Veiledende behandlingsplan. Utarbeidet av: Slagenheten, STHF Godkjent av: [Signatur] Dato: [GjelderFra] Revideres innen dato: [GyldigTil] Veiledende behandlingsplan:hjerneslag- rehabilitering FUNKSJONSOMRÅDER (FO) 1. Kommunikasjon/sanser 5. Eliminasjon 9. Seksualitet/reproduksjon 2. Kunnskap/utvikling/psykisk 6. Hud/vev/sår 10. Sosialt/planlegging av utskriving 3. Åndedrett/sirkulasjon 7. Aktivitet/funksjonsstatus 11. Åndelig/kulturelt/livsstil 4. Ernæring/væske/elektrolyttbalanse 8. Smerter/søvn/hvile/velvære 12. Annet/legedelegerte aktiviteter FO Nanda Sykepleiediagnoser 1 00051 Nedsatt verbal kommunikasjon- relatert til (spesifiser: afasi, dysartri, anartri) 1 00122 Sensoriske forstyrrelser/persepsjonsforstyrrelser- relatert til (spesifiser: red. syn, leddsans, apraksi, rom/retningsvansker, agnosi) 2 00123 Unilateral neglekt (spesifiser: affisert side) 2 00079 Manglende samarbeidsvilje (noncompliance) 2 00130 Tankeforstyrrelser- relatert til kognitive vansker (spesifiser: hukommelse, oppmerksomhet, konsentrasjon, eksekutiv funksjon, emosjonell labilitet) 2 00126 Mangelfulle kunnskaper - relatert til hjerneslag 2 00152 Risiko for maktesløshet- relatert til risiko for depresjon 3 00004 Risiko for infeksjon- relatert til 4 00002 Ubalanse i ernæring: mindre enn kroppsbehovet 4 00001 Ubalanse i ernæring: mer enn kroppsbehovet 4 00103 Svekket evne til å svelge 4 00045 Svekkede munnslimhinner 4 00048 Svekket tannstatus 5 00016 Forstyrrelse i urineliminasjon 5 00015 Risiko for obstipasjon 6 00047 Risiko for svekket hudkvalitet- relatert til trykksår 7 00085 Svekket bevegelsesevne- relatert til nevrologiske utfall 7 00109 Mangelfull egenomsorg: kle på seg/personlig stell 7 00155 Risiko for fall- relatert til 8 00095 Forstyrret søvnmønster 9 00059 Seksuell dysfunksjon 10 00057 Risiko for mangelfull foreldrefunksjon- relatert til ansvar for barn under 18 år 10 00062 Risiko for overbelastning hos omsorgsgiver FO Mål 1 Mestrer ny livssituasjon 2 Opplever å være tilstrekkelig informert 3 Begrenser omfang av hjerneskade 4 Forebygger underernæring 4 Opprettholder vekt på kg 3 Forebygger infeksjon relatert til 5 Opprettholder gode toalettrutiner 6 Unngår trykksår 7 Forebygger fall 7 Unngår komplikasjoner relatert til uhensiktsmessig kroppsbruk 8 Opplever god balanse mellom aktivitet og hvile 9 Opplever åpenhet rundt spørsmål om sekusalitet
10 Opplever seg og sine pårørende ivaretatt ved utskrivelse FO NIC Sykepleietiltak og forordninger Frekvens/tid 1 4976 Forebedre kommunikasjon: talevansker (spesifiser: type talevansker) Utarbeide individuelt treningsopplegg Bruke munnmotoriske øvelser F. måltid Bruke munn- og ansiktsstimulering x2/døgn Oppmuntre til å gjenta ord Bruke kommunikasjonshjelpemidler Kartlegge språklige referanser (interesser, hobbyer, familie, yrke) 1 4974 Forbedre kommunikasjon: nedsatt hørsel Bruker høreapparat Kontrollere batterier i høreapparat (spesifiser: hyppighet) Bruker kommunikasjonshjelpemidler 1 4978 Forrbedre kommunikasjon: nedsatt syn Bruker briller Bruker øyelapp (spesifiser: hyppighet for sidebytte) Tilby synstrening 1 2660 Håndtere perifere sanseforstyrrelser- relatert til Kartlegge evne til å skjelne mellom skarpt/uskarpt, varmt/kaldt Oppfordre til å bruke uaffisert kroppsdel til å avgjøre temperatur og plassering Instruere i overvåkning av kroppsdelenes stilling (stående, sittende, liggende) Gi oppgaverelatert trening 2 2760 Behandling ved unilateral neglekt Bruke håndledet guiding i ADL Bruke speil i ADL Leire i stol/seng Gi verbal guiding Bevisstgjøre på å holde midtlinje (postural kontroll) Stimulere affisert side (spesifiser: møblering, spisesituasjon, kommunikasjon) 2 5270 Emosjonell støtte Informer om emosjonell labilitet og depresjon (inkludert pårørende) Kartlegge tegn på depresjon (MADRS, HADS) Vurdere behov for psykoterapi Identifisere og bevisstgjøre ressurser 2 5606 Undervisning: Enkeltperson- relatert til mangelfull kunnskap og svekket evne til å opprettholde helse Gi brosjyremateriell og informer om hjerneslag og konsekvenser Invitere til pasient/pårørendesamtale i samarbeid med tverrfaglig team Henvise til slagundervisning Informer og del ut brosjyre om aktuelle interesseorganisasjoner 2 4380 Grensesetting- relatert til manglende innsikt/ukritisk atferd Kartlegge tidligere personlighetstrekk Iverksette kontinuerlig tilsyn Tilrettelegge omgivelser/eliminere faremomenter
Begrense stimuli (spesifiser: besøksrestriksjoner, TV, radio, telefon) 2 4720 Kognitiv stimulering- relatert til svikt i eksekutive funksjoner Informere om eksekutiv svikt og konsekvenser (inkluder pårørende) Hjelpe med å følge dagsplan Lære å bruke kompenserende teknikker (spesifiser: huskedagbok, sjekklister, elektronisk dagbok) 3 6680 Overvåke vitale tegn Måle BT, puls, Sao2 og tp Observere ødem i under- og overextremitet 3 1860 Svelgterapi Utføre svelgtest Tilpasset kostkonsistens 0 per os Tilsette fortykningsmiddel i drikke (spesifiser mengde) Redusere stimuli under måltid (TV, radio, besøk) Spiser alene Tilsyn under måltid Muntlig og skriftlig informasjon til pasient/pårørende om svelgevansker og konsekvenser Unngå bruk av sugerør og tutekopp Gi mat og drikke hver for seg 3 3200 Forebygge aspirasjon- relatert til svelgproblemer Observere tegn og symptomer på aspirasjon Observere tegn til hamstring av mat i munnhulen Sitte godt oppreist i stol eller seng Sitte godt oppreist min. 20 min V. måltid E. måltid 4 1710 Opprettholde munnhelse Kartlegge tannstatus Har tannprotese Hjelp til munnstell (spesifiser: type, mengde) Henvise til tannpleier/tannlege i samarbeid med lege 4 1100 Håndtering av ernæring Beregne dagsbehov for væske/ernæring Veie i undertøy (spesifiser dag, tid på døgn) Føre kostregistering Føre drikkeregistrering Tilby ernæringsdrikk (spesifiser type og mengde) Hjelp til mating Tilrettelegging ved måltid Guiding ved måltid Tilby ønskekost X1/uke 4 1056 Enteral sondeernæring Har nasogastrointestinal sonde innlagt dato: Har PEG Observer insisjonssted for tegn på infeksjon Sjekke sondens plassering før bruk etter gjeldende retningslinjer
Sørge for riktig sitte/liggestilling under måltid (min. 30-45 grader v. ryggleie) 5 1804 Egenomsorgsassistanse: Tømming av blære og/eller tarm Utføre blærescan Utføre SIK Tilby flaske (spesifiser: behov for assistanse) Bruker innlegg (spesifiser type, str) Har suprapubis kateter innlagt dato: Har KAD (dokumentere indikasjon, dato for innl., dagl. vurdere behov) Opprettholde faste toalettrutiner Administrere laxantia Assistanse ved toalettbesøk (spesifiser: går alene, tilsyn) S. forordn 6 3540 Forebygge trykksår Utføre trykksårscreening/risikovurdering Antidecubitus madrass Silkelaken Snuregime 7 1802 Egenomsorgsassistanse: kle på seg/stelle seg Trenger hjelp til personlig hygiene Trenger hjelp til på/avkledning 7 0740 Omsorg ved sengeleie- relatert til forflytningsevne i seng Bruke puter/dyner i seng for å trygge og avlaste Bruke ringeklokke (spesifiser: kan/kan ikke) Gi hyppig tilsyn Sikre hensiktsmessig plassering av seng 7 6490 Forebygge fall- fallscreening Utføre fallscreening/risikovurdering Iverksette fallforebyggende tiltak 7 0140 Fremme riktig kroppsbruk- relatert til Sørge for tilpasset ganghjelpemiddel i samarbeid med fysioterapeut Forhindre kompensering med frisk side Skape trygghet ved å gjøre det fysiske rommet mindre Stopp aktivitet ved skyveadferd og trygg pasient ytterligere Gi oppgaverelatert trening (spesifiser: balanse, gange, muskelkontroll) 7 1806 Egenomsorgsassistanse: forflytning Forflytning (spesifiser:lav, høy, frisk/affisert side) Bruke forflytningshjelpemidler Bruke armfatle Alltid V. forflytn. 8 1850 Fremme søvn Lage plan for aktiviteter og hvile Registrere søvnmønster Regulere stimuli fra omgivelser for å opprettholde normal dag-natt syklus Identifisere stressituasjoner som påvirker søvnsyklus Redusere stressituasjoner som påvirker søvnsyklus ev i samarbeid med sosionom, fysio- og ergoterapeut
9 5248 Seksualrådgivning Informere om effekt av medisinsk behandling og seksualitet Snakke om effekt av sykdom/helsesituasjon og seksualitet Henvise til sexolog i samarbeid med lege Informere om hjelpemidler 10 7140 Familiestøtte- relatert til omsorg for barn under 18 år Tilby å formidle kontakt med (spesifiser: skole, helsestasjon, barnehage, barnevern, familievernkontor ) Tilby informasjonssamtale til barn og foresatte 10 8020 Tverrfaglig samarbeidsmøte Avklare mål, delmål for rehabiliteringen i samarbeid med tverrfaglig team Avholde tverrfaglige samarbeidsmøter (spesifiser: hyppighet) 10 7370 Planlegge utskrivelse Sende PLO melding til kommune Avklare forventet omsorgsnivå ved utskrivelse (Spesifiser: kommunal omsorg, spesialisert rehabilitering) Informere om utskrivningsdato til pasient, pårørende og kontaktpersoner i kommune Avtale sosionomsamtale Avholde samarbeidsmøte med pårørende og kommune Legge mest mulig til rette for hjemmesituasjon Foreta hjemmebesøk i samarbeid med fysio- ergoterapeut Bestille oppfølgingstime hos fastlege Oppfordre til deltagelse på lærings- og mestringskurs Sende med sykemelding, utreisedokumentasjone, resepter, medisiner, verdisaker og bestille transport F. utskrivelse E. utskrivelse V. utskrivelse
Interne referanser: Veiledende behandlingsplan: Hjerneslag- rehabilitering Eksterne referanser: 1. Dochtermann, JMC., Bulechek, GM. Klassifikasjon av sykepleieinternvensjoner (NIC). Akribe; 2004 2. Gordon, Avanat, Herdman, Hoskins, lavin, Sparks, Warren. Sykepleiediagnoser definisjoner & klassifikasjon 2001-2002 (NANDA). Akribe; 2003 3. Indredavik, B., Salvesen, R., Næss, H., Thorsvik, D. Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Oslo: Helsedirektoratet; 04/2010 4. Engstad R.T, Engstad T.T, Eksekutiv svikt etter hjerneslag, 5. Tidsskrift for Norsk legeforening nr 5. 5.mars 2013 6. Ødegaard, B., Næsheim, M., Bakke, RK., Libæk, B., Mørk, B. Skyveatferd og hjerneslagkartlegging og behandling i akuttfasen. Fagprosedyrer.no; 03/2013 7. Helsepersonelloven 10a. Helsepersonells plikt til å bidra til å ivareta mindreårige barn som pårørende, Lovdata.no Metoderapport AVGRENSNING OG FORMÅL 1. VBPens overordnede mål er: Sikre riktig sykepleie til voksne pasienter med akutt hjerneslag med rehabiliteringsbehov. 2. Helsespørsmål(ene) i VBPen er: 3. Populasjonen (pasienter, befolkning osv.) VBPen gjelder for: Voksne pasienter med akutt hjerneslag som innlegges på sykehus INVOLVERING AV INTERESSENTER 4. Arbeidsgruppen som har utarbeidet VBPen har med personer fra alle relevante faggrupper (navn, tittel og arbeidssted noteres): Karianne Islann, sykepleier med videreutdanning i slagbehandling Elisabet Christiansen, sykepleier med videreutdanning i nevrologi Kristin A Småge, fagutviklingssykepleier Alle ansatt ved enhet for nevrologi, slagbehandling og rehabilitering, Sykehuset Telemark HF 5. Synspunkter og preferanser fra målgruppen (pasienter, befolkning osv.) som VBPen gjelder for: Nei 6. VBPen målgruppe er klart definert: Alle som yter sykepleie til pasienter med rehabiliteringsbehov etter akutt hjerneslag METODISK NØYAKTIGHET 7. Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget: Det er tatt utgangspunkt i Nasjonal faglig retningslinje IS- 1688, Behandling og rehabilitering ved hjerneslag utgitt av Helsedirektoratet. 8. Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er: Nasjonale faglige retningslinjer er hovedsakelig brukt som kunnskapsgrunnlag 9. Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget er: 10. Metodene som er brukt for å utarbeide anbefalingene er:
11. Helsemessige fordeler, bivirkninger og risikoer er tatt i betraktning ved utarbeidelsen av anbefalingene: 12. Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget: 13. VBPen er blitt vurdert eksternt av eksperter før publisering: Nei 14. Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av VBPen er: KLARHET OG PRESENTASJON 15. Anbefalingene er spesifikke og tydelige: 16. De ulike mulighetene for håndtering av tilstanden eller helsespørsmålet er klart presentert: 17. De sentrale anbefalingene er lette å identifisere: ANVENDBARHET 18. Faktorer som hemmer og fremmer bruk av VBPen: 19. Hvilke råd og/eller verktøy for bruk i praksis er VBPen støttet med: 20. Potensielle ressursmessige konsekvenser ved å anvende anbefalingene er: 21. VBPen kriterier for etterlevelse og evaluering: REDAKSJONELL UAVHENGIGHET 22. Synspunkter fra finansielle instanser har ikke hatt innvirkning på innholdet i VBPen: Nei 23. Konkurrerende interesser i arbeidsgruppen bak VBPen er dokumentert og håndtert: