Tilvising til PP-tenesta 6 16 år

Transkript

1 BØMLO KOMMUNE Tilvising til PP-tenesta 6 16 år Tilvisinga gjeld: Fagvanskar Åtferdsvanskar Lese- og skrivevanskar Matematikkvanskar Psykososiale vanskar Mobbing Språkvanskar Postadresse: Rådhuset 5430 Bremnes Besøksadresse: Bømlohallen 5430 Bremnes Telefon: Faks: Epost: postmottak@bomlo.kommune.no Nettside:

2 Tilvising for: Namn: Kjønn: Fødselsdato: Klassetrinn: Nasjonalitet: Butid i Noreg: Morsmål: Epost: Skule: Namn: Kontaktperson: Telefon: Helsestasjon: Namn: Helsesøster: Telefon: Fastlege: Namn: Opplysningar om barnet sin familie: Mor sitt namn: Telefon privat: Tlf arbeid: Mobiltelefon: Nasjonalitet: Språk: Epost: Butid i Noreg: Far sitt namn: Telefon privat: Tlf arbeid: Mobiltelefon: Nasjonalitet: Språk: Epost: Butid i Noreg: Behov for tolk: Ja Nei Kva språk nyttar barnet heime? Barnet bur fast hos: Kryss av: Kven har foreldreansvar? Kryss av: Ved fleire bustader spesifiser: Mor og far Mor og far Mor Mor Far Far Andre Andre Antal søsken: Alder: 2

3 Opplysningar frå skule og/eller andre (bruk eige ark ved behov) 1. Tilvisningsgrunn. Omtal vanskane 2. Gje fyldige og konkrete opplysningar om barnet sine sterke og svake sider a) Atferdsmessig b) Sosial og emosjonell c) Fysisk og motorisk fungering d) Almenntilstand (sjukefråver, humør, kor opplagt er barnet?) e) Relevante helseopplysningar/diagnosar (NB: Resultat etter syn- og hørselssjekk skal leggjast ved) f) Munnleg framstilling/skriftleg formulering 3

4 g) Følgjande kartleggjing i lesedugleik er lagt ved: Resultat etter siste nasjonale / kommunale kartleggjingsprøve (skal alltid vera vedlagt) Kåre Johnsen sin diagnostiske lese-/skriveprøve 1 Diagnostisk lese-/skriveprøve 2 (skal leggjast ved om eleven skårar under kritisk grense ved nasjonal / kommunal kartleggjingsprøve) h) Følgjande kartleggjing i matematikk er lagt ved: Resultat etter siste nasjonale / kommunale kartleggjingsprøve (skal alltid vera vedlagt) M-prøve (skal leggjast ved om eleven skårar under kritisk grense ved nasjonal / kommunal kartleggjingsprøve) i) Følgjande kartlegging av språk og kommunikasjon er lagt ved: Kartleggjing av språkkompetanse i grunnleggjande norsk (skal alltid leggjast ved om eleven ikkje har norsk som førstespråk eller veks opp i tospråkleg miljø) Kartleggjing av morsmål (er ønskjeleg) 3. Gje opplysningar om barnet sitt læringsmijø (organisering, gruppestorleik, timeressurs og klima ) 4. Når starta vanskane? Kva faktorar kan føra til at vanskane held fram? Korleis forstår eleven sin eigen situasjon (spesielt for elevar over 12 år)? 5. Kva er gjort for å støtta eleven si læring (fagleg og sosialt)? Omtale av tiltak, gjennomføring og effekt (jfr. Bømlo sin prosedyreplan ved spesialpedagogisk sakshandsaming). Kva seier eleven om utbyttet av tiltaka? 6. Kva ønskjer de at PPT skal bidra med? Bakgrunn for behovet og tankar de har for vidare oppfølging 4

5 Opplysningar frå føresette (bruk eige ark ved behov). Kan evt. fyllast ut i samarbeid med grunngjevar 1. Korleis vil de / du omtala vanskane? 2. Omtal barnet / ungdomen sine sterke og positive sider 3. Når starta vanskane? 4. Særlege merknader med omsyn til barnet si utvikling (fødsel, språk, motorikk, følelsar, sjukdomar, skader, andre livshendingar) 5. Kven er den nærmaste familien til dagleg? 5

6 6. Kva er gjort tidlegare i forhold til vanskane som er skildra ovanfor? 7. Er det tiltak du / de meiner bør setjast inn for å løysa vanskane? 8. Har du / de hatt kontakt med andre instansar / fagpersonar for å få hjelp (helsestasjon, lege, sosial / barnevernteneste o.a. Det er ønskjeleg at relevante rapportar vert lagt ved)? 9. Kva ønskjer du / de PPT skal gjera, og kva ønskjer du / de hjelp til? 10. Underskrifter Grunngjevar Arbeidsstad Telefon Dato Rektor Skule Telefon Dato Me er kjend med innhaldet i tilvisinga (begge føresette må skriva under ved felles foreldreansvar). Me samtykkjer i at helsestasjonen/skulehelsetenesta vert gjort kjent med at barnet er tilvist til PPT: Føresette Dato 6