Legeforeningen Deres ref.: Vår ref.: JE/CG/OG Dato: 05.10.2014 Høringssvar idefase OUS Campus Oslo Det vises til brev fra Legeforeningen datert 8. juli 2014. Styret i Norsk overlegeforening (Of) har behandlet saken på mail. Styret vedtok følgende uttalelse: Overlegeforeningen stiller seg kritisk til det oversendte høringsnotatet Idefase OUS Campus Oslo, med bakgrunn i en rekke innvendinger. Dette gjelder premissene som rapporten bygger på, de hensynene som er vektlagt, de konkrete løsningsforslagene og at en rekke sentrale spørsmål i liten grad blir berørt. Enkelte innvendinger er angitt punktvis innledningsvis, videre fremkommer innvendinger og kommentarer fortløpende i teksten, samt oppsummeres i et avsluttende avsnitt. Blant Ofs sentrale innvendinger er; Kapasitetsproblemene og rask befolkningsutvikling i hovedstadsområdet gjør en tydelig regional styring og koordinering særlig påkrevet i de nærmeste årene. Blant muligheter som bør vurderes er utbygging av andre helseforetak i regionen (Ahus, Østfold og Vestre Viken), overføring av oppgaver til andre foretak og sykehus, og etablering av et eller flere lokalsykehus i området. Of stiller seg kritisk til et helseforetak alene igangsetter og gjennomfører et så vidtrekkende og omfattende ide-fase prosjekt uten at det har en tilstrekkelig grad av forankring, og uten at det er utarbeidet en utviklingsplan, som forutsatt i veilederen. Of er kritisk til premisser og vurderinger som leder frem til rapportens foreslåtte løsningsalternativ. Of ser ikke at hensynet til lokalsykehusfunksjon, rask kapasitetsbedring og bærekraft er ivaretatt på en god måte i løsningsforslagene. Of oppfatter at foretaket i arbeidet med rapporten ikke har utesket mulighetsrommet for alternative løsninger på en god måte, og at rapporten bærer preg av forutinntatthet i flere viktige drøftingsspørsmål. Relevante dokumenter I arbeidet med høringsinnspillet har Of vektlagt følgende dokumenter og undersøkelser: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum NO-0107 Oslo Telefon: +47 23 10 90 00 Faks: +47 23 10 90 10 Bankgiro 5074 09 94015
Styrevedtak 108/2008 Helse Sør-Øst Legeforeningens høringsinnspill til «Hovedstadsrapporten Program for omstilling Helse Sør-Øst» Arealutviklingsplan 2025, Oslo universitetssykehus 2011 Riksrevisjonens undersøkelse av eiendomsforvaltningen i helseforetakene (dokument 3:11 (2010-2011)) Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2011 (Dokument 3:2 (2012-2013)) Veileder Tidligfaseplanlegging i sykehusprosjekter, Helsedirektoratet IS-1369 2011 Legeforeningens undersøkelse «Medarbeiderundersøkelse ved OUS 2013» Bakgrunn Arbeidet med Idefase OUS og Campus Oslo bygger på premisser og forutsetninger nedfelt i styrevedtak 108/2008 i Helse Sør-Øst (HSØ). Modell og målbildet for Oslo universitetssykehus (OUS) er nærmere beskrevet under «Rapport område sentrum», 12. november 2008. Omstillingsprosessen og fusjonen begrunnes med faglige og økonomiske hensyn. HSØ anslår årlig kostnadsreduksjon til 300 millioner på kort sikt, og 800 millioner ved videre samordning av tjenestene og nedbygging av en antatt overkapasitet. Det beskrives at innsparingen vil komme regionen og hele landet til gode. I Legeforeningens høringsinnspill til vedtak 108 er det innledningsvis anført «viktige innvendinger mot flere av premissene og forutsetningene». De mest sentrale innvendingene er at «beslutningsgrunnlaget inneholder avgjørende usikkerhetsmomenter, både når det gjelder sengetallsanalyser og kapasitetsberegning», og at det ikke er en «helhetlig gjennomgang og vurdering av de økonomiske konsekvensene av forslag og modeller som er lagt frem». Det anføres at videre at «det er sett bort fra behov for ekstraordinære omstillingsmidler», og at det «ikke er hensiktsmessig å samle all akuttkirurgi på et sykehus i sentrum». Legeforeningen er gjennomgående sterkt kritisk til gevinstrealisering i det omfang HSØ antydet, og er videre bekymret for at «fagmiljøene forvitrer underveis i prosessen», og at «pasientene følger trygghet for at omstillingsprosesser ikke går ut over deres tjenestetilbud». OUS og Ahus har i årene etter fusjonen drevet med årlige underskudd, som i OUS dels har vært dekket inn ved avhending av eiendom og dels ved avregning mot investeringsfordringen i HSØ. Korrigert kostnadsnivå per produsert DRG poeng er uendret eller øket til tross for en betydelig og fordelaktig endring av DRG vekter for aktivitet i Oslo Universitetssykehus. Ansatte har rapportert om svekket arbeidsmiljø og svekkede forutsetninger for utøvelse av god pasientbehandling. I Legeforeningens medarbeiderundersøkelse blant overleger i Oslo universitetssykehus - utført i 2013 - fremkommer det at mer enn 2/3 av sykehusets overleger opplevet forverring eller kraftig forverring av «kvaliteten i pasientforløpene», og at kun 2,8 prosent rapporterte bedring. Overlegene i sykehuset rapporterte også om uklare ansvarslinjer, en uhensiktsmessig struktur etter omstillingene, og at sykehuset ikke utnyttet ressursene på en god nok måte. Etter Ofs syn har det i perioden etter igangsettelse av hovedstadsprosessen kommet tydelig frem at det var grunnlag for Legeforeningens sterke innvendinger ved oppstart av prosessen. Vedtak 108/2008 er etter Ofs syn fattet på et mangelfullt og feilaktig grunnlag. Dette har bidratt til av sykehusene i hovedstadsområdet i dag er satt i en usedvanlig krevende situasjon, med svekket økonomi, en uhensiktsmessig organisasjonsstruktur, et betydelig
etterslep på bygg og utstyr, og en samlet underkapasitet for sykehustjenester. Dette gir seg blant annet utslag i regelmessige episoder med overbelegg i flere sykehus. Utfordringene vil måtte finne løsning gjennom utvikling av alle sykehusene i området og utstrakt samarbeid om oppgaveløsning. Helse Sør- Øst er tillagt ansvaret for spesialisthelsetjenesten i området, og den fremtidige utvikling og oppgavedeling. En utvikling av Oslo Universitetssykehus de nærmeste 15-20 årene har konsekvenser for hele regionen. Of finner det ikke hensiktsmessig at en enkelt sykehus alene skal treffe avgjørelser av et slikt omfang, men at utvikling av sykehuset må inngå i en overordnet plan utarbeidet av det regionale nivå. Helse Sør-Øst har det overordnede ansvar for regionen og sykehusene, og et særlig ansvar for å bidra til å avhjelpe de vanskeligheter som har oppstått i etterkant av 108 vedtaket. Of vil minne om Riksrevisjonens dokument 3:12 (2012-13), hvor det rettes kraftige kritikk av eieroppfølgingen etter vedtak 108. Of kan ikke se at Helse Sør-Øst har vært seg bevisst egen oppgave og rolle som eier i forbindelse med egen styrebehandling og videre oppfølging av ide-fase arbeidet i OUS. Om idefase-arbeidet i OUS I dokumentet fremlagt til høring fremkommer forslag til videreføring av arbeidet igangsatt i 2008. Det skisseres ulike alternativ for fremtidig utvikling av spesialisthelsetjenesten i området basert på utbyggingsforslag i OUS. Rapporten finner at en samling av virksomheten og utbygging på Gaustad kostnadsberegnet til mer enn 40 milliarder vil være den beste løsningen for sykehuset. I Helsedirektoratets veileder «Tidligfaseplanlegging i sykehusprosjekter» fremgår det at helseforetaket forut for igangsettelse av en idefase skal gjennomføre en virksomhets - og bygningsmessig utviklingsplan, der det prioriteres hvilke tiltak som kan gjennomføres innenfor det finansielle handlingsrommet. Det forutsettes i veilederen at foretaket skal legge frem rapporten for det regionale helseforetaket forut for oppstart av en ide-fase. Of kan ikke se at OUS har presentert en relevant utviklingsplan. Den fremlagte idefase-rapporten henviser i enkelte avsnitt til Arealutviklingsplan 2025. Men anbefalingene og konklusjonene som fremkommer i denne planen er ikke vektlagt i det videre arbeidet med campus OUS, og danner således ikke grunnlag for planen. Of har vesentlige innvendinger til arbeidet med en Idefase i Oslo universitetssykehus, premissene rapporten bygger på, og løsningsforslagene som fremkommer. Erfaringene i hovedstadsområdet etter vedtak 108 har vist at det ikke er grunnlag for å planlegge med betydelig driftseffektivisering i store enheter, og at kapasitetsberegningene har vært feilaktige. En samlet investering på om lag 40 milliarder over en 15 års periode er ikke langt unna det samlede investeringsnivå i bygninger i landets spesialisthelsetjeneste. Kostnadene i prosjektet som anbefales er 5 ganger høyere enn byggekostnadene ved Ahus. Det er grunn til bekymring for at dette vil medføre svekket pasientbehandling i sykehuset, og tilsidesette andre nødvendige investeringer i regionen og hele landet etter Ofs syn. Vedtak 108 ble basert på for lave anslag over befolkningsveksten i regionen, og i perioden frem til 2030 vil økningen stadig være kraftig med over 400 000 (mellomalternativet). Etter Ofs syn bør grunnlagsarbeidet for vedtak 108 i HSØ gjennomgås på nytt, og det regionale helseforetaket bør videre gjennomføre et overordnet planarbeid for en samlet hovedstadsregion. Her bør hele mulighetsrommet vurderes, som utbygging av den planlagte sengefløyen på Ahus, ytterligere utbygging i Østfold, oppgavefordeling mot et nytt Vestre- Viken, etablering av ett eller flere nye lokalsykehus i regionen, overføring av arbeidsoppgaver
eller fagmiljø fra OUS til andre sykehus i området, og organisasjonstilpasninger i sykehuset. I planperioden bør OUS videreutvikle egen bygningsmasse i tråd med kapasitetsbehovet. Om arealutviklingsplan 2025 og Idefase OUS Arealutviklingsplan 2025 ble utformet i 2010 og 2011. Siktemål var å muliggjøre samlokalisering av fagmiljø, utflytting av Aker sykehus, og styrke den samlede behandlingskapasitet i sykehuset. I planen anbefales det en gradvis utvikling og fortsatt drift ved Ullevål, Rikshospitalet og Radiumhospitalet. Det pekes det på at denne løsningen lar seg forene med fortsatt drift på Ullevål i byggeprosessen, at løsningen vil bidra til å styrke og utvikle lokalsykehusfunksjonen, og at løsningen vil sikre fremtidige utbyggingsmuligheter. Det konstateres at samling av all aktivitet vil gi et sykehus med 1500 senger, og at dette er for stort. Det anføres at om man på sikt likevel ønsker en full samling kan dette gjøres på Ullevål, da det ikke er høydebegrensninger annet enn på den nordøstlige del av tomta. Det fremheves at å starte med en delt løsning gir mulighet for en gradvis utvikling av sykehuset, rask oppstart av byggeprosessen, og at dette vil være den rimeligste løsningen med anslått kostnad på 16-18 milliarder kroner inklusive nytt legevaktbygg på Ullevål. Til tross for at løsningen relativt sett er rimelig, anføres det at sykehuset ikke vil kunne bære hele investeringen gjennom driftsinnsparinger. Anbefalingene i ide-fase rapporten skiller seg vesentlig fra anbefalingene i Arealutviklingsplan 2025 uten at dette er godt grunngitt. Ulemper knyttet til et for stort sykehus kommenteres med at dette vil kunne variere avhengig av organisering, med henvisning til utsagn fra en av sykehusets ansatte i stab. I idefase-rapporten fremstilles det mulighet for at sykehuset gjennom driftsinnsparinger og etablering av overskudd vil kunne bære investeringskostnader som også uten et nytt legevaktbygg er mer enn dobbelt så høye enn i arealutviklingsrapporten. Mulighet for tidlig igangsetting kommenteres ikke nærmere, til tross for at dette gis avgjørende vekt i arealutviklingsplan- rapporten. En eventuell samling på Ullevål-tomta avvises med henvisning til at tomta ikke er stor nok, og anførslene fra arealplan rapporten om mulighetene for høyhus på Ullevål omtales ikke. Hensynet til lokalsykehusfunksjonen, som var viktige både i 108-vedtaket og Arealutviklingsplan 2025, er ikke omtalt nærmere. Manglende ivaretakelse av lokalsykehusfunksjon, manglende mulighet til rask oppstart og særlig høye kostnader er etter Ofs syn vesentlige svakheter ved forslaget som fremlegges i rapporten. Det samlede inntrykket som fremkommer etter gjennomgangen av de to rapportene, er at de er særdeles dårlig samstemt, noe som bidrar i betydelig grad til svekket troverdighet. Riksrevisjonens undersøkelse av eiendomsforvaltning i helseforetakene og idefase OUS Ved sammenstilling av rapportene etterlates det et inntrykk av at det ikke er gjennomført en nøytral utredning, og at valg av løsning langt på vei har forutgått utredningsarbeidet. I Arealutviklingsplan 2025 er tilsynelatende rask igangsetting og lave kostnader førende siktemål. I Ide-fase OUS etterlates det et inntrykk av at utredningsarbeidet er forutbestemt å skulle ende på at et samlet sykehus lokalisert på Gaustad er den beste løsning. Riksrevisjonens gjennomgang av eiendomsforvaltning i helseforetakene (dokument 3:11 (2010-2011)) avdekker svakheter i planleggingsarbeidet ved flere sykehusprosjekt. Det pekes på at mange prosjekter savner en overordnet forankring. Det anføres at prosjektene ikke har tydelig klarlagt effekt- og resultatmål, og at det ikke tas tilstrekkelig hensyn til implementering av overordnede målsettinger og strategier. Riksrevisjonens undersøkelse viser at det faktiske valget av utbyggingsalternativ i stor grad skjer før utredningene og analysene gjennomføres.
Riksrevisjonen peker videre på at dette innsnevrer mulighetsrommet, og at andre reelle alternativer blir valgt bort før analysene blir foretatt. Etter Riksrevisjonens erfaring har dette medført at «de alternative løsningsforslagene en står igjen med til konseptfasen i stor grad blir varianter av samme løsning». Riksrevisjonen kritiserer videre foretakene for «betydelige svakheter i de driftsøkonomiske analyser som ligger til grunn for de foretrukne investeringsalternativer i flere av prosjektene», og videre at dette «gir usikkerhet knyttet til hvorvidt foretakene kan betjene investeringen og håndtere de driftsøkonomiske konsekvensene». Ved gjennomgang av Idefase OUS fremstår alle de nevnte anførslene fra Riksrevisor som særlig relevante også i dette prosjektet. Etter Ofs syn er det kritikkverdig at Riksrevisjonens funn og anmerkninger ikke ser ut til å ha vært hensyntatt verken av det regionale helseforetaket eller OUS ved oppstart og gjennomføring av dette arbeidet. Nærmere om høringsfremlegget Prosjektet som skisseres er av et omfang som minst vil strekke seg over 15-20 år, og som vil berøre store deler av regionens og landets spesialisthelsetjeneste. Dette reiser en rekke overordnede spørsmål: Bør man legge opp til et samlet sykehus fysisk? Eller bør deler av aktiviteten skjermes? I hvilken grad bør elektiv og akutt virksomhet blandes? Er Rikshospitalet i København en fornuftig løsning (samlet høyspesialisert elektiv og akutt)? Og i så fall, bør lokalsykehus og andre funksjoner tas ut eller skjermes særskilt i dette sykehuset? Er det hensiktsmessig i så stor grad å samle høyspesialisert kunnskap på en lokalisasjon, eller bør kompetansen i større grad fordeles mellom sykehusene i regionen? Vil en samling bidra til styrket kompetanse og faglige synergier, eller kan dette bidra til svekket konkurranse og utvikling av tjenestene? Vil et sykehus med mer enn 1500 senger og 23 000 ansatte bidra til god ressursutnyttelse og et godt miljø for pasienter og ansatte i sykehuset? Hvilken løsning vil i størst grad ivareta beredskapshensyn? Disse sentrale spørsmålene behandles knapt i rapporten. Der de nevnes, pekes det kun i retning av at alt skal samles, med henvisning til dublering og HSØs 108-vedtak. Mye tenkes løst ved etablering av en «klynge» modell, og det skisseres at man skal skille elektiv fra ø-hjelp. Etter det Of kan se vil elementene som utgjør «klyngen» beskjeftige seg med nasjonale og regionale elektive funksjoner parallelt med ø-hjelp, og det er ikke lett å se hvordan dette kan skilles ad. Hvordan lokalsykehusfunksjonen skal ivaretas i denne klyngen, hvor inndelingen er av type hode/hals, buk/bekken, medisin/ortoped, er heller ikke nærmere beskrevet. Klyngen vil etter de fremlagte løsningsforslag være anordnet som sykehusbygg langs en hovedgate som er over en kilometer lang, og med betydelig høydeforskjell. Det er heller ikke nærmere beskrevet hvordan man fra ulike ender skal nå den sentrale tunge infrastrukturen som danner navet i klyngen. Of er kritisk til stordriftsfordelene som kan oppnås i et så utstrakt sykehus, og vil påpeke at en
utbygging i høyden i større grad muliggjør korte avstander også i store sykehus. Dette er imidlertid ikke vurdert i rapporten. I rapporten legges det opp til effektivisering på flere plan. Of vil bemerke at vi i Norge har lav liggetid, og få innleggelser og at hovedstadsområdet utmerker seg med lavt forbruk av helsetjenester. Det er derfor bekymringsfullt at det legges opp til færre innleggelser og kortere liggetid. Det føres litt ulike argumenter for dette, blant annet tekniske løsninger som bruk av Ipad. Etter Ofs syn trekkes fremtidsoptimismen alt for langt, det er mulig at noen poliklinikkkontroller kan erstattes av denne type løsninger, men neppe innleggelser. I Oslo vil befolkningen i dette tidsrommet øke med nær 200 000 (mellom alternativet), og de vil bli eldre, med betydelig høyere forbruk av helsetjenester. At dette skal gi færre innleggelser og kortere liggetid finner Of usannsynlig. Det er videre grunn til å minne om at vi så langt har dårlige erfaringer med denne type kalkyler, sist fra planleggingen av Ahus. Utover tekniske nyvinninger som skal gi lavere forbruksrater legges det også opp til annen form for driftseffektivisering. Her vises det til anslag i andre sykehusprosjekt. Disse anslagene har tidligere ikke vist seg enkle å realisere, og dette omtales i noen grad, men man velger likevel å basere et estimat på andres estimat. En samling av sykehusaktiviteten i OUS vil imidlertid være av en skala som ikke kan sammenlignes med prosjektene som danner mal. Samling av dagens aktivitet i OUS vil gi et sykehus som er mer enn tre ganger større enn Ahus. Det finnes ikke belegg for å anta at det følger driftseffektivisering med en slik økning. Tema som ønskes belyst I høringsfremlegget er det anmodet om kommentarer knyttet til utvalgte tema: Dimensjoneringen av Oslo universitetssykehus for å løse dagens oppgaver og sett i forhold til dekning av behovet i hovedstadsområdet. Of stiller seg sterkt kritisk til de fremlagte forutsetningene som danner grunnlag for fremtidig behov, og er av den oppfatning at det allerede i dag er en betydelig og ikke erkjent underkapasitet innen spesialisthelsetjenesten i hovedstadsområdet. Er det forutsetninger som er lagt til grunn for arbeidet som bør vurderes, herunder andre alternativer for organisering og lokalisering av sykehusets funksjoner, og som bør være med i neste fase av arbeidet? Of har i anmerkningene over pekt på at den samlede organisering av spesialisthelsetjenesten i hovedstadsområdet er et regionalt, og til dels nasjonalt anliggende, og at regionale prosesser bør danne føring for den videre utvikling av Oslo universitetssykehus. Hvilke alternative løsninger for organisering og lokalisering vil ivareta gode forløp for de pasientgrupper Oslo universitetssykehus har ansvaret for og derfor bør inngå i neste fase av planleggingen? Of vil anmode sykehuset og det regionale helseforetaket om raskest mulig iverksette tiltak som kan gi vesentlige bidrag til den samlede kapasitetsmangel i regionen og sykehuset, herunder prosjektering av et behandlingsbygg på Ullevål, oppstart av byggeprosess for Legevaktsbygg på Ullevål, og planlegging av nytt sengebygg på Ahus. Hvilke løsninger vil ivareta forsknings- og undervisningsfunksjonene ved Oslo universitetssykehus og samarbeidet med Universitetet, høgskoler, Oslo kommune og næringsliv på beste måte?
Etter Ofs erfaring er det krevende å få til gode samarbeidsformer og samhandling mellom kommuner og store driftsenheter som OUS. Of kan ikke se at de fremlagte løsningsforslagene vil endre dette, da et alternativ med dedikert eller utskilt lokalsykehus-funksjon ikke er vurdert. Of har ingen sterke oppfatninger om hvordan forskning og samarbeid med næringsliv og undervisningsinstitusjoner påvirkes av de ulike løsningsforslagene, og kan heller ikke se at fremlegget gir grunnlag for å gjøre en vurdering av dette forholdet. Hvilke foreslåtte løsninger vil best ivareta tilgjengelighet til sykehuset og byutvikling? Of har ikke vurdert dette nærmere. Of er av den oppfatning at regionens fremtidige organisering av spesialisthelsetjenesten først og sist bør tilrettelegge for utvikling av god pasientbehandling og gode pasientforløp. Of kan ikke se at dette i vesentlig grad vektlegges i rapporten. Oppsummering Of har vesentlige innvendinger til ide-fase arbeidet i OUS. Of kan ikke se at det er grunnlag for å iverksette og gjennomføre et så omfattende, vidtrekkende og langsiktig utviklingsprosjekt forankret i et enkelt foretak. Of påpeker at det er det regionale nivået som bør koordinere den samlede utvikling av spesialisthelsetjenesten i hovedstadsområdet. Of har også vesentlige innvendinger knyttet til premisser og løsningsforslag i den fremlagte rapporten Idefase OUS. Of er bekymret for at et prosjekt av det skisserte omfanget vil få negative konsekvenser for øvrige helseforetak i regionen og landet for øvrig. Med vennlig hilsen Jon Helle (sign.) Leder