RAPPORT OM UNDERSØKELSE AV ARBEIDSULYKKE OM BORD I JÅLLA LM6650 I ROMSDALSFJORDEN 8. AUGUST 2010



Like dokumenter
RAPPORT OM UNDERSØKELSE AV ARBEIDSULYKKE OM BORD I FISKEFARTØYET MARIT N-62-Ø, 23. SEPTEMBER 2011

RAPPORT OM SJØULYKKE - MANN OVER BORD FRA FISKEFARTØYET BREMHOLMEN VED INNHAVET 13. MARS 2018

RAPPORT OM UNDERSØKELSE AV SJØULYKKE, ROMERO LK6907, FALL OVER BORD UTENFOR MYRE I VESTERÅLEN 24. JANUAR 2012

Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) Hurtigbåtkonferansen 2013

Hvem skal varsles ved uhell? Lars Inge Særsten

RAPPORT OM UNDERSØKELSE AV ARBEIDSULYKKE OM BORD I FISKEFARTØYET SVANEN R-6-V SANDEIDFJORDEN VIKEDAL 16. NOVEMBER 2010

Ny 13 første ledd bokstav c, d, e og f viderefører dagens bokstav e, f, g og h. Ordlyden i endringens bokstav d og e er oppdatert.

Sikkerhetsstyring og ulykker. Statens Havarikommisjon for Transport Håvard Bentsen, Sjøsikkerhetskonferansen,

NORDLYS LHCW rapport om undersøkelse av sjøulykke - brann om bord under innseiling til Ålesund 15. september 2011

Sikkerhetsstandarden i den norske sjarkflåten, Loa < 35 fot

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE 8. AUGUST 2015 I STEINKJER, NORD-TRØNDELAG MED ROBINSON 44 RAVEN II, LN-OZZ

Teknologiutvikling og drift av hurtiggående fartøy og ferger

sjøulykken med Federal Kivalina

Hengedekk falt ned om bord på ferge grunnet svikt i hydraulisk sylinder.

Undersøkelse av sjøulykker Læring eller lærepenge?

VARSEL OM SIKKERHETSKRITISKE FORHOLD SJØULYKKE VIKING 7, LG8351, KANTRING NORDVEST FOR MEHAMN, Avgitt Juli 2014

Dødsulykker fritidsfartøy 2018

Høring - Forskrift om endring av forskrift om fiske- og fangstfartøy under 15 meter største lengde

RAPPORT OM SJØULYKKE - MANN OVER BORD PÅ FISKEFARTØYET JAN BJØRN, LM4902, SKJÆRAN I OFOTFJORDEN 25. FEBRUAR 2016

Årets risikorapport og fokusområde for Håvard Gåseidnes, seksjonssjef risikostyring & HMS

Harry Arne Haugen (Tromsø maritime skole) i samarbeid med Jack-Arild Andersen, (sjefingeniør, Sjøfartsdirektoratet, Underavdeling for Utdanning,

Ulykker og nestenulykker rapport til Sjøfartsdirektoratet i 2010

Dato: Saksnr.: 2014/6628. Gjelder til: Opphever: Referanse til:

Dato: 5.september Saksnr.: Opphever: Referanse til:

Risikobasert tilsyn Fremtidens verktøy. Yngve Folven Bergesen Underdirektør - Fiskefartøy

RAPPORT. JB Rapport: 3/2006. Postboks Lillestrøm Telefon: Faks: E-post:

RAPPORT OM SJØULYKKE - MANN OVER BORD PÅ FISKEFARTØYET SVENDSEN SENIOR, LM8085, KVÆNANGEN I TROMS 23. APRIL 2014

Retningslinjer for kontroll av elektriske anlegg om bord i fiske- og fangstfartøy fra 10,67 til 15 meter største lengde

Kjøp og bruk av maskiner

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ OPPDAL FLYPLASS FAGERHAUG 31. DESEMBER 2011 MED DIAMOND AIRCRAFT INDUSTRIES HK 36 TTC DIMONA, LN-GJP

Seksjon for fritidsfartøy i Sjøfartsdirektoratet og ulykkestall for 2017

HURTIGRUTESKIPET NORDLYS - LHCV BRANN OM BORD UNDER INNSEILING TIL ÅLESUND 15. SEPTEMBER 2011 VARSEL OM SIKKERHETSKRITISKE FORHOLD

Harlans Seminar Solstrand Hotel & Bad 4. november Havarikommisjonen våre oppgaver (ulykkesundersøkelser til sjøs)

Arbeidstilsynets rolle og arbeid med arbeidsulykker - eksempel Sjursøya

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ FEMUNDEN, HEDMARK 25. MARS 2018 MED CESSNA 182P, LN-ULF

Brann i hurtigruteskipet Nordlys Ålesund Foto: Aftenposten

Høring -forslag til forskrift om sikkerhetsstyringssystem for mindre lasteskip, passasjerskip, fiskefartøy, mv.

RAPPORT OM SJØULYKKE OM BORD PÅ MS SVEALAND LAZY, ARBEIDSULYKKE PÅ FISKÅ MØLLE 3. APRIL 2012

RAPPORT OM ALVORLIG JERNBANEHENDELSE MELLOM ROMBAK OG BJØRNFJELL STASJONER OFOTBANEN 20. JUNI 2011 TOG OG 59007

Læring av hendelser: RIB, Olden. Sjøsikkerhetskonferansen Dag Liseth, avdelingsdirektør Statens havarikommisjon for transport, sjøfart

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ LUNDE FLYPLASS 7. DESEMBER 2008 MED PIPER L-18C ARMY CUB, LN-ACG

1.0 Ulykker næringsfartøy Nestenulykker næringsfartøy Skadeomfang - skipsulykker Ulykker fordelt på fartøytyper...

Sikkerhetsstyring krav og våre forventninger til et sikkerhetsstyringssystem

Risikorapport og fokusområde for 2017

Dato: Saksnr.: Opphever: Referanse til: Forskrift om krav til minstealder og båtførerbevis mv. for fører av fritidsbåt.

BRUKSANVISNING HYDRAULISK CAPSTAN C3000 RØR

RAPPPORT OM SJØULYKKE, SJARKEN STABUKKS FORLIS SYD FOR KARMØY 28. FEBRUAR 2012

Innhold. Ulykker Side 1 av 9

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ STAVANGER LUFTHAVN SOLA 22. JUNI 2011 MED CESSNA 172S, LN-FTD

Fiskerulykker for 10-årsperioden januar 1997 desember 2006

Personsikkerhet i havbruk

DNG C-2000h. Juksamaskinen for fritidsfiskere BRUKERMANUAL

RAPPORT. Dato og tidspunkt: 9. november 2006, kl Tomsbakken planovergang mellom Tønsberg og Barkåker på Vestfoldbanen.

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ SKI FLYPLASS, AKERSHUS 17. JUNI 2014 MED PIPER AIRCRAFT INC. PA , LN-LMB

Hvordan skal SHT undersøke fritidsbåtulykker. Fritidsbåtkonferansen 2017

Dato: Saksnr.: Opphever: Referanse til:

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ NORHEIM, KARMSUND 6. SEPTEMBER 2015 MED GROB AIRCRAFT AG, G 103C SL, LN-GAN

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ KJELLER FLYPLASS 28. APRIL 2011 MED PIPER PA-28R-180, LN-LMR

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ KJELLER FLYPLASS 31. MAI 2016 MED DEHAVILLAND DH-82A TIGER MOTH, LN-BDM

Fiskernes helse og arbeidsmiljø i fokus

Et lite svev av hjernens lek

Foreliggende oppfinnelse vedrører en pumpetank for leveranse av sjøvann til utstyr på skip og flytende installasjoner

ASAS Sertifisering AS. Vedrørende endringer i arbeidsmiljøforskriftene NB! Forskrift om utførelse av arbeid, best. nr. 703

AVVIKSRAPPORT PROSJEKT: Mudring, mottak og deponering av forurenset bunnsediment

Sikkerhetsstyringssystem på Fiskefartøy Hvorfor og hva? Yngve Folven Bergesen - underdirektør

KS B Sjekkliste Uanmeldt inspeksjon - Fiskefartøy største lengde 10,67 15m

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ ELVERUM FLYPLASS STARMOEN 23. MAI 2007 MED ROLLADEN-SCHNEIDER LS3-A, LN-GHC

RAPPORT. - Type og reg.: To semitrailervogner Sdgmrs, tyskregistrert, innleid av CargoNet - Produksjonsår: - Motor(er):

RAPPORT. - Type og reg.: EL Produksjonsår: Motor(er) 6 x NEBB ELM982St (5082kw/6930hk)

Forskrift om endring av forskrift om satellittbasert overvåkning av fiske- og fangstfartøys aktivitet

Høring - Forskrift om konstruksjon, utstyr og drift av fiskeog fangstfartøy under 15 meter største lengde

RAPPORT OM UNDERSØKELSE AV ARBEIDSULYKKE OM BORD I NESEBUEN LDUR, EIGERSUNDSBANKEN 6. JANUAR 2009

INNHOLDSFORTEGNELSE INNLEDNING... 3 GJENNOMFØRING... 4 RESULTATER... 7 DISKUSJON... 8 KONKLUSJON

Ulykkesstatistikk næringsfartøy 2015

KLUBBTUR EGERSUND. Deltagere: Henryk (Henry) Mackowski, Jan Harald Risa, Thomas Skarstein, Torstein Fjermestad.

Fiskerulykker for 12.5-årsperioden Januar 1997 Juni 2009

Sikkerhetsrapport 1. halvår 2013

Prosedyre Risikohåndtering

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ TISLEIFJORDEN I GOL 10. FEBRUAR 2008 MED PIPER PA , LN-KAD

TILSYN - ØVRE ROMERIKE BRANN OG REDNING IKS

HI-FORCE ELEKTRISKE PUMPER BRUKSANVISNING

Fritidsfartøyulykker 2017

Klagenemnda for offentlige anskaffelser

HMS i fiskeflåten -utfordringer, mål og tiltak

Nr Sjekklistepunkt Hjemmel Veiledning

Skipet som sikker arbeidsplass. Ulykkesutvikling og fokusområdet 2015

Kontroll av mindre fartøy

DET KONGELIGE NÆRINGS- OG HANDELSDEPARTEMEN :.,f' /\»...»».«<, "i. Statens havarikommisjon for transport it Wtj iw.,.n Postboks Lillestrøm

Kapittel 11 Setninger

FAFO ØSTFORUM. «Lovløse forhold i norske farvann?» 26. November Advokat Mari Kimsås-Otterbech Norges Rederiforbund

Dato: Saksnr.: Opphever: Referanse til:

Webversjon av uttalelse i sak om trukket jobbtilbud grunnet alder

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ ELVERUM FLYPLASS STARMOEN 20. JUNI 2015 MED NORD 1002, LN-WNM

Alvorlige hendelser til d.d. Arnt-H Steinbakk F-Logistikk og beredskap T-2 Hydro-Shell-ExxonMobil

Transportkonferansen 2017

Helgøya Klatrepark AS TILSYNSRAPPORT NR. 14/

Høring Forslag til forskrift om bruk av fartøy i oljevernberedskap

Ulykkesstatistikk næringsfartøy 2017

Vidar Kvalshaug. Det var en gang en sommer. Historien om 22. juli og tiden etterpå fortalt for barn

Fremtiden på skinner. Havarikommisjonens rolle og arbeid, eksempel Sjursøya. 26. oktober 2010.

Transkript:

Avgitt februar 2011 RAPPORT Sjø 2011/01 RAPPORT OM UNDERSØKELSE AV ARBEIDSULYKKE OM BORD I JÅLLA LM6650 I ROMSDALSFJORDEN 8. AUGUST 2010 Statens havarikommisjon for transport Postboks 213, 2001 Lillestrøm Tlf: 63 89 63 00 Faks: 63 89 63 01 www.aibn.no post@aibn.no

Statens havarikommisjon for transport (SHT) har utarbeidet denne rapporten utelukkende i den hensikt å forbedre sjøsikkerheten. Formålet med en sikkerhetsundersøkelse er å klarlegge hendelsesforløp og årsaksfaktorer, utrede forhold av betydning for å forebygge sjøulykker og bedre sjøsikkerheten, og offentliggjøre en rapport med eventuelle sikkerhetstilrådinger. Kommisjonen skal ikke vurdere sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. Bruk av denne rapporten til annet enn forebyggende sjøsikkerhetsarbeid bør unngås. Foto av vestlandsferje: Bente Amandussen

Statens Havarikommisjon for Transport Side 2 INNHOLDSFORTEGNELSE MELDING OM ULYKKEN... 3 1. FAKTISKE OPPLYSNINGER... 3 1.1 Detaljer om fartøyet og ulykken... 3 1.2 Hendelsesforløp... 4 1.3 Fartøyet... 5 1.4 Fiskeren og flytegarnfiske... 6 1.5 Regelverk og tilsyn... 6 1.6 Garnspill og selvaktiverende nødstopp... 7 1.7 Rapport om nødstoppinnretninger på innhalingsutstyr fra SINTEF Fiskeri og havbruk... 11 2. HAVARIKOMMISJONENS VURDERINGER... 12 2.1 Innledning... 12 2.2 Selvaktiverende nødstopp... 12 2.3 Periodisk kontroll... 13 2.4 Risikovurderinger... 13 3. KONKLUSJON... 13 VEDLEGG... 15 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Denne undersøkelsen har hatt et begrenset omfang. Den forenklede rapporten belyser de funn som er gjort og fremlegger eventuelle sikkerhetsmessige tilrådinger. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Statens Havarikommisjon for Transport Side 3 MELDING OM ULYKKEN Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) mottok melding fra hovedredningssentralen (HRS) på Sola 8. august 2010 klokken 1430 om at fiskefartøyet Jålla LM6650, med en død person var funnet i Romsdalsfjorden. Politiet i Nordmøre og Romsdal hadde mottatt melding om ulykken fra en lokal fisker via AMK-sentralen klokken 1339. Den lokale fiskeren tok seg om bord i sjarken og fant den forulykkede innsurret i garn og tauverk rundt garnspillet. Den forulykkede fiskeren var alene om bord. Politiet ankom kort tid etter og foretok undersøkelser om bord med personell fra lokalt lensmannskontor, samt krimtekniker fra Molde. Fartøyet ble deretter slept til Måndalen. To inspektører fra SHT reiste til ulykkesstedet 9. august og foretok tekniske undersøkelser av fartøyet og gjennomførte samtaler med involverte personer. Etter innhenting av opplysninger og vurdering av ulykken besluttet SHT å iverksette en undersøkelse. Omfanget av undersøkelsen er begrenset til funn omkring garnspill og nødstopp. Markering av området hvor sjarken Jålla ble funnet med fiskeren omkommet. 1. FAKTISKE OPPLYSNINGER 1.1 Detaljer om fartøyet og ulykken Fartøysdetaljer Rederi : Enkeltmannsforetak ISM ansvarlig : N/A Hjemhavn : Molde Flaggstat : NOR Type : Fiskefartøy Byggeår : 1978 Konstruksjonsmateriale : Tre Lengde over alt : 9,65 meter Bruttotonnasje : 11,59 bt

Statens Havarikommisjon for Transport Side 4 Maskinkraft Service hastighet Garnspill : 152 HK Cummins : 8 knop : Tenfjord 2 tonn Figur 1: Jålla ved kai i Måndalen etter ulykken. Detaljer om ulykken Dato : 8. august 2010 Sted for ulykken : Romsdalsfjorden utenfor Måndalen Personer om bord : 1 Skadde/døde : 1 omkommet 1.2 Hendelsesforløp Fiskeren dro fra Hustad for å fiske i Moldefjorden og Romsdalsfjorden om ettermiddagen fredag 6. august 2010. Havarikommisjonen har fått opplyst at han vanligvis ikke fisket i dette farvannet, men fordi han visste at det var godt fiske etter sei i dette området på samme tid i fjor, ville han prøve om det var tilfelle også i år. Fiskeren hadde bestemt seg for å fiske med flytegarn, noe han ikke hadde gjort før. Han hadde diskutert denne fiskemetoden med en kollega som hadde erfaring med dette. Kollegaen gjorde fiskeren oppmerksom på at det medførte en del utfordringer med ekstra tauverk som måtte håndteres. Fiskerens ektefelle ringte ham om kvelden på fredag, og hun fikk inntrykk av at alt var som normalt om bord. Hun ringte også lørdag ettermiddag, og de avtalte at han skulle ringe tilbake senere siden han var opptatt med å sette garn. Han satt mellom 40 og 50 garn, og disse ble satt rundt posisjon N 62 33 Ø 007 27 i et område utenfor Måndalen i Romsdalsfjorden.

Statens Havarikommisjon for Transport Side 5 En lokal fisker observerte sjarken i 0800-0900 tiden på søndag morgen, uten å registrere aktivitet om bord. Da han senere på dagen, rett før klokken 1300 la merke til sjarken igjen, bestemte han seg for å seile bort til fartøyet for å slå av en prat. Da han nærmet seg, observerte han at fiskeren lå ute på dekk, og gikk først ut i fra at han lå og slappet av litt i det fine været. Etter hvert skjønte han at alt ikke var som det skulle. Han gikk derfor om bord og så fiskeren lå rundt garnspillet og at han satt fast i garn og tauverk. 1.3 Fartøyet Figur 2: Mye garn og tauverk var viklet rundt garnspillet. Han opplyste at han raskt skjønte at mannen var omkommet, men startet allikevel å skjære ham løs fra garnet for om mulig kunne starte med førstehjelp. Den lokale fiskeren ringte AMK-sentralen klokken 1339. Rundt klokken 1400 kom politiet om bord. En annen fisker hjalp senere til med å slepe sjarken inn til kai i Måndalen, og dro deretter tilbake til ulykkesstedet og tok opp resten av garnene til den omkomne. Da ektefellen ikke hadde hørt fra mannen som avtalt, ringte hun tilbake rundt klokken 1430 på søndag, uten å få svar. Hun anså det ikke som unormalt at han ikke tok telefonen, da det var vanlig at han ikke svarte hvis han var opptatt med å fiske, og heller ringte tilbake senere. Da telefonen ringte kort tid etterpå, antok hun at det var ektemannen som ringte. Hun ble da underrettet om ulykken. Fartøyet er en sjark på 9,35 meter bygd i 1978 på Finnvik Båtbyggeri AS. Fartøyet er registrert i Fiskeridirektoratets fartøyregister og er rigget for garnfiske. Det står et 2 tonns Tenfjord garnspill om bord. Det var montert en nødstopp fra Båt- og oppdrettsservice i tilknytning til garnspillet. Fartøyet hadde påbudt sikkerhetsutstyr om bord.

Statens Havarikommisjon for Transport Side 6 1.4 Fiskeren og flytegarnfiske Fiskeren var 67 år og hadde lang erfaring fra forskjellige typer fiske. Han kjøpte sjarken i 1992, og hadde brukt denne i fiske siden. Han hadde inntil 1991 hatt en linebåt med seks mann om bord, og startet med sjarkfiske etter dette. Til tross for at han nylig var blitt pensjonist, fisket han fremdeles aktivt. På denne turen fisket han etter sei med flytegarn, noe SHT har fått opplyst at han ikke hadde erfaring med fra tidligere. Dette fiskeriet representerer økte utfordringer i forhold til håndtering av tau og blåser sammenlignet med konvensjonelt garnfiske. Fiskeren var gjort oppmerksom på disse utfordringene av en kollega. Utover dette var det ikke foretatt noen systematiske risikovurderinger. Fiskeren hadde 40-50 garn i sjøen ulykkesdagen. Flytegarn blir forankret til bunnen, men de settes oppe i sjøen. Til forankring av garna brukes et ilefeste, som regel en dregg. Fra ilefestet går ett tau (ile) opp til overflata hvor det er festet en blåse eller annen fløyt. Garna festes på ilen i den dybden en vil ha dem, i dette tilfellet var tauet fra blåsa til garnet mellom 40 og 50 meter. Fiskeren hadde 4-5 garn i setningen med 1 blåse pr. garn. Figur 3: Prinsippskisse flytegarn. 1.5 Regelverk og tilsyn Fartøyet er under 10,67 meter, og er dermed ikke omfattet av regelverk knyttet til periodisk kontroll. Sjøfartsdirektoratet har likevel anledning til å foreta uanmeldte tilsyn på denne fartøygruppen. Det har de senere årene vært flere kampanjer rettet mot fiskeflåten hvor det er utført en rekke uanmeldte tilsyn av fiskefartøy under 10,67 meter. Det har imidlertid ikke vært utført uanmeldt tilsyn om bord på Jålla. Sjøfartsdirektoratet arbeider for tiden med en ny forskrift for fiskefartøy hvor periodisk kontroll av fiskefartøy under 10,67 meter vurderes. Fartøyet skal uavhengig av dette oppfylle en rekke krav nedfelt i forskjellige forskrifter, deriblant krav til selvaktiverende nødstopp. Dette er regulert i Forskrift om arbeidsmiljø, sikkerhet og helse for arbeidstakere på skip, FOR 2005-01-01 nr 08 som følger;

Statens Havarikommisjon for Transport Side 7 9-5 Bruk av sikkerhets- og verneutstyr ved særskilte arbeidsoperasjoner om bord på fiske- og fangstfartøy. i) Innhalingsutstyr for fiskeredskaper skal ha egnede sikkerhetsinnretninger for å hindre ulykker, herunder nødstoppanordninger. Nødstopp skal arrangeres slik at innhalingsutstyret stanser dersom en person dras inn mot dette. I tillegg til dette sendte Sjøfartsdirektoratet ut en sikkerhetsmelding vedrørende nødstopp på innhalingsutstyr i 2006, se vedlegg. 1.6 Garnspill og selvaktiverende nødstopp Da havarikommisjonen ankom stedet og foretok tekniske undersøkelser om bord i sjarken var det ikke mulig å få i gang garnspillet igjen. Det ble derfor besluttet at Båt- og oppdrettsservice (BOAS) skulle bistå SHT med de nødvendige tekniske undersøkelsene. Elmarine AS bisto også i dette arbeidet ved befaring om bord, teknisk beskrivelse og undersøkelse av systemet. Fiskeren hadde kjøpt nødstoppen hos Båt- og oppdrettsservice i 2009. BOAS har utviklet en egen nødstoppinnretning bestående av en bøyle av syrefast stål som slår inn en elektrisk stoppknapp dersom bøylen blir belastet i den retningen. Figur 4: Informasjonsmateriell fra Båt- og Oppdrettsservice 1.

Statens Havarikommisjon for Transport Side 8 Figur 5: Informasjonsmateriell fra Båt- og Oppdrettsservice 2. Det tekniske arrangementet tilknyttet garnspillet besto av motor, hydraulikkpumpe, hydraulikktank, magnetventil og nødstoppbryter. Hydraulikkpumpen ble reimdrevet fra framdriftsmotor. Koblingen mellom fremdriftsmotor og hydraulikkaggregatet var manuelt betjent via en spak i maskinrommet. Fordi adkomsten til denne spaken var begrenset fra dekk, ble det opplyst at denne koblingen vanligvis sto konstant innkoblet under fiske, og nødstoppbryteren her ble brukt som en ordinær stoppbryter til å slå spillet på og av. Nødstoppen var tilkoblet en magnetventil som fungerer på en slik måte at når den ikke er påsatt spenning, eller nødstoppbryteren er slått inn, vil oljen fra hydraulikkpumpen gå i bypass og returnere til tanken. Spillet er da uten trykk og står stille. Spolen på magnetventilen må ha spenning for at spillet skal få arbeidstrykk. Nødstoppbryteren er av typen normalt lukket, det vil si at når bryteren er ubetjent er kontaktene lukket og slipper igjennom strøm. Dette er vanlig i nødstopparrangementer fordi det er fail - safe, det vil si at tilkoblet utstyr stopper i tilfelle ledningsbrudd eller lignende. Nødstoppbryteren ble åpnet og kontrollert av Elmarine AS etter ulykken, den var tørr og uten feil.

Statens Havarikommisjon for Transport Side 9 Figur 6: Magnetspolen og hydraulikkpumpa. Under de tekniske undersøkelsene slo sikringen seg ut da man forsøkte å starte garnspillet. Spolen på magnetventilen ble derfor målt og konstatert kortsluttet. I følge opplysninger fra produsenten, vil lav spenning i seg selv ikke kunne forårsake skade. Overoppheting fra ytre faktorer og påfølgende smelting av lakk i spolens viklinger kan sannsynligvis medføre kortslutning. Magnetspolen må derfor ha brent etter ulykken, ellers ville det ikke ha vært mulig å operere garnspillet. Undersøkelsen viste også at koplingen fra pumpa til spillet var utslitt. Dette tyder på at garnspillet må ha gått en tid med stor motstand.

Statens Havarikommisjon for Transport Side 10 Figur 7:Koblingen til hydraulikkpumpa. Det ble også observert at plasseringen til nødstoppen ikke var i henhold til funksjonskravene om en selvaktiverende nødstopp. Fiskeren ble tilbudt montering da han kjøpte nødstoppen, men valgte imidlertid å montere nødstoppen selv. Han fikk instruksjon og bilder som viste mulige plasseringer av nødstoppen. SHT har fått opplyst at han valgte å overse disse anbefalingene da nødstoppen ble montert, da han mente at en slik plassering ville være upraktisk i forhold til det daglige arbeidet og at faren for utilsiktet stopp av garnspillet ville være til stede. Nødstoppen ble derfor montert på en slik måte at han kunne nå den med hånden fra arbeidsposisjonen. Den var imidlertid plassert feil i forhold til at den skulle være selvaktiverende dersom han ikke hadde tid og anledning til å aktivisere nødstoppen selv.

Statens Havarikommisjon for Transport Side 11 Figur 8:Nødstoppen om bord på Jålla, foto BOAS. 1.7 Rapport om nødstoppinnretninger på innhalingsutstyr fra SINTEF Fiskeri og havbruk I desember 2008 ga SINTEF Fiskeri og havbruk AS ut en rapport om nødstoppinnretninger på innhalingsutstyr om bord på mindre og mellomstore fiske- og fangstfartøyer (Rapport SFH80 A083043) 1. Rapporten ble utarbeidet på oppdrag fra Sjøfartsdirektoratet og Teknologiforum/FHF på grunn av mange dødsulykker og alvorlige personulykker i forbindelse med bruk av spill og vinsj på fiske- og fangstfartøy. Målsettingen ved undersøkelsen var å avklare hvilke nødstoppsystemer som finnes, og som innfrir eller vil kunne innfri Sjøfartsdirektoratets gjeldende krav, samt belyse risiko ved bruk av spill og vinsj på mindre og mellomstore fartøyer. I rapporten ble flere forskjellige nødstoppinnretninger omtalt, bl.a. elektrisk nødstoppbryter med arm fra BOAS. Det ble konkludert med at denne nødstoppinnretningen tilfredsstilte Sjøfartsdirektoratets krav, og var i henhold til sikkerhetsmelding SM 02 2006, forutsatt riktig plassering/arrangement. På referansefartøyer som hadde denne nødstoppen var plasseringen ikke alltid optimal i forhold til at nødstoppen skal være selvaktiverende. Rapporten omhandler nødstoppinnretninger fra flere forskjellige produsenter, og i mange tilfeller var fiskeren avhengig av selv å aktivere nødstoppen ved å benytte hånd eller fot for å trykke inn stoppknappen. Flere fiskere uttalte at de enten hadde endret plassering av nødstoppen, endret arrangementet eller demontert den for å hindre utilsiktet stopp av 1 http://www.sintef.no/upload/fiskeri_og_havbruk/fiskeriteknologi/323074_ndstoppinnretninger_ombord_p_fiske- _og_fangstfarty1.pdf

Statens Havarikommisjon for Transport Side 12 spillet. Flere av nødstopparrangementene som finnes på markedet i dag krever at fiskerne må legge om på arbeidsrutinene etter montering av et slikt vern. På grunn av effektivitetshensyn er mange fiskere lite villige til dette. Det anbefales også i rapporten at ved besiktelse av ulike nødstoppinnretninger, bør slikt sikkerhetsutstyr kunne funksjonstestes under best mulig simulerte driftssituasjoner. Regelverket bør også sette fokus på jevnlig vedlikehold og bedre etterkontroll av ulike nødstopp- og sikkerhetsinnretninger for å forvisse seg om at disse fungerer tilfredsstillende også etter noen år om bord på fiskefartøy. 2. HAVARIKOMMISJONENS VURDERINGER 2.1 Innledning Fiskeren omkom av klemskader etter å ha blitt huket fast i garn/tauverk og deretter blitt dratt inn rundt garnspillet. I Havarikommisjonens Rapport SJØ 2009/03 2 ble flere forskjellige problemstillinger knyttet til bl.a. nødstopp, risikovurderinger og fravær av periodisk kontroll belyst. SHT har på bakgrunn av den rapporten valgt å gi undersøkelsen i forbindelse med dødsfallet om bord på Jålla et begrenset omfang, da man anser at flere av de samme forholdene er relevante også i denne saken. 2.2 Selvaktiverende nødstopp Plasseringen av nødstoppen var feil. Det er overveiende sannsynlig at den forulykkede ikke nådde tak i nødstoppbryteren fra sin arbeidsposisjon, og heller ikke etter at han var dratt inn rundt garnspillet. Spillet stoppet etter hvert av overbelastning med den forulykkede fastklemt. Belastningen på hydraulikken har vært så høy at koblingen har begynt å slure. Det er grunn til å anta at varmen fra den slurende koblingen i kombinasjon med tilnærmet stillestående hydraulikkolje på full belastning over tid, kan ha forårsaket varmgang med påfølgende kortslutning i magnetventilspolen. Spenningen har vært på og sikringene har gått som en følge av kortslutningen. Bortfallet av spenning medførte at magnetventilen gikk i bypass og tok trykket av spillet. Det er sannsynlig at det gikk relativt lang tid før dette inntraff. For at en slik nødstopp skal være selvaktiverende, må den plasseres slik at man ikke kan unngå å komme borti den dersom man blir huket fast i garn eller tauverk og føres mot spillet. Hvis ulykken først er ute, kan man ikke gå ut i fra at man når tak i nødstoppen og klarer å aktivere den selv, uansett hvor den er plassert. Selv om fiskeren føler seg trygg på at dette er mulig, viser flere ulykker med garnspill at man ikke rekker eller får dette til. I dette tilfellet hadde fiskeren selv valgt å overse anbefalingene fra produsenten med hensyn til plassering. SHT har fått oppgitt at han følte at anbefalt plassering ville hindre ham i å utføre jobben på en effektiv måte, og føre til stadig utilsiktet stopp av garnspillet. SINTEFs rapport peker også på de samme problemstillingene. Av effektivitetshensyn er enkelte fiskere lite villige til å gjøre endringer i arbeidsrutinene selv om det kan bidra til økt sikkerhet. Rapporten sier imidlertid også at i de tilfellene fiskerne la om arbeidsrutinene for å imøtekomme kravet om en selvaktiverende nødstopp, var det kun i en overgangsperiode de nye arbeidsrutinene føltes problematiske, og at det etter kort tid ikke var til hinder for et effektivt arbeid. 2 http://www.aibn.no/sjoefart/rapporter/2009-03

Statens Havarikommisjon for Transport Side 13 2.3 Periodisk kontroll I SHT Rapport SJØ 2009/03 belyses viktigheten av et kontrollregime, og det ble fremmet en sikkerhetstilrådning i den forbindelse. SHT mener at også denne undersøkelsen viser viktigheten av et kontrollregime som fungerer som en ekstra barriere med mulighet for å avdekke feil og mangler før en ulykke skjer. Når et kontrollregime for de minste fiskebåtene kommer på plass, er det viktig at også funksjonaliteten til nødstoppen testes for å forsikre seg om at den fungerer etter sin hensikt. 2.4 Risikovurderinger Det var første gangen fiskeren brukte flytegarn, og han var gjort oppmerksom på farene det ekstra tauverket medførte. Likevel viser undersøkelsen med stor sannsynlighet at det var på grunn av at garn og tauverk vaset seg rundt garnspillet, og at fiskeren deretter prøvde å løsne på dette, at han ble hektet fast. Fiskere må være ekstra påpasselige og foreta en grundig risikovurdering i forkant av en endring i fiskemetode, inkludert vurdering av behovet for å være en ekstra mann om bord. Viktigheten av å foreta risikovurderinger ble også belyst i Rapport SJØ 2009/03, og det ble fremmet en sikkerhetstilrådning på bakgrunn av funn gjort i undersøkelsen. SHT mener at også denne ulykken er med på å understreke viktigheten av at risikovurderinger utføres med tanke på reelle situasjoner som kan oppstå. Tiltak og arbeidsmetoder som iverksettes må sikre et best mulig vernenivå om bord. 3. KONKLUSJON Sikkerhetsundersøkelsen av ulykken om bord på Jålla har avdekket flere områder hvor sikkerheten kan forbedres. Ulykken viser klart at nødstoppens plassering er avgjørende i forhold til om den kan anses som selvaktiverende og virke etter sin hensikt. Selv om plasseringen medfører endring av arbeidsrutiner må dette vurderes opp mot konsekvensen av å ha et vern som ikke fungerer som forutsatt, og dermed ikke gir tiltenkt sikkerhet. Opprettholdelse av innarbeidede arbeidsrutiner vil kunne gå på bekostning av at nødstoppen fungerer som en siste barriere i en nødssituasjon. En periodisk kontroll der nødstoppens funksjonalitet hadde vært ett av kontrollpunktene, ville kunne avdekket feilplasseringen, og dermed redusert risikoen for at ulykken skulle skje. Selvaktiverende nødstopp er en del av sikkerhetsutstyret om bord. Slikt sikkerhetsutstyr må funksjonstestes umiddelbart etter montering, under best mulig simulerte driftssituasjoner. Dette skal inngå som en del av en risikovurdering av utstyret og arbeidet om bord. Havarikommisjonen har valgt å ikke fremme sikkerhetstilrådninger i forhold til disse forbedringspunktene da de ansees dekket av tidligere tilrådninger. Det forutsettes at Sjøfartsdirektoratet bidrar til å gjøre forbedringspunkter avdekket i denne undersøkelsen kjent for fiskere.

Statens Havarikommisjon for Transport Side 14 Statens havarikommisjon for transport Lillestrøm, 16. februar 2011

Statens Havarikommisjon for Transport Side 15 VEDLEGG Vedlegg: Sikkerhetsmelding SM 02-2006 fra Sjøfartsdirektoratet

Sikkerhetsmelding Mottakere av sikkerhetsmelding: (sett kryss) Nr.: SM 02-2006 Sdir : A: U: P: O: H: Kl.s. Andre: Sjøfartsdirektoratet 16 spesielt bemyndigete arbeidskontorer Utvalgte utenriksstasjoner Produsenter av utstyr evt. undergrupper Offshorerederier / plattformsjefer / operatører Hovedorganisasjoner DNV, LP, BV GL -, ABS Norge Norsk Sjømannsforbund, Norges Fiskarlag, Norges Kystfiskarlag, Norsk Sjøoffisersforbund, Det Norske Maskinistforbund og Fiskebåtredernes Forbund Dato: 12.12.2006 Saksnr.: 2006/32249 Nødstopp og sikkerhetsinnretninger på innhalingsutstyr om bord på fiske- og fangstfartøyer Bakgrunn Sjøfartsdirektoratet har i 2006 mottatt flere rapporter om fiskere som har omkommet eller kommet alvorlig til skade i forbindelse bruk av innhalingsutstyr. Felles for disse hendelsene er at den forulykkede har blitt dratt inn i utstyret, i noen tilfeller med døden til følge. Det er i forbindelse med flere av disse ulykkene blitt avdekket at påbudte sikkerhetsanordninger som blant annet nødstopp ikke har blitt aktivert eller ikke har vært montert. Tiltak Det må påses at påkrevd nødstopp for innhalingsutstyr er montert og fungerer tilfredsstillende: I henhold til forskrift av 1. januar 2005 nr.8 om arbeidsmiljø sikkerhet og helse for arbeidstakere på skip (ASH-forskriften) 9-5, bokstav i) skal innhalingsutstyr for fiskeredskaper ha egnede sikkerhetsinnretninger for å hindre ulykker, herunder nødstoppanordninger. Bestemmelsene innebærer at alt innhalingsutstyr skal være arrangert med en fast installert nødstopp på selve innretningen eller i umiddelbar nærhet, ved eventuelle fjernbetjeningssteder og hvis hensiktsmessig også andre steder, f. eks. i styrehus. I tillegg skal alt innhalingsutstyr som er arrangert slik at en person kan dras inn mot dette, ha en selvaktiverende nødstopp som en ekstra barriere (gjelder

bl.a. garn- og linespill). Med selvaktiverende menes nødstopp som vil aktiveres selv om personen som dras inn mot utstyret er forhindret fra å foreta seg noe. Denne skal monteres og fungere slik at innhalingsutstyret stopper før personen dras inn mot utstyret. Portabel nødstopp som krever manuell aktivering, f. eks. nødstopp som en bærer på seg, aksepteres ikke som erstatning for fast installert nødstopp. Det skal være foretatt risikovurdering og om nødvendig iverksatt tiltak for å fjerne eller redusere farene ved bruk av slikt utstyr. Kontroll av utstyret for å forsikre seg om at dette fungerer i tråd med kravene i 9-5, skal gjennomføres, jf. ASH-forskriftens 4-4 (1). Alle fiske- og fangsfartøy omfattes av ASH-forskriften og skal ha gjennomført en risikovurdering i tråd med forskriftens 2-2. Resultatet av risikovurderingen skal dokumenteres skriftlig. Sjøfartsdirektoratet vil intensivere kontrollene med at disse kravene blir fulgt gjennom tilsyn. Sigurd Gude assisterende sjøfartsdirektør Kurt Brenna underdirektør