HENVISNING til PEDAGOGISK PSYKOLOGISK TJENESTE (Henvisningsskjemaet skal brukes for barn under skolepliktig alder) Revidert januar 2014 Etternavn Fornavn Mellomnavn GJELDER Fødselsnummer - 11 siffer Gutt Jente Adresse Postnr. Poststed Kulturbakgrunn: Morsmål: Behov for tolk: Ja Nei Botid i Norge: FORESATT/MOR Etternavn - mellomnavn Fornavn Fødselsdato EVT. FOSTERMOR Adresse Tlf. privat/mobil FORESATT/FAR Etternavn- mellomnavn Fornavn Fødselsdato EVT. FOSTERFAR Adresse Tlf. privat/mobil Foresattes behov for tolk: Ja Nei FORELDRE- ANSVAR/ OMSORGS- SITUASJON ÅRSAK TIL HENVISNINGEN Beskriv problematikken rundt barnet Hvem har foreldreansvaret (Jfr. Barneloven) mor far begge andre, hvem: Sett kryss for daglig omsorg: Begge foreldrene Pendler mellom mor og far Hos en av foreldrene En av foreldrene og samboer/ektef. Hos besteforeldre eller annen familie Bor i fosterhjem Bor på institusjon Bor alene Annet: ANDRE HJELPE- TJENESTER INNE? Evt. rapport legges ved Tidligere henvist PPT ABUP Barneverntjeneste Familiesenter HABU Helsetjenester Annen tjeneste Hvilken? Statped Hvilken avdeling? Postadresse Besøksadresse Telefon 38 07 52 20 Foretaksregisteret PED.PSYK. TJENESTE Gyldenløvesgt. 23 NO963296746MVA Kristiansand kommune E-postadresse: Telefaks 38 07 53 19 Postboks 417, Lund post.pptjenesten@kristiansand.kommune.no 4604 Kristiansand
ANDRE OPPLYSNINGER OM BARNET/ VIKTIGE HENDELSER I BARNETS LIV SOM KAN VÆRE VESENTLIG FORARBEID SOM ER GJORT FRA HENVISER ( VEDLEGG TIL HENVISNINGEN) Syn og hørselsstatus: Andre helseopplysninger: Samlivsbrudd: Tap av omsorg: Fastlege: Alvorlig sykdom i familien: Flytting: Kartlegging/observasjon av språk, samspill m.m. (f.eks. TRAS, MINOKART) Kartlegging/observasjon i forhold til tegneutvikling Kartlegging/observasjon av sosial kompetanse (F.eks. «Alle med») Kartlegging av grunnleggende regneforståelse (f.eks. MIO) Pedagogisk analyse (PA) er gjennomført i barnehagen Saken er drøftet med PPT før henvisning Andre rapporter/epikrise HVA SØKER HENVISER HJELP TIL? NB! MÅ FYLLES UT FØR PPT KAN BEGYNNE PÅ SAKEN Utredninger i forhold til: Kommunikasjonsferdigheter (språk, tale, stamming, stemme) Læreforutsetninger Konsentrasjon/oppmerksomhet Lek, samspill, atferd Tristhet/nedstemthet Tilbaketrukket/engstelig Forsinket/avvikende utvikling Andre utfordringer: Veiledning/rådgiving til Barnet Foresatte Barnehage Hva ønskes det veiledning i forhold til? Vær konkret: SAMTYKKE TIL HENVISNINGEN OG TIL AT PPT KAN INNHENTE NØDVENDIGE OPPLYSNINGER I FORBINDELSE MED ARBEIDET Er foreldre/foresatte enige i henvisningen? (Omsorgspersoner med foreldreansvar skal undertegne) Er foreldre/foresatte enig i at det utarbeides en sakkyndig vurdering om barnets behov? Ja Ja Underskrift: Underskrift: HENVISER Navn på barnehage/institusjon: Navn på førskolelærer/helsestasjon/viktig kontaktperson m.v.: Adresse og telefonnr på barnehage/institusjon: Epost: Dato: Underskrift: (styrer/institusjonsleder m.v.)
Pedagogisk rapport /barnets utvikling Bakgrunnsinformasjon/forutsetninger for å tilpasse for barnet Barnehagen: Når begynte barnet i barnehagen? Eventuelt andre barnehager barnet har gått i? Rammefaktorer: Beskrivelse av barnehagegruppe og barnehagemiljø (gruppestørrelse, alderssammensetning, voksentetthet, stabilitet, kompetanse, fysiske forhold) Foresattes beskrivelse av hvordan de opplever situasjonen Barnehagens miljø, barnets utvikling og fungering (både det barnet mestrer og det som er utfordring)
Språk: Hvordan tilrettelegges det for godt språkmiljø og hvordan er barnets språklige fungering (bruk gjerne TRAS, MINOKART; språkforståelse, språklig bevissthet, uttale, ordproduksjon, setningsproduksjon)? Lek: Hvordan tilrettelegges det for lek, og hvordan fungerer barnet (initiativ i lek, samlek over tid, ta roller, følge regler, imitasjon, problemløsning, kreativitet)? Sosial og emosjonell utvikling: Hvordan tilrettelegges det for sosial og emosjonell utvikling, og hvordan fungerer barnet (knytte og opprettholde kontakt, relasjon til voksne og jevnaldrende, konflikthåndtering, barnets selvbilde, selvopplevelse, temperament, glede)? Hverdagsaktiviteter: Hvordan tilrettelegges det for hverdagsaktiviteter og hvordan fungerer barnet (å komme i gang, opprettholde aktiviteter, ta i mot beskjeder, mestre overganger, følge gruppas regler)? Motorisk utvikling: Hvordan tilrettelegges det for motorisk utvikling og hvordan er barnets motoriske fungering (grov-og finmotorikk, øye/hånd koordinasjon, balanse, smidighet, styrke, kroppsbevissthet, aktivitetsnivå)? Barnets egen opplevelse: Barnets egen opplevelse (relasjonelt, sosialt, lek og aktivitet). Tiltak som er utprøvd og med hvilken effekt Hva er prøvd? Hvor lenge? Hvordan var det organisert? Hvordan vurderes effekten? Barnehagens vurdering og behov for tilrettelegging
Innhold: Organisering: Arbeidsmåter: Dato: Underskrift ansvarlig pedagog: Underskrift foresatte: 16.09.2013