Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Helsedirektoratet Postboks 7000 St. Olavs plass 0130 Oslo Vår referanse: Deres referanse: Dato: 15/01580-3 E-helse 15/54-1 15.02.2016 Saksbehandler: Trine Storhaug, +47 907 42 635 Høringssvar Krav til tjenestebasert adressering og identifikatorer ved elektronisk samhandling Generelle betraktninger om standardens innhold Helse Sør-Øst anser prosessen for å presisere og tydeliggjøre bruk av HER-id på nivå 1 og 2, samt tjenestebasert adressering som et steg i riktig retning for å kunne realisere entydig adressering i sektoren, slik at gevinstene ved elektroniske meldingsutveksling kan oppnås. Dette arbeidet er viktig både for forvaltning av meldinger og for pasientsikkerheten i forbindelse med utveksling av pasientinformasjon. Helse Sør-Øst registrerer at standarden ikke inneholder mye ny informasjon, men det antas at det vil tilkomme presiseringer etter at høringsuttalelsene er gjennomgått. Det er mye gjentagende informasjon i dokumentet. Med tanke på å få frem et kort, konsist og tydelig budskap kan dokumentet med fordel kortes ned og gjentagende informasjon utelates. Helse Sør-Øst setter spørsmålstegn ved parallell bruk av meldinger med hodemelding og meldinger med HCP struktur. Det anses som en fordel at alle meldinger har samme struktur. Vår anbefaling er derfor at man arbeider for å nå dette målet. Kodeverkene på Volven omtales i standarden, men uten at disse er ordentlig presentert i standarden som grunnlag for adressering. Dette er en svakhet som kan forbedres. Kodeverkene på Volven ble i sin tid utarbeidet for elektroniske henvisninger, og de passer av den grunn ikke alltid like bra for alle inngående og utgående elektroniske meldinger som sendes i dag. En gjennomgang med tanke på revidering av kodeverket er nødvendig. Helse Sør-Øst er den statlige helseforetaksgruppen som har ansvar for spesialisthelsetjenestene i Østfold, Akershus, Oslo, Hedmark, Oppland, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder. Virksomheten er organisert i ett morselskap, Helse Sør-Øst RHF, og 11 datterselskap. I tillegg leveres sykehustjenester i regionen av private ideelle sykehus, private leverandører og avtalespesialister.
Helseforetakene opplever at flere av helsehjelpsområdekodene kan passe til en enhet på et HF, og flere HF enheter kan passe til en helsehjelpsområdekode fra kodeverket. Dette kompliserer muligheten for entydig adressering. I forbindelse med helsehjelpsområdekodene mener Helse Sør-Øst derfor at bruk av teknisk avsenderadresse ikke er tydelig nok presentert i dokumentet, og bør presiseres tydeligere i standarden. I tillegg bør standarden presisere hvor avsenderadressen bør hentes fra i IKT-systemet. Da det ikke er et en-til-en forhold mellom helsehjelpsområder og enheter blir valg av avsenderadresse i dag uhensiktsmessig og ikke nødvendigvis riktig. Dette bør legges til automatisk av IKT-systemet. Det finnes gode løsninger for en slik ordning på systemnivå i dag. Krav til bruk av slike muligheter anbefales presisert i standarden. Helse Sør-Øst anser det som svært viktig at det i tilknytning til standarden utarbeides en oversikt som definerer hvilke meldinger som skal benyttes av hvilke tjenester, samt hvilke tjenester de ulike aktørene i sektoren skal forholde seg til ved adressering av meldinger. Dette vil være avgjørende for å nå målet om entydig og lik bruk i sektoren. Det registreres også at noen punkter er tatt med som kodete krav i tabelloversikt i standarden, mens andre krav kun er oppført i tekstlig form. Dette gjør at noen krav fremstår som utydelige, noe vi anmoder om at rettes opp i slik at alle krav kommer tydelig og likt frem. Kapittel 1 Innledning Innledningen med bakgrunn og informasjon om standardens innhold og kravene er generelt bra. Det står at standarden beskriver krav til bruk av tjenestebasert adressering og bruk av HER-id som entydig identifikator ved elektronisk samhandling over norsk helsenett. Helse Sør-Øst tolker dette slik at standarden krever bruk av HER-id for all kommunikasjon som skal gå over NHN. Dette må settes som et obligatorisk krav i standarden. Dokumentet bærer preg av primært å omhandle adressering for kommunale virksomheter og spesialisthelsetjenesten, men det er mye her som også gjelder legekontor. Som følge av at dokumentet tar for seg alle meldingstyper som benytter a) hodemelding og b) HCP-struktur, bør legekontor adressering og standard for meldinger til og fra legekontor detaljeres og presiseres bedre i dokumentet. Når det gjelder kodene som er benyttet i standarden, setter vi spørsmålstegn til at både V og O benyttes som obligatoriske koder. Det ville det vært mer logisk hvis kodene for eksempel var OV for et obligatorisk krav til en virksomhet og OS for et obligatorisk krav til et EPJ system. Side 2 av 8
Kapittel 2 Termer og definisjoner Listen over termer og definisjoner er noe begrenset. Følgende begreper bør tas med i listen da de er senere brukt i dokumentet: Hodemelding Fagmedling HCPstruktrur ebxml rammeverk Transportkonvolutt SMTP ebxml konvolutt Sertifikater Kryptering Virksomhet Helse Sør-Øst vil også foreslå at "Annen stedsangivelse" tilføyes i dokumentets definisjonsliste. Det ville vært en fordel om man kunne inkludere et bilde fra adresseregisteret i dette kapittelet som illustrerer hvor de ulike termer gjenfinner seg i AR-grensesnittet. Dette ville vært spesielt nyttig for å belyse forskjellen mellom en kommunikasjonspart og en tjenesteadresse. Fra Helse Sør-Øst sitt ståsted er det av kritisk betydning at man fjerner muligheten for personlige oppføringer og i stedet gjennomgående etablerer tjenester i stedet. Slik det er i dag, oppleves det mye feil ved sending av meldinger til feil fastlege, meldinger som ikke blir fulgt opp ved fravær, leger som har sluttet osv. For pasientsikkerhetens del er det avgjørende at det i stedet etableres en tjeneste for fastleger under hvert fastlegekontor, og at man på den måten eliminerer personlige kommunikasjonsparter etter som at disse medfører stor risiko både for feilsendinger og for mangel på oppfølging. Helse Sør-Øst ber derfor om at tjenester i stedet for personlige oppføringer settes som et obligatorisk krav i standarden. Kapittel 3 Tjenestebasert adressering Underkapittel 3.1 Innleding Helse Sør-Øst mener det er betenkelig å inkludere følgende tekst i standarden: Tjenestebasert adressering bidrar til en robust og enhetlig adresseringsmetode som er uavhengig av geografi og intern organisering. Annen stedsangivelse er i utstrakt bruk i sektoren i dag. Bruk av annen stedsangivelse gjør adressering geografibasert. Annen stedsangivelse benyttes av mange også på grunn intern organisering. Helse Sør-Øst ber om at det inkluderes en presisering av bruk av Annen stedsangivelse da dette ikke er nevnt i dokumentet. Side 3 av 8
Underkapittel 3.2 Skjematisk oversikt over tjenestebasert adressering Det kan med fordel vurderes om krav til oppføringer på NHN adresseregisteret skal omtales så mye i detalj i dette dokumentet. Det oppleves som forvirrende at noe av kravene skal stå i denne standarden og noe mer skal stå i dokumenter som kun tar for seg bruk av NHN AR. Da flere integrasjoner benytter postadresse er det positivt at postadresse nå blir et obligatorisk felt. I tabellen bør det også kreves at informasjon om e-post, telefonnummer og besøksadresse er oppført på NHN AR. For å kunne kontakte en kommunikasjonspart er e-post og telefonnummer helt nødvendig. Dette bør derfor være obligatorisk informasjon. Erfaring viser at fastleger ofte ikke benytter e-post, men dette bør kunne kreves i forbindelse med bruk av elektronisk meldingsutveksling. Tilsvarende er det ofte svært vanskelig å oppnå telefonkontakt med de ansvarlige for meldingsutveksling. I dag bruker helseforetakene og tjenesteleverandørene mye tid på å komme i kontakt med rett person hos samhandlende virksomheter når det gjelder meldingsutveksling, og det etableres og vedlikeholdes egne, lokale kontaktlister for å ivareta kontaktinformasjon. Dersom oppdatert kontaktinformasjon hadde vært tilgjengelig på NHN AR ville sektoren samlet sett spart mye tid. Slik informasjon er særlig viktig når det oppdages feil, samt ved andre problemer det haster med å få utbedret. Når det gjelder raden i tabellen med tittelen Tjenestebasert adressering anses teksten Enhver virksomhet skal ha registrert minst en kommunikasjonspart som misvisende. For kommuner er det obligatorisk med tre kommunikasjonsparter: 1) Legetjenesten, 2) sykepleietjenesten og 3) saksbehandler tjenesten). Dette bør presiseres dersom det skal stå i dette dokumentet. Vedrørende teksten "HER-id på nivå 2 [...] En kommunikasjonspart kan ikke ha mer enn én HER-id": Her bør direktoratet presisere dagens føringer for bruk av "Annen stedsangivelse". Bruken av dette på NHN AR understøtter ikke fordelene med tjenestebasert adressering som allerede beskrevet i standarden, og informasjon om dette er utelatt i standarden slik det er beskrevet nå. Ved bruk av Annen stedsangivelse i praksis vil en virksomhet kunne ha flere kommunikasjonsparter (HER-id) pr. tjenestetype, for å kunne angi sin geografiske inndeling av behandlingstilbudet overfor fastleger/henvisere. Dette anses som uheldig da dette ikke understøtter, men snarere undergraver fordelene med tjenestebasert adressering. For hodemeldingen bør ordlyden for organisasjonsnummer eventuelt endres fra KAN til organisasjonsnummer for virksomheten BØR oppgis i tillegg inntil videre. HPR nummer bør også være med for leger men dette kan gjerne komme i fagmeldingen slik som allerede er skrevet i standarden. Helse Sør-Øst mener også at informasjon om ICE samhandlingsnummer bør være med. I tillegg bør det være et frivillig felt for navn på fagsystemet og meldingsverktøyet virksomheten bruker. Leverandører ønsker ikke å gi ut denne informasjonen men virksomheter bør stå fritt til å publisere det på NHN AR dersom de ønsker det. Alle krav til informasjon som skal eller bør være oppført på NHN AR ifølge denne standarden må også være gjenspeilet tydelig i alle brukerveiledningene til Adresseregisteret som står oppført i referanselisten. Side 4 av 8
Underkapittel 3.3 Adressering i meldingsinstans I denne delen av standarden er det brukt en del tekniske begreper som ikke er definert i listen under kapittel 2. Som tidligere nevnt bør definisjonslisten utvides med disse begrepene. Dersom man som tidligere nevnt velger å ta med et bilde av en melding som bruker hodemelding, bør det tas med et tilsvarende bilde av en melding som bruker HCP struktur. Underkapittel 3.4 Krav til tjenestebasert adressering AD1.1: Ordlyden bør endres til å presisere at avsender skal adressere forsendelsen til det som de vurderer er aktuell kommunikasjonspart hos en virksomhet. Mottaker må da evt. bringe meldingen videre til rett instans internt dersom avsenders vurdering er feil, og samtidig informere avsenderen om feilen. Underkapittel 3.4.1 Kommunikasjonsparter ved tjenestebasert adressering Radiologi- og billeddiagnostikk finnes ikke i kodeverket 8654. Det er to koder, en som heter B Bildediagnostikk og B01 Røntgen. Standarden bør følge kodeverket som legges til grunn. Underkapittel 3.5 Krav til registrering av tjenesteadresser i Adresseregister AD.1.2 Som tidligere skrevet bør e-post og telefonnummer kreves. AD.1.3 Ordlyden bør endres til for eksempel: Enhver virksomhet skal registrere antall kommunikasjonsparter som angitt i virksomhetens respektive brukerveiledninger for adresseregistret. En virksomhet kan ikke stå uten nivå 2 kommunikasjonsparter på NHN AR Helse Sør-Øst er skeptisk til at det åpnes for fellesmottak for alle elektroniske meldinger hos virksomheter. Dersom dette skal være tillatt bør det spesifiseres hvilke tjenesteadresser som skal benyttes til dette formålet. Helseforetakene i vår region kjenner ikke til koder på Volven som støtter denne praksisen. For spesialisthelsetjenestens del er Helse Sør-Øst av den oppfatning av at dette strider mot det som står i dokumentet Krav og veiledning til registrering i Adresseregisteret i spesialisthelsetjenesten. Under pkt 2.1 i dette dokumentet står følgende: Når alle aktører innenfor spesialisthelsetjenesten registrerer seg etter samme grunnprinsipper, vil EPJ-leverandørene kunne tilrettelegge en intern arbeidsflyt på en hensiktsmessig måte. Dette bidrar til at helsepersonell som samhandler med flere, ikke behøver å ta stilling til hvordan virksomhetene eller helseforetakene er organisert, kun hvilke tjenester som tilbys. Dette betyr at sykehus må synliggjøre hvilke tjenester de tilbyr og ikke lage fellesmottak. I denne sammenhengen er Helse Sør-Øst også opptatt av at man ikke lager løsninger nå som vanskeliggjør utvikling for fremtiden, verken av organisatorisk eller teknologisk art. Ikke-elektroniske / papir tjenesteadresser er ikke omtalt i standarden. Dette bør presiseres og kreves for at adresseregisteret skal være komplett. Det er helseforetak i Helse Sør-Øst som har registrert at kommunikasjonsparter som er deaktivert likevel fungerer som mottakere over NHN i dag. Dette indikerer at deaktivering av en kommunikasjonspart er umulig på NHN AR, da kommunikasjonskanalen ikke samtidig stenges. Det er avgjørende at deaktivering og samtidig stenging av respektive kommunikasjonskanal fungerer, slik at man unngår feilsendte meldinger og meldinger som aldri fanges opp. Side 5 av 8
Kapittel 4 bruk av identifikatorer i den elektroniske samhandlingen Underkapittel 4.1 HER-id som unik identifikator i den elektroniske samhandlingen. AD1.5 Bør tydeliggjøres. AD1.6 Setningen er tung. Ordlyden bør forenkles og tydeliggjøres AD 1.7 Bør tydeliggjøres. AD1.8 Setningen er tung. Ordlyden bør forenkles og tydeliggjøres Forskjellen mellom 1.5 og 1.6 er utydelig og bør presiseres. Forskjellen mellom 1.7 og 1.8 er også utydelig og bør presiseres. Pga utydeligheten her kan det tolkes slik at det er tillatt å bruke forskjellige EDI-adresser enn de som står på NHN AR så lenge man bruker riktig HER-id. Dersom dette er meningen her bør det tydeliggjøres. AD1.8 kan også tolkes slik at en teknisk avsenderadresse ikke kan benyttes. Dette bør presiseres. Ad 1.9 En hel del fagsystem har ikke register/datamodeller som kan holde både på nivå-1 og nivå 2-informasjon på strukturert form. På grunn av dette er det heller ikke etablert prosesser mot disse system som automatisk oppdaterer slik informasjon (eksempelvis fra NHN til DIPS). Underkapittel 4.2 Bruk av HER-id på transportnivå i den elektroniske samhandlingen Laboratoriemedisin finnes ikke i kodeverket. Koden heter Laboratoriefag. Standarden bør følge kodeverkene som ligger til grunn. Det bør inkluderes konkrete eksempler i dette underkapittelet. Underkapittel 4.3 Bruk av HER-id i Hodemeldingen og fagmeldinger Det bør inkluderes konkrete eksempler i dette underkapittelet. Kapittel 5. HER-id og adresseopplysninger i Hodemelding og fagmeldinger med HCPstruktur Helse Sør-Øst mener kapittel 5 kunne med fordel kommet tidligere i standarden eller innholdet i kapittel 3.3 kunne blitt flyttet til senere i standarden. Helse Sør-Øst adresserer i dag veldig få meldinger med HCP struktur slik det er beskrevet i standarden. Arbeidet for følge denne standarden er i gang men krever mye arbeid i regionen. Underkapittel 5.2 Bruk av HCP-struktur ved tjenestebasert adressering Ad 1.13 Her må man tydelig spesifisere hvordan informasjonen skal legges i HCP-hierarkiet. Det er relativt intuitivt, men skal man sette en ny standard så bør man vise eksakt hvordan HCPstrukturen skal bygges opp i fagmeldingen. Man viser hvordan det gjøres på EbXml og Hodemelding koplet til generering av applikasjonskvittering, et tilsvarende oppsett for HCP er ønskelig. Side 6 av 8
Kapittel 6 Adresseringsprinsipper i Applikasjonskvittering Generelt fører feil med applikasjonskvitteringer til mye frustrasjon og arbeid i forvaltingen av meldinger. Innholdet i kapittel 6 tydeliggjør ikke dette godt nok til at disse feilene skal forsvinne. AD1.14 og AD1.15 kan tolkes på feil måte. Slike feiltolkninger har medført at sektoren i dag opplever store mengder feil ved at kommunikasjonspartnere sender applikasjonskvitteringer på vegne av hverandre (kopimottaker-problematikken). I disse to kravene bør det derfor spesifiseres krav til bedre håndtering av flere mottakere av meldinger og tilhørende applikasjonskvitteringer. Dette kommer senere under underkapittel 6.1 men bør også inngå i teksten i krav 14 og 15 slik at det ikke er rom for feiltolkninger på nytt. Evt. bør det presiseres at 14 og 15 gjelder kun i de tilfellene der det er kun er en (1) avsender og en (1) mottaker i en meldingsutveksling. En godkjenningsordning/sertifiseringsordning eller andre incentiver er ønskelig for å sikre at leverandører av EPJ-systemene forbedrer sin logikk rundt identifisering av parter i samhandlingen, generering av korrekte applikasjonskvitteringer og utsending av disse kun til de riktige mottakerne. AD1.16 Det bør spesifiseres at alt av adresseinformasjon som følger standard i opprinnelig melding skal returneres, fremfor All adresseinformasjon. I praksis kan kommunikasjonsparter jobbe seg rundt standard adressering pga ordlyden i dette kravet ved å få ulovlige identifikatorer som inkluderer feil sendt tilbake. Dette vil få meldingene til å gå, men det undergraver entydig og presis adressering. Kommentar: Det faktum at helseforetakene i dag opplever feil ved at en mottaker sender applikasjonskvittering både på vegne av seg selv og på vegne av andre mottakere, kan anses å være dokumentforfalskning. Kopiering av adresseringsinformasjon fra en mottatt melding ifm adressering av applikasjonskvitteringer bør av denne grunn ikke tillates. Det bør i tillegg være obligatoriske mekanismer på plass i meldingsutvekslingen for å oppdage og avvise slike meldinger. Dette kunne med fordel stått i standarden. Referanser Da teknisk avsender id er nevnt i dokumentet bør dokumentet utarbeidet om dette inkluderes i referanselisten. Helse Sør-Øst foreslår også at en referanse til www.volven.no også legges i referanselisten. Vedlegg A Helse Sør-Øst mener at det er uhensiktsmessig for direktoratet å anbefale at det opprettes en EDI-adresse per fagsystem. Dersom dette skal stå som en generell regel bør det presiseres hvilke virksomhetstype dette er aktuelt for. Bruk av stedsangivelse bør ikke utelates i standarden hvis det i praksis skal være tillatt. Side 7 av 8
Dersom det skal stå i standarden at sertifikater kan arves fra nivå 1 til nivå 2 adresser, bør det også presiseres at EDI-adresser ikke kan stå på nivå 1. Dette feltet bør eventuelt fjernes fra NHN AR. Vedlegg B Det bør inkluderes flere eksempler i vedlegget. Vedlegget mangler eksempler på adressering av meldinger med HCP struktur, adressering til og fra legekontor og applikasjonskvittering 1.0. Om de 8 hovedprinsippene i tjenestebasert adressering dekker behovene når det gjelder muligheter for adressering. Helse Sør-Øst mener at prinsippene ikke er tydelig gjenspeilet i standarden. Noen av prinsippene står som krav og andre gjør ikke det. Dersom de 8 prinsippene er avgjørende bør alle prinsippene stå som tydelige krav i standarden. Det er en svakhet at prinsippene 5-8 ser ut til kun å gjelde for meldinger med hodemelding. Dette bør omskrives slik at disse kravene også gjelder for meldinger med HCP struktur. Om det å etterleve kravene i standarden vil være spesielt krevende Helse Sør-Øst har mye arbeid foran seg for å kunne etterleve denne standarden. Det som er mest krevende er mest sannsynligvis krevende for alle aktører: Utfordringer er som følger: Fagsystemene internt i Helse Sør-Øst og eksternt i primærhelsetjenesten støtter ikke tjenestebasert adressering fullt ut. Mye må bestilles som utvikling hos programvareleverandørene på grunn av feil som er oppdaget i pågående prosjekter og i forvaltning. Det er flere pågående prosesser som må fullføres før standarden fullt ut kan etterleves i Helse Sør-Øst. Det er ikke etablert sanksjoner for de som ikke etterlever standarden, verken for virksomheter eller for leverandører. Gevinstene beskrevet i standarden er ikke nok og erfaring viser at det ikke nødvendigvis er mulig å realisere de kun ved å etterleve standarden Om tilstrekkeligheten av det å kun angi nivå 1 og 2 i hodemeldingen Helse Sør-Øst mener nivå 1 og 2 i hodemeldingen er tilstrekkelig for adressering. Med vennlig hilsen Helse Sør-Øst RHF Robert Nystuen leder ehelse Thomas Bagley direktør teknologi og ehelse Side 8 av 8