Styresak Går til: Styremedlemmer Føretak: Helse Fonna HF Dato: 15.11.2011 Frå: Sakshandsamar: Saka gjeld: Administrerande direktør Tomas Jonson Kvalitet og pasienttryggleik. Rapport 2. tertial 2011 Arkivsak Styresak 91/11 O Styremøte 23.11.2011 Forslag til vedtak: Styret tar rapporteringa til orientering 1
Rapport pasienttryggleik Helse Fonna HF andre tertial 2011 Nasjonal pasienttryggleikskampanje I trygge hender Helse Fonna har på lik linje med andre helseforetak utført ei baseline-måling ved pasientskadar innanfor spesialisthelsetenesta, ved hjelp av metoden GTT (Global Trigger Tool). Definisjon av pasientskade i arbeidet med GTT Pasientskade blir definert som utilsikta fysisk skade som har oppstått som eit resultat av medisinsk behandling eller som behandlinga har ført til, som krev ytterlegare overvåking, behandling eller sjukehusinnlegging, eller som har dødeleg utgang. GTT tek med alle pasientskadar. Det vil seie hendingar som er utilsikta konsekvensar av medisinsk behandling, uansett om dei kan hindrast eller ikkje. Analysen tek ikke stilling til om skaden kunne vore unngått. Fakta om GTT: Det blir gjort tilsvarande registreringar på alle sjukehus i heile landet, og eit tilfeldig utval journalar frå 2010 blir undersøkte. Kvart helseføretak plukkar ut 10 journalar cirka kvar 14. dag, og samanlagt over tid gjev dette eit bilete av kor ofte det oppstår skadar. Global Trigger Tool (GTT) er ein vitskapeleg dokumentert metode. GTT gjer det mogleg å samanlikne eitt og same sjukehus over tid, men fomålet er ikkje å samanlikne ulike sjukehus. Undersøkinga skil ikkje mellom skadar som skriv seg frå medisinske feil eller komplikasjonar. Det er berre skadar i alvorleg-klasse E til I etter NCC MERP-klassifiseringa som blir rapportert. Målinga gjeld perioden mars til desember 2010 for pasientar over 18 år inneliggjande innanfor somatisk spesialisthelseteneste i minst 24 timar, og der opphaldet ikkje har vore eit reint rehabiliteringsopphald. På nasjonal basis tyder dei førebelse resultata på at 14,5 % av pasientopphalda var knytte til skadar. Tilsvarande tal for Helse Fonna er 23 %, men resultata kan ikkje brukast til å samanlikne helseføretaka, men skal danne eit grunnlag for vidare arbeid ved det enkelte sjukehuset, der ein kan bruke tala for å sjå på forbetring ut ifrå dei forskjellige tiltaka for pasienttryggleik som blir sette i verk. Fleirtalet (86 %) av skadane som kom fram ved journalgranskinga i Helse Fonna er av mindre alvorleg art. Sjå diagram 1. 33 % av skadane skjedde utanfor Helse Fonna. Sjå diagram 2. Diagram 1: Fordeling alvorleg-grad etter NCC-MERP, sjå fig 1. 2
Diagram 2: Skadefordeling helsetenestenivå. Det neste steget i arbeidet med GTT er å samanstille tala for 2011, setje i verk dei ulike tiltaka som inngår i den nasjonale kampanjen, for eksempel innanfor legemiddeladministrering og trygg kirurgi med sjekkliste og postoperativ infeksjonsbekjemping. Parallelt med dette pågår det interne arbeidet med fordjupa analyse av dei enkelte pasientskadane som blei oppdaga ved undersøkinga for 2010, for å klarleggje om dei er handterte etter forskrift, eller om det dreier seg om nyoppdaga pasientskadar. Pasientrelaterte saker melde i Synergi til 2. tertial 2011 1. tertial 2011 blir det meldt om 187 pasientrelaterte uønskte hendingar i Synergi, der 15 har skade som faktisk konsekvens, noko som utgjer 8,0 %. Tilsvarande tal for 2. tertial er 113 respektive 10, noko som utgjer 8,85 %, dvs. relativt uforandra. Den mest sannsynlege forklaringa til at talet på melde saker er lågare i tertial 2 i forhold til tertial 1, er at ferieavviklinga inngår i tertial 2, med tilhøyrande lågare aktivitet. 3
Klassifisering Meldepliktig/meldt til Område Alvorleggrad Hendingstype Helsetilsynet Politimyndigheit Indremedisin D Legemiddel Psykiatri D Forseinka overføring til annan klinikk Indremedisin F Fallskade Kirurgi I Uventa naturleg dødsfall X/X X/X Psykiatri I Uventa naturleg dødsfall X/X X/X Psykiatri I Suicid X/X X/X Psykiatri I Suicid X/X X/X Tabell 1: Uønskte hendingar med rapportert pasientrelatert konsekvens tertial 2 2011 Alvorlighetsgrad, Klassifisering NCC MERP- indeksen(national Coordinating Council for Medcation Error Reporting and Prevention) A: Omstendigheter og hendelser som kan forårsake feil B: En feil som ikke rammet pasienten C: En feil som rammet pasienten, men som ikke forårsaket skade D: En feil som rammet pasienten og krevde overvåking eller inngripen for å sikre at pasienten ikke ble påført skade ------------------------------------------------------------------------------------------------------- E: Forbigående skade på pasienten og påkrevd inngripen F: Forbigående skade på pasienten og påkrevd innledende eller forlenget sykehusinnleggelse G: Permanent pasientskade H: Livreddende behandling påkrevd ------------------------------------------------------------------------------------------------------- I : Pasienten døde Fig 1: NCC MERP indeksen for klassifisering av alvorleg-graden ved uønskte hendingar. 4
GTT vs. Synergi Det er ein relativt stor forskjell på metodikken i dei to metodane, og denne metodikkforskjellen er truleg den viktigaste enkeltfaktoren i divergensen mellom tala. Truleg er det ei primær underrapportering i Synergi, noko som saman med varierande tolking av konsekvensutfallet ved klassifisering av dei uønskte hendingane bidrar ytterlegere til forskjellen. Det er i første omgang innanfor dei to områda, registrering og klassifisering, at ein kan forvente seg kvalitetsgevinst ved målretta innsatsar, undervisning, programutvikling med forenkling av brukargrensesnitt, forenkling i klassifiseringssystem etc. Det er eit pågåande og planlagt arbeid innanfor dei områda som er nemnde ovanfor. Pågående arbeid innanfor kvalitet, pasienttryggleik og internkontroll Blant anna med utgangspunkt i arbeidet innanfor prosjektgruppe 6 psykiatrien Handtering av avvik og uønskte hendingar er det straks klart for å publisere følgjande skrifter: Policydokument Kvalitet, pasienttryggleik og internkontroll i Helse Fonna HF. Når pasienten klagar. Når ein pasientskade har skjedd. Hendingsanalyse. Klinikkane og verksemdsområda si eigenevaluering som eit ledd i føretaket sin internkontroll. 5