Saksframlegg HØRINGSNOTAT OM ENDRINGER I PASIENTRETTIGHETSLOVEN-HELSEHJELP TIL PASIENTER UTEN SAMTYKKEKOMPETANSE Arkivsaksnr.: 05/10212 Forslag til vedtak: Formannskapet slutter seg til rådmannens forslag til høringsuttalelse. Saksfremlegg - arkivsak 05/10212 1
Saksutredning: Bakgrunn: Helse- og omsorgsdepartementet har sendt til høring forslag til endring i pasientrettighetsloven som omhandler helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse. Høringsfrist er satt til 14. juni 2005. Fakta. Det nye utkastet til lovendringer omfatter forslag om endringer i pasientrettighetslovens 4-6 om samtykke på vegne av myndige som selv ikke har samtykkekompetanse. Utkastet til lovendringer omfatter også utkast til lovregler om helsehjelp til pasienter som selv mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp, og dette forslås som et nytt kapittel i pasientrettighetsloven; kapittel 4A. Endringsforslaget er ikke knyttet opp mot diagnose, men gjelder pasienter som på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykke innebærer. Det dreier seg om helsehjelp til alle typer formål, også pleie- og omsorg. Regelforslaget vil som hovedregel gjelde i og utenfor institusjon både i spesialisthelsetjenesten, tannhelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Reglene om innleggelse og tilbakeholdelse i institusjon er imidlertid avgrenset til å gjelde helseinstitusjon. Helseinstitusjon er definert som spesialiserte helseinstitusjoner ( herunder sykehus) og sykehjem og boform, jfr kommunehelsetjenestelovens definisjon for heldøgns omsorg og pleie. Kriteriene for å gi helsehjelp mot pasientens vilje er strenge og følgende kreves som en forutsetning i lovendringsforslaget: - Unnlatelse kan føre til vesentlig helseskade for pasienten. - Helsehjelpen anses strengt nødvendig. - Tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen. - Helsehjelp fremtrer, etter en helhetsvurdering, som den klart beste løsningen for pasienten. Forslaget til lovendring er vurdert opp mot annen lovgivning som regulerer bruk av tvang. Dette gjelder sosialtjenestelovens kap 4A (psykisk utviklingshemmede) og 6 ( rusmisbrukere) og psykisk helsevernloven. Endringsforslaget vil gjøre det mulig å gi strengt nødvendig helsehjelp også til personer som for øvrig omfattes av overnevnte lover. Undersøkelse og behandling av psykisk lidelse uten eget samtykke kan imidlertid fortsatt bare skje med hjemmel i psykisk helsevernloven. Drøfting. Det fremlagte høringsforslaget gir en grundig og utfyllende diskusjon av problemstillingene rundt helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Jeg vil derfor bare gi kommentarer til enkelte punkter i høringen. Kap 4A Man vil fortsatt måtte forholde seg til ulike regelverk i forhold til makt og tvang for enkelte grupper. Dette gjelder psykisk utviklingshemmede der helsehjelp i form av pleie og omsorg ( hjemmesykepleie/sykehjem/ boform for heldøgns pleie og omsorg) fortsatt vil bli regulert av sosialtjenestelovens kap 4A. Det nye lovendringsforslaget i pasientrettighetsloven foreslår helt andre saksbehandlingsregler enn dem som er definert i sosialtjenesteloven. Det kan derfor skape stor forvirring at det nå foreslås to kapitler i to ulike lover med bruk av samme Saksfremlegg - arkivsak 05/10212 2
betegnelse, kapittel 4A, som omhandler bruk av makt og tvang. Kap 4 A er blitt et innarbeidet begrep som assosieres med sosialtjenesteloven. En annen benevning på det nye kapittelet i pasientrettighetsloven er derfor ønskelig. Vedtak om helsehjelp. Dersom helsehjelp innebærer et alvorlig inngrep for pasienten ( tilbakeholdelse i institusjon, bevegelseshindrende tiltak, inngrep i kroppen, reseptbelagte legemidler, grad av motstand) skal det treffes vedtak av helsepersonell etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell. Høringen foreslår at dersom det dreier seg om alvorlige inngrep for pasienten, skal vedtak bare kunne treffes for ett år av gangen. Behandling med reseptbelagte legemidler som pasienten motsetter seg, regnes for eksempel her som et alvorlig inngrep. Dersom medisinering skjer skjult ved at medikamentet knuses og kamufleres i mat for å omgå motstand regnes dette like fullt som et alvorlig inngrep. Kamuflering av legemidler for å omgå motstand er relativt utbredt. Grunnen til motstand handler i mange tilfeller om vansker med å svelge tabletter og nødvendigvis ikke prinsipielle motforestillinger mot å ta medisiner. Man kan frykte en unødvendig stor byråkratisering ved at denne type tiltak må vedtaksføres årlig. På en annen side krever medikamentell behandling av pasienter, som ikke selv har samtykkekompetanse, spesiell årvåkenhet. Dette dreier seg om pasienter som er mentalt svekket, og som ofte tåler medikamenter dårligere enn andre. Lovens krav om at unnlatelse kan føre til vesentlig helseskade for pasienten og helsehjelpen anses strengt nødvendig vil kunne motvirke at pasientene får flere medikamenter enn strengt nødvendig. Årlig vedtaksføring sikrer også at denne problemstillingen vurderes jevnlig. Høringen definerer ikke hva slags helsepersonell som kan definere om en pasient har samtykkekompetanse eller ikke. Pasientrettighetsloven sier at den som yter helsehjelp avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke, underforstått at helsearbeideren er kvalifisert og arbeider faglig forsvarlig. Høringen er ikke tydelig på hva slags helsepersonell som kan gjøre vedtak om helsehjelp mot pasientens vilje. Det skilles heller ikke på om helsehjelpen er en enkeltforeteelse (for eksempel tannbehandling eller en mer hastepreget situasjon) eller systematiske tiltak over tid. Slik pasientrettighetsloven er formulert i dag, er det mye usikkerhet rundt hvem som kan definere om en pasient er samtykkekompetent eller ikke. Tilsvarende vil lovforslaget kunne føre til usikkerhet om hvem som kan gjøre vedtak etter nytt kap 4A. Jeg mener at det må være hensiktsmessig å skille mellom enkelthendelser / hastesituasjoner og systematiske tiltak over tid. I akutte tilfeller kan situasjonene være så varierende og uventede at man skal være varsom med å låse vedtakene til spesielle yrkesgrupper. For systematiske tiltak over tid bør imidlertid vedtaket gjøres av den som har det medisinske behandlingsansvaret, dvs. legen, i samråd med faglig administrativ leder ved aktuell tjeneste/enhet. Underretning Pasient og pårørende skal raskest mulig ha underretning om vedtaket. Kopi av vedtaket skal sendes den som er faglig ansvarlig for tjenesten og helsetilsynet i fylket. Trondheim kommune har gjennom arbeidet med sosialtjenestelovens 4A erfaring med at for en så stor kommune er det hensiktsmessig at alle vedtak om bruk av makt og tvang også sendes en sentral innstans i kommunen ( rådmannsnivå) for å sikre en oversikt over bruken og dermed ha mulighet for å drive en bedre internkontroll i forhold til dette området. Begrepet faglig ansvarlig for tjenesten kan i denne sammenheng virke uklart. Det kan her forstås enhetsleder (eks. styrer på et sykehjem), legen og eller rådmannen. Det må tydeliggjøres at det er den som har det fagadministrative ansvaret som skal ta beslutninger Saksfremlegg - arkivsak 05/10212 3
om vedtak over tid sammen med den medisinsk faglige ansvarlige, dvs. legen. I alle kommuner bør en sentral innstans få et oppfølgingsansvar både m.h.t. vurdering av hensiktsmessigheten av vedtakene og i forhold til rådgiving. Dette ansvaret bør ligge på rådmannsnivå. Overprøving og etterfølgende kontroll. Dersom det ikke klages på vedtaket om helsehjelpen som pasienten motsetter seg, foreslås det i høringen at helsetilsynet i fylkene på eget initiativ skal vurdere om det fortsatt er behov for helsehjelpen dersom denne vedvarer utover 3 måneder. Dette kan fort bli en betydelig byråkratisering uten tilsvarende nytte, jfr eksempelet over om maskert medisinering. Dersom ordlyden i endringsforslaget blir endret fra skal Helsetilsynet i fylket. av eget tiltak vurdere til kan Helsetilsynet i fylket.. av eget tiltak vurdere, blir det åpnet opp for skjønn som kan bli langt mer hensiktsmessig. I tillegg bør det i den enkelte kommune ligge et eget oppfølgingsansvar, jfr. forrige punkt. Økonomi. Mergbelastningen for primærhelsetjenesten vil komme i forhold til å treffe vedtak og gjennomføre opplæring og veiledning i forhold til tiltakene. Departementet anslår at kommunens kostnader vil tilsvare 10 000 kr i gjennomsnittsnitt per person det fattes vedtak for. Pengene er tenkt lagt inn i inntektssystemet til kommunene. Erfaringen fra innføring av kap 4A i sosialtjenesteloven er at det i en stor kommune er behov for å tilsette en egen person som har ansvaret for å koordinere opplæring og holde et jevnt trykk for å få implementert loven i den daglige virksomhet. Erfaringer fra Trondheim og innføringen av sosialtjenestelovens kap. 4A tilsier at det vil være behov for omfattende og vedvarende kompetanse- og rådgivingstiltak som minst vil dreie seg om ressurser i størrelsesorden 0,5 til 1 million per år i en by som Trondheim. Konklusjon Det er et økende antall pasienter i helse- og omsorgstjenesten som selv ikke har såkalt samtykkekompetanse pga mental svikt. Det er viktig at også disse pasientene nå sikres en forsvarlig håndtering hjemlet i lon når de skal få nødvendige helse- og omsorgstjenester. Så fremt det fremlagte lovforslaget utformes slik at det blir tydelige saksbehandlingsregler uten for mye byråkratisering av saksbehandlingen, vil lovendringen bidra til bedre rettsikkerheten for pasienter med mental svikt. Imidlertid må kommunene sikres økonomiske ressurser til gjennomføring av forsvarlig saksbehandling og kompetanseoppbygging. Rådmannen i Trondheim, 30.05.2005 Tor Åm kommunaldirektør Helge Garåsen kommuneoverlege Saksfremlegg - arkivsak 05/10212 4
Tove Røsstad Overlege Enhet for legetjenester Vedlegg: Høringsbrev om forslag til endringer i lov 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse. Saksfremlegg - arkivsak 05/10212 5