvisningsordning er basert på manuelle rutiner og samhandling mellom lege og fysioterapeut skjer hovedsakelig via henvisningsskjema, telefon og epikriser som sendes per post. Stadig flere fysioterapeuter tar nå i bruk elektronisk meldingsutveksling, og det muliggjør tettere dialog og raskere oppfølging av pasienter med muskel-skjelettlidelser og kroniske lidelser. Helsedirektoratet anbefaler at det stilles tydelige krav til elektronisk samhandling i ny forskrift om kvalitets- og funksjonskrav. Dette vil understøtte dialog, samhandling og tverrfaglig samarbeid. Fra 1.1.2017 har fysioterapeuter en plikt til å innrapportere egenandeler over linje til Helfo, og det er innført takster som skal kompensere for utgifter knyttet til elektronisk samhandling. I januar 2017 sendte 43 prosent av fysioterapeutene sine oppgjør til Helfo elektronisk via Helsenettet, og vi forventer at andelen vil øke betraktelig i løpet av første halvår 2017. Det er viktig å legge til rette for effektiv meldingsutveksling mellom fysioterapeuter, fastleger og andre aktører innenfor helse- og omsorgstjenesten. Departementet peker på at avvikling av henvisningskravet vil avlaste fastlegene på muskel- og skjelettområdet. Av Helsedirektoratets rapport IS-2554 «Leger i primær- og spesialisthelsetjenesten» for 2016 fremgår det at fastlegenes arbeidstid har gått gradvis oppover siden 1994 og frem til i dag. I 2014 var gjennomsnittlig arbeidstid for fastleger på ca. 49 timer pr uke. Både styringsdata for kommunene 1 og en undersøkelse foretatt av Legeforeningen 2 viser at fastlegene i økende grad bruker tid på arbeidsoppgaver som ikke er direkte pasientarbeid. Forslaget om bortfall av henvisningskravet vil være ett av flere tiltak for å avlaste fastlegene slik at de kan bruke mer tid på andre pasientoppgaver. 1 https://helsedirektoratet.no/statistikk-og-analyse/styringsdata-for-kommunene#kommunenes-bruk-av-fastlegerog-legevakt 2 Rosta, J. og Aasland O.G. Legers arbeidstid og tid til pasientarbeid i perioden 1994 2014. Tidsskrift for Den norske legeforening, nr. 16 2016;136. - 2 -
Nærmere om behandling i andre EØS-land etter folketrygdloven 5-24a Bortfall av henvisningskravet vil forenkle tilgangen til fysioterapi i andre EØS-land. Dette kan føre til økt forbruk, og det gir også Helfo et dårligere grunnlag for å kontrollere at vilkårene for stønad er oppfylt. Helfo vil da måtte framskaffe nødvendige opplysninger på annen måte. Dette er imidlertid ikke en ny situasjon fordi kravet til henvisning ikke gjelder ved behandling hos manuellterapeut og kiropraktor. Helsedirektoratet støtter derfor departementets vurdering av at Helfo vil måtte foreta en ny risikovurdering og eventuelt innføre nye kontrollrutiner dersom vilkåret om henvisning fjernes. Enkelte fysioterapiinstitutter i utlandet tilbyr behandlingspakker for sine pasienter, og Helfo må foreta en mer omfattende vurdering av om fysioterapitiltakene innenfor disse tilbudene tilfredsstiller kravene til at behandlingen skal være nødvendig og av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne. Til pkt. 4.4, jf. pkt. 6.2 Forslag til endringer i lov og forskrift Helsedirektoratet har følgende merknader til de foreslåtte endringene i forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi: 1: Vi foreslår at setningen deles i to setninger: «Det ytes stønad til fysioterapi ved sykdom, skade eller lyte. Behandlingen må være av vesentlig betydning for medlemmets sykdom og funksjonsevne.» 2: Det bør vurderes om t 2 annet ledd kan utgå. Vi anser det ikke nødvendig å stille krav til henvisningens innhold når kravet til henvisning bortfaller. Det vil fortsatt være mulig å henvise til fysioterapi, men det er ikke behov for å regulere dette i forskrift. Vi foreslår videre at innholdet i forskriften 5 tredje ledd flyttes til 2 og at innholdet i de to bestemmelsene harmoniseres. Forslag til ny ordlyd i 2 første ledd: «Fysioterapeuten er ansvarlig for å vurdere hvorvidt en pasient har krav på stønad i medhold av folketrygdloven 5-8. Fysioterapeuten avgjør behandlingsform, behandlingstid og antall behandlinger på bakgrunn av tilgjengelig informasjon og egen vurdering av pasientens behov. Fysioterapeuten er ansvarlig for at iverksatt behandling er nødvendig og forsvarlig, jf. helsepersonelloven 4. Fysioterapeuten må kunne dokumentere sine vurderinger, og pasientjournalen skal inneholde alle opplysninger som er relevante og nødvendige, jf. helsepersonelloven 39-47.» Det framgår av høringsnotatet at departementet vil se nærmere på hvilke krav som skal gjelde til epikriser i ny forskrift om kvalitets- og funksjonskrav. Vi foreslår at departementet vurderer ordlyden i 2 tredje ledd nærmere: «Etter samtykke fra medlemmet skal fysioterapeuten oversende epikrise til henvisende behandler etter avsluttet behandling og ved behov til medlemmets fastlege». Her er det listet to forutsetninger, «etter samtykke fra medlemmet» og «ved behov», for å sende epikrise. Disse forutsetningene kan komme i konflikt med hverandre. Formuleringen bør derfor endres. Fastlegen har - 3 -
et medisinsk koordinerende ansvar for pasienten, og Helsedirektoratet mener at epikrise alltid bør sendes til fastlegen. Merknad A4: Vi støtter forslaget til endring og anser det positivt at det tas inn en henvisning til forskrift om unntak fra vilkåret om legeerklæring når kiropraktorer og manuellterapeuter dokumenterer arbeidsuførheten med erklæring. Takst A8 fikk ny ordlyd fra 1.7.2016 og vi foreslår derfor at ordet «Manuellterapi» strykes i pkt. b. Takst A1h: Henvisningen til 1 må utgå ettersom definisjonen av manuellterapeut er foreslått flyttet fra 1 til Merknad A4. Kapittel III Takster: En oppheving av henvisningskravet legger til rette for forenklinger i takstsystemet som i dag er knyttet opp mot kravet til henvisning og at en henvisning gjelder for inntil 24 behandlinger. Både i regler og kontrollrutiner er det fokus på telling av antall behandlinger i forhold til begrensningen som ligger i henvisningen. Dersom kravet til henvisning fjernes, må takstkapitlet gjennomgås med sikte på å tilpasse ordlyden til nye vilkår, se eksempelvis innledningen til kap. III, takst A1a, A1d og E51b, merknad A2 og merknad A6. Helsedirektoratet vil anbefale at det foretas en gjennomgang av takstkapitlet med henblikk på opprydning i forbindelse med takstforhandlingene våren 2017. Til pkt. 5 Økonomiske og administrative konsekvenser Administrative konsekvenser for Helfo er ikke omtalt i høringsnotatet. Forslaget vil på den ene siden bety en administrativ forenkling både for fysioterapeuter og for Helfo. Spesialisthelsetjenesten, fastleger, manuellterapeuter og kiropraktorer vil fortsatt kunne henvise til fysioterapi om de ønsker det, men det vil ikke være et vilkår for finansiering via folketrygdloven at det foreligger henvisning. Det vil derfor ikke være nødvendig for fysioterapeuter å sende inn henvisninger til Helfo sammen med sine refusjonskrav. På den andre siden vil forslaget kunne medføre utfordringer for Helfos kontrollvirksomhet. Fysioterapeuter må kunne dokumentere sine refusjonskrav, herunder at behandlingen er av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne. Helfo har gjennom sin kontrollvirksomhet avdekket at refusjonskrav fra noen fysioterapeuter som er blitt kontrollert, ikke er tilfredsstillende dokumentert. Manglende og mangelfull dokumentasjon vanskeliggjør Helfos vurdering av om kravet er berettiget i henhold til gjeldende regelverk. I dag kan viktig informasjon om pasientens helsetilstand, behov for behandling etc. leses ut av henvisningen. Dersom henvisningskravet fjernes, blir fysioterapeutens dokumentasjon desto viktigere. - 4 -
Når terskelen for å få stønad senkes, blir det viktig å følge med på hvordan dette påvirker fysioterapeutenes praksisprofiler og takstbruk. Forslaget vil derfor kunne medføre behov for økt ressursbruk i Helfo knyttet til oppfølging av utbetalinger til fysioterapeuter, særskilt i en oppstartfase. Bortfall av krav til henvisning vil medføre behov for mindre justeringer i EPJ-system hos fysioterapeutene og i Helfos system for kontroll og utbetaling av helserefusjoner (KUHR). Helsedirektoratet vil derfor understreke at det er viktig at endring i lov og forskrift blir vedtatt i god tid før ikrafttredelse. Vennlig hilsen Sissel Husøy e.f. divisjonsdirektør Steinar Mathisen avdelingsdirektør Dokumentet er godkjent elektronisk. - 5 -