TILVISINGSSKJEMA TIL PPT BARNEHAGE

Transkript

1 Unntatt off jf Offl 13, Forvl 13 TILVISINGSSKJEMA TIL PPT BARNEHAGE Søknaden blir behandla konfidensielt. Når du har fylt ut skjema skal det sendast i lukka konvolutt til: PPT Tysvær, postboks 94, 5575 Aksdal NY TILVISING RE-TILVISING / GJENTATT TILVISING Opplysningar om tilvisar: Tilvisande instans: Kontaktperson: Telefon nr.: e-post adresse: Tidlegare tilvisingar Har barnet tidlegare vore tilvist til PPT i annen kommune? Har de kontakt med andre instansar? Barnevern Helsesøstertenesta/psykisk helse Habiliteringstenesta BUP Andre: På grunn av at PPT sender utgåande korrespondanse via KS SvarUt (digitalt) blir barn og føresette registrert med personnummer. Opplysningar om BARNET: Etternamn: Fornamn: Personnr. (11 siffer): Adresse: Gut Jente Barnet bur i fosterheim Hørsel og syn skal alltid vere kontrollert før tilvising Fastlege: Helse: Postnr. og poststed: Nasjonalitet: Fosterheim, ansvarleg kommune: Helsesøster: Når blei hørsel sjekka, dato: Når blei syn sjekka, dato: Namn: Allergiar: Diagnosar: 1

2 Opplysningar om BARNET SIN FAMILIE: Mor sitt namn: Personnr. (11 siffer): Telefon: Adresse: Postnr. og poststed: e-postadresse: Nasjonalitet: Språk: Bu-tid i Norge: Far sitt namn: Personnr. (11 siffer): Telefon: Adresse: Postnr. og poststed: e-postadresse: Nasjonalitet: Språk: Bu-tid i Norge: Behov for tolk: Ja Nei Barnet har fast bustad hos: Sett X Kven har foreldreansvaret: Sett X Mor og far Mor og far Mor Mor Far Far Andre, ev kven: Andre, ev kven: Dersom delt samvær, korleis er ordninga: BARNEHAGE: Namn på barnehage: Gruppe/tlf: Opphaldstid i barnehagen: Ansvarleg pedagog: GRUNN FOR TILVISING: Kommunikasjonsvanskar/språkvanskar Syn Hørsel Sosiale og emosjonelle vanskar Konsentrasjon og merksemd Medisinsk sjukdom/skade Prematur Lærevanskar Anna, beskriv: Kva er hovudutfordringa jf observasjonspunkt skjema i BTI handlingsrettleiiar/stafettlogg? 2

3 Kva kan PPT bistå med: Rettleiing til pedagog i barnehagen. Utgreiing Sakkunnig vurdering etter barnehagelova 19a PEDAGOGISK RAPPORT Pedagogisk rapport for BARNEHAGE etter kartlegging og utprøving av tiltak Barnet sine ferdigheiter, kunnskap og utviklingsmogelegheiter Bakgrunnsinformasjon Sterke sider og interesser: Beskriv barnet sine sterke sider. Kva er barnet spesielt interessert i? Kva slags aktivitetar liker barnet? Er barnet nysgjerrig, fysisk aktiv? Kor liker barnet seg best? Språkleg: Beskriv korleis barnet fungerer språkleg? Korleis er uttalen? Kva inntrykk har ein av barnet sitt ordforråd og begrepsforståing? Korleis er barnet si motivasjon for språkstimulerande aktivitetar? Har barnet vore drøfta med PPT og/eller Tverrfaglig Oppvekst Team? Kva seier foreldre om utbyte av dei tiltaka som har vore satt i verk? Kva tankar har foreldre om utfordringa/ problemstillingane? Kva meiner foreldre skal til for å fremje utviklinga/ endre på situasjonen? Har foreldre mottatt rettleiing frå helsestasjon eller barnehagen? Kva var utbyte? Har føresette eit ønske om rettleiing no? Foreldre sitt perspektiv 3

4 Vedlagte resultat frå kartlegging (sett kryss og dater) Alle resultat må være ferdig skåra Askeladden ( språk) Dato: TRAS ( språk) Dato: MIO ( førmatematiske omgrep) Dato: Alle Med ( sosialkompetanse) Dato: ASQ ( kartlegging av utvikling) Dato: Anna kartlegging Dato: Konsentrasjon Uthald OK Vanskeleg Kan avleiast Ok Vanskeleg Impulsivitet Ok Vanskeleg Initiativ Ok Vanskeleg Planleggje/følgje planer/aktivitet Ok Vanskeleg Ustrukturerte situasjonar OK Vanskeleg Overgangssituasjonar Ok Vanskeleg Sosiale/emosjonelle ferdigheiter Kommunikasjonsferdigheiter -Forståing av sosiale situasjonar -mimikk, kroppsspråk- kjenslemessige utrykk Sjølvhevding Til dømes openheit, tryggleik, ta kontakt med andre og seie sin meining 4

5 Sjølvregulering Til dømes vente på tur, ta imot beskjeder, kontrollere sinne, uthald og ta korreksjonar Trivsel Korleis trivst barnet i barnehagen ved ulike aktivitetar som samling, uteleik/inneleik, kva form for leik? Kva interesser har barnet? Tilknyting til vaksne og barn? Samarbeidsferdigheiter Til dømes hjelper andre, deler med andre, støtter andre og viser omsorg Emosjonelle ferdigheiter Til dømes utrykker kjensler; redd, glad, sint, lei seg, evne til å utrykke vanskelege ting og søkje trøyst Har barnet hatt mykje fråvær frå barnehagetilbodet? Sjølvstendig i daglege aktivitetar Motoriske ferdigheter OK Vanskeleg Grovmotorikk OK Vanskeleg Finmotorikk OK Vanskeleg Auge/hand koordinasjon OK Vanskeleg Aktivitet i leik/fysiske utfordringar OK Vanskeleg 5

6 Fleirspråklege barn Kor lenge har barnet budd i Norge og kor lenge har barnet snakka norsk? Har barnet tiltak i forhold til å vere fleirspråkleg? Beskriv dette tiltaket Organisering, kven som er ansvarleg, materiell som er brukt, plan i forhold til arbeidet Korleis fungerer barnet på morsmålet? OBLIGATORISKE VEDLEGG SKAL LEGGJAST VED Utskrift av stafettlogg med evaluerte tiltak Referat frå Tverrfaglig Oppvekst-Team, dersom dette ligg føre Logopedrapport, dersom dette ligg føre UTFYLT AV: Namn: Funksjon: Underskrift STYRER: Dato: Underskrift: Føresette har etter forvaltningslova innsynsrett i barnet si mappe hos PPT. Personopplysningar blir oppbevart i PPT sitt arkiv. Føresette kan på eige initiativ tilvise til PPT. Samtykke til tilvising og til vedtak om spesialpedagogisk hjelp Dersom foreldra bur kvar for seg og begge har foreldreansvar, må begge skrive under før PPT kan starte opp saka. Ektefeller med felles foreldreansvar kan skrive under på vegne av kvarandre Dato: Underskrift mor Underskrift far Dato: Underskrift ansvarleg barnevernteneste dersom barnet bur i fosterheim 6